qSOFA (Quick SOFA) för sepsis

Klinisk bakgrund

qSOFA introducerades i Sepsis-3-konsensusdokumentet 2016 som en reaktion på att SIRS-kriterierna saknade diskriminerande förmåga: de är uppfyllda hos en stor andel inneliggande patienter utan infektion och saknar samband med dödlighet [1]. Samtidigt behövde kliniker utanför intensivvården ett snabbt verktyg för att identifiera patienter med misstänkt infektion som löper hög risk att utveckla sepsis med organsvikt, utan att vänta på laboratorieanalyser.

qSOFA är konstruerat som en prognostisk markör, inte som ett diagnostiskt kriterium. Sepsis-3 definierar sepsis som infektion plus en ökning av det fullständiga SOFA-poängen med minst 2 poäng, vilket kräver laboratoriedata [1]. qSOFA ska i stället fungera som en uppmaning att undersöka vidare och eskalera handläggningen hos patienter utanför IVA.

Beräkning av qSOFA

Poängen består av tre variabler, vardera värderade till 0 eller 1 poäng:

$$\text{qSOFA} = \mathbb{1}(\text{andningsfrekvens} \geq 22/\text{min}) + \mathbb{1}(\text{systoliskt blodtryck} \leq 100\ \text{mmHg}) + \mathbb{1}(\text{GCS} < 15)$$

Intervallet är 0 till 3 poäng. En poäng på 2 eller mer anses positiv och identifierar patienter med högre risk för dåligt utfall [1].

Härledningen utfördes av Seymour m.fl. i en retrospektiv kohort om 1,3 miljoner vårdkontakter från 12 sjukhus i sydvästra Pennsylvania 2010 till 2012 [2]. Av dessa hade 148 907 kontakter misstänkt infektion, definierat som kombinationen antibiotika och odling inom ett specificerat tidsfönster. Kohorten delades slumpmässigt i en härledningsgrupp (n = 74 453) och en valideringsgrupp (n = 74 454). Det primära utfallet var sjukhusdödlighet, som uppgick till 4 procent totalt. qSOFA togs fram genom multivariabel logistisk regression med framåtselektion och förenkling till en poäng per variabel oavsett regressionskoefficienternas storlek. Bekräftande analyser gjordes i fyra externa datamängder om totalt 706 399 kontakter från 165 sjukhus i USA och Tyskland, inklusive såväl prehospitala, akutmottagnings- som vårdavdelningskontakter [2].

Tolkning i praktiken

I härledningskohorten var qSOFA ≥2 associerat med en 3- till 14-faldig ökning av sjukhusdödligheten över alla deciler av baslinjerisken [2]. Det är denna gradient som gett poängen dess kliniska värde: den identifierar en grupp patienter vars risk är måttbart förhöjd oavsett underliggande sjukdomsbörda.

Poängen ska inte användas som ett binärt test. En patient med qSOFA 0 eller 1 kan mycket väl ha sepsis, och hos en allmänpåverkad patient får ett lågt värde inte leda till att handläggningen avskärmas.

Validering och prestanda

I härledningsstudien presterade qSOFA bäst utanför IVA. I valideringskohortens icke-IVA-kontakter (n = 66 522, varav 1 886 avled) var AUC för sjukhusdödlighet 0,81 (95 % KI 0,80–0,82), vilket var statistiskt signifikant bättre än såväl SOFA (AUC 0,79) som SIRS (AUC 0,76) [2]. På IVA var läget det motsatta: qSOFA hade AUC 0,66 (95 % KI 0,64–0,68) och var underlägset SOFA (AUC 0,74) och LODS (AUC 0,75) [2].

En systematisk översikt och metaanalys från 2018, baserad på 23 studier med 146 551 patienter utanför IVA, visade att qSOFA ≥2 hade en poolad sensitivitet på 0,51 (95 % KI 0,39–0,62) och en specificitet på 0,83 (95 % KI 0,74–0,89) för sjukhusdödlighet [3]. AUC var 0,74 (95 % KI 0,70–0,78), inte signifikant olika från SIRS (AUC 0,71). För prediktion av akut organsvikt var sensitiveten ännu lägre, 0,47, trots en hög AUC (0,87) [3]. Den låga sensitiviteten är det mest konsekventa fyndet i valideringslitteraturen och utgör poängens främsta svaghet.

I låg- och medelinkomstländer har qSOFA ensamt begränsad prediktiv förmåga. I en prospektiv kohort från Sydostasien med 4 980 inneliggande patienter med misstänkt infektion var AUC för 28-dagarsdödlighet 0,68 (95 % KI 0,67–0,70) för qSOFA ensamt [4]. Tillägg av en poängbaserad laktatnivå förbättrade diskriminationen till AUC 0,78 (95 % KI 0,76–0,80), i nivå med en modifierad SOFA-poäng [4]. Patienter med qSOFA 3 hade 51 procents 28-dagarsdödlighet i denna kohort.

Begränsningar

qSOFA är inte ett screeninginstrument med hög sensitivitet. Hälften av de patienter som dör eller utvecklar organsvikt kommer att ha qSOFA <2 [3]. Att använda poängen för att utesluta sepsis hos en patient som ser allmänpåverkad ut är därför felaktigt.

Poängen är inte validerad för patienter på IVA, där det fullständiga SOFA-poängen ska användas i stället [1, 2]. Den är heller inte framtagen för barn eller för patienter utan misstänkt infektion. qSOFA säger ingenting om etiologi eller fokus för infektionen.

Ett vanligt misstag är att likställa qSOFA ≥2 med en sepsisdiagnos. Sepsis-3 definierar sepsis utifrån en ökning av SOFA-poängen med minst 2, vilket kräver laboratorievärden och en baslinjemätning [1]. qSOFA är en uppmaning att påbörja den utredningen, inte ett substitut för den.

De tre variablerna kan påverkas av faktorer utanför sepsis: andningsfrekvensen vid smärta eller ångest, blodtrycket vid stående position eller medicinering, medvetandegraden vid sedering eller intoxikation. Detta sänker specificiteten i klinisk praktik jämfört med databaserna där poängen härleddes.

Källor

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
2. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ m.fl. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903335
3. Song JU, Sin CK, Park HK m.fl. Performance of the quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score as a prognostic tool in infected patients outside the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2018. PMID: 29409518
4. Wright SW, Hantrakun V, Rudd KE m.fl. Enhanced bedside mortality prediction combining point-of-care lactate and the quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) score in patients hospitalised with suspected infection in southeast Asia: a cohort study. Lancet Global Health 2022. PMID: 35961351