Covid-19: klinisk bild, diagnostik och behandling

Sammanfattning

Covid-19 orsakas av SARS-CoV-2 och varierar från asymtomatisk infektion till viral luftvägsinfektion, pneumonit, hypoxemisk andningssvikt och multiorgansvikt. Inkubationstiden för senare omikronvarianter är vanligen omkring 3 till 4 dagar, och smitta kan ske före symtomdebut [1]. Hög ålder är den viktigaste riskfaktorn för svår sjukdom. Risken ökar även vid immunsuppression, obesitas, diabetes, kronisk hjärt-, lung- eller njursjukdom, graviditet och flera samtidiga sjukdomar. Vaccination skyddar bättre och mer varaktigt mot sjukhuskrävande sjukdom och död än mot infektion [2,3].

Diagnosen bekräftas i första hand med nukleinsyraamplifieringstest, vanligen RT-PCR. Antigentest har hög specificitet men lägre sensitivitet, särskilt tidigt eller sent i förloppet. Ett negativt antigentest utesluter därför inte covid-19 vid tydlig klinisk misstanke [4,5]. Lungröntgen eller datortomografi används för att bedöma pneumoni och komplikationer, inte för att ensam fastställa infektionen.

Patienter med lindrig sjukdom och låg risk behöver symtomatisk behandling. Patienter med hög risk för progression bör bedömas tidigt för antiviral behandling. Nirmatrelvir med ritonavir inom 5 dagar är vanligen förstahandsalternativ när interaktioner och njurfunktion medger detta. Intravenöst remdesivir under 3 dagar, insatt inom 7 dagar, är ett alternativ. Systemiska kortikosteroider ska inte ges enbart mot covid-19 utan hypoxemi. Vid sjukhuskrävande covid-19 med syrgasbehov ges dexametason 6 mg dagligen i högst 10 dagar. Vid snabbt progredierande hypoxemi och systemisk inflammation bör ytterligare immunmodulering med baricitinib eller tocilizumab övervägas. Alla inneliggande patienter ska riskbedömas för venös tromboembolism och blödning.

Bakgrund och epidemiologi

SARS-CoV-2 är ett höljeförsett RNA-virus som huvudsakligen sprids genom virusinnehållande luftvägspartiklar. Risken för överföring är störst vid nära, långvarig kontakt, särskilt inomhus och vid bristfällig ventilation. Smittsamhet före symtomdebut bidrar väsentligt till spridningen.

Virusets egenskaper har förändrats under pandemin. I en systematisk översikt var den skattade genomsnittliga inkubationstiden 6,5 dagar för ursprunglig virusstam, 4,6 dagar för delta och 3,5 till 4,1 dagar för tidiga omikronvarianter. Det seriella intervallet var kortare än inkubationstiden, vilket stödjer betydande presymtomatisk smitta [1]. Inkubationstid och smittsamhetsperiod påverkas också av tidigare infektion, vaccination, ålder och immunsuppression.

Den individuella risken för allvarligt förlopp är numera betydligt lägre än under pandemins första år. Detta beror på vaccination, immunitet efter genomgången infektion, förändrade virusvarianter och effektiv behandling. Risken är dock ojämnt fördelad. En europeisk metaanalys omfattande mer än 56 miljoner personer uppskattade vaccinationseffektiviteten mot allvarliga utfall till 87 procent efter grundvaccination och 88 procent efter påfyllnadsdos. Skyddet mot omikroninfektion var betydligt lägre och avtog snabbare än skyddet mot svår sjukdom [2].

Riskfaktorer för svår covid-19

Riskbedömningen ska väga samman ålder, vaccinationsstatus, tid sedan senaste vaccindos eller infektion, samsjuklighet, grad av immunsuppression och aktuellt kliniskt tillstånd. Risken ökar särskilt vid:

• hög ålder, framför allt över 75 år
• organ- eller stamcellstransplantation
• hematologisk malignitet eller pågående cytostatikabehandling
• B-cellsdepleterande behandling
• högdos kortikosteroider eller annan betydande immunsuppression
• kronisk njursjukdom, särskilt avancerad njursvikt
• kronisk lungsjukdom, inklusive KOL och svår interstitiell lungsjukdom
• hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom eller cerebrovaskulär sjukdom
• diabetes
• obesitas
• graviditet
• flera samtidiga kroniska sjukdomar.

Under omikroneran har cerebrovaskulär sjukdom, KOL, diabetes, hjärtsjukdom och hjärtsvikt fortsatt varit associerade med ökad risk för sjukhusvård eller död. Rapporterade relativa risker låg i en metaanalys mellan 1,27 och 1,78 beroende på sjukdom och utfall [3]. En enskild diagnos innebär dock inte automatiskt behandlingsindikation. Den absoluta nyttan av antiviral behandling är störst när flera riskfaktorer sammanfaller eller när immunsvaret mot vaccination sannolikt är nedsatt.

Patofysiologi

SARS-CoV-2 binder via sitt spikeprotein till ACE2 och använder bland annat proteaset TMPRSS2 för cellinträde. Viruset replikerar initialt främst i övre luftvägarnas epitel. Vid svårare sjukdom engageras nedre luftvägar och alveoler.

Tidigt i förloppet dominerar virusreplikation. Detta förklarar varför antivirala läkemedel har störst effekt när de ges under de första dagarna. Vid svår sjukdom tillkommer dysreglerad inflammation, alveolär skada, endoteldysfunktion och immunotrombos. Dessa processer kan orsaka diffus alveolär skada, ventilations- och perfusionsstörning, mikrovaskulär trombos och akut andningssviktsyndrom.

Covid-19 kan också ge extrapulmonell sjukdom. Föreslagna mekanismer är direkt viral vävnadsskada, endotelskada, komplement- och koagulationsaktivering, dysreglerad immunrespons samt störning av renin-angiotensinsystemet. Kliniska manifestationer omfattar venös och arteriell trombos, myokardskada, arytmi, akut njurskada, leverpåverkan, neurologiska komplikationer och gastrointestinala symtom [6].

Den kliniska konsekvensen är att behandlingen måste anpassas till sjukdomsfasen. Antiviral behandling ska sättas in tidigt. Immunmodulerande behandling används vid hypoxemisk inflammatorisk sjukdom, men kan vara verkningslös eller skadlig vid lindrig infektion utan syrgasbehov.

Klinisk bild

Vanliga symtom

Symtombilden överlappar med andra virusorsakade luftvägsinfektioner. Vanliga manifestationer är:

• halsont
• hosta
• feber eller frossa
• snuva och nästäppa
• huvudvärk
• trötthet
• muskel- och ledvärk
• dyspné
• nedsatt lukt eller smak
• illamående, kräkning eller diarré.

I en systematisk översikt av tidigare pandemifaser var feber och hosta vanligast. Medianprevalensen var 73 procent för feber och 52 procent för hosta. Lukt- eller smakbortfall rapporterades hos omkring 45 procent, men är mindre framträdande vid senare omikronvarianter [7]. Symtomfrekvenser från tidiga pandemifaser kan inte direkt överföras till dagens vaccinerade befolkning.

Hos äldre och immunsupprimerade kan feber saknas. Förvirring, fall, nedsatt allmäntillstånd eller försämring av en kronisk sjukdom kan dominera. Hypoxemi kan vara mer uttalad än den subjektiva andnöden.

Klinisk svårighetsgrad

Gränsen för allvarlig hypoxemi måste bedömas i relation till patientens normala saturation. En tidigare lungfrisk patient med saturation under 94 procent i vila bör bedömas skyndsamt. Hos patienter med kronisk hypoxemi används individuellt målintervall.

Tecken på försämring

Akut bedömning krävs vid:

• nytillkommen eller tilltagande dyspné
• saturation under individuellt målvärde
• snabbt ökande syrgasbehov
• andningsfrekvens över 24 till 30 per minut
• cyanos eller uttalat andningsarbete
• nytillkommen konfusion eller medvetandepåverkan
• hypotension, oliguri eller andra tecken på organsvikt
• bröstsmärta, hemoptys eller ensidig bensvullnad
• försämring efter initial förbättring.

Klinisk försämring under andra sjukdomsveckan talar för pneumonit, inflammatorisk progression, tromboembolism eller sekundär infektion. Vid senare varianter och befintlig immunitet kan tidsförloppet vara kortare.

Laboratoriemönster vid svår sjukdom

Lymfopeni, trombocytopeni och förhöjda nivåer av CRP, D-dimer, LD, kreatinin, transaminaser och prokalcitonin är associerade med sämre prognos. I en metaanalys var förhöjt CRP associerat med drygt fyrfaldigt högre odds för ogynnsamt utfall, lymfopeni med drygt trefaldigt högre odds och förhöjt LD med ungefär femfaldigt högre odds [8]. Dessa markörer är prognostiska men inte specifika och ska inte ensamma styra behandling.

Barn

Barn har oftast asymtomatisk eller lindrig infektion. Feber, hosta, huvudvärk, nästäppa och muskelvärk är vanliga symtom. Under tiden före omikron var omkring hälften av rapporterade infektioner lindriga och omkring 30 procent asymtomatiska. Svår eller kritisk sjukdom rapporterades hos cirka 6 procent, men skattningarna påverkades starkt av selektion av sjukhuspatienter och övervärderar sannolikt risken i befolkningen [9].

Barn med kronisk neurologisk sjukdom, svår fetma, hjärt- eller lungsjukdom, immunsuppression eller flera samsjukligheter har högre risk. Spädbarn kan behöva sjukhusbedömning vid matningssvårigheter, apné, dehydrering eller påverkat allmäntillstånd.

Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom hos barn, MIS-C, är en sällsynt postinfektiös komplikation som vanligen uppträder flera veckor efter infektionen. Långvarig feber tillsammans med gastrointestinala symtom, mukokutan inflammation, cirkulationspåverkan eller multiorganpåverkan ska föranleda akut barnmedicinsk bedömning.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Anamnesen bör omfatta:

• symtomdebut och dynamik
• känd exponering
• tidigare covid-19 och vaccination
• läkemedel och interaktionsrisk
• njur- och leverfunktion
• samsjuklighet och immunsuppression
• graviditet
• patientens normala funktionsnivå och syremättnad.

Undersökningen ska minst omfatta allmäntillstånd, andningsfrekvens, saturation, puls, blodtryck, temperatur och lungauskultation. Bedöm andningsarbete, vätskestatus, medvetandegrad och tecken på tromboembolisk eller bakteriell komplikation.

Virologisk diagnostik

RT-PCR eller annan nukleinsyraamplifiering är referensmetod vid klinisk diagnostik. Testet har hög analytisk sensitivitet och kan utföras på nasofarynx-, näs-, svalg- eller salivprov beroende på validerad metod. Nukleinsyraamplifiering rekommenderas för symtomatiska patienter när resultatet påverkar behandling, vårdhygien eller differentialdiagnostik [4].

Ett negativt test utesluter inte infektion. Falskt negativa resultat kan bero på provtagning för tidigt eller sent, bristfällig provtagning eller infektion huvudsakligen i nedre luftvägar. Vid stark misstanke och negativt övre luftvägsprov kan nytt prov efter 24 till 48 timmar eller prov från nedre luftvägar övervägas.

PCR kan förbli positiv i veckor efter genomgången infektion och påvisar inte nödvändigtvis smittsamt virus. Låga cykeltröskelvärden kan tala för större mängd virus-RNA, men resultat från olika plattformar är inte direkt jämförbara och ska inte ensamt användas för att avgöra smittsamhet eller behandlingsbehov.

Antigentest

Antigentest ger snabbt svar och har hög specificitet men låg till måttlig sensitivitet jämfört med nukleinsyraamplifiering. Sensitiviteten är bäst under de första symtomdagarna när virusmängden är hög. Ett positivt antigentest hos en symtomatisk person kan vanligen betraktas som bekräftande. Ett negativt test vid tydlig misstanke bör upprepas eller följas av RT-PCR [5].

Serologi har ingen central roll vid diagnostik av akut infektion. Antikroppssvar utvecklas för sent och påverkas av vaccination och tidigare infektion. Serologi kan i utvalda fall bidra vid retrospektiv diagnostik, immunbristutredning eller misstänkt postinfektiöst syndrom.

flowchart TD
A["Misstänkt covid-19"] --> B["Bedöm vitalparametrar,<br>riskfaktorer och symtomduration"]
B -->|"Hypoxemi eller allmänpåverkan"| C["Sjukhusbedömning,<br>RT-PCR och komplikationsutredning"]
B -->|"Stabil patient"| D["Antigentest eller RT-PCR"]
D -->|"Positivt"| E["Risk för svår sjukdom<br>och tidigt förlopp"]
D -->|"Negativt men stark misstanke"| F["Upprepa test eller<br>utför RT-PCR"]
E -->|"Hög risk"| G["Bedöm antiviral behandling<br>och läkemedelsinteraktioner"]
E -->|"Låg risk"| H["Symtomatisk behandling<br>och säkerhetsinformation"]
C --> I["Syrgasbehov"]
I -->|"Nej"| J["Ingen rutinmässig<br>dexametasonbehandling"]
I -->|"Ja"| K["Dexametason, trombosprofylax<br>och bedöm immunmodulering"]

Laboratorieutredning

Vid lindrig öppenvårdsinfektion behövs vanligen ingen laboratorieutredning. Inför antiviral behandling kan kreatinin, eGFR och leverprover behöva kontrolleras.

Vid sjukhuskrävande sjukdom är följande ofta relevanta:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP
• natrium, kalium och kreatinin
• leverstatus och albumin
• glukos
• blodgas vid hypoxemi eller uttalat andningsarbete
• troponin och NT-proBNP vid misstänkt hjärtpåverkan
• D-dimer när lungemboli eller annan tromboembolism misstänks.

D-dimer är ofta förhöjt vid covid-19 och ska inte användas som generell screening för lungemboli. Ett normalt värde kan, tillsammans med låg klinisk sannolikhet och validerad diagnostisk algoritm, bidra till att utesluta venös tromboembolism.

Bilddiagnostik

Lungröntgen är förstahandsundersökning vid sjukhuskrävande luftvägssymtom. Typiska fynd är bilaterala perifera eller basala infiltrat, men normal lungröntgen utesluter inte tidig pneumoni.

Datortomografi av lungor kan övervägas vid diskrepans mellan klinik och lungröntgen, misstänkt komplikation eller behov av annan differentialdiagnostik. CT-pulmonalisangiografi utförs vid klinisk misstanke om lungemboli. Bilddiagnostik ska inte användas som enda metod för att bekräfta SARS-CoV-2-infektion.

Mikrobiologisk utredning

Vid sjukhuskrävande luftvägsinfektion bör samtidig influensa och RSV övervägas, gärna med multiplexanalys när tillgängligt. Blododling, sputumodling och urinantigen tas vid klinisk misstanke om bakteriell pneumoni eller sepsis.

Differentialdiagnoser

Bakteriell infektion samtidigt med den initiala virusinfektionen är betydligt mindre vanlig än sekundär, vårdrelaterad infektion hos långvarigt inneliggande eller respiratorbehandlade patienter. Publicerade prevalenser varierar kraftigt beroende på definition och om sekundära infektioner inkluderas [10]. Antibiotika ska därför inte ges rutinmässigt vid okomplicerad covid-19.

Behandling

Grundprinciper

Behandlingen styrs av två frågor:

1. Finns hög risk för progression så att tidig antiviral behandling kan minska sjukhusvård eller död?
2. Har patienten hypoxemisk inflammatorisk sjukdom som motiverar kortikosteroid och eventuell ytterligare immunmodulering?

Tillgång, godkända indikationer och prioriteringsregler för antivirala läkemedel kan skilja sig mellan Sverige och den internationella litteraturen. Kontrollera aktuell regional rutin, produktresumé och tillgänglighet.

Lindrig sjukdom utan riskfaktorer

Rekommendera vätska, mobilisering efter förmåga och paracetamol vid feber eller smärta. NSAID kan användas om det i övrigt är lämpligt. Patienten ska få tydlig information om alarmsymtom och vart hen ska vända sig vid försämring.

Antibiotika, systemiska kortikosteroider, inhalationssteroider, antikoagulantia eller trombocythämmare ska inte sättas in rutinmässigt enbart på grund av positivt SARS-CoV-2-test.

Tidig antiviral behandling

Nirmatrelvir med ritonavir

Nirmatrelvir hämmar SARS-CoV-2-proteaset. Ritonavir hämmar CYP3A och ökar nirmatrelvirexponeringen. Behandlingen ska startas så snart som möjligt och senast inom 5 dagar från symtomdebut.

I EPIC-HR-studien av ovaccinerade högriskpatienter minskade behandling inom 5 dagar risken för covid-19-relaterad sjukhusvård eller död från 6,31 till 0,77 procent. Den relativa riskreduktionen var 87,8 procent [11]. Den absoluta nyttan är mindre i en vaccinerad befolkning med lägre grundrisk. Observationsdata från omikronperioden stödjer dock minskad sjukhusvård och mortalitet hos högriskpatienter [12].

Ritonavir ger omfattande läkemedelsinteraktioner. Kontrollera alltid samtliga ordinationer, inklusive antiarytmika, antikoagulantia, immunsuppressiva läkemedel, antiepileptika, statiner och naturläkemedel. Vissa interaktioner kan hanteras med tillfälligt uppehåll eller dosjustering, andra utgör kontraindikation.

Vid eGFR 30 till 59 ml/min används reducerad nirmatrelvirdos. Vid mer avancerad njursvikt ska aktuell produktresumé och lokal specialistrekommendation följas. Leverinsufficiens kan också begränsa användningen.

Remdesivir

Remdesivir hämmar viralt RNA-polymeras. För högriskpatienter i öppenvård ges intravenös behandling under 3 dagar, påbörjad inom 7 dagar från symtomdebut. I PINETREE-studien minskade sjukhusvård eller död från 5,3 till 0,7 procent, motsvarande 87 procents relativ riskreduktion [13].

Remdesivir är särskilt relevant när nirmatrelvir med ritonavir inte kan användas på grund av interaktioner, men kräver intravenös tillförsel tre dagar i följd. Leverprover bör kontrolleras före och under behandling. Njurfunktion och aktuell produktinformation ska beaktas.

Molnupiravir

Molnupiravir har svagare och mer osäker klinisk effekt än nirmatrelvir med ritonavir och remdesivir. Nätverksmetaanalyser har funnit nirmatrelvir med ritonavir mer effektivt för att förebygga sjukhusvård [14]. Betydande opublicerade studiedata och inkonsekventa resultat begränsar evidensen ytterligare [15]. Preparatet bör därför endast övervägas när effektivare alternativ saknas och när det är godkänt och tillgängligt. Det ska inte användas under graviditet.

Sjukhusvård utan syrgasbehov

Systemisk kortikosteroid ska inte ges enbart på grund av covid-19. I RECOVERY sågs ingen mortalitetsnytta hos patienter utan behov av syrgas, och resultatet var förenligt med möjlig skada [16].

Remdesivir kan övervägas tidigt hos utvalda högriskpatienter som lagts in på sjukhus men ännu inte utvecklat avancerad andningssvikt. Behandlingsbeslutet bör väga in symtomduration, sannolik aktiv virusreplikation och grad av immunsuppression.

Sjukhusvård med syrgasbehov

Dexametason

Dexametason 6 mg en gång dagligen, peroralt eller intravenöst, ges i upp till 10 dagar eller till utskrivning. I RECOVERY minskade behandlingen 28-dagarsmortaliteten hos patienter med invasiv ventilation och hos patienter med syrgas utan invasiv ventilation [16].

Högre dos är inte rutinmässigt bättre. Hos patienter som endast behövde enkel syrgas ökade dexametason 20 mg dagligen följt av 10 mg dagligen mortaliteten jämfört med sedvanlig lågdosbehandling, från 12 till 19 procent. Högdosgruppen hade också mer hyperglykemi och sekundär pneumoni [17].

Kontrollera glukos och var uppmärksam på delirium, vätskeretention, sekundär infektion och gastrointestinal blödning. Om patienten redan har annan indikation för kortikosteroid anpassas behandlingen individuellt.

Remdesivir vid sjukhusvård

I ACTT-1 förkortade remdesivir median tid till återhämtning från 15 till 10 dagar hos sjukhusvårdade patienter med nedre luftvägsinfektion. Den tydligaste effekten sågs hos patienter med lågflödessyrgas. Studien visade ingen statistiskt säkerställd mortalitetsminskning [18]. Nyttan är sannolikt störst när behandlingen sätts in tidigt och innan invasiv ventilation har inletts.

Tocilizumab

Tocilizumab, en IL-6-receptorhämmare, kan ges till patienter med hypoxemi, systemisk inflammation och snabbt progredierande syrgasbehov, vanligen som tillägg till dexametason. I RECOVERY inkluderades patienter med saturation under 92 procent eller syrgasbehov samt CRP minst 75 mg/L. Mortaliteten minskade från 35 till 31 procent [19]. En metaanalys av 27 randomiserade studier fann lägre 28-dagarsmortalitet med IL-6-hämmare, särskilt när kortikosteroid gavs samtidigt [20].

Behandlingen bör ges tidigt vid klinisk försämring. Undvik eller individualisera vid okontrollerad bakteriell infektion, uttalad neutropeni, trombocytopeni, kraftigt förhöjda transaminaser eller känd gastrointestinal perforationsrisk.

Baricitinib

Baricitinib hämmar JAK1 och JAK2 och kan användas som tillägg till dexametason hos patienter med syrgasbehov och progredierande inflammation. I RECOVERY minskade 28-dagarsmortaliteten från 14 till 12 procent. En uppdaterad metaanalys av nio studier visade omkring 20 procents relativ mortalitetsreduktion [21]. Placebokontrollerade data har gett särskilt starkt stöd för baricitinib bland immunmodulerande alternativ [22].

Dosreduktion krävs vid nedsatt njurfunktion, och preparatet ska vanligen undvikas vid avancerad njursvikt. Kontrollera blodstatus, leverprover och infektionsrisk.

Baricitinib och tocilizumab betraktas i regel som alternativa tillägg till kortikosteroid. Samtidig användning av båda kräver särskild specialistbedömning eftersom säkerhetsdata är begränsade.

Läkemedelsdoser

Syrgas och andningsstöd

Syrgas titreras vanligen till saturation 92 till 96 procent. Hos patienter med risk för hyperkapnisk andningssvikt används ofta målintervallet 88 till 92 procent.

Vid otillräcklig syresättning med konventionell syrgas bör högflödessyrgas övervägas. Europeiska riktlinjer föreslår högflödessyrgas framför konventionell syrgas vid akut hypoxemisk andningssvikt [23]. Non-invasiv ventilation är särskilt relevant vid samtidig KOL-exacerbation med hyperkapni eller kardiogent lungödem.

Vaken bukläge kan prövas hos samarbetsvilliga patienter med hypoxemisk andningssvikt, särskilt vid högflödessyrgas. En metaanalys av 17 randomiserade studier fann minskad intubationsrisk, 24,2 jämfört med 29,8 procent, men ingen säker mortalitetseffekt [24]. Åtgärden får inte fördröja intubation vid uttröttning, försämrad gasväxling eller cirkulationssvikt.

Invasiv ventilation följer etablerade principer för lungskyddande ventilation vid ARDS, med låg tidalvolym, individualiserad PEEP och bukläge vid måttlig eller svår ARDS. ECMO kan övervägas vid refraktär hypoxemi hos noggrant selekterade patienter.

Trombosprofylax och antikoagulation

Alla sjukhusvårdade patienter ska bedömas för farmakologisk trombosprofylax om inte kontraindikation föreligger. Lågmolekylärt heparin är vanligen förstahandsval. Dosering följer preparatets produktresumé och lokal rutin med hänsyn till vikt, njurfunktion och blödningsrisk.

Vid kritisk sjukdom utan bekräftad trombos rekommenderas profylaktisk intensitet framför intermediär eller terapeutisk intensitet. Hos icke kritiskt sjuka vårdavdelningspatienter kan terapeutisk heparindos övervägas vid hög trombosrisk och låg blödningsrisk, men evidensen är osäker. Rutinmässig antikoagulantiaprofylax efter utskrivning rekommenderas inte [25].

Bekräftad lungemboli, djup ventrombos, förmaksflimmer eller annan etablerad indikation behandlas enligt ordinarie riktlinjer. Vid samtidig nirmatrelvir med ritonavir måste interaktioner med direktverkande orala antikoagulantia beaktas.

Antibiotika

Ge inte antibiotika rutinmässigt. Starta empirisk behandling när klinik, mikrobiologi eller radiologi talar för bakteriell pneumoni eller sepsis. Om odlingar och kliniskt förlopp inte stödjer bakteriell infektion ska behandlingen omprövas tidigt. Sekundära infektioner är vanligare vid långvarig intensivvård, invasiv ventilation och immunsuppression [10].

Behandlingar som inte rekommenderas rutinmässigt

Följande ska inte användas som specifik covid-19-behandling utanför klinisk studie eller annan etablerad indikation:

• hydroxiklorokin
• ivermektin
• azitromycin utan misstänkt bakteriell infektion
• kolkicin
• flukonazol eller andra antimykotika utan svampinfektion
• konvalescentplasma till immunokompetenta patienter
• rutinmässiga vitaminer eller kosttillskott i farmakologiska doser.

Neutraliserande monoklonala antikroppar har snabbt förlorat effekt när virusvarianter förändrats. Det fanns vid den senaste sammanställningen inga generellt rekommenderade behandlingsantikroppar med säker aktivitet mot då cirkulerande varianter [12]. Eventuella framtida preparat måste bedömas mot aktuell variantkänslighet och svensk tillgänglighet.

Graviditet

Graviditet ökar risken för svår covid-19. Behandlingsindikationer ska i grunden vara desamma som för icke gravida, men val av antiviralt och immunmodulerande läkemedel kräver obstetrisk och infektionsmedicinsk bedömning.

Sjukhusinläggning ska styras av moderns kliniska tillstånd, inte av positivt test i sig. Kejsarsnitt eller induktion är inte indicerat enbart på grund av infektion. I en systematisk granskning av riktlinjer rekommenderades lågmolekylärt heparin ofta till symtomatiska inneliggande gravida, medan praxis för fostertillväxtkontroll och uppföljning varierade [26]. Kortikosteroid för fetal lungmognad ges på obstetrisk indikation och ska inte sammanblandas med dexametasonbehandling av hypoxemisk covid-19.

Uppföljning och prognos

Efter lindrig infektion

De flesta återhämtar sig utan planerad medicinsk uppföljning. Riskpatienter bör kontaktas eller få möjlighet till snabb återbedömning under första sjukdomsveckan, särskilt om antiviral behandling inte kunnat ges.

Efter antiviral behandling kan symtom eller positivt test återkomma efter initial förbättring. Sådan rekyl är oftast lindrig och innebär inte automatiskt behov av en ny behandlingskur. Patienten ska omvärderas vid dyspné, hypoxemi eller nytillkommen allmänpåverkan.

Efter sjukhusvård

Planera uppföljning utifrån kvarstående syrgasbehov, lungpåverkan, organsvikt, trombos, fysisk funktionsnedsättning och kognitiva eller psykiska symtom. Bedöm behov av fysioterapi, arbetsterapi och rehabilitering. Lungröntgen eller lungfunktionsundersökning är motiverad vid kvarstående dyspné, hypoxemi eller omfattande radiologiska förändringar, men behövs inte rutinmässigt efter okomplicerad infektion.

Uppföljningen bör aktivt söka alternativa eller behandlingsbara orsaker till kvarstående symtom, exempelvis:

• lungemboli
• hjärtsvikt eller ischemisk hjärtsjukdom
• astma eller KOL
• anemi
• tyreoideasjukdom
• sömnstörning
• depression eller ångest
• postintensivvårdssyndrom
• läkemedelsbiverkan.

Postcovid

WHO:s kliniska definition innebär vanligen symtom som uppträder inom 3 månader efter sannolik eller bekräftad infektion, kvarstår minst 2 månader och inte bättre förklaras av annan diagnos. Vanliga symtom är trötthet, ansträngningsintolerans, dyspné, kognitiv nedsättning, huvudvärk, luktstörning, sömnproblem, bröstsmärta och palpitationer. Förloppet kan fluktuera och symtom kan försämras efter fysisk eller kognitiv belastning.

Forskningen har använt mycket varierande definitioner och uppföljningstider. I en systematisk översikt använde endast 19 procent av studierna kriterier från större folkhälsoorganisationer. Trötthet var det mest studerade symtomet hos både vuxna och barn [27]. Diagnosen är klinisk och det finns inget enskilt laboratorietest som bekräftar postcovid.

Utredningen ska vara symtomstyrd. Rehabilitering behöver individualiseras. Vid uttalad försämring efter ansträngning bör rigid stegring av fysisk aktivitet undvikas. Behandla identifierad autonom dysfunktion, sömnstörning, smärta, depression, tromboembolisk sjukdom eller annan specifik komplikation enligt etablerad praxis.

Vaccination före infektion är associerad med lägre risk för postcovid. Två vaccindoser före infektion var i en metaanalys associerade med 24 procent lägre odds för postcovid, men evidensen byggde på observationsstudier [28].

Prognostiska faktorer

Prognosen styrs främst av:

• ålder och skörhet
• vaccinations- och immunitetsstatus
• immunsuppression
• samsjuklighet
• grad och duration av hypoxemi
• behov av andnings- eller cirkulationsstöd
• akut njurskada, trombos eller hjärtpåverkan
• sekundär infektion
• funktionsnivå före insjuknandet.

Tidigt insatt antiviral behandling hos rätt patient, kortikosteroid vid syrgasbehov och selektiv ytterligare immunmodulering har förbättrat prognosen. Samtidigt förändras den absoluta behandlingsnyttan när virusvarianter, immunitet och befolkningens grundrisk förändras. Behandlingsbeslut ska därför baseras på aktuell individuell risk och uppdaterade svenska rekommendationer.

Källor

1. Xu X m.fl. Assessing changes in incubation period, serial interval, and generation time of SARS-CoV-2 variants of concern: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2023. PMID: 37775772
2. Zhou G m.fl. Effectiveness of COVID-19 vaccines against SARS-CoV-2 infection and severe outcomes in adults: a systematic review and meta-analysis of European studies published up to 22 January 2024. European Respiratory Review 2025. PMID: 39971395
3. Chapman A m.fl. Risk of severe outcomes from COVID-19 in comorbid populations in the Omicron era: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Infectious Diseases 2025. PMID: 40571116
4. Hayden MK m.fl. The Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19: Molecular Diagnostic Testing. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 38112284
5. Hayden MK m.fl. The Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19: Antigen Testing. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 36702617
6. Gupta A m.fl. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nature Medicine 2020. PMID: 32651579
7. Lee B m.fl. Clinical features of COVID-19 for integration of COVID-19 into influenza surveillance: A systematic review. Journal of Global Health 2022. PMID: 35567582
8. Malik P m.fl. Biomarkers and outcomes of COVID-19 hospitalisations: systematic review and meta-analysis. BMJ Evidence-Based Medicine 2021. PMID: 32934000
9. Kulkarni D m.fl. Epidemiology and clinical features of SARS-CoV-2 infection in children and adolescents in the pre-Omicron era: A global systematic review and meta-analysis. Journal of Global Health 2024. PMID: 38419461
10. Che Yusof R m.fl. Bacterial coinfection and antibiotic resistance in hospitalized COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. PeerJ 2023. PMID: 37128208
11. Hammond J m.fl. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35172054
12. Lau KTK m.fl. Comparative Effectiveness of Antivirals and Monoclonal Antibodies for Treating COVID-19 Patients Infected With Omicron Variant: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Influenza and Other Respiratory Viruses 2024. PMID: 39722466
13. Gottlieb RL m.fl. Early Remdesivir to Prevent Progression to Severe Covid-19 in Outpatients. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 34937145
14. Pitre T m.fl. Antiviral drug treatment for nonsevere COVID-19: a systematic review and network meta-analysis. CMAJ 2022. PMID: 35878897
15. Lawrence JM m.fl. Evaluation of publication bias for 12 clinical trials of molnupiravir to treat SARS-CoV-2 infection in 13 694 patients with meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2023. PMID: 36611248
16. RECOVERY Collaborative Group m.fl. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 32678530
17. RECOVERY Collaborative Group. Higher dose corticosteroids in patients admitted to hospital with COVID-19 who are hypoxic but not requiring ventilatory support. Lancet 2023. PMID: 37060915
18. Beigel JH m.fl. Remdesivir for the Treatment of Covid-19, Final Report. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32445440
19. RECOVERY Collaborative Group. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19. Lancet 2021. PMID: 33933206
20. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies Working Group m.fl. Association Between Administration of IL-6 Antagonists and Mortality Among Patients Hospitalized for COVID-19: A Meta-analysis. JAMA 2021. PMID: 34228774
21. RECOVERY Collaborative Group. Baricitinib in patients admitted to hospital with COVID-19: a randomised, controlled, open-label, platform trial and updated meta-analysis. Lancet 2022. PMID: 35908569
22. Sweeney DA m.fl. Choosing immunomodulating therapies for the treatment of COVID-19: recommendations based on placebo-controlled trial evidence. Clinical Microbiology and Infection 2024. PMID: 38182048
23. Oczkowski S m.fl. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. European Respiratory Journal 2022. PMID: 34649974
24. Weatherald J m.fl. Efficacy of awake prone positioning in patients with covid-19 related hypoxemic respiratory failure: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ 2022. PMID: 36740866
25. Siegal DM m.fl. American Society of Hematology living guidelines on use of anticoagulation for thromboprophylaxis for patients with COVID-19: executive summary. Blood Advances 2025. PMID: 39437797
26. Di Girolamo R m.fl. Systematic review and critical evaluation of quality of clinical practice guidelines on the management of SARS-CoV-2 infection in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology MFM 2022. PMID: 35504493
27. Yang J m.fl. Definition and measurement of post-COVID-19 conditions in real-world practice: a global systematic literature review. BMJ Open 2024. PMID: 38233057
28. Chow NKN m.fl. The effect of pre-COVID and post-COVID vaccination on long COVID: A systematic review and meta-analysis. Journal of Infection 2024. PMID: 39580033