Covid-19: tidig antiviral behandling

Sammanfattning

Tidig antiviral behandling vid covid-19 syftar främst till att förebygga sjukhusinläggning och död hos patienter med mild eller måttlig sjukdom men hög risk för progression. Behandlingen måste påbörjas medan virusreplikationen fortfarande dominerar sjukdomsförloppet. Nirmatrelvir med ritonavir ska startas senast dag 5 efter symtomdebut och är förstahandsalternativ när läkemedelsinteraktioner, njurfunktion och leverfunktion tillåter. Intravenöst remdesivir i tre dagar, med start senast dag 7, är ett likvärdigt eller möjligen effektivare alternativ när nirmatrelvir med ritonavir inte kan användas, men kräver fungerande infusionslogistik. Molnupiravir har svagare effekt, saknar EU-godkännande och ska inte användas under graviditet. Det är därför inte ett rutinmässigt alternativ i svensk vård. Antiviral behandling ska prioriteras till patienter med hög absolut risk, särskilt personer med uttalad immunsuppression, hög ålder, multipla komorbiditeter eller ofullständigt vaccinationsskydd. Hos yngre, vaccinerade personer utan betydande riskfaktorer är den absoluta nyttan liten och någon säker symtomförkortande effekt har inte visats [1].

Handläggningen måste ske skyndsamt. Bekräfta aktuell SARS-CoV-2-infektion, fastställ första symtomdag, bedöm sjukdomens svårighetsgrad och genomför fullständig läkemedelsavstämning samma dag. För nirmatrelvir med ritonavir är interaktionsbedömningen en central del av ordinationen. Ett negativt antigentest tidigt i förloppet utesluter inte covid-19. Upprepa provtagningen eller använd nukleinsyraamplifiering om den kliniska misstanken är hög och antiviral behandling kan vara aktuell.

Klinisk avgränsning och behandlingsmål

Denna artikel avser tidig behandling av akut, symtomgivande covid-19 hos vuxna och ungdomar som handläggs utanför sjukhus eller befinner sig på sjukhus av annan anledning men ännu inte har utvecklat syrgasbehov på grund av covid-19. Behandling av hypoxisk eller kritisk covid-19, inklusive immunmodulerande behandling, behandlas inte här.

Antiviral behandling har tre möjliga mål:

1. Att minska risken för sjukhusinläggning och död.
2. Att begränsa progression till hypoxisk pneumonit eller annan organdysfunktion.
3. Att möjligen förkorta sjukdomsförloppet, även om denna effekt är liten eller osäker hos vaccinerade patienter.

Det primära målet är prevention av svår sjukdom. Behandling bör därför inte styras enbart av hur besvärliga de aktuella symtomen är. En immunsupprimerad patient med lindrig snuva kan ha större behandlingsnytta än en ung, i övrigt frisk patient med hög feber och uttalad myalgi.

Bakgrund och evidensläge

Antivirala läkemedel har störst biologisk möjlighet att påverka förloppet under den tidiga fasen, när aktiv virusreplikation är en viktig drivkraft. Senare svår sjukdom domineras i högre grad av värdrespons, inflammation, endotelpåverkan och organskada. Detta förklarar varför behandling måste påbörjas inom ett snävt tidsfönster och varför samma behandling inte kan förväntas ha motsvarande effekt när patienten redan utvecklat uttalat syrgasbehov.

Den starkaste randomiserade evidensen för nirmatrelvir med ritonavir kommer från EPIC-HR. Studien omfattade ovaccinerade högriskpatienter under deltavågen. Behandling inom fem dagar minskade risken för covid-19-relaterad sjukhusinläggning eller död med cirka 89 procent relativt placebo. Den absoluta riskreduktionen var 5,8 procentenheter och samtliga 13 dödsfall inträffade i placebogruppen [2]. Effekten i dagens vaccinerade population är mindre i absoluta tal eftersom grundrisken är lägre.

Observationsdata från omikronperioden talar ändå för kvarstående nytta i riskgrupper. I en amerikansk kohort med 44 551 patienter, där 90 procent hade fått minst tre vaccindoser, inträffade sjukhusinläggning eller död hos 0,55 procent av behandlade och 0,97 procent av obehandlade patienter. Justerad riskkvot var 0,56 [3]. I en israelisk kohort sågs tydlig effekt hos personer från 65 års ålder, med justerad hazardkvot 0,27 för sjukhusinläggning och 0,21 för död, men ingen statistiskt säkerställd nytta hos personer mellan 40 och 64 år [4]. Under senare omikronvågor i Colorado var behandling associerad med lägre 28-dagarsrisk för sjukhusinläggning, 0,9 jämfört med 1,4 procent, och lägre mortalitet [5].

EPIC-SR nyanserar indikationen. Bland huvudsakligen yngre deltagare med standardrisk eller vaccinerade deltagare med minst en riskfaktor förkortades inte tiden till varaktig symtomlindring. Sjukhusinläggning eller död inträffade hos 0,8 procent med behandling och 1,6 procent med placebo, en skillnad som inte var statistiskt säkerställd [6]. Resultatet talar emot rutinbehandling av patienter med låg förväntad risk och visar att förekomst av en enstaka svag riskfaktor inte automatiskt innebär kliniskt betydelsefull behandlingsnytta.

Identifiera behandlingskandidaten

Riskfaktorer för svår covid-19

Behandlingsbeslutet ska baseras på patientens sammanlagda risk, inte på ett isolerat kriterium. Faktorer som särskilt talar för behandling är:

• Uttalad immunsuppression, exempelvis nyligen given B-cellsdepleterande behandling, hematologisk malignitet, organtransplantation, stamcellstransplantation, kombinerad immunsuppressiv behandling eller svår primär immunbrist.
• Hög ålder, särskilt från cirka 65 till 70 års ålder, med successivt stigande risk vid högre ålder.
• Flera samtidiga kroniska sjukdomar, exempelvis hjärt-kärlsjukdom, kronisk lungsjukdom, diabetes, kronisk njursjukdom, neurologisk sjukdom eller avancerad leversjukdom.
• Uttalad obesitas.
• Ofullständigt vaccinationsskydd, lång tid sedan senaste vaccination eller förväntat otillräckligt vaccinsvar.
• Tidigare svår covid-19.
• Graviditet i kombination med andra riskfaktorer.
• Skörhet, institutionsboende eller begränsad fysiologisk reserv.

Ålder och immunsuppression väger vanligen tyngst. En person över 80 år kan vara behandlingskandidat även utan omfattande samsjuklighet. Hos en yngre patient krävs i regel starkare riskfaktorer, såsom uttalad immunsuppression eller flera samverkande sjukdomar.

Faktorer som minskar den absoluta behandlingsnyttan

• Ung ålder.
• Aktuellt vaccinationsskydd och tidigare genomgångna infektioner.
• Avsaknad av betydande samsjuklighet.
• Redan tydligt kliniskt tillfrisknande.
• Symtomdebut utanför läkemedlets dokumenterade behandlingsfönster.

Antiviral behandling ska inte användas enbart i syfte att snabbare återgå till arbete eller för att minska smittsamhet. Sådana effekter är inte tillräckligt dokumenterade för att utgöra självständig indikation.

Klinisk bedömning före behandling

Bekräfta att sjukdomen är tidig och icke-svår

Dokumentera:

• Datum och ungefärlig tid för första nytillkomna symtom.
• Datum för första positiva antigen- eller PCR-test.
• Vaccinationshistorik och tidigare covid-19.
• Aktuella symtom och deras utveckling.
• Andningsfrekvens, saturation, puls, blodtryck och temperatur när klinisk undersökning är möjlig.
• Tecken till pneumoni, dehydrering, cirkulationspåverkan eller annan organdysfunktion.
• Behov av syrgas och om syrgasbehovet beror på covid-19 eller på ett kroniskt grundtillstånd.
• Njurfunktion, leverfunktion och fullständig läkemedelslista.

Mild covid-19 innebär symtom utan nytillkommet syrgasbehov eller kliniska tecken till svår nedre luftvägssjukdom. Måttlig sjukdom kan innefatta kliniska eller radiologiska tecken till pneumoni men utan hypoxemi som kräver syrgas. Sjunkande saturation, nytillkommet syrgasbehov, uttalad dyspné, konfusion, hypotension eller snabbt försämrat allmäntillstånd kräver akut bedömning och ska inte hanteras enbart genom telefonordination av antiviral behandling.

Diagnostisk provtagning

Ett positivt antigentest hos en symtomatisk patient med rimlig exponering eller pågående samhällsspridning är vanligen tillräckligt för behandlingsbeslut. PCR eller annan nukleinsyraamplifiering bör användas när antigentestet är negativt men sannolikheten för covid-19 är hög, eller när diagnosen behöver skiljas från influensa och andra luftvägsinfektioner.

Antigentest har hög specificitet men begränsad sensitivitet. I en systematisk översikt var genomsnittlig sensitivitet 73 procent hos symtomatiska personer och 81 procent under första sjukdomsveckan. Specificiteten var omkring 99 procent [7]. Ett negativt test tidigt efter symtomdebut kan därför behöva upprepas efter 24 till 48 timmar. Provtagningen får inte organiseras så att behandlingsfönstret missas.

Rutinmässig lungröntgen, datortomografi eller omfattande laboratorieprovtagning behövs inte inför behandling av en kliniskt stabil öppenvårdspatient. Kreatinin och leverprover bör dock finnas tillgängliga när anamnes, ålder eller samsjuklighet gör nedsatt organfunktion möjlig.

Differentialdiagnoser

Tidig covid-19 kan inte säkert särskiljas kliniskt från andra luftvägsinfektioner. Viktiga differentialdiagnoser är:

Val av antiviral behandling

Nirmatrelvir med ritonavir och remdesivir är de huvudsakliga alternativen. Det finns inga stora randomiserade direktjämförelser mellan dem. En nätverksmetaanalys där både randomiserade och observationsbaserade data ingick rangordnade remdesivir högst för prevention av sjukhusinläggning, men jämförelsen var indirekt och ska inte tolkas som bevisad överlägsenhet [8].

flowchart TD
A["Bekräftad eller starkt misstänkt<br>symtomgivande covid-19"] --> B["Fastställ symtomdag<br>och svårighetsgrad"]
B --> C["Nytillkommet syrgasbehov,<br>instabilitet eller snabb försämring"]
C -->|"Ja"| D["Akut sjukhusbedömning<br>och handläggning av svår covid-19"]
C -->|"Nej"| E["Bedöm sammanlagd risk<br>för sjukhusinläggning och död"]
E -->|"Låg risk"| F["Symtomatisk behandling<br>ingen rutinmässig antiviral behandling"]
E -->|"Hög risk"| G["Läkemedelsavstämning samt<br>njur- och leverfunktionsbedömning"]
G --> H["Nirmatrelvir med ritonavir<br>möjligt inom 5 dagar"]
H -->|"Ja"| I["Starta omedelbart<br>och hantera interaktioner"]
H -->|"Nej"| J["Remdesivir möjligt<br>inom 7 dagar"]
J -->|"Ja"| K["Ge intravenöst<br>dag 1 till 3"]
J -->|"Nej"| L["Kontakta infektionsspecialist<br>för individuell bedömning"]

Doser

Lokala produktresuméer och regionala rutiner ska alltid kontrolleras eftersom tillgänglighet, godkända åldersgränser och rekommendationer vid grav njursvikt kan ändras.

Nirmatrelvir med ritonavir

Verkningsmekanism och prioritering

Nirmatrelvir hämmar SARS-CoV-2:s huvudproteas och stoppar processningen av virala polyproteiner. Ritonavir har ingen relevant egen effekt mot SARS-CoV-2 i den använda dosen, men hämmar CYP3A4 och höjer nirmatrelvirkoncentrationen.

Behandlingen ska påbörjas så snart som möjligt efter symtomdebut. I en målprövningsemulering med 87 070 behandlade patienter var start dag 0 till 1 associerad med lägre 28-dagarsrisk för sjukhusinläggning eller död än start från dag 2. Absolut riskreduktion var 1,50 procentenheter [9]. Vänta därför inte till dag 5 för att se om patienten försämras.

Njurfunktion

Nirmatrelvir elimineras till betydande del renalt när CYP3A4-metabolismen blockeras av ritonavir. Standarddos används vid normal eller lätt nedsatt njurfunktion. Vid eGFR 30 till 59 ml/min/1,73 m² halveras nirmatrelvirdosen till 150 mg var 12:e timme, medan ritonavirdosen kvarstår på 100 mg. Farmakokinetisk modellering stödjer att dessa doser ger jämförbar exponering med standarddos vid normal njurfunktion [10].

Vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m² har rekommendationerna förändrats över tid och skiljer sig mellan regulatoriska områden. Svensk produktresumé och aktuell lokal rutin måste därför kontrolleras före ordination. Om säker dosering inte kan fastställas eller genomföras bör remdesivir väljas.

Leverfunktion

Lätt eller måttligt nedsatt leverfunktion kräver vanligen ingen dosjustering. Nirmatrelvir med ritonavir bör undvikas vid svår leverfunktionsnedsättning. Bedömningen ska omfatta både syntesfunktion och aktuell leversjukdom, inte enbart transaminasnivåer.

Läkemedelsinteraktioner

Ritonavir hämmar CYP3A4 snabbt och kraftigt samt påverkar bland annat P-glykoprotein. En femdagarskur kan därför ge kliniskt betydelsefulla interaktioner. Effekten av CYP3A4-hämningen kvarstår flera dagar efter sista dosen. Fullständig läkemedelsavstämning måste omfatta receptläkemedel, naturläkemedel, vidbehovsläkemedel och substanser som patienten inte uppfattar som mediciner.

Interaktioner kan hanteras på fyra sätt:

1. Fortsätt samtidig behandling utan ändring.
2. Pausa det interagerande läkemedlet under kuren och vanligen minst tre dagar efter sista dosen.
3. Dosjustera och övervaka kliniskt eller med koncentrationsbestämning.
4. Avstå från nirmatrelvir med ritonavir och välj remdesivir.

Karbamazepin minskade nirmatrelvirexponeringen med cirka 55 procent. Simvastatinkoncentrationen kan förväntas stiga mycket kraftigt vid potent CYP3A4-hämning. Interaktion med takrolimus kan ge toxiska nivåer redan efter några dagar [11]. En möjlig interaktion ska dock inte automatiskt leda till att effektiv behandling nekas. Många interaktioner kan hanteras genom ett kort uppehåll, men åtgärden måste vara säker för grundsjukdomen.

Aktuellt interaktionsverktyg och vid behov klinisk farmakolog, infektionsspecialist, transplantationsspecialist eller ansvarig onkolog bör konsulteras. För patienter med omfattande polyfarmaci är remdesivir ofta enklare och säkrare.

Biverkningar

Vanligast är smakförändring, diarré och illamående. I EPIC-HR förekom smakförändring hos 5,6 procent och diarré hos 3,1 procent. Totala andelen behandlingsrelaterade eller nytillkomna biverkningar var inte högre än med placebo [2]. I EPIC-SR var biverkningsfrekvensen 25,8 procent med aktiv behandling och 24,1 procent med placebo [6].

Remdesivir

Remdesivir är en nukleotidanalog som hämmar viralt RNA-beroende RNA-polymeras. För öppenvårdsbehandling ges det intravenöst en gång dagligen under tre dagar.

I PINETREE inkluderades högriskpatienter med symtomdebut inom sju dagar. Sjukhusinläggning eller död inträffade hos 0,7 procent med remdesivir och 5,3 procent med placebo, motsvarande hazardkvot 0,13. Inga patienter avled till dag 28 [12]. Studien genomfördes före omikron och huvudsakligen hos ovaccinerade patienter, men effekten stöds av senare kliniska erfarenheter. I en omikronkohort där 70 procent var vaccinerade och 61 procent immunsupprimerade blev 2,8 procent inlagda på grund av covid-19 efter tredagarsbehandling. Ingen behövde mekanisk ventilation [13].

När remdesivir särskilt bör övervägas

• Kliniskt betydelsefulla interaktioner med ritonavir.
• Behandling med starka enzyminducerare.
• Transplantationspatient där säker hantering av kalcineurinhämmare inte kan garanteras.
• Grav njursvikt där nirmatrelvirdosering enligt aktuell svensk produktresumé är olämplig eller osäker.
• Sväljsvårigheter eller bristande enteral absorption.
• Misstanke om otillräckligt upptag av perorala läkemedel.
• Graviditet när behandling är indicerad och individuell bedömning talar för remdesivir.

Njursvikt

Tidigare begränsades användningen vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m² på grund av oro för ackumulering av metaboliter och hjälpämnet sulfobutyleter-beta-cyklodextrin. REDPINE inkluderade patienter med akut njurskada, avancerad kronisk njursjukdom och dialys. Studien avslutades i förtid och var otillräckligt dimensionerad för effekt, men visade inga nya njurspecifika säkerhetssignaler och stödde användning utan dosjustering även vid gravt nedsatt njurfunktion [14].

Praktiskt genomförande och säkerhet

Kontrollera leverprover före start. Vid kraftigt förhöjda transaminaser eller tecken till akut hepatit krävs individuell riskbedömning. Övervaka patienten under infusionen och en kort tid därefter enligt lokal rutin. Infusionsreaktioner är ovanliga men kan förekomma. Den främsta begränsningen är logistisk, eftersom tre på varandra följande infusioner måste ordnas utan att behandlingsstarten fördröjs.

Molnupiravir

Molnupiravir metaboliseras till en ribonukleosidanalog som inför mutationsfel i virusets RNA. I MOVe-OUT, som omfattade ovaccinerade högriskpatienter behandlade inom fem dagar, minskade sjukhusinläggning eller död från 9,7 till 6,8 procent. Den absoluta riskreduktionen var 3,0 procentenheter [15].

Effekten har inte bekräftats i en modern vaccinerad population. I PANORAMIC randomiserades drygt 25 000 huvudsakligen vaccinerade patienter. Sjukhusinläggning eller död inträffade hos omkring 1 procent i båda grupperna, utan påvisad riskreduktion [16]. Observationsdata under omikron har visat lägre mortalitet men ingen konsekvent minskning av sjukhusinläggning, medan nirmatrelvir med ritonavir uppvisat starkare samband med båda utfallen [17].

Molnupiravir saknar EU-godkännande. Det ska därför inte ses som ett reguljärt svenskt alternativ. Om det i ett särskilt regulatoriskt sammanhang ändå övervägs ska det reserveras för vuxna med hög risk när bättre dokumenterade alternativ inte kan användas.

Preparatet ska inte användas under graviditet på grund av mutagen och reproduktionstoxikologisk oro. Fertila patienter behöver följa aktuell produktinformation om graviditetstestning och antikonception. Molnupiravir rekommenderas inte heller under amning.

Särskilda patientgrupper

Graviditet och amning

Graviditet innebär ökad risk för svår covid-19, men gravida exkluderades från de centrala randomiserade antiviralstudierna. Behandling ska därför baseras på moderns risk, sjukdomens svårighetsgrad, graviditetslängd och tillgängliga säkerhetsdata.

Nirmatrelvir med ritonavir kan övervägas under graviditet när förväntad nytta överstiger risk. Erfarenheten av ritonavir under graviditet är omfattande från HIV-behandling, medan data för nirmatrelvir är mer begränsade. Publicerade mindre serier har inte identifierat någon tydlig säkerhetssignal. Remdesivir har använts under graviditet utan tydliga nya maternella eller fetala säkerhetssignaler, men evidensen är främst observationell [18]. Molnupiravir ska undvikas.

Vid amning talar farmakologiska data och erfarenhet för att en kort kur nirmatrelvir med ritonavir sannolikt innebär låg risk för barnet. Remdesivir har låg oral biotillgänglighet och endast små mängder förväntas absorberas av barnet via bröstmjölk. Amning behöver vanligen inte avbrytas för dessa behandlingar [19]. Molnupiravir bör inte användas under amning.

Barn och ungdomar

Nirmatrelvir med ritonavir kan enligt vissa regulatoriska godkännanden användas från 12 års ålder och minst 40 kg kroppsvikt. Denna dosering bygger till stor del på farmakokinetisk extrapolering från vuxna [10]. Svensk produktresumé ska kontrolleras.

Remdesivir kan användas pediatriskt, men dosen är viktberoende under 40 kg och behandling bör samordnas med barnläkare eller barninfektionsspecialist. Evidensen för att behandla barn med låg grundrisk är begränsad. De flesta barn behöver ingen antiviral behandling.

Uttalad immunsuppression

Immunsupprimerade patienter har ofta störst absolut nytta av tidig behandling men också flest interaktionsproblem. Upprätta om möjligt en förhandsplan redan innan infektion inträffar, inklusive val av preparat, provtagning, kontaktväg och hantering av immunsuppressiva läkemedel.

Långvarig eller recidiverande SARS-CoV-2-replikation ska skiljas från vanlig postinfektiös hosta och från behandlingsrebound. Hos patienter med kvarstående symtom, lunginfiltrat och upprepad virusdetektion under flera veckor kan specialistledd förlängd eller kombinerad antiviral behandling övervägas. Evidensen är dock mycket osäker. En systematisk översikt av 127 fall fann genomgående mycket låg evidenssäkerhet för kombinationer och förlängda kurer [20]. Fallserier beskriver virologisk utläkning efter kombinationer av remdesivir, nirmatrelvir med ritonavir och ibland molnupiravir, men detta är inte grund för rutinbehandling [21].

Uppföljning

Under behandlingen

Patienten ska få skriftlig eller tydlig muntlig information om:

• Exakt dos och behandlingstid.
• Vilka ordinarie läkemedel som ska pausas, dosändras eller fortsätta.
• När pausade läkemedel ska återinsättas.
• Varningssymtom som kräver akut vård.
• Att behandlingen inte ersätter vaccination eller smittförebyggande åtgärder.
• Att hela kuren ska fullföljas om inte allvarlig biverkan uppstår.

Planera aktiv uppföljning inom ett till tre dygn för patienter med mycket hög risk, hög ålder, skörhet, betydande interaktioner eller snabbt föränderliga symtom. Kontrollera att ordinationen har hämtats ut eller att remdesivirdoserna kan genomföras.

Akut bedömning behövs vid:

• Nytillkommen eller tilltagande dyspné.
• Fallande saturation eller nytillkommet syrgasbehov.
• Bröstsmärta, synkope eller nytillkommen arytmi.
• Konfusion eller uttalad slöhet.
• Dehydrering eller oförmåga att ta läkemedel.
• Tecken till blödning, läkemedelstoxicitet eller allvarlig allergisk reaktion.

Rebound

Rebound innebär återkomst av symtom, positivt antigentest eller stigande virusnivå efter initial förbättring. Det kan förekomma både med och utan antiviral behandling. I EPIC-SR förekom virologisk rebound hos 4,3 procent med nirmatrelvir med ritonavir och 4,1 procent med placebo [6]. I en klinisk journalstudie identifierades symtomatisk rebound hos 6 procent, vanligen omkring dag 11 från behandlingsstart. Förloppet var oftast lindrigt och endast en av 16 patienter med rebound behövde sjukhusvård [22].

Rebound är inte skäl att avstå från indicerad behandling. Hos en immunkompetent, kliniskt stabil patient behövs normalt inte en ny antiviral kur. Patienten bör åter testa sig vid symtomåterkomst och följa aktuella smittförebyggande råd, eftersom infektiöst virus kan förekomma. Nytillkommen dyspné, hypoxemi eller påverkat allmäntillstånd ska bedömas på vanligt sätt och inte automatiskt tillskrivas ofarlig rebound.

Hos uttalat immunsupprimerade patienter kan återkommande symtom representera persistent infektion. Då bör infektionsspecialist kontaktas och virologisk provtagning, inklusive eventuell sekvensering eller resistensanalys, övervägas.

Postcovid och långtidsutfall

Tidig antiviral behandling ska inte ordineras med huvudsyftet att förebygga postcovid. Observationsstudier har gett motstridiga resultat. I en vaccinerad kohort var nirmatrelvir med ritonavir under akut infektion inte associerat med lägre förekomst av långvariga symtom efter mer än 90 dagar [23]. Det är också viktigt att skilja tidig behandling från behandling av redan etablerad postcovid. I STOP-PASC gav 15 dagars nirmatrelvir med ritonavir ingen förbättring av fatigue, kognitiva symtom, dyspné eller andra centrala symtom jämfört med placebo [24].

Prognos

För de flesta vaccinerade personer utan uttalade riskfaktorer är prognosen god oavsett antiviral behandling. Den absoluta behandlingsnyttan bestäms därför främst av grundrisken. Vid en obehandlad risk på 1 procent ger även en relativ riskreduktion på 50 procent en absolut riskreduktion på endast 0,5 procentenheter, motsvarande cirka 200 behandlade för att förebygga ett utfall. Vid en obehandlad risk på 10 procent motsvarar samma relativa effekt en absolut riskreduktion på 5 procentenheter och ett antal som behöver behandlas på cirka 20.

Det kliniska beslutet bör därför uttryckas i termer av sannolik absolut nytta, genomförbarhet och risk för interaktioner. Nirmatrelvir med ritonavir är vanligen det mest praktiska förstahandsalternativet. Remdesivir är särskilt värdefullt när interaktioner eller organfunktion gör peroral behandling olämplig. Molnupiravir har lägre och mer osäker effekt och är inte ett rutinmässigt svenskt behandlingsalternativ.

Källor

1. Pitre T m.fl. Antiviral drug treatment for nonsevere COVID-19: a systematic review and network meta-analysis. CMAJ 2022. PMID: 35878897
2. Hammond J m.fl. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35172054
3. Dryden-Peterson S m.fl. Nirmatrelvir Plus Ritonavir for Early COVID-19 in a Large U.S. Health System: A Population-Based Cohort Study. Annals of Internal Medicine 2023. PMID: 36508742
4. Arbel R m.fl. Nirmatrelvir Use and Severe Covid-19 Outcomes during the Omicron Surge. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36001529
5. Aggarwal NR m.fl. Real-world use of nirmatrelvir-ritonavir in outpatients with COVID-19 during the era of omicron variants including BA.4 and BA.5 in Colorado, USA. Lancet Infectious Diseases 2023. PMID: 36780912
6. Hammond J m.fl. Nirmatrelvir for Vaccinated or Unvaccinated Adult Outpatients with Covid-19. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38598573
7. Dinnes J m.fl. Rapid, point-of-care antigen tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35866452
8. Zur M m.fl. Efficacy and safety of antiviral treatments for symptomatic COVID-19 outpatients: Systematic review and network meta-analysis. Antiviral Research 2024. PMID: 38056602
9. Wong CKH m.fl. Optimal timing of nirmatrelvir/ritonavir treatment after COVID-19 symptom onset or diagnosis: target trial emulation. Nature Communications 2023. PMID: 38104114
10. Chan PLS m.fl. Dosing recommendation of nirmatrelvir/ritonavir using an integrated population pharmacokinetic analysis. CPT: Pharmacometrics & Systems Pharmacology 2023. PMID: 37803876
11. Marzolini C m.fl. Recommendations for the Management of Drug-Drug Interactions Between the COVID-19 Antiviral Nirmatrelvir/Ritonavir and Comedications. Clinical Pharmacology and Therapeutics 2022. PMID: 35567754
12. Gottlieb RL m.fl. Early Remdesivir to Prevent Progression to Severe Covid-19 in Outpatients. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 34937145
13. Ramos-Rincón JM m.fl. A retrospective real-world study of early short-course remdesivir in non-hospitalized COVID-19 patients at high risk for progression. Frontiers in Pharmacology 2023. PMID: 37881188
14. Sise ME m.fl. Efficacy and Safety of Remdesivir in People With Impaired Kidney Function Hospitalized for COVID-19 Pneumonia: A Randomized Clinical Trial. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 38913574
15. Jayk Bernal A m.fl. Molnupiravir for Oral Treatment of Covid-19 in Nonhospitalized Patients. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 34914868
16. Butler CC m.fl. Molnupiravir plus usual care versus usual care alone as early treatment for adults with COVID-19 at increased risk of adverse outcomes. Lancet 2023. PMID: 36566761
17. Wong CKH m.fl. Real-world effectiveness of molnupiravir and nirmatrelvir plus ritonavir against mortality, hospitalisation, and in-hospital outcomes among community-dwelling ambulatory patients during the omicron wave in Hong Kong. Lancet 2022. PMID: 36216007
18. Akinosoglou K m.fl. COVID-19 Pharmacotherapy in Pregnancy: A Literature Review of Current Therapeutic Choices. Viruses 2023. PMID: 36992497
19. Chen MJ m.fl. Vaccination and treatment options for SARS-CoV2 infection affecting lactation and breastfeeding. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2023. PMID: 36804921
20. Hirsch C m.fl. Efficacy and safety of antiviral therapies for the treatment of persistent COVID-19 in immunocompromised patients since the Omicron surge: a systematic review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2025. PMID: 39804238
21. Marangoni D m.fl. Combination regimen of nirmatrelvir/ritonavir and molnupiravir for the treatment of persistent SARS-CoV-2 infection: A case report and a scoping review of the literature. International Journal of Infectious Diseases 2023. PMID: 37150351
22. Camp D m.fl. Clinical rebound after treatment with nirmatrelvir/ritonavir in COVID-19. BMC Infectious Diseases 2024. PMID: 39266964
23. Durstenfeld MS m.fl. Association of nirmatrelvir for acute SARS-CoV-2 infection with subsequent Long COVID symptoms in an observational cohort study. Journal of Medical Virology 2024. PMID: 38175151
24. Geng LN m.fl. Nirmatrelvir-Ritonavir and Symptoms in Adults With Postacute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection: The STOP-PASC Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2024. PMID: 38848477