Pediatriska kriterier för SIRS, sepsis och septisk chock

Klinisk bakgrund

Pediatriska kriterier för SIRS, sepsis och septisk chock togs fram för att fylla ett gap mellan vuxendefinitioner och barnmedicinsk verklighet. Vitalparametrar som hjärtfrekvens, andningsfrekvens och leukocyttal varierar dramatiskt med ålder, och de tröskelvärden som gäller för vuxna kan inte överföras direkt till barn. Utan åldersjusterade kriterier blir klassificeringen av sepsis hos barn godtycklig, och det kliniska beslutet om att eskalera till intensivvård, ge vätskebolus eller starta vasoaktiva läkemedel riskerar att fördröjas eller ske för sent.

Instrumentet tjänar beslutet att placera ett barn med misstänkt infektion på ett kontinuum från systemisk inflammatorisk respons till septisk chock. Det är ett klassifikationsverktyg, inte en prognosscore, och det bygger på expertkonsensus snarare än empirisk validering i en härledningskohort.

Beräkning av pediatriska kriterier

Kalkylatorn klassificerar barn i sex åldersgrupper, där varje grupp sätter åldersspecifika gränsvärden för vitalparametrar och leukocyter:

För temperatur gäller samma gränser oavsett ålder: $>38{,}5,^\circ\text{C}$ eller $<36,^\circ\text{C}$.

SIRS definieras som minst två av fyra kriterier (avvikande temperatur, åldersavvikande hjärtfrekvens, åldersavvikande andningsfrekvens eller avvikande leukocyter), med den väsentliga begränsningen att minst ett av de uppfyllda kriterierna ska vara temperatur eller leukocyter. Hos spädbarn under ett år räknas även bradykardi som avvikande hjärtfrekvens.

Klassificeringen sker stegvis:

$$\text{SIRS} \geq 2 \text{ kriterier, varav temperatur eller leukocyter}$$

$$\text{Sepsis} = \text{SIRS} + \text{misstänkt eller verifierad infektion}$$

$$\text{Svår sepsis} = \text{Sepsis} + \text{akut icke-kardiovaskulär organdysfunktion}$$

$$\text{Septisk chock} = \text{Sepsis} + \text{kardiovaskulär dysfunktion trots} \geq 40,\text{mL/kg isoton vätska}$$

Kardiovaskulär dysfunktion definieras som hypotoni, behov av vasoaktivt läkemedel eller tecken till hypoperfusion efter minst 40 mL/kg isoton vätska. Icke-kardiovaskulär organdysfunktion omfattar respiratorisk, renal, neurologisk, hematologisk eller hepatisk dysfunktion.

Härledningen är en konsensuskonferens, inte en empirisk studie. Goldstein och medarbetare samlade 2005 en internationell panel av 20 experter från fem länder (Kanada, Frankrike, Nederländerna, Storbritannien och USA) för att anpassa de vuxna SIRS-kriterierna till barn [1]. Panelen modifierade SIRS-definitionen så att antingen feber eller leukocytos måste vara uppfylld, till skillnad från vuxenkriterierna där alla fyra kriterier är likvärdiga. Man definierade även åldersspecifika trösklar för vitalparametrar och organdysfunktion. Kriterierna var uttryckligen "första generationens" definitioner, avsedda att underlätta kliniska studier snarare än att fungera som individuella prognosverktyg.

Tolkning i praktiken

Tröskeln mellan sepsis och svår sepsis är den punkt där handläggningen skiftar från antibiotikabehandling och observation till aktiv organstöd. Gränsen mellan svår sepsis och septisk chock markerar övergången från vätskebaserad resuscitering till vasoaktiv behandling.

Validering och prestanda

Eftersom kriterierna härleddes genom konsensus och inte genom empirisk modellering i en patientkohort, saknas en klassisk härledningskohort med c-statistik och kalibrering. Kriteriernas prestanda har i stället utvärderats i efterhand i externa kohorter, och resultaten har varit nedslående när det gäller förmågan att förutsäga dödlighet.

I en retrospektiv enkohortstudie från ett barnintensivvårdscentrum i Kina inkluderades 1 034 barn med misstänkt eller verifierad infektion [2]. Av dessa uppfyllde 59,3 procent SIRS-baserade sepsiskriterier med en 28-dagars mortalitet på 15,2 procent. SIRS-kriterierna hade en c-statistik på 0,589 för 28-dagars mortalitet på intensivvårdsavdelningen, vilket knappt överstiger slumpen. Efter justering för kliniska förväxlingsfaktorer var SIRS inte en oberoende prediktor för mortalitet (justerad OR 0,937, 95 % KI 0,523 till 1,678, p = 0,827). Som jämförelse hade Phoenix-kriterierna en c-statistik på 0,809 och var en stark oberoende prediktor (justerad OR 5,123, 95 % KI 2,128 till 12,333, p < 0,001). Bland patienter som uppfyllde SIRS-kriterierna men inte Phoenix-kriterierna var mortaliteten endast 1,6 procent, vilket återspeglar SIRS-kriteriernas låga specificitet.

I en prospektiv kohortstudie på en barnintensivvårdsavdelning identifierade 2005 års kriterier 240 sepsisfall jämfört med 80 med 2024 års kriterier [3]. Diagnostisk överensstämmelse mellan de två systemen var dålig (Kappa = 0,161). När 2005 års kriterier användes som referensstandard hade 2024 års kriterier för septisk chock en sensitivitet på 57 procent och en specificitet på 100 procent, vilket indikerar att SIRS-kriterierna fångar många patienter som inte har en hög mortalitetsrisk.

I en multicenterstudie på barnavdelningar utanför intensivvården var AUROC för SIRS-kriterierna 0,730 för sjukhusmortalitet, jämförbart med Phoenix Sepsis Score (0,756) men lägre än pSOFA (0,845), och skillnaderna mellan systemen var inte statistiskt signifikanta i denna lågriskpopulation [4]. Detta tyder på att SIRS-kriterierna i lågriskmiljöer inte presterar avsevärt sämre än nyare instrument, men ingen av dem är särskilt diskriminerande när mortaliteten är låg.

Begränsningar

Kriterierna gäller inte för barn med känd hjärtsjukdom, eftersom takykardi eller bradykardi då kan vara sekundär till den underliggande sjukdomen snarare än till en inflammatorisk respons. De gäller heller inte för prematura eller nyfödda barn som vårdas omedelbart efter födseln, där fysiologiska övergångsprocesser gör vitalparametrarna svårtolkade.

Den största begränsningen är att SIRS är ospecifikt. Många icke-infektiösa tillstånd hos barn, bland annat trauma, kirurgi, hypoxi och metabol rubbning, utlöser en systemisk inflammatorisk respons som uppfyller SIRS-kriterierna. Detta leder till överdiagnostik av sepsis och risk för onödig antibiotikabehandling. Samtidigt saknar kriterierna sensitivitet för att identifiera barn med verkligt hög mortalitetsrisk, vilket är den patientgrupp där snabb intervention är avgörande.

År 2024 publicerade Society of Critical Care Medicine nya internationella kriterier för pediatrisk sepsis och septisk chock, baserade på Phoenix Sepsis Score [5, 6]. Dessa kriterier definierar sepsis utifrån organdysfunktion snarare än SIRS, i linje med vuxna Sepsis-3-definitionen. I en internationell multicenterstudie med över 3,6 miljoner pediatriska vårdkontakter presterade Phoenix-kriterierna bättre än både 2005 års IPSCC-kriterier och befintliga organdysfunktionsscores [5]. Övergången från SIRS till organdysfunktionbaserade kriterier innebär att 2005 års kriterier nu betraktas som historiska, även om de fortfarande används i klinisk praxis och i många lokala riktlinjer.

En praktisk risk med 2005 års kriterier är att klinikern nöjer sig med att konstatera SIRS och infektion och därmed klassificerar patienten som sepsis, utan att systematiskt bedöma organdysfunktion. Det är organdysfunktionen, inte SIRS i sig, som bestämmer prognos och behandlingsintensitet. Kriterierna ska därför användas som en trappa där varje steg kräver explicit verifiering, inte som en engångsklassificering.

Källor

1. Goldstein B, Giroir B, Randolph A m.fl. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005. PMID: 15636651
2. Zhou L, Li S, Ding Q m.fl. A comparison of pediatric sepsis definitions based on systemic inflammatory response syndrome and Phoenix criteria: a single-center PICU retrospective study. Ital J Pediatr 2026. PMID: 42321878
3. Li W, Ge H, Zhang J m.fl. Comparison of 2005 and 2024 diagnostic criteria for early identification of pediatric sepsis and septic shock in PICU patients: a prospective cohort study. Front Pediatr 2025. PMID: 41710800
4. Liu R, Ru X, Yang Z m.fl. Assessing the prognostic accuracy of the PSS, pSOFA, and SIRS for in-hospital mortality in children with suspected infection in non-ICU settings: a multicenter retrospective study. Int J Infect Dis 2025. PMID: 40902789
5. Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE m.fl. Development and validation of the Phoenix criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA 2024. PMID: 38245897
6. Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR m.fl. International consensus criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA 2024. PMID: 38245889