MuLBSTA-poäng för mortalitet vid viral pneumoni

Klinisk bakgrund

Konventionella poängsystem för samhällsförvärvad pneumoni, CURB-65 och PSI, bygger på variabler som fångar bakteriell pneumoni men missar flera faktorer som är specifikt förknippade med dåligt utfall vid viral pneumoni: lymfopeni, multilobära infiltrat och bakteriell samtidig infektion. MuLBSTA togs fram för att predicera 90-dagarsmortalitet specifikt hos sjukhusvårdade patienter med viral pneumoni och fylla det gapet [1]. Poängen har sedan dess i hög grad tillämpats på covid-19, en tillämpning som inte var avsedd vid framtagandet och som har visat varierande resultat.

Beräkning av MuLBSTA

$$\text{MuLBSTA} = 5,M + 4,L + 4,B + S + 2,H + 2,A$$

där varje binär variabel är 1 om villkoret föreligger, annars 0: $M$ = multilobära infiltrat på bilddiagnostik, $L$ = lymfopeni (lymfocyter $\leq 0{,}8 \times 10^9\text{/L}$), $B$ = bakteriell samtidig infektion, $H$ = hypertoni, $A$ = ålder $\geq 60$ år. Rökhistorik ges som $S = 3$ för nuvarande rökare, $S = 2$ för före detta rökare (slutat) och $S = 0$ för den som aldrig rökt.

Härledningskohorten utgjordes av 528 patienter med viral pneumoni inskrivna vid Ruijin Hospital, Shanghai, maj 2015 till maj 2019 [1]. Virus påvisades med multiplex RT-PCR och omfattade influensa A och B, adenovirus, bocavirus, rhinovirus, parainfluensa, coronavirus, respiratoriskt syncytialvirus, enterovirus och humant metapneumovirus. Medelålder var 63,6 år, 61,2 % var män och 68,4 % hade minst en komorbiditet. Mortaliteten inom 90 dagar var 14,4 % (76 av 528). Poängviktarna togs fram genom multivariat logistisk regression med bakåtelimination och motsvarar oddskvoterna nedan:

Intern validering utfördes med 2 000 bootstrap-reprov: AUROC var 0,821 i träningsdelen (423 patienter) och 0,800 i testdelen (105 patienter) [1]. I den totala kohorten var AUROC 0,811 (95 % KI 0,76–0,86), jämfört med 0,734 för CURB-65 ($p = 0{,}018$) [1].

Tolkning i praktiken

Tröskelvärdet $\geq 12$ gav i härledningskohorten en känslighet på 0,776 och en specificitet på 0,778 för 90-dagarsmortalitet [1]. En patient som uppfyller flera av de högpoängade kriterierna, multilobära infiltrat, lymfopeni och bakteriell samtidig infektion, når snabbt tröskeln, medan bakgrundsfaktorer (rökhistorik, hypertoni, ålder) ensamma sällan driver poängen över 12. Detta är en styrka vid akut bedömning men innebär också att en ung patient utan bakgrundssjukdomar kan ha hög risk om bilddiagnostik och laboratorievärden visar på allvarlig påverkan.

I den japanska valideringsstudien påvisades att ett poängvärde under 5 uteslöt sjukdomsprogression från lindrig till svår sjukdom vid covid-19, med 100 % känslighet vid den tröskeln [2]. Vid poäng $\geq 11$ ökade risken för försämring till svår sjukdom markant [2].

Validering och prestanda

I härledningskohorten överträffade MuLBSTA CURB-65 både för 90-dagarsmortalitet (AUROC 0,811 vs 0,734) och 30-dagarsmortalitet (AUROC 0,773 vs 0,717) [1]. Nettoklassificeringsindex (NRI) var 0,058 (95 % KI 0,002–0,087, $p = 0{,}04$) jämfört med CURB-65 [1]. När instrumentet har prövats externt, särskilt vid covid-19, har resultaten varierat.

En japansk studie validerade MuLBSTA på 72 patienter med covid-19 [2]. Poängen förutsade försämring från lindrig eller måttlig till allvarlig sjukdom med en AUROC på 0,87 vid tröskeln 11 poäng (känslighet 83,3 %, specificitet 71,4 %). De akuta variablerna, multilobära infiltrat, lymfopeni och bakteriell samtidig infektion, var signifikanta prediktorer, medan bakgrundsfaktorerna (rökhistorik, hypertoni, ålder) inte nådde signifikans i denna kohort [2].

En indisk prospektiv studie på 251 patienter med covid-19 fann AUROC 0,799 för mortalitet och föreslog en lägre tröskel, $\geq 8$, med en känslighet på 74,3 % och en specificitet på 74,0 % [3]. Medianöverlevnad för patienter med poäng $\geq 8$ var 14 dagar jämfört med 22 dagar för dem med lägre poäng [3]. Även här var ålder $\geq 60$ år och hypertoni inte oberoende associerade med mortalitet i den multivariata analysen [3].

En mindre indisk kohort på 122 patienter med yngre medelålder (44 år) testade det ursprungliga tröskelvärdet $\geq 12$ och fann en stark association med 14-dagarsmortalitet (OR 22,3), men endast 9 patienter nådde tröskeln, vilket gör uppskattningen osäker [4].

En italiensk studie från Bergamo på 431 patienter med covid-19 fann att MuLBSTA inte presterade bättre än CURB-65 eller PSI för att predicera 28-dagarsmortalitet, och att ingen av poängarna hade tillräcklig noggrannhet för att ensam styra beslut om inläggning eller utskrivning [5]. En brittisk multicenterstudie med 2 387 patienter fann att MuLBSTA inte predicera tidiga allvarliga händelser (intensivvård eller död inom 7 dagar) med tillfredsställande säkerhet och rekommenderade att icke-validerade poängsystem inte användes för kliniska beslut vid covid-19 [6].

Begränsningar

MuLBSTA är framtagen för viral pneumoni i vid mening och har inte validerats för bakteriell pneumoni eller andra icke-virala andningsinfektioner. Bakteriell samtidig infektion kräver odlingssvar och kan därför vara svår att bedöma vid inskrivning, vilket fördröjer poängberäkningen. I den japanska valideringsstudien var just bedömningen av bakteriell samtidig infektion inkonsistent mellan bedömare, och författarna föreslog att ersätta den med CRP för att förbättra användbarheten vid covid-19 [2].

Vid covid-19 har flera valideringsstudier visat att bakgrundsfaktorerna (rökhistorik, hypertoni, ålder) förlorar sitt prediktiva värde, medan de akuta variablerna (multilobära infiltrat, lymfopeni) bibehåller det [2, 3]. Detta innebär att poängen kan undervärdera risk hos unga patienter med covid-19 som saknar bakgrundsfaktorer men har uttalad hypoxi eller bilddiagnostisk spridning, variabler som MuLBSTA inte fångar.

Instrumentet saknar variabler för syresättning och respiratorisk funktion, till skillnad från CURB-65 som inkluderar andningsfrekvens och blodtryck, eller PSI som inkluderar PaO₂. Vid svår hypoxisk andningspåverkan kan MuLBSTA därför ge en låg poäng trots kliniskt allvarligt tillstånd. Poängen bör inte användas som ensamt underlag för beslut om intensivvård eller utskrivning, utan som ett komplement till klinisk bedömning och andra poängsystem [6].

Tröskelvärdet $\geq 12$ har inte reproducerats i alla populationer. Den indiska prospektiva studien fann att $\geq 8$ var en mer lämplig tröskel för covid-19 [3], och den japanska studien använde 11 för försämring [2]. I den italienska kohorten överträffade MuLBSTA inte CURB-65 eller PSI signifikant [5].

Källor

1. Guo L, Wei D, Zhang X, et al. Clinical Features Predicting Mortality Risk in Patients With Viral Pneumonia: The MuLBSTA Score. Front Microbiol 2019;10:2752. PMID: 31849894
2. Iijima Y, Okamoto T, Shirai T, et al. MuLBSTA score is a useful tool for predicting COVID-19 disease behavior. J Infect Chemother 2021;27:284–290. PMID: 33129694
3. George R, Mehta AA, Paul T, et al. Validation of MuLBSTA score to derive modified MuLB score as mortality risk prediction in COVID-19 infection. PLOS Glob Public Health 2022;2:e0000511. PMID: 36962449
4. Preetam M, Anurag A. MuLBSTA score in COVID-19 pneumonia and prediction of 14-day mortality risk: A study in an Indian cohort. J Family Med Prim Care 2021;30:223–227. PMID: 34017730
5. Preti C, Biza R, Novelli L, et al. Usefulness of CURB-65, pneumonia severity index and MuLBSTA in predicting COVID-19 mortality. Monaldi Arch Chest Dis 2022;92:2054. PMID: 35225441
6. Ahmed A, Alderazi SA, Aslam R, et al. Utility of severity assessment tools in COVID-19 pneumonia: a multicentre observational study. Clin Med (Lond) 2022;22:63–70. PMID: 35078796