Urosepsis

Urosepsis är sepsis med utgångspunkt i urinvägarna eller de manliga genitalorganen. Tillståndet svarar för en betydande andel av all samhällsförvärvad sepsis och har generellt bättre prognos än sepsis med buk- eller lungfokus, men bara under förutsättning att ett eventuellt avflödeshinder identifieras och avlastas tidigt. Den kliniskt farligaste situationen är avstängd pyelit, där antibiotika ensamt aldrig räcker: en infekterad, obstruerad njure måste dräneras.

Sammanfattning

Urosepsis definieras som livshotande organdysfunktion orsakad av ett dysreglerat värdsvar på en infektion i urinvägarna. Organdysfunktion identifieras i praktiken som en akut ökning av SOFA med minst två poäng, och septisk chock som kvarstående hypotoni med behov av vasopressor för att hålla medelartärtryck (MAP) minst 65 mmHg tillsammans med laktat över 2 mmol/l trots adekvat vätsketillförsel.

Escherichia coli dominerar, men vid vårdrelaterad infektion, kvarliggande kateter, stensjukdom eller upprepade antibiotikakurer stiger andelen Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa och enterokocker, liksom andelen ESBL-producerande stammar.

Initial handläggning följer sepsisprinciperna: strukturerad ABCDE-bedömning, blododling i två par och urinodling före antibiotika, laktat, syrgas vid hypoxi, kristalloid vätska och bredspektrumantibiotika intravenöst. Vid septisk chock ska antibiotika ges inom en timme.

Bilddiagnostik med DT urinvägar ska göras tidigt hos alla med urosepsis, eftersom obstruktion, abscess och emfysematös pyelonefrit ändrar handläggningen radikalt. Avstängd pyelit avlastas akut med perkutan nefrostomi eller uretärstent, och beslutet fattas i samråd med urolog och interventionsradiolog.

Prognosen bestäms av tiden till källkontroll, av att antibiotikat verkligen täcker det aktuella agenset och av patientens komorbiditet. Ett negativt sepsisscreeningfynd utesluter aldrig urosepsis hos en äldre patient med enbart konfusion och nedsatt allmäntillstånd.

Definitioner och patofysiologi

Sepsisbegreppet vilar sedan 2016 på Sepsis-3, som övergav SIRS-kriterierna och i stället definierade sepsis som livshotande organdysfunktion till följd av ett dysreglerat värdsvar på infektion. Organdysfunktionen kvantifieras med SOFA, där en akut ökning med minst två poäng från utgångsläget definierar sepsis. Septisk chock utgör en undergrupp med särskilt hög mortalitet och kräver både vasopressorbehov för MAP minst 65 mmHg och laktatstegring över 2 mmol/l trots vätskeresuscitering. Termen "svår sepsis" har utgått ur den internationella nomenklaturen, men förekommer fortfarande i äldre lokala dokument.

qSOFA (andningsfrekvens minst 22/min, systoliskt blodtryck högst 100 mmHg, förändrad mentalstatus) föreslogs ursprungligen som ett snabbt varningsverktyg utanför intensivvården men har låg sensitivitet och rekommenderas inte längre som enda screeningmetod. I stället används på svenska akutmottagningar vitalparameterbaserade larmsystem som NEWS2 tillsammans med klinisk helhetsbedömning.

Patofysiologiskt startar urosepsis när uropatogener når njurparenkymet, vanligen via ascenderande spridning från blåsan, mer sällan hematogent. Gramnegativa bakteriers lipopolysackarid och andra mikrobiella mönstermolekyler aktiverar mönsterigenkännande receptorer på makrofager och endotel, vilket utlöser frisättning av TNF-alfa, interleukin-1 och interleukin-6. Följden är utbredd endotelaktivering med ökad kapillärpermeabilitet, kväveoxidmedierad vasodilatation, aktivering av koagulationen och nedreglering av antikoagulanta system. Resultatet är distributiv chock med relativ och absolut hypovolemi, mikrocirkulatorisk shuntning och cellulär dysoxi trots normalt eller högt hjärtminutvolym. Laktatstegringen speglar både anaerob metabolism och nedsatt laktatclearance.

Vid obstruktion tillkommer en mekanisk komponent som förklarar varför avstängd pyelit är så farlig. Trycket i det obstruerade samlingssystemet överstiger snabbt det interstitiella trycket, varvid bakterier och endotoxin pressas över i pyelovenösa och pyelolymfatiska bäddar. Samtidigt når systemiskt givna antibiotika i praktiken inte urinen distalt om hindret. Bakteriebördan bakom hindret fortsätter därför öka trots korrekt antibiotikabehandling, och patienten kan försämras timme för timme fram till dess njuren dräneras.

Etiologi, riskfaktorer och mikrobiologi

Hos tidigare frisk person med samhällsförvärvad febril urinvägsinfektion orsakas urosepsis i det stora flertalet fall av E. coli, ofta av uropatogena stammar med fimbrier som medierar adhesion till uroepitel. Hos patienter med predisponerande faktorer förskjuts floran. Stensjukdom, kvarliggande kateter eller nefrostomi, tidigare urologisk kirurgi, urinvägscancer, neurogen blåsrubbning, upprepade sjukhusvistelser och tidigare antibiotikabehandling ökar andelen Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, enterokocker och stafylokocker. Proteus och andra ureasproducerande arter är särskilt kopplade till infektionsstenar.

Den vanligaste enskilda orsaken till svår urosepsis är avstängd pyelit på stenbasis. Andra viktiga fokus är akut prostatit, epididymit, njur- och prostataabscess, infekterad hydronefros vid malign obstruktion, samt instrumentella ingrepp. Infektion efter transrektal prostatabiopsi har blivit en påtagligt vanligare orsak i takt med ökad förekomst av kinolonresistens i tarmfloran, vilket är ett av skälen till att transperineal teknik ökar.

Riskfaktorer för allvarligt förlopp är hög ålder, diabetes, immunsuppression, njursvikt, uttalad skörhet och fördröjd källkontroll. Kvinnor drabbas oftare av febril urinvägsinfektion, men män med urosepsis har oftare underliggande urologisk patologi och behöver därför alltid utredas vidare.

Resistensläget ska styra empirisk terapi. Andelen ESBL-producerande E. coli och Klebsiella varierar med region och med patientens tidigare vårdkontakter, och tidigare kolonisering med ESBL eller behandling med kinolon eller cefalosporin senaste månaderna ska väga tungt vid val av empirisk regim. Vid komplicerad urinvägsinfektion är resistens mot trimetoprim, kinoloner och även tredje generationens cefalosporiner betydligt vanligare än vid okomplicerad cystit.

Klinisk bild

Den klassiska bilden är hög feber med frossa, flanksmärta och dunkömhet över njurlogen, ofta med föregående miktionsbesvär. Illamående och kräkningar är vanliga och kan felaktigt leda tankarna till gastrointestinal sjukdom. Vid septiskt förlopp tillkommer takykardi, takypné, hypotoni, perifer kyla eller varm periferi med breddökad pulskurva, oliguri och medvetandepåverkan.

Hos äldre och hos patienter med diabetes, neurologisk sjukdom eller kognitiv svikt saknas ofta feber och lokalsymtom. Här kan enda fyndet vara akut konfusion, fall, allmän funktionsnedsättning eller oförklarad hypotoni. Sådana patienter når larmgränserna sent, och tröskeln för blododling och laktat ska vara låg.

Vid avstängd pyelit dominerar smärta och snabbt progredierande allmänpåverkan. Patienten kan ha en anamnes på njurstenssmärta som paradoxalt avtagit när njuren blivit helt avstängd. Emfysematös pyelonefrit, som nästan uteslutande drabbar patienter med dåligt kontrollerad diabetes, ger en särskilt fulminant bild med gasbildning i njurparenkymet.

Prostatit hos män ger perinealt tryck, miktionssvårigheter och en kraftigt ömmande prostata vid rektalpalpation; palpationen ska vara varsam, och prostatamassage är kontraindicerad vid akut prostatit.

Fällor i den kliniska bedömningen

Flera systematiska misstag återkommer. Feberfrihet tolkas som argument mot infektion, trots att hypotermi är ett tecken på svår sepsis med sämre prognos än hög feber. Ett normalt CRP tidigt i förloppet tolkas som lugnande, trots att CRP stiger med flera timmars fördröjning och att laktat och vitalparametrar är betydligt snabbare markörer. Positiv urinsticka hos en äldre patient med oklar feber tas som bevis för urinvägsfokus, trots att asymtomatisk bakteriuri är mycket vanlig i denna grupp och att det verkliga fokuset kan sitta någon annanstans. Slutligen underskattas smärtans betydelse: ensidig flanksmärta hos en septisk patient ska betraktas som obstruktion tills motsatsen visats med bilddiagnostik.

Hos gravida ökar risken för pyelonefrit på grund av dilaterade urinvägar, långsammare urinflöde och uteruskompression av uretärerna. Pyelonefrit under graviditet medför risk för prematurbörd och ska handläggas inneliggande med intravenös behandling. Detta är också skälet till att asymtomatisk bakteriuri, till skillnad från hos icke-gravida, alltid behandlas under graviditet.

Initial bedömning och diagnostik

Handläggningen struktureras enligt ABCDE med omedelbar mätning av andningsfrekvens, saturation, puls, blodtryck, temperatur och medvetandegrad. Andningsfrekvensen är den känsligaste tidiga parametern och missas ofta.

Provtagning omfattar blododling i två par före antibiotika, urinodling (mittstråleprov, eller prov från nysatt kateter hos patient med kvarliggande KAD), blodstatus med differentialräkning, CRP, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, koagulationsprover, blodgas med laktat och glukos. Procalcitonin kan användas som stöd för att styra behandlingsduration men ska inte avgöra om antibiotika ska ges. Urinsticka med nitrit och leukocytesteras stöder diagnosen men ett negativt nitrittest utesluter inte urinvägsinfektion, eftersom bland annat enterokocker och Pseudomonas inte reducerar nitrat.

Bladderscan görs tidigt för att fånga urinretention som orsak eller bidragande faktor. Blododling är positiv i en betydande andel av fallen vid urosepsis och har stort värde för att kunna smalna av behandlingen.

Behandlingsmålen under de första timmarna är saturation minst 92 procent (individuell gräns vid kronisk hypoxi), andningsfrekvens under 30/min, MAP minst 65 mmHg med systoliskt blodtryck minst 90 mmHg, samt fallande laktat. Laktat över 4 mmol/l ska kontrolleras om inom några timmar, och urinproduktionen följs, i praktiken oftast via KAD hos den cirkulatoriskt påverkade patienten.

Differentialdiagnostiskt bör man överväga akut bukåkomma med sekundär sepsis (kolecystit, kolangit, divertikulit, appendicit), basal pneumoni som ger flanksmärta, njurinfarkt, endokardit med njurengagemang och, hos kvinnor i fertil ålder, tuboovarialabscess och extrauterin graviditet.

Bilddiagnostik och källkontroll

DT urinvägar är förstahandsundersökning vid urosepsis och bör göras tidigt, inte som ett sent komplement. Undersökningen påvisar konkrement (bäst utan kontrast), hydronefros, perinefritisk vätska, abscess, gasbildning och tumörorsakad obstruktion. Ultraljud kan användas som första screening när DT är svårtillgänglig eller vid graviditet, och räcker ofta för att påvisa hydronefros, men utesluter varken små konkrement eller abscesser.

Källkontroll är den enskilt viktigaste åtgärden vid urosepsis med obstruktion och ska ske så snart patienten är någorlunda stabiliserad, i praktiken inom timmar. Alternativen är perkutan nefrostomi och retrograd uretärstent (double-J). Perkutan nefrostomi kan ofta utföras i lokalanestesi, ger säker dränering även vid uttalat infekterad urin och är förstahandsval hos den cirkulatoriskt instabila patienten. Retrograd stent kräver cystoskopi och ofta narkos. Definitiv stenbehandling ska skjutas upp tills infektionen är under kontroll, eftersom stenkirurgi i infekterad miljö kan utlösa fulminant sepsis. Urin ska alltid odlas från nefrostomin.

Andra former av källkontroll är avlastning med KAD eller suprapubisk kateter vid infravesikalt hinder, dränage av njur- eller prostataabscess, och i sällsynta fall nefrektomi vid emfysematös pyelonefrit med utbredd parenkymdestruktion och uteblivet svar på dränage. Vid bilateral obstruktion orsakad av tumörsjukdom bör beslut om ensidig eller bilateral avlastning fattas tillsammans med urolog, med hänsyn till njurarnas parenkymkvalitet och till patientens onkologiska prognos.

En infekterad, obstruerad njure som inte dräneras leder till progredierande chock och död. Detta är utgångspunkten för hela handläggningen.

Antibiotikabehandling

Empirisk intravenös bredspektrumbehandling ges omedelbart efter att odlingar tagits. Vid septisk chock eller hög sannolikhet för sepsis ska antibiotika ges inom en timme; vid lägre sannolikhet och ingen chock kan en kort, aktiv diagnostisk period accepteras, men behandlingen ska ändå ges inom tre timmar.

Vanligt förstahandsval i Sverige vid urosepsis är cefotaxim intravenöst, ofta 1–2 g var åttonde timme, eller piperacillin-tazobaktam. Vid septisk chock, okänt fokus eller misstanke om resistenta gramnegativer kompletteras med en engångsdos aminoglykosid, exempelvis tobramycin cirka 4,5–7 mg/kg, vilket snabbt ger höga baktericida koncentrationer och bred gramnegativ täckning. Engångsdos innebär låg risk för nefro- och ototoxicitet även vid nedsatt njurfunktion, men upprepad dosering kräver koncentrationsbestämning. Doserna varierar mellan regionala vårdprogram och lokala rekommendationer ska följas.

Vid känd ESBL-kolonisering, tidigare ESBL-fynd i urinodling eller uteblivet svar på cefalosporin väljs karbapenem, i praktiken meropenem. Vid misstänkt enterokockinfektion, exempelvis hos kateterbärare eller efter urologisk kirurgi, behövs tillägg med ampicillin eller piperacillin-tazobaktam, eftersom cefalosporiner saknar enterokockeffekt. Vid septisk chock ges den första dosen i full dos oberoende av njurfunktion; dosreduktion görs först i underhållsfasen.

Behandlingen ska smalnas av så snart odlingssvar med resistensbestämning finns. Total behandlingstid vid febril urinvägsinfektion och urosepsis är vanligen 7–10 dygn, ofta 7 dygn vid snabbt kliniskt svar, adekvat källkontroll och känsligt agens. Längre tid, ofta två till fyra veckor, krävs vid prostatit, abscess och kvarstående komplicerande faktorer. Övergång till peroral behandling styrs av kliniskt svar, feberfrihet och möjlighet till peroralt intag samt av att preparatet uppnår tillräckliga koncentrationer i njurvävnad. Vid prostatengagemang används preparat med god prostatapenetration, i praktiken trimetoprim-sulfametoxazol eller kinolon när resistensmönstret tillåter.

Hemodynamisk stabilisering och intensivvård

Initial vätskebehandling ges med balanserad kristalloid. Vid sepsisinducerad hypoperfusion eller septisk chock rekommenderas minst 30 ml/kg inom de första tre timmarna, men volymen ska anpassas till patientens hjärt- och njurfunktion och styras av upprepad utvärdering av vätskesvar snarare än av ett fast schema. Efter den initiala fasen är ytterligare bolusdoser motiverade endast om patienten är vätskerespondent, eftersom överdriven vätsketillförsel förvärrar ödem och organdysfunktion.

Vid kvarstående hypotoni trots vätska startas noradrenalin med målet MAP minst 65 mmHg. Behandlingen ska inte fördröjas i väntan på central venkateter; noradrenalin kan i en akut situation ges i perifer infart under noggrann övervakning tills central infart etablerats. Vid otillräckligt svar på noradrenalin i höga doser kan vasopressin läggas till, och hydrokortison övervägs vid refraktär chock med kvarstående vasopressorbehov.

Vid tecken på myokarddepression med lågt hjärtminutvolym trots adekvat fyllnad och vasopressor kan inotropt stöd med dobutamin övervägas, styrt av ekokardiografi. Syrgas ges vid hypoxi, och vid uttalat andningsarbete eller sviktande oxygenering behövs högflödesgrimma eller invasiv ventilation.

Akut njurskada är vanlig vid urosepsis och beror på både hemodynamisk påverkan och direkt inflammatorisk skada. Nefrotoxiska läkemedel sätts ut, och indikation för kontinuerlig njurersättningsterapi bedöms på sedvanliga grunder (terapiresistent hyperkalemi, uttalad acidos, övervätskning, uremiska symtom) snarare än enbart på kreatininnivå. Övrig intensivvård omfattar glukoskontroll, trombosprofylax, tidig nutrition och stressulcusprofylax hos riskpatienter.

Kontakt med intensivvårdsavdelning ska tas tidigt vid vasopressorbehov, stigande laktat trots behandling, uttalad medvetandepåverkan eller respiratorisk svikt. Beslut om vårdnivå och eventuella behandlingsbegränsningar ska fattas och dokumenteras tidigt hos sköra och multisjuka patienter.

Förlopp, komplikationer och uppföljning

De flesta patienter med urosepsis förbättras kliniskt inom 48–72 timmar när källkontroll uppnåtts och antibiotikat är verksamt. Utebliven förbättring ska föranleda tre frågor: är fokus verkligen avlastat, är agenset känsligt för given behandling, och finns ett andra fokus? Förnyad bilddiagnostik för att utesluta abscess eller kvarstående obstruktion är då regel.

Komplikationer omfattar njur- och perinefritisk abscess, emfysematös pyelonefrit, papillnekros (särskilt vid diabetes och analgetikabruk), akut njurskada med risk för kronisk njursvikt, disseminerad intravasal koagulation och sekundär hematogen spridning till exempelvis kotpelaren eller hjärtklaffar. Vid Staphylococcus aureus i blododling ska man aldrig nöja sig med en urologisk förklaring utan alltid överväga endokardit och annat primärfokus.

Alla män med urosepsis och alla patienter med recidiverande febril urinvägsinfektion ska utredas urologiskt med avseende på avflödeshinder, sten, resturin och malignitet. Efter avlastning med nefrostomi eller stent behövs planerad urologisk uppföljning för definitiv åtgärd av det underliggande hindret. Kateterbärare bör få kateterindikationen omprövad, eftersom onödig kvarliggande kateter är en av de viktigaste modifierbara riskfaktorerna för recidiverande urosepsis.

Asymtomatisk bakteriuri ska inte behandlas, med undantag för gravida och inför urologiska ingrepp med slemhinnetrauma. Överbehandling av bakteriuri hos äldre och kateterbärare driver resistensutveckling och gör den empiriska terapin sämre nästa gång patienten faktiskt blir septisk.

Mortaliteten vid urosepsis ligger lägre än vid sepsis med bukfokus eller pneumoni, men är fortfarande betydande vid septisk chock och stiger brant med ålder, antal organsvikter och fördröjd källkontroll. Prognosen är därför i hög grad tidsberoende och avgörs av de första timmarnas beslut snarare än av senare justeringar av behandlingen.

Efter genomgången sepsis är långvarig trötthet, muskelsvaghet, nedsatt kognitiv funktion och nedstämdhet vanligt och underdiagnostiserat. Patienter som vårdats på intensivvårdsavdelning bör erbjudas uppföljande kontakt där dessa besvär efterfrågas aktivt och rehabiliteringsbehov bedöms.

Källor

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W m.fl. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 2021. PMID: 34599691
3. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W m.fl. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med 2026. PMID: 41869847
4. Bonkat G, Cai T, Veeratterapillay R m.fl. Management of Urosepsis in 2018. Eur Urol Focus 2019. PMID: 30448051
5. Wagenlehner FME, Bjerklund Johansen TE, Cai T m.fl. Epidemiology, definition and treatment of complicated urinary tract infections. Nat Rev Urol 2020. PMID: 32843751
6. Stangl F, Wagenlehner F, Schneidewind L m.fl. Urosepsis: pathophysiology, diagnosis, and management, an update. Urologie 2024. PMID: 38639782
7. Guliciuc M, Maier AC, Maier IM m.fl. The Urosepsis, A Literature Review. Medicina (Kaunas) 2021. PMID: 34577795