Klinisk bakgrund
Barn som söker efter trubbigt skalltrauma utgör en stor andel av akutbesöken på pediatriska akutmottagningar. Majoriteten har ingen kliniskt betydelsefull hjärnskada, men en liten minoritet har intrakraniella skador som kräver akut intervention. SkallCT är den tillförlitliga metoden för att utesluta sådan skada, men medför stråldos och risk för sedering hos små barn. Beslutet att skanna eller avstå är därför svårt: en för hög CT-frekvens exponerar många barn i onödan, en för låg riskerar att missa behandlingskrävande skador.
Palchaks (UC Davis) regel för pediatriskt skalltrauma togs fram för att identifiera den grupp av barn där risken för kliniskt betydelsefull hjärnskada är så låg att skallCT kan undvaras. Regeln är en exkluderingsregel: den pekar ut patienter som kan avstå från CT, inte patienter som behöver det.
Beräkning av Palchaks regel
Regeln är inte en poängskala utan en binär beslutsregel. Fem kliniska variabler bedöms, och om ingen av dem föreligger klassificeras patienten som låg risk. Om någon av dem föreligger, uppfyller patienten inte lågriskkriteriet och CT bör övervägas.
Variablerna är:
| Variabel | Definition |
|---|---|
| Avvikande medvetandegrad | Avvikelser i mental status vid bedömning på akuten |
| Kliniska tecken på skallfraktur | Palpabel fraktur, basfrakturtecken eller annan klinisk misstanke |
| Anamnes på kräkningar | Kräkningar efter traumats tidpunkt |
| Hematom på skalpen (särskilt vid ålder ≤2 år) | Skalphematom, särskilt relevant hos yngre barn |
| Huvudvärk | Patientrapporterad huvudvärk (gäller barn som kan uttrycka detta) |
Låg risk gäller endast när samtliga fem variabler är frånvarande.
Regeln härleddes vid UC Davis Medical Center, en pediatrisk traumacentr i Kalifornien, genom en prospektiv observationsstudie mellan juli 1998 och september 2001 [1]. Totalt 2043 barn under 18 år med trubbigt skalltrauma inkluderades. Av dessa genomgick 1271 (62%) skallCT. Hjärnskada på CT konstaterades hos 98 barn (7,7%), och hjärnskada som krävde akut intervention hos 105 barn (5,1%). Utfallet "hjärnskada som krävde akut intervention" definierades som neurokirurgiskt ingrepp, antiepileptisk medicinering i mer än en vecka, kvarstående neurologiska bortfall eller sjukhusvård i minst två nätter.
Tolkning i praktiken
Regeln har endast två utfall:
| Kategori | Kriterium | Klinisk handling |
|---|---|---|
| Låg risk | Alla fem variabler frånvarande | CT kan i regel undvaras. Patienten kan observeras och skrivas ut med skriftlig information, förutsatt att klinisk bedömning och anamnes stöder beslutet. |
| Inte låg risk | Minst en variabel närvarande | CT bör övervägas. Beslutet påverkas av antal och typ av variabler, mekanism, ålder och föräldrarnas beskrivning av barnets tillstånd. |
Regeln är konstruerad för att ha extremt hög sensitivitet på bekostnad av specificitet. Det innebär att många barn som inte har hjärnskada ändå hamnar i gruppen "inte låg risk" och genomgår CT i onödan. Detta är ett medvetet val: regeln ska inte missa barn med behandlingskrävande skador.
Validering och prestanda
I härledningskohorten identifierade regeln 97 av 98 barn (99%, 95% KI 94 till 100) med hjärnskada på CT och samtliga 105 barn (100%, 95% KI 97 till 100) med hjärnskada som krävde akut intervention [1]. Av de 304 barn som genomgick CT och saknade alla fem prediktorer hade endast 1 (0,3%, 95% KI 0 till 1,8) en hjärnskada på CT, och detta barn skrevs ut från akuten utan komplikationer.
I en subsequent studie från samma forskargrupp jämfördes regeln med läkarens egen kliniska bedömning hos 1168 barn som genomgick CT [2]. Regeln hade en sensitivitet på 98,9% (88 av 89) för hjärnskada på CT, jämfört med 94,4% (84 av 89) för klinisk bedömning. Specificiteten var låg: 26,7% för regeln mot 30,5% för klinisk bedömning. Tillämpning av regeln skulle ha minskat antalet CT-undersökningar med 24,7%, men till priset av att 1 barn med hjärnskada på CT missades. Detta barn skrevs dock ut hem utan komplikationer. Denna studie utgör en intern validering på en delvis överlappande population och inte en oberoende extern validering.
Flera systematiska översikter har granskat pediatriska beslutsregler för skalltrauma. Maguire m.fl. identifierade åtta kliniska prediktionsregler för barn och fann att ingen av dem hade validerats i en separat population vid tidpunkten för genomgången [3]. En bredare systematisk översikt av Pandor m.fl. omfattande 93 originalartiklar drog slutsatsen att barnregler hade hög sensitivitet och acceptabel specificitet i sina respektive härledningskohorter, men att valideringen utanför dessa var begränsad [4]. Översikten rekommenderade CHALICE-regeln som optimal för barn, inte Palchaks regel.
Pickering m.fl. jämförde diagnostisk noggrannhet hos flera regler och fann att PECARN-regeln var mest konsistent med sensitivitet 98% och specificitet 58% [5]. PECARN-regeln, som publicerades 2009 och härleddes från en multicenterkohort på 42 412 barn vid 25 nordamerikanska akutmottagningar, validerades i separata populationer och uppvisade negativt prediktivt värde på 100% för barn under 2 år och 99,95% för barn 2 år och äldre [6]. PECARN har sedan dess i stor utsträckning ersatt Palchaks regel i klinisk praxis och i riktlinjer.
Begränsningar
Regeln har inte validerats externt i en oberoende population i någon publicerad studie av högre kvalitet. Härledningskohorten kom från en enda pediatrisk traumacentr, vilket begränsar generaliserbarheten till andra vårdmiljöer, särskilt icke-pediatriska akutmottagningar där läkare kan ha mindre erfarenhet av barn.
Regeln inkluderar inte skademekanism som variabel, till skillnad från PECARN och CHALICE. Högenergimekanismer som fall från stor höjd eller påkörning kan motivera CT även när de fem variablerna är frånvarande.
Huvudvärk som variabel är endast tillämplig på barn som kan kommunicera detta, i praktiken oftast barn från cirka 5 års ålder. För yngre barn blir regeln därmed ofullständigt tillämpbar, vilket är en svaghet som PECARN-regeln hanterar genom åldersspecifika algoritmer.
Regeln avser trubbigt skalltrauma och får inte tillämpas på penetrerande huvudskador, misstänkt våld mot barn eller patienter med GCS under 13. Vid misstanke om skullfraktur som inte fångas av den kliniska inspectionen, eller vid koagulopati, bör regeln inte användas för att motivera att avstå från CT.
Källor
- Palchak MJ m.fl. A decision rule for identifying children at low risk for brain injuries after blunt head trauma. Ann Emerg Med. 2003;42(4):492-506. PMID: 14520320
- Palchak MJ, Holmes JF, Kuppermann N. Clinician judgment versus a decision rule for identifying children at risk of traumatic brain injury on computed tomography after blunt head trauma. Pediatr Emerg Care. 2009;25(2):61-65. PMID: 19194349
- Maguire JL m.fl. Should a head-injured child receive a head CT scan? A systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics. 2009;124(1):e145-e154. PMID: 19564261
- Pandor A m.fl. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation. Health Technol Assess. 2011;15(27):1-202. PMID: 21806873
- Pickering A m.fl. Clinical decision rules for children with minor head injury: a systematic review. Arch Dis Child. 2011;96(5):414-421. PMID: 21310894
- Kuppermann N m.fl. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009;374(9696):1160-1170. PMID: 19758692