Tromboprofylax vid akut medicinsk sjukdom: riskbedömning, indikation och duration

Sammanfattning

Farmakologisk tromboprofylax minskar venös tromboembolism (VTE) hos akut sjuka vuxna medicinpatienter, men den absoluta vinsten är liten och större blödning ökar något. I placebokontrollerade studier sjönk VTE-frekvensen (huvudsakligen venografi- eller ultraljudsfynd) från 14,9 till 5,5 procent med enoxaparin 40 mg, från 5,0 till 2,8 procent med dalteparin 5 000 IE och från 10,5 till 5,6 procent med fondaparinux 2,5 mg [18-20]. Symtomatisk lungemboli minskade med cirka 0,3 procentenheter (NNT cirka 345) och dödligheten påverkades inte [1, 21]. En nätverksmetaanalys från 2026 anger symtomatisk 90-dagarsrisk på 1,7 procent utan profylax och riskkvot 0,68 med lågmolekylärt heparin (LMH) [24].

Beslutsregler:

• Riktlinjerna (ASH 2018, NICE NG89, ACCP 2012) enas om individuell bedömning av VTE-risk och blödningsrisk och om LMH som förstahandsval. Fondaparinux är alternativ, och vid njursvikt ger NICE både LMH och ofraktionerat heparin (UFH) som val [1-3].
• Region Stockholm använder Padua-score 4 poäng eller mer som indikation. Enbart hög ålder eller sängläge räcker inte [4]. Riskmodellerna har svag prediktionsförmåga (AUC 0,54-0,64) och var inte bättre än enbart ålder i den största valideringen [12-14].
• Standarddoser en gång dagligen: dalteparin 5 000 IE, enoxaparin 40 mg, fondaparinux 2,5 mg, tinzaparin 4 500 IE [4-7]. Kreatininclearance 15-30 ml/min: enoxaparin 20 mg. Fondaparinux 1,5 mg vid 20-50 ml/min, kontraindicerat under 20 [5, 7].
• Duration: till full mobilisering, vanligen 6-14 dagar. ASH avråder starkt från förlängd profylax efter utskrivning, eftersom större blödning ökar trots färre VTE [1, 25-28].
• Strumpor ger ingen nytta efter stroke. Pneumatisk kompression minskar DVT efter stroke [2, 31, 32].
• Aktiv blödning, svår trombocytopeni och tidigare HIT kräver att man avstår eller ändrar strategi. Vid spinal eller epidural punktion (till exempel lumbalpunktion) krävs uppehåll efter profylaxdosen: enoxaparin 40 mg minst 12 timmar före punktion (24 timmar vid kreatininclearance 15-30 ml/min), dalteparin 5 000 IE 10-12 timmar, och ny dos tidigast 4 timmar efter punktion (Klexane) [5-7].

Bakgrund och epidemiologi

Ungefär hälften av alla VTE-händelser uppstår som följd av pågående eller nyligen avslutad sjukhusvård för kirurgi eller akut medicinsk sjukdom [1]. Eftersom många medicinpatienter vårdas inneliggande påverkar små skillnader i selektion eller preparat många patienter.

I IMPROVE-registret (15 156 medicinpatienter) var den kumulativa incidensen av symtomatisk VTE under tre månader efter inläggning 1,0 procent, och 45 procent av händelserna inträffade efter utskrivning [9]. En stor del av risken ligger alltså utanför sjukhusvistelsen, medan farmakologisk profylax i praktiken bara täcker vårdtiden.

Uppskattningarna av risken varierar kraftigt mellan material och beror på hur utfallet definieras. I Padua-studien (1 180 patienter, prospektiv kohort där en förutbestämd modell prövades) utvecklade 11,0 procent av högriskpatienterna utan profylax VTE, men i en israelisk kohort om 5 117 icke-kirurgiska patienter, där Padua-score används som nationellt obligatoriskt bedömningsinstrument, var den symtomatiska VTE-frekvensen under vårdtid och 90 dagar endast 0,27 procent (14 händelser) och skilde sig inte mellan hög- och lågriskgrupp [8, 16]. Lavon och medarbetare för fram att utfallsdefinitionen (VTE fastställd genom avbildnings- och laboratoriefynd mot klinisk symtomatisk händelse) och längre vårdtid i Padua-studien kan förklara en tiofaldig skillnad i förekomst [16]. Det är en möjlig förklaring, inte ett bevisat samband, och det israeliska observationsmaterialet har få händelser och kan inte jämföras direkt med randomiserade studier.

Vad de randomiserade studierna visar

Studierna är inte direkt jämförbara. Primärutfallen skiljer sig: MEDENOX och ARTEMIS inkluderade venografidetekterad DVT, PREVENT symtomatisk DVT, symtomatisk lungemboli, plötslig död och asymtomatisk proximal DVT vid ultraljud dag 21. Absolut riskreduktion blir därför 9,4 (MEDENOX), 2,2 (PREVENT) respektive 4,9 (ARTEMIS) procentenheter, vilket motsvarar ett beräknat NNT på cirka 11, 46 och 20 (egen beräkning ur de redovisade andelarna).

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "VTE-frekvens med och utan farmakologisk profylax i MEDENOX, PREVENT och ARTEMIS.",
  "width": 120,
  "height": 220,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "MEDENOX (enoxaparin 40 mg)", "arm": "Placebo", "procent": 14.9},
      {"studie": "MEDENOX (enoxaparin 40 mg)", "arm": "Profylax", "procent": 5.5},
      {"studie": "PREVENT (dalteparin 5 000 IE)", "arm": "Placebo", "procent": 4.96},
      {"studie": "PREVENT (dalteparin 5 000 IE)", "arm": "Profylax", "procent": 2.77},
      {"studie": "ARTEMIS (fondaparinux 2,5 mg)", "arm": "Placebo", "procent": 10.5},
      {"studie": "ARTEMIS (fondaparinux 2,5 mg)", "arm": "Profylax", "procent": 5.6}
    ]
  },
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "column": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "header": {"labelFontSize": 12, "labelOrient": "bottom"}},
    "x": {"field": "arm", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Placebo", "Profylax"], "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 12}},
    "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "VTE (%)", "scale": {"domain": [0, 16]}, "axis": {"grid": false, "titleFontSize": 13}},
    "color": {
      "field": "arm",
      "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Placebo", "Profylax"], "range": ["#b0442c", "#149e61"]},
      "legend": null
    },
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
      {"field": "arm", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
      {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "VTE (%)"}
    ]
  }
}

Figur: VTE-frekvens i de tre placebokontrollerade studierna. Utfallsdefinitionerna skiljer sig mellan studierna, så stapelhöjderna ska jämföras inom studie, inte mellan.

Sammanvägd nytta och skada

Metaanalyserna ger en konsekvent bild: profylax minskar DVT och lungemboli men inte dödlighet, och större blödning ökar något.

Utgår man från den symtomatiska basrisken på 1,7 procent (95 procents konfidensintervall 0,6-4,4) och RR 0,68 i den senaste nätverksmetaanalysen [24] blir den absoluta riskminskningen cirka 0,5 procentenheter, alltså ett NNT på cirka 185 (egen beräkning, med stor osäkerhet eftersom basrisken har brett konfidensintervall). Dentalis NNT på 345 gäller i stället lungemboli och är inte direkt jämförbart [21]. ASH bedömer nettoeffekten som gynnsam för patienter med förhöjd risk och acceptabel blödningsrisk, men med låg evidenssäkerhet [1]. Nyttan beror på att basrisken är tillräckligt hög, vilket är skälet till att riskbedömning används.

I en brittisk beslutsanalytisk modell (NHS-perspektiv) var profylax till alla inneliggande medicinpatienter mer kostnadseffektivt än riskstyrd profylax med någon av sju validerade riskmodeller, eftersom modellerna missar för många patienter. Riskstyrd profylax blev kostnadseffektiv först om modellen hade en sensitivitet på 99,9 procent [17]. Resultatet är en modellering med brittiska kostnader och har inte lett till någon riktlinjeändring, men det visar att riskstyrning förutsätter att modellerna kan identifiera de lägsta riskerna.

Riktlinjerna i korthet

Rekommendationerna är mer samstämmiga om preparat och duration än om vem som ska behandlas. ASH använder inte någon namngiven riskmodell som beslutsregel, och tar upp Padua- och IMPROVE-modellerna som exempel, med uppmaningen att integrera VTE- och blödningsbedömning i beslutsfattandet [1]. ACCP 2012 hänvisade till Padua för att skilja låg från hög risk [1, 3]. NICE hänvisar till en nationell bedömningsmall och anger inte en specifik score [2].

Riskbedömning: vem ska ha profylax?

Steg 1: vem omfattas och vem ska uteslutas

Riskmodellerna och studierna gäller vuxna akut sjuka patienter som vårdas på vårdavdelning och som inte redan har en antikoagulationsindikation. Utesluts bör därför:

• patienter som redan får terapeutisk antikoagulation (förmaksflimmer, pågående VTE-behandling, mekanisk klaff). Här är frågan i stället hur avbrott hanteras. NICE föreslår att man överväger profylax hos patienter med ökad VTE-risk som tillfälligt avbryter antikoagulantia [2]. Se DOAK vid blödning och inför ingrepp.
• patienter med akut koronart syndrom som får antikoagulantia som del av behandlingen, som vanligen inte behöver ytterligare profylax [2].
• patienter i livets slutskede. NICE: erbjud inte profylax under de sista levnadsdagarna. I annan palliativ vård övervägs LMH med hänsyn till tillfälliga trombosriskfaktorer, blödningsrisk, förväntad överlevnad och patientens önskemål, med daglig omprövning [2]. Se palliativ medicin och symtomlindring.
• patienter med ett eget tillstånd som kräver separat bedömning: covid-19, graviditet (venös tromboembolism under graviditet), kirurgiska patienter och intensivvård.

Tidpunkten för bedömningen anges av NICE: så snart som möjligt efter inläggning eller senast vid första överläkarbedömningen, och därefter vid varje överläkarbedömning eller förändrat kliniskt tillstånd [2].

Steg 2: riskmodeller

Tre modeller dominerar litteraturen. Padua och Geneva bygger på litteratur och expertbedömning, IMPROVE är registerbaserad. Alla tre mättes mot symtomatisk VTE, i Padua- och Geneva-studierna under 90 dagar och i IMPROVE under 3 månader.

Definitionerna avgör poängen. I Padua-studien betyder nedsatt rörlighet sängläge med toalettprivilegier i minst 3 dagar, på grund av patientens begränsning eller läkarens ordination. Att patienten ligger just nu räcker alltså inte, och en patient som får gå till toaletten är inte automatiskt uppegående. Aktiv cancer omfattar lokal eller avancerad cancer samt cytostatika eller strålbehandling under de senaste 6 månaderna [8, 16].

IMPROVE-modellen finns i två varianter. De fyra faktorer som finns vid inläggning (tidigare VTE, trombofili, cancer, ålder över 60 år) är en prediktiv modell. De tre övriga (förlamning, immobilisering, intensivvård) bestäms under vårdtiden och ger en associativ modell med högre c-statistika (0,69 mot 0,65) [9]. Den modifierade IMPROVE-modellen, med gräns 4 poäng eller 2-3 poäng plus D-dimer över två gånger övre referensgränsen, användes som inklusionskriterium i MARINER [28]. Se även IMPROVE-DD.

Region Stockholm anger följande Padua-poäng: 3 poäng för tidigare VTE, trombofili, sängläge och aktiv malignitet, 2 poäng för trauma eller kirurgi senaste månaden, och 1 poäng för ålder 70 år eller mer, hjärt- eller andningssvikt, ischemisk stroke, akut hjärtinfarkt, akut reumatoid artrit, akut infektion, obesitas (BMI över 30) och hormonbehandling [4].

Den ena konsekvensen av poängsättningen är enkel att missa: sängläge ger 3 poäng och når alltså inte ensamt gränsen 4. Det stämmer med Region Stockholms formulering att enbart hög ålder och sängläge på grund av annan akut sjukdom inte är indikation för profylax [4]. Det krävs minst en ytterligare faktor.

Räkneexempel

Konstruerade exempel som visar hur Padua-poängen räknas. Nedsatt rörlighet poängsätts enligt definitionen ovan: en patient som får gå till toaletten är inte automatiskt uppegående, om sängläge i övrigt förväntas pågå minst 3 dagar.

Hur väl fungerar modellerna?

Det finns en växande litteratur som ifrågasätter modellernas kliniska nytta.

Två saker är värda att notera. För det första ger ett falskt lågriskbesked underbehandling och ett falskt högriskbesked överbehandling. Kocher fann att profylax gavs till 37-48 procent av lågriskpatienterna (beroende på modell) men utelämnades hos 37-41 procent av högriskpatienterna [15]. För det andra påpekar Lavon att VTE i Padua-studien i stor utsträckning fastställdes genom avbildning och laboratoriefynd snarare än symtom [16], vilket kan göra att modellens ursprungliga prestanda överskattar relevansen för symtomatisk VTE.

Praktisk hållning

Författarens tolkning, som bygger på de källor som refereras ovan och inte på ett enskilt beslutsstöd:

1. Använd en riskmodell som stöd och dokumentation, inte som facit. Padua med gränsen 4 är den modell som Region Stockholm använder [4].
2. Betrakta enstaka starka riskfaktorer (tidigare VTE, aktiv cancer, trombofili, förlamning) som tyngre än poängsumman antyder, eftersom de dominerar i alla tre modellerna [1, 9].
3. Gör blödningsbedömningen oberoende av VTE-poängen. Ingen av modellerna innehåller blödningsfaktorer [1, 9].
4. Mobilisering och vätskebalans är alltid en grundåtgärd, även när farmakologisk profylax inte ges [2].
5. Följ lokalt vårdprogram, eftersom evidensen inte stöder en enskild modell framför en annan [14].

Blödningsrisk

ASH redovisar IMPROVE-blödningsmodellen (Decousus 2011), med gräns 7 poäng för hög blödningsrisk. Cirka 90 procent av patienterna i det refererade materialet hade under 7 poäng och drabbades av större blödning i 0,4 procent (alla blödningar 1,5 procent), medan patienter med 7 poäng eller mer drabbades i 4,1 procent (alla blödningar 7,9 procent) [1, 10].

Kalkylator: IMPROVE blödningsrisk. Poängen kan användas för att urskilja patienter där farmakologisk profylax bör undvikas och mekanisk profylax är alternativet.

Kontraindikationer och försiktighet

Tabellen sammanfattar vad de svenska produktresuméerna för Klexane och Fragmin samt den europeiska för Arixtra anger [5-7].

Beslutsgång

flowchart TD
A["Akut sjuk inneliggande<br>vuxen medicinpatient"] --> B["Redan terapeutisk<br>antikoagulation eller<br>annan indikation?"]
B -->|Ja| C["Ingen separat profylax<br>omvärdera vid avbrott"]
B -->|Nej| D["Aktiv blödning eller<br>hög blödningsrisk?"]
D -->|Ja| E["Mekanisk profylax<br>om lämplig<br>omvärdera dagligen"]
D -->|Nej| F["Bedöm VTE-risk<br>Padua 4 eller mer<br>eller stark enskild<br>riskfaktor"]
F -->|Låg risk| G["Mobilisering och<br>vätska, ingen<br>farmakologisk profylax"]
F -->|Hög risk| H["Kreatininclearance<br>och kroppsvikt"]
H -->|Över 30 ml/min| I["Dalteparin 5 000 IE<br>enoxaparin 40 mg<br>eller fondaparinux<br>dos efter njurfunktion"]
H -->|15-30 ml/min| J["Enoxaparin 20 mg<br>dalteparin eller UFH<br>enligt lokalt PM"]
H -->|Under 15 ml/min| K["UFH subkutant<br>eller specialistråd"]
I --> L["Omvärdera dagligen<br>Hb, trombocyter, kreatinin"]
J --> L
K --> L
L --> M["Fortsätt till full<br>mobilisering, vanligen<br>6-14 dagar"]
M --> N["Ingen rutinmässig<br>förlängd profylax<br>efter utskrivning"]

Figur: Beslutsgång för farmakologisk tromboprofylax vid akut medicinsk sjukdom. Doserna följer produktresuméerna och Region Stockholm; gränserna i njurfunktionsgrenarna är riktlinjer och ska anpassas efter preparat.

Val av preparat och dos

Doseringstabell

Dalteparin, enoxaparin, fondaparinux och heparin har egna monografier. Se även lågmolekylärt heparin: dosering och monitorering och heparininfusion.

Några skäl att föredra ett preparat framför ett annat:

• LMH framför UFH. I Cochrane-översikten minskade LMH jämfört med UFH både DVT (OR 0,77; 0,62-0,96) och större blödning (OR 0,43; 0,22-0,83) [23]. Wein 2007 fann att LMH hade lägre risk för DVT (RR 0,68) och injektionsställehematom (RR 0,47) än UFH, utan skillnad i blödning eller trombocytopeni [22]. ASH föreslår LMH framför UFH, som en villkorad rekommendation med låg evidenssäkerhet [1]. En fördel som inte är kvantifierad i studierna är att LMH ges en gång dagligen, mot två eller tre injektioner för UFH.
• UFH ska ges tre gånger dagligen om det väljs. I Wein-metaanalysen minskade UFH 5 000 E tre gånger dagligen DVT med RR 0,27 mot kontroll, jämfört med 0,52 för två gånger dagligen [22]. ACCP 2012 rekommenderade UFH både två och tre gånger dagligen [3].
• Fondaparinux har en indikation för akut sjuka medicinpatienter med hög VTE-risk som är immobiliserade på grund av akut sjukdom (hjärtsvikt, akut andningssjukdom, infektion eller inflammatorisk sjukdom) [7]. ARTEMIS visade en relativ riskreduktion på 46,7 procent hos patienter över 60 år [20]. ASH:s indirekta jämförelse mot LMH var av mycket låg säkerhet och visade ingen fördel för fondaparinux, med en tendens till fler proximala DVT (RR 1,75; 0,50-6,12) [1]. NICE ser fondaparinux som alternativ när LMH är kontraindicerat [2]. Se även ytlig ventrombos där fondaparinux 2,5 mg har en annan indikation.
• DOAK används inte under vårdtiden. ASH rekommenderar starkt LMH eller fondaparinux framför DOAK (måttlig säkerhet) [1]. I MAGELLAN gav rivaroxaban 10 mg dagligen mer större eller kliniskt relevant blödning än enoxaparin (2,8 mot 1,2 procent vid dag 10) [26], och i nätverksmetaanalysen från 2026 var risken för större blödning med DOAK förhöjd (RR 2,62) [24]. Region Stockholm nämner dock lokala DOAK-rutiner som ett alternativ [4]. Se rivaroxaban och apixaban för behandlingsindikationer.
• Byt inte mellan LMH-preparat enhet för enhet. Enhet, aktivitet och dosering skiljer sig [5].

Njurfunktion

LMH utsöndras huvudsakligen renalt, och ackumulering ökar risken för blödning. En metaanalys av 18 studier fann att patienter med kreatininclearance under eller lika med 30 ml/min hade ökad risk för större blödning med LMH (5,0 mot 2,4 procent; OR 2,25; 1,19-4,27). Ökningen sågs framför allt med terapeutiska doser av enoxaparin (8,3 mot 2,4 procent), medan empiriskt dosreducerat enoxaparin inte visade ökad risk, och data för profylaxdoser och för dalteparin och tinzaparin var otillräckliga [29]. Dalteparin 5 000 IE dagligen gavs i den enarmade DIRECT-studien till intensivvårdspatienter med kreatininclearance under 30 ml/min (medelvärde 18,9 ml/min). Av 156 inkluderade analyserades 138, och hos 120 med minst ett dalvärde sågs ingen bioackumulering (dalvärde för anti-Xa över 0,40 IE/ml; 0 procent, 95 procents konfidensintervall 0-3,0). DVT sågs dock hos 5,1 procent och större blödning hos 7,2 procent, och blödningarna hängde inte ihop med bioackumulering. Studien kan varken visa effekt eller blödningssäkerhet, så säkerheten vid njursvikt är inte visad för medicinpatienter [30].

Svenska produktresuméer och NICE bygger på kreatininclearance. Region Stockholm använder eGFR [4]. Skillnaden är praktiskt viktig hos äldre och hos patienter med låg eller hög kroppsvikt. Använd Cockcroft-Gault när produktresumén anger kreatininclearance. Se läkemedelsdosering vid njursvikt och njursvikt hos vuxna. Rutinmässig anti-Xa-monitorering vid profylaxdos rekommenderas inte; se LMH-artikeln för indikationer.

Obesitas och låg vikt

• Låg vikt: exponeringen för enoxaparin ökar hos kvinnor under 45 kg och män under 57 kg [5]. Region Stockholm anger reducerad dos, 2 500 IE, för dalteparin eller tinzaparin vid vikt under 45 kg [4]. För fondaparinux ökar blödningsrisken under 50 kg [7].
• Obesitas: säkerhet och effekt av profylaxdoser vid BMI över 30 har inte fastställts för enoxaparin och det finns ingen konsensus om dosjustering [5]. Fragmin-produktresumén anger högriskdosering 5 000-7 500 IE per dag för överviktiga [6]. ASH tar upp optimal dosering vid obesitas, undervikt och njursjukdom som kunskapslucka [1], och en översikt från 2026 tar upp obesitas som en av flera kvarvarande kontroverser [40]. Det saknas studier som visar att en annan dosering förbättrar kliniska utfall hos medicinpatienter, och någon validerad viktgräns (till exempel över 100 eller 120 kg) för dosökning finns inte i källorna. Obesitas som riskfaktor ger bara 1 Padua-poäng; se obesitas och medicinsk viktbehandling.

Duration

Under vårdtiden

Alla källor låter profylaxen följa vårdtiden eller immobiliseringen, men anger olika golv och tak.

Minimikraven på 6-7 dagar speglar behandlingstiden i de placebokontrollerade studierna (6-14 dagar i MEDENOX, PREVENT och ARTEMIS [18-20]) och inte någon jämförelse av olika durationer. Den som skrivs ut efter några få dagar har alltså fått kortare profylax än den studerade.

Förlängd profylax efter utskrivning

Fyra stora randomiserade studier har testat förlängd profylax.

EXCLAIM redovisade förbättrad effekt främst hos kvinnor, patienter över 75 år och de med omfattande immobilisering. Eftersom inklusionskriterierna ändrades under studien är uppskattningarna för hela populationen svårtolkade [25].

ASH:s metaanalys av fyra studier med förlängd profylax fann ingen effekt på dödlighet (RR 1,00), en tendens till färre lungembolier (RR 0,63; 0,39-1,03) och färre proximala DVT (RR 0,54; 0,32-0,91; 3 färre per 1 000), men fördubblad risk för större blödning (RR 2,09; 1,33-3,27; 4-13 fler per 1 000) [1]. Därför rekommenderar ASH starkt (måttlig säkerhet) mot förlängd profylax efter utskrivning, och rekommendationen gäller både LMH och DOAK [1]. MARINER publicerades under revision av riktlinjen och påverkade inte slutsatsen [1, 28].

NICE anger ingen rutinmässig förlängning för medicinska patienter [2]. ACCP 2012 föreslog mot förlängning utöver immobiliseringen eller vårdtiden [3]. Klexane-produktresumén anger att nyttan av behandling längre än 14 dagar inte fastställts [5], medan Fragmin-resumén tillåter längre behandling vid fortsatt begränsad rörlighet [6]. Den som överväger förlängd profylax hos en mycket högriskpatient (till exempel tidigare VTE, aktiv cancer och fortsatt immobilitet) bör dokumentera avvägningen mot blödningsrisken.

Mekanisk profylax

Utanför stroke saknas randomiserade studier av mekanisk profylax hos medicinpatienter i underlaget. Rekommendationerna för strumpor och pneumatisk kompression vid blödningsrisk bygger på riktlinjeresonemang och extrapolering, inte på direkta jämförelser [1, 3].

NICE:s anvisning är att anti-embolism-strumpor inte ska användas vid misstänkt eller konstaterad perifer artärsjukdom, perifer neuropati eller annan sensorisk nedsättning, hudskador (skör hud, dermatit, gangrän, nyligen hudtransplantat), känd allergi, uttalade benödem eller större extremitetsdeformitet. Strumporna ska ge ett vadtryck på 14-15 mmHg, bäras dygnet runt och tas av dagligen för hudkontroll, och användningen avbryts vid missfärgning, blåsor eller smärta [2]. Se bensår och kompressionsbehandling och gipsning och immobilisering.

Särskilda situationer

Cancer

ASCO 2020 bekräftade att de flesta inneliggande cancerpatienter med akut medicinskt tillstånd behöver tromboprofylax under hela vårdtiden, att rutinmässig profylax inte rekommenderas för alla öppenvårdspatienter med cancer, och att utvalda högriskpatienter i öppenvård kan erbjudas apixaban, rivaroxaban eller LMH [33]. Riskskattning vid cytostatikabehandling kan göras med Khorana-score, en validerad modell [34].

För uppegående cancerpatienter i öppenvård är rutinprofylax inte rekommenderad av ASCO. Vid myelom med talidomid, lenalidomid eller pomalidomid plus steroider eller cytostatika anger ASCO profylax med LMH eller lågdos acetylsalicylsyra [33]. Skillnaden mot inneliggande patienter gäller vårdform och rörlighet. Inneliggande cancerpatienter med akut sjukdom bedöms som övriga medicinpatienter, med Padua-poängen 3 för aktiv cancer som en viktig faktor. Klexane-resumén betonar att risken för HIT är högre hos cancerpatienter och att antikoagulantia hos cancerpatienter med trombocyter under 80 g/L bara bör ges efter noggrant övervägande [5]. Se även covid-19 hos patienter med cancer.

Covid-19

Sjukhusvårdade patienter med covid-19 har fått särskilda rekommendationer, och NICE hänvisar till ett separat covid-19-dokument [2]. I ATTACC, ACTIV-4a och REMAP-CAP (2 219 icke-kritiskt sjuka) ökade terapeutisk heparindos sannolikheten för överlevnad utan organstöd (justerad OR 1,27; 95 procent trovärdighetsintervall 1,03-1,58), men större blödning var vanligare (1,9 mot 0,9 procent) [35]. I RAPID (465 patienter med förhöjt D-dimer) minskade terapeutiskt heparin inte det primära sammansatta utfallet signifikant, men dödligheten var lägre (1,8 mot 7,6 procent) [36]. Hur resultaten ska tillämpas i dag framgår av covid-19: immunmodulerande behandling och antikoagulation.

Stroke

ASH:s rekommendationer om val av antikoagulantia gäller även strokepatienter som får farmakologisk VTE-profylax [1]. För mekanisk profylax gäller CLOTS-resultaten och NICE:s råd ovan [2, 31, 32]. Se akut stroke och ischemisk stroke, intracerebral blödning och TIA. Tidpunkt för start efter trombolys eller vid intracerebral blödning styrs av lokalt strokeprogram; ingen av riktlinjerna i underlaget anger någon tidpunkt.

Kritisk sjukdom

ASH rekommenderar UFH eller LMH före ingen profylax hos kritiskt sjuka medicinpatienter (stark, måttlig säkerhet) och föreslår LMH framför UFH [1]. NICE: ge LMH till alla patienter på intensivvårdsavdelning om det inte är kontraindicerat, överväg mekanisk profylax vid kontraindikation och bedöm risken dagligen [2]. Se sepsis och septisk chock.

Hjärtsvikt, pneumoni och andra vanliga diagnoser

Studierna rekryterade särskilt patienter med hjärtsvikt, akut andningssjukdom, infektion och inflammatorisk sjukdom [18-20]. Se akut hjärtsvikt, hjärtsvikt och samhällsförvärvad pneumoni.

Trombocytopeni

Det finns ingen validerad trombocytgräns för profylaxdos hos medicinpatienter. Källorna ger följande gränsvärden:

Praktisk hållning (expertbedömning, inte belagd i riktlinjerna): vid trombocyter över 50 x 10^9/L ges standardprofylax om inga andra blödningsfaktorer föreligger. Under 50 x 10^9/L bedöms varje patient för sig, där mekanisk profylax eller reducerad dos kan övervägas mot trombosrisken, och vid mycket låga värden avstår man från farmakologisk profylax. Var gränsen för att avstå går varierar mellan lokala PM, bygger på expertkonsensus och saknar stöd i riktlinjerna i underlaget. Se trombocytopeni: orsaker och utredning, trombocytopeni och utredning av blödningsbenägenhet och ITP. Vid trombocytfall under heparin gäller avsnittet om HIT nedan. Trombocytopeni vid koagulationsrubbning, till exempel DIC, kräver en egen bedömning av både blödnings- och trombosrisk.

Leversjukdom och cirros

Klexane-resumén varnar för ökad blödningsrisk vid leverinsufficiens och rekommenderar inte dosjustering efter anti-Xa vid cirros, eftersom mätningen är opålitlig [5]. Ett förhöjt INR vid cirros är inte ett skydd mot trombos, och trombocytopeni tillsammans med cirros kräver en individuell avvägning mellan blödnings- och trombosrisk [40]. IMPROVE-blödningsmodellen ger 2,5 poäng för leversvikt med INR över 1,5 [1, 10]. Se levercirros och cirroskomplikationer.

Äldre, njurfunktion och dialys

Äldre har ökad blödningsrisk och sjunkande njurfunktion, och Arixtra-resumén anger att äldre har ökad blödningsrisk och att njurfunktionen avtar med åldern [7]. Hos äldre med låg muskelmassa kan kreatininbaserade skattningar överskatta njurfunktionen, och eGFR och Cockcroft-Gault kan ge olika doseringsbesked för samma patient. Vid dialys är underlaget för profylaxdoser begränsat i källorna; enoxaparin rekommenderas inte under 15 ml/min utom vid hemodialys [5], och dosen avgörs tillsammans med njurmedicin. Se hemodialys.

Hyperkalemi

Heparin kan hämma aldosteronbildningen och ge hyperkalemi, framför allt vid diabetes, njursvikt, metabol acidos och kaliumsparande läkemedel. Klexane-resumén anger att kalium bör kontrolleras hos riskpatienter [5]. Se hyperkalemi.

Heparininducerad trombocytopeni (HIT)

HIT är en antikroppsmedierad läkemedelsreaktion mot komplex av trombocytfaktor 4 och heparin, med ökad risk för trombos [37]. I ASH:s underlag minskade LMH jämfört med UFH risken för HIT, men skattningarna var oprecisa [1]. Trombocytopenin uppträder vanligen mellan dag 5 och 21 efter insättning, och risken är högre hos postoperativa patienter, särskilt efter hjärtkirurgi, och hos cancerpatienter [5].

• Övervakning. ACCP 2012 föreslog trombocytkontroll var 2:a eller 3:e dag från dag 4 till dag 14 om HIT-risken bedöms över 1 procent, och ingen rutinövervakning om risken bedöms under 1 procent [39]. Klexane-resumén rekommenderar trombocytvärde före behandling och därefter regelbundet, och vid kliniska tecken på HIT (ny arteriell eller venös tromboembolism, smärtsamma hudförändringar vid injektionsstället, allergisk eller anafylaktisk reaktion) [5]. Ett utgångsvärde vid inläggning är standard; senare kontroller anpassas efter vårdtid och HIT-risk.
• Diagnostik. ASH rekommenderar starkt att 4Ts-score används för sannolikhetsbedömning i stället för klinisk känsla, och att patienter med låg 4Ts-poäng varken ska testas eller behandlas empiriskt [37]. I validering var HIT-antikroppar ovanliga vid låg poäng (1,6 procent respektive 0 procent i två centra) [38]. Se 4Ts-score och HEP-score.
• Behandling vid misstänkt eller bekräftad HIT. Avbryt allt heparin, inklusive LMH, och starta icke-heparinbaserad antikoagulation efter specialistrådgivning. ASH anger argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux och DOAK som valbara (villkorad rekommendation) [37]. ACCP 2012 föreslog argatroban, lepirudin eller danaparoid vid normal njurfunktion och argatroban vid njursvikt, och noterade att fondaparinux och DOAK då inte utvärderats tillräckligt [39]. Allt heparin ska stoppas, även spolvätska med heparin och heparinbelagda katetrar. Koagulationsjour eller hematolog kontaktas samma dag. Fondaparinux har svensk tillgänglighet och är det alternativ som kan ges direkt, med de förbehåll som anges i produktresumén (korsreaktivitet ovanlig men spontanrapporterad HIT, kontraindicerat under 20 ml/min) [7, 37]. Vilka av argatroban, bivalirudin och danaparoid som finns tillgängliga varierar mellan sjukhus och ska kontrolleras mot Läkemedelsverkets produktresuméer och regionalt PM.
• Fondaparinux korsreagerar vanligen inte med HIT-sera, men produktresumén anger försiktighet vid tidigare HIT och spontanrapporter om HIT under behandling finns [7].
• Tidigare HIT. Se kontraindikationstabellen ovan. Klexane tillåter användning efter mer än 100 dagar utan cirkulerande antikroppar bara efter noggrann nytta-riskbedömning och när icke-heparinalternativ övervägts [5].

Tidigare VTE och trombofili

Tidigare VTE (3 poäng i Padua, 3 i IMPROVE) och känd trombofili (3 respektive 2) är bland de tyngsta riskfaktorerna [1, 9]. Se trombofiliutredning vid VTE.

Pågående trombocythämmare eller NSAID

NICE: överväg profylax hos patienter som får trombocythämmare för annan indikation om VTE-risken överväger blödningsrisken, med hänsyn till artärtrombos och samsjuklighet. Om blödningsrisken överväger föreslås mekanisk profylax [2]. Fondaparinux-resumén varnar för samtidig behandling med agens som ökar blödningsrisk, inklusive trombocythämmare och NSAID, som ska användas med försiktighet [7].

Blödning i övre mag-tarmkanalen

Aktiv blödning är en absolut kontraindikation för farmakologisk profylax i alla tre produktresuméerna [5-7]. Efter att blödningen stoppats får profylax omprövas när blödningsrisken har sjunkit. Se akut gastrointestinal blödning. Ingen riktlinje i underlaget anger tidpunkt för återstart efter en specifik blödning.

Uppföljning och omprövning

• Omprövning. NICE: bedöm om VTE- och blödningsrisken vid varje överläkarbedömning eller när det kliniska tillståndet ändras, och dagligen på intensivvårdsavdelning [2]. Behovet av profylax ska upphöra när patienten är fullt mobiliserad [4, 5].
• Laboratorium. Hb, trombocyter och kreatinin vid inläggning, och kreatinin upprepat hos äldre, vid akut njurskada och vid ödem eller hjärtsvikt. Trombocyter enligt HIT-avsnittet ovan.
• Symtom på VTE trots profylax. Profylax utesluter inte DVT eller lungemboli, och trombos kan även uppstå på andra lokaler, till exempel armvenstrombos vid central venkateter eller cerebral sinustrombos vid ny huvudvärk eller neurologiska symtom. Se djup ventrombos, lungemboli och lungemboli: lathund. Se även antikoagulantia: lathund för dosering, njurjustering och reversering.
• Utskrivning. Avsluta profylax när patienten är mobiliserad, utom vid ett särskilt beslut om förlängning. Patienter som skrivs ut med kvarstående immobilitet bör ha ett dokumenterat beslut om antingen avslut eller fortsatt profylax.
• Start. NICE anger start så snart som möjligt och inom 14 timmar efter inläggning [2].

Omstridda punkter och kunskapsluckor

1. Riskstyrd mot generell profylax. En brittisk modellering från 2024 fann profylax till alla utan kontraindikation mer kostnadseffektiv än riskstyrd profylax med dagens modeller [17], men det finns ingen randomiserad jämförelse. Samtidigt är nyttan beroende av basrisken [24], och överanvändning hos lågriskpatienter förekommer i stor omfattning [15].
2. Riskmodellernas kvalitet. Fyra modeller ger olika svar för samma patient [15], och i den största valideringen presterade ingen bättre än enbart ålder [13].
3. Symtomatiska mot asymtomatiska utfall. De äldsta studierna räknade screeningupptäckta DVT som utfall. Lavon argumenterar för att den kliniska betydelsen av asymtomatisk VTE är oklar [16]. Mot detta står att lungemboli minskade i metaanalyserna [1, 21].
4. Förlängd profylax hos utvalda patienter. MARINER föll på det primära utfallet men visade minskad symtomatisk icke-fatal VTE [28]. ASH ändrade inte sin starka rekommendation [1], men produktresuméer och lokala PM kan skilja sig [6].
5. Dos vid obesitas och njursvikt. Optimal dos vid obesitas, undervikt och njursjukdom är en ASH-prioriterad forskningsfråga [1, 40].
6. Trombocytgränser. Ingen validerad gräns för profylaxdos. Se ovan.
7. DOAK. Starkt avrådda av ASH, men nämnda som alternativ i Region Stockholms rutiner [1, 4].
8. Svensk evidens. Några svenska randomiserade studier eller svenska nationella riktlinjer för medicinsk tromboprofylax har inte identifierats; Region Stockholms behandlingshandbok är den svenska källa som ligger till grund för artikeln [4].

Svensk tillgänglighet

De preparat som beskrivs har följande underlag: Fragmin (dalteparin) och Klexane (enoxaparin) har svenska produktresuméer hos Läkemedelsverket [5, 6]. Arixtra (fondaparinux) har en europeisk produktresumé [7]. Tinzaparin (Innohep) anges i Region Stockholms behandlingshandbok [4]. Tillgänglighet, förpackningar och subvention ändras ofta; kontrollera aktuell status hos TLV och Läkemedelsverket samt regionens läkemedelsrekommendationer. Ofraktionerat heparin för subkutan profylax används i internationella studier [22], men svensk produktresumé och rekommenderad profylaxdos för ofraktionerat heparin är inte belagda i underlaget.

Källor

1. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE m.fl. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv 2018. PMID: 30482763
2. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. NICE guideline NG89. 2018, uppdaterad 2019.
3. Kahn SR, Lim W, Dunn AS m.fl. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012. PMID: 22315261
4. Region Stockholm. Akut internmedicin, behandlingshandbok: Profylaktisk antikoagulantiabehandling. Kunskapsstöd för vårdgivare.
5. Läkemedelsverket. Produktresumé Klexane, injektionsvätska, lösning, förfylld spruta (enoxaparinnatrium).
6. Läkemedelsverket. Produktresumé Fragmin, injektionsvätska, lösning, förfylld spruta (dalteparinnatrium).
7. European Medicines Agency. Arixtra (fondaparinux), produktresumé.
8. Barbar S, Noventa F, Rossetto V m.fl. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010. PMID: 20738765
9. Spyropoulos AC, Anderson FA Jr, FitzGerald G m.fl. Predictive and associative models to identify hospitalized medical patients at risk for VTE. Chest 2011. PMID: 21436241
10. Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF m.fl. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest 2011. PMID: 20453069
11. Nendaz M, Spirk D, Kucher N m.fl. Multicentre validation of the Geneva Risk Score for hospitalised medical patients at risk of venous thromboembolism. Explicit ASsessment of Thromboembolic RIsk and Prophylaxis for Medical PATients in SwitzErland (ESTIMATE). Thromb Haemost 2014. PMID: 24226257
12. Häfliger E, Kopp B, Darbellay Farhoumand P m.fl. Risk assessment models for venous thromboembolism in medical inpatients. JAMA Netw Open 2024. PMID: 38728035
13. Moumneh T, Riou J, Douillet D m.fl. Validation of risk assessment models predicting venous thromboembolism in acutely ill medical inpatients: a cohort study. J Thromb Haemost 2020. PMID: 32168402
14. Pandor A, Tonkins M, Goodacre S m.fl. Risk assessment models for venous thromboembolism in hospitalised adult patients: a systematic review. BMJ Open 2021. PMID: 34326045
15. Kocher B, Darbellay Farhoumand P, Pulver D m.fl. Overuse and underuse of thromboprophylaxis in medical inpatients. Res Pract Thromb Haemost 2023. PMID: 37745158
16. Lavon O, Tamir T. Evaluation of the Padua Prediction Score ability to predict venous thromboembolism in Israeli non-surgical hospitalized patients using electronic medical records. Sci Rep 2022. PMID: 35414101
17. Davis S, Goodacre S, Horner D m.fl. Effectiveness and cost effectiveness of pharmacological thromboprophylaxis for medical inpatients: decision analysis modelling study. BMJ Med 2024. PMID: 38389721
18. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY m.fl. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999. PMID: 10477777
19. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG m.fl. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004. PMID: 15289368
20. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS m.fl. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial. BMJ 2006. PMID: 16439370
21. Dentali F, Douketis JD, Gianni M m.fl. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med 2007. PMID: 17310052
22. Wein L, Wein S, Haas SJ m.fl. Pharmacological venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized medical patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2007. PMID: 17646601
23. Alikhan R, Bedenis R, Cohen AT. Heparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients (excluding stroke and myocardial infarction). Cochrane Database Syst Rev 2014. PMID: 24804622
24. Marti C, Righini M, Le Gal G m.fl. Pharmacologic thromboprophylaxis in medical inpatients: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Netw Open 2026. PMID: 42138924
25. Hull RD, Schellong SM, Tapson VF m.fl. Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility: a randomized trial. Ann Intern Med 2010. PMID: 20621900
26. Cohen AT, Spiro TE, Büller HR m.fl. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2013. PMID: 23388003
27. Cohen AT, Harrington RA, Goldhaber SZ m.fl. Extended thromboprophylaxis with betrixaban in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2016. PMID: 27232649
28. Spyropoulos AC, Ageno W, Albers GW m.fl. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after hospitalization for medical illness. N Engl J Med 2018. PMID: 30145946
29. Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Meta-analysis: low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med 2006. PMID: 16670137
30. Douketis J, Cook D, Meade M m.fl. Prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill patients with severe renal insufficiency with the low-molecular-weight heparin dalteparin: an assessment of safety and pharmacodynamics: the DIRECT study. Arch Intern Med 2008. PMID: 18779469
31. CLOTS Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock PAG m.fl. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009. PMID: 19477503
32. CLOTS Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock P m.fl. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2013. PMID: 23727163
33. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM m.fl. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2020. PMID: 31381464
34. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E m.fl. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008. PMID: 18216292
35. ATTACC Investigators, ACTIV-4a Investigators, REMAP-CAP Investigators, Lawler PR m.fl. Therapeutic anticoagulation with heparin in noncritically ill patients with Covid-19. N Engl J Med 2021. PMID: 34351721
36. Sholzberg M, Tang GH, Rahhal H m.fl. Effectiveness of therapeutic heparin versus prophylactic heparin on death, mechanical ventilation, or intensive care unit admission in moderately ill patients with covid-19 admitted to hospital: RAPID randomised clinical trial. BMJ 2021. PMID: 34649864
37. Cuker A, Arepally GM, Chong BH m.fl. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv 2018. PMID: 30482768
38. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE m.fl. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006. PMID: 16634744
39. Linkins LA, Dans AL, Moores LK m.fl. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012. PMID: 22315270
40. Clapham RE, Mueller C, Thachil J, Roberts LN. Controversies in thromboprophylaxis: a focus on nonsurgical patients. J Thromb Haemost 2026. PMID: 42107710