Padua-score för VTE-risk

Klinisk bakgrund

Inneliggande medicinpatienter har en förhöjd risk för venös tromboembolism (VTE) under och efter sjukhusvistelsen, men den absoluta risken varierar kraftigt mellan individer och är ofta låg. Farmakologisk trombosprofylax minskar risken men medför en ökad blödningsrisk, och nettonyttan beror på patientens bakgrundsrisk. Padua-score togs fram för att skilja inneliggande medicinpatienter med tillräckligt hög VTE-risk för att motivera farmakologisk profylax från dem vars risk är så låg att profylax inte är värd blödningsrisken.

Beräkning av Padua-score

Padua-score är en viktad summa av elva kliniska variabler, där varje variabel är binär (nej = 0, ja = 1):

$$\text{Padua-score} = 3 \cdot (\text{aktiv cancer}) + 3 \cdot (\text{tidigare VTE}) + 3 \cdot (\text{nedsatt rörlighet}) + 3 \cdot (\text{trombofili}) + 2 \cdot (\text{nylig trauma/kirurgi}) + (\text{ålder} \geq 70) + (\text{hjärt-/andningssvikt}) + (\text{hjärtinfarkt/stroke}) + (\text{infektion/reuma}) + (\text{obesitas}) + (\text{hormonbehandling})$$

Tröskeln för hög risk är $\geq 4$ poäng.

Scoren härleddes i en prospektiv kohort om 1 180 konsekutiva patienter innelagda på en internmedicinsk avdelning vid Universitetet i Padua, Italien, under en tvåårsperiod [1]. Följtiden var upp till 90 dagar och utfallet var symtomatisk VTE. Av patienterna klassificerades 469 (39,7 %) som hög-risk. Bland hög-riskpatienter som inte fick trombosprofylax utvecklade 31 av 283 (11,0 %) VTE, jämfört med 2 av 711 (0,3 %) låg-riskpatienter (HR 32,0, 95 % CI 4,1–251,0). Bland hög-riskpatienter som fick adekvat profylax utvecklade 4 av 186 (2,2 %) VTE (HR 0,13, 95 % CI 0,04–0,40), och blödning inträffade hos 1,6 %.

Tolkning i praktiken

Ett poängvärde i sig är inte ett recept. Hos en patient med hög poäng men samtidigt hög blödningsrisk kan beslutet bli att avstå från farmakologisk profylax och i stället använda mekanisk profylax. Poängen identifierar risk för VTE, inte för blödning, och de två måste vägas separat.

Validering och prestanda

Padua-score har validerats i fler än 16 externa studier enligt en systematisk genomgång från 2021 [2]. Resultaten varierar kraftigt: c-statistiken var ofta svag (< 0,7), ibland måttlig (0,7–0,8) och sällan utmärkt (> 0,8). Ingen riskmodell framstod som klart överlägsen de övriga, och heterogeniteten mellan studierna var för stor för metaanalys.

I en prospektiv head-to-head-jämförelse av fyra riskmodeller bland 1 352 medicinpatienter vid tre schweiziska universitetssjukhus (RISE-kohorten, 2020–2022) var diskriminationen dålig för samtliga modeller [3]. AUC för alla modeller låg under 0,60, och efter justering för trombosprofylax och studieort var skillnaden i VTE-risk mellan hög- och låg-riskgrupper inte längre signifikant för någon modell. För Padua-score klassificerades 47 % av patienterna som hög-risk.

I en japansk retrospektiv validering av 3 876 medicinpatienter var c-statistiken för Padua-score 0,64 (95 % CI 0,58–0,69) [4]. Kalibreringen var bristfällig: modellen överskattade systematiskt VTE-risken i denna population, som hade längre vårdtid, mer intensivvård och mer nedsatt rörlighet än härledningskohorten men lägre andel aktiv cancer och obesitas.

I en fransk validering av 14 660 medicinpatienter var AUC för Padua-score 0,64 (95 % CI 0,61–0,67) [5]. Ingen av tre testade riskmodeller presterade bättre än att använda ålder ensam som prediktor (AUC 0,61, 95 % CI 0,58–0,64).

Begränsningar

Padua-score gäller icke-kirurgiska inneliggande medicinpatienter. Det ska inte användas på kirurgiska patienter, som har andra riskprofiler och andra riskmodeller, eller på intensivvårdspatienter där separata modeller har validerats.

Scoren är empiriskt härledd, det vill säga baserad på expertbedömning och litteratur snarare än statistisk modellering av en kohort [2]. Detta innebär att poängvikterna inte är optimerade mot data och att modellens transportabilitet mellan populationer är osäker. Externa valideringar har visat detta: i både schweizisk [3], japansk [4] och fransk [5] population var diskriminationen dålig och kalibreringen bristfällig.

En vanlig fellös är att använda Padua-score som enda beslutsunderlag utan att beakta blödningsrisk. Scoren innehåller inga variabler för blödningsbenägenhet, och en patient kan ha hög VTE-risk samtidigt som farmakologisk profylax är kontraindicerad på grund av aktiv blödning, trombocytopeni eller annan riskfaktor. I sådana fall kan mekanisk profylax övervägas.

Body Mass Index, som krävs för variabeln Obesitas (BMI $\geq 30$), saknas i upp till 44 % av journalanteckningar i vissa material [5], vilket kan leda till att poängen underskattas i kliniskt arbete.

Källor

1. Barbar S m.fl. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010;8(11):2450–7. PMID: 20738765
2. Pandor A m.fl. Risk assessment models for venous thromboembolism in hospitalised adult patients: a systematic review. BMJ Open 2021;11(7):e045672. PMID: 34326045
3. Häfliger E m.fl. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
4. Arakaki D m.fl. External Validation of the Padua and IMPROVE-VTE Risk Assessment Models for Predicting Venous Thromboembolism in Hospitalized Adult Medical Patients: A Retrospective Single-Center Study in Japan. Ann Vasc Dis 2023;16(1):60–68. PMID: 37006863
5. Moumneh T m.fl. Validation of risk assessment models predicting venous thromboembolism in acutely ill medical inpatients: A cohort study. J Thromb Haemost 2020;18(6):1398–1407. PMID: 32168402