Covid-19 under graviditet och amning: handläggning

Sammanfattning

Graviditet ökar risken för svår covid-19 jämfört med hos icke-gravida i samma ålder, särskilt under tredje trimestern och vid samtidig obesitas, diabetes, hypertoni, hjärt- eller lungsjukdom samt ofullständigt vaccinationsskydd. SARS-CoV-2-infektion under graviditet är också associerad med ökad risk för preeklampsi, prematurbörd och intrauterin fosterdöd. Riskökningen är störst vid svår maternell sjukdom [1,2].

Diagnostik, radiologi, syrgasbehandling och intensivvård ska ges på samma indikationer som till icke-gravida. Nödvändig lungröntgen, datortomografi (DT) eller DT lungartärer ska inte fördröjas av graviditeten. Lindrig sjukdom kan vanligen handläggas i hemmet, men gravida bör ha låg tröskel för klinisk bedömning vid dyspné, sjunkande saturation, dehydrering, bröstsmärta, minskade fosterrörelser eller obstetriska symtom.

Graviditet är inte skäl att avstå från antiviral eller immunmodulerande behandling. Nirmatrelvir med ritonavir kan övervägas tidigt vid lindrig covid-19 och förhöjd risk för försämring, efter kontroll av njurfunktion och läkemedelsinteraktioner. Patienter som behöver syrgas behandlas med systemisk kortikosteroid. Remdesivir och immunmodulerande behandling kan ges efter multidisciplinär bedömning. Profylax med lågmolekylärt heparin rekommenderas vanligen vid sjukhusvård om blödningsrisk eller nära förestående förlossning inte talar emot [3,4].

Covid-19 är i sig inte indikation för induktion eller kejsarsnitt. Förlossningstidpunkt och förlossningssätt styrs av obstetriska förhållanden, gestationsålder, fosterstatus och moderns kliniska tillstånd. Vaginal förlossning, hud mot hud-kontakt, samvård och amning kan i regel genomföras. Smitta via bröstmjölk har inte visats, medan postnatal luftvägssmitta kan förekomma. God handhygien och, under den mest smittsamma fasen, munskydd vid nära kontakt minskar risken [5,6].

Bakgrund och riskbild

SARS-CoV-2 orsakar ett spektrum från asymtomatisk infektion till pneumoni, akut respiratoriskt sviktsyndrom, tromboembolism och multiorgansvikt. Graviditet förefaller inte tydligt öka mottagligheten för själva infektionen, men ökar risken för allvarligt förlopp när infektion väl har uppstått.

Graviditetsrelaterad minskning av funktionell residualkapacitet, ökad syreförbrukning, slemhinnesvullnad, förändrad immunreglering och ett fysiologiskt hyperkoagulabelt tillstånd minskar marginalerna vid pneumoni och hypoxemi. Risken för svår sjukdom ökar senare i graviditeten. Postpartumperioden innebär fortsatt förhöjd trombosrisk.

I en metaanalys av 42 studier och 438 548 graviditeter var covid-19 associerad med ökad risk för preeklampsi, prematurbörd och intrauterin fosterdöd. Svår sjukdom jämfört med lindrig innebar en kraftigare riskökning för dessa utfall samt för intensivvård och invasiv ventilation [1].

Äldre data speglar delvis ovaccinerade populationer och mer virulenta virusvarianter, varför absoluta risker inte direkt kan överföras till dagens situation.

Sjukdomsrisken varierar med virusvariant, tidigare infektion, vaccinationsgrad och underliggande sjukdom. Delta var associerad med betydligt fler allvarliga maternella och perinatala utfall än tidigare varianter. Omikronperioden medförde lägre risk än Deltaperioden, men intensivvård, respiratoriskt stöd och prematurbörd förekom fortfarande [7].

Riskfaktorer för allvarligt förlopp

Följande faktorer motiverar låg tröskel för bedömning och tidig antiviral behandling:

• Ofullständigt eller inaktuellt vaccinationsskydd.
• Tredje trimestern.
• Obesitas, särskilt BMI 30 kg/m² eller högre.
• Pregestationell diabetes eller annan betydande metabol sjukdom.
• Kronisk hypertoni, hjärt-kärlsjukdom eller njursjukdom.
• Kronisk lungsjukdom.
• Immunsuppression.
• Hög maternell ålder.
• Flerbörd eller annan graviditetskomplikation som minskar fysiologiska reserver.
• Sociala faktorer som försvårar snabb kontakt med sjukvården.

Klinisk bild

Symtombilden skiljer sig inte principiellt från den hos icke-gravida. Vanliga symtom är halsont, hosta, feber, huvudvärk, myalgi, trötthet, nästäppa och dyspné. Lukt- eller smakbortfall förekommer men är mindre framträdande med vissa senare varianter. Gastrointestinala symtom kan förekomma.

Fysiologisk graviditetsdyspné är gradvis, oftast stabil och inte förenad med hypoxemi. Nytillkommen eller snabbt ökande andfåddhet, takypné, bröstsmärta eller sänkt saturation ska betraktas som patologisk tills motsatsen är visad.

Varningstecken

Akut bedömning krävs vid något av följande:

• Saturation under 95 procent i vila eller tydlig sänkning jämfört med patientens utgångsvärde.
• Tilltagande andningsarbete, takypné eller svårighet att tala i hela meningar.
• Cyanos, konfusion, svimning eller nytillkommen uttalad slöhet.
• Bröstsmärta, hemoptys eller misstanke om lungemboli.
• Oförmåga att dricka, oliguri eller tecken på cirkulationspåverkan.
• Ihållande hög feber eller klinisk misstanke om bakteriell sekundärinfektion.
• Minskade fosterrörelser.
• Vaginal blödning, vattenavgång, regelbundna kontraktioner eller svår buksmärta.
• Huvudvärk, synpåverkan, epigastralgi eller högt blodtryck som väcker misstanke om preeklampsi.

Utredning och diagnostik

Bekräfta infektionen

Diagnosen bekräftas med nukleinsyrapåvisning, vanligen RT-PCR, eller antigentest beroende på tillgänglighet och sjukdomsfas. Ett negativt antigentest utesluter inte infektion vid typiska symtom. Upprepa provet eller komplettera med PCR om resultatet påverkar antiviral behandling, vårdnivå eller smittförebyggande åtgärder.

Serologi har ingen rutinmässig roll vid akut infektion. Den kan i särskilda fall stödja retrospektiv diagnostik.

Klinisk bedömning

Dokumentera:

• Symtomdebut och sjukdomsduration.
• Vaccinationer, tidigare covid-19 och immunsuppression.
• Gestationsålder och obstetrisk anamnes.
• Andningsfrekvens, saturation, puls, blodtryck och temperatur.
• Vätskestatus och urinproduktion.
• Fosterrörelser och eventuella värkar, blödning eller vattenavgång.
• Samtliga läkemedel, inklusive naturläkemedel, inför eventuell ritonavirbehandling.

Vid dyspné bör saturation bedömas i vila och, om tillståndet medger, efter lätt mobilisering. En patient med normal saturation men snabbt progredierande symtom kan ändå behöva sjukhusbedömning.

Laboratorieprover

Prover anpassas till sjukdomsgrad. Vid sjukhusbedömning är blodstatus, CRP, elektrolyter, kreatinin, leverstatus och glukos vanligen relevanta. Blodgas tas vid hypoxemi eller misstänkt ventilationssvikt. Troponin och NT-proBNP övervägs vid bröstsmärta, arytmi eller misstänkt hjärtpåverkan.

D-dimer stiger fysiologiskt under graviditet och kan även vara förhöjt vid covid-19. Ett isolerat förhöjt värde bekräftar därför inte venös tromboembolism. Utredning av lungemboli ska baseras på klinisk sannolikhet och validerad graviditetsanpassad diagnostisk strategi.

Trombocytopeni, förhöjda transaminaser, proteinuri och hypertoni kan förekomma vid såväl svår covid-19 som preeklampsi eller HELLP-syndrom. Diagnoserna kan samexistera. Obstetrisk bedömning och vid behov angiogena markörer kan hjälpa när bilden är oklar.

Radiologi

Graviditet är inte kontraindikation mot lungröntgen, ultraljud, DT thorax eller DT lungartärer. Fosterdosen från diagnostisk thoraxradiologi är låg. Risken med fördröjd diagnostik av pneumoni, lungemboli eller annan allvarlig sjukdom är större än strålningsrisken [8].

Lungröntgen är lämplig vid misstänkt pneumoni eller försämring. DT thorax kan behövas vid oklar eller svår lungsjukdom. DT lungartärer eller lungscintigrafi används vid misstänkt lungemboli enligt lokal graviditetsanpassad algoritm.

Obstetrisk bedömning

Vid livsduglig graviditet bedöms fosterstatus utifrån gestationsålder och maternell sjukdomsgrad. CTG är indicerat vid minskade fosterrörelser, värkar, vaginal blödning, svår maternell sjukdom eller annan obstetrisk indikation.

Lindrig infektion utan obstetriska symtom kräver inte automatiskt ultraljud eller extra CTG. Efter svår eller kritisk sjukdom är ultraljudskontroll av fostertillväxt och fostervatten rimlig. Evidensen för rutinmässiga seriekontroller efter varje lindrig infektion är otillräcklig.

flowchart TD
A["Gravid eller ammande patient<br>med misstänkt covid-19"] --> B["Bekräfta infektion och bedöm<br>saturation, andning och riskfaktorer"]
B -->|"Lindrig och stabil"| C["Egenvård och tydliga råd<br>om varningssymtom"]
B -->|"Hög risk, tidig sjukdom"| D["Bedöm antiviral behandling<br>och läkemedelsinteraktioner"]
B -->|"Hypoxemi eller försämring"| E["Sjukhusvård, radiologi,<br>syrgas och trombosprofylax"]
E --> F["Multidisciplinär bedömning<br>obstetrik, infektion, anestesi"]
F --> G["Kortikosteroid vid syrgasbehov<br>överväg remdesivir och immunmodulering"]
G --> H["Förlossning endast vid<br>obstetrisk eller maternell indikation"]
H --> I["Samvård och amning<br>med hygienåtgärder"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Lindrig sjukdom i hemmet

Patienten bör vila, dricka tillräckligt och använda paracetamol mot feber eller smärta. Sedvanlig astma-, diabetes- och blodtrycksbehandling fortsätter om inte en specifik kontraindikation föreligger. Lågdos acetylsalicylsyra som ordinerats för preeklampsiprofylax ska inte rutinmässigt sättas ut på grund av covid-19 [4].

Ge skriftliga råd om när patienten ska söka akut. Telefonuppföljning inom ett till två dygn är lämplig vid riskfaktorer, sent i graviditeten eller vid osäker social situation.

Antiviral behandling vid tidig sjukdom

Nirmatrelvir med ritonavir är ett förstahandsalternativ i många internationella riktlinjer för högriskpatienter med lindrig eller måttlig covid-19, förutsatt att behandlingen startas inom fem dygn från symtomdebut. I randomiserade studier på huvudsakligen ovaccinerade högriskpatienter minskade behandlingen sjukhusinläggning eller död, men graviditetsspecifik effekt är inte fastställd [9].

Graviditet eller amning är inte i sig skäl att neka en i övrigt indicerad behandling. Ritonavir har omfattande erfarenhet från behandling av hiv under graviditet. Erfarenheten av nirmatrelvir är mindre, men tillgängliga graviditetsserier har inte visat någon tydlig säkerhetssignal [10].

Gör alltid strukturerad interaktionskontroll. Ritonavir hämmar CYP3A och kan ge farligt höga koncentrationer av bland annat vissa antiarytmika, antiepileptika, immunsuppressiva läkemedel och statiner. Njurfunktion måste bedömas före ordination. Svensk tillgänglighet, förmånsstatus och rekommenderad målgrupp kan skilja sig från internationella riktlinjer och ska kontrolleras mot aktuella regionala rekommendationer och produktinformation.

Molnupiravir ska inte användas under graviditet och bör undvikas vid amning, eftersom reproduktionstoxikologiska farhågor finns och säkrare alternativ är tillgängliga.

Sjukhusvård och andningsstöd

Ge syrgas vid hypoxemi och eftersträva i allmänhet saturation minst 94 till 95 procent för att säkra maternell och fetal syresättning. Vätskebehandling ska vara försiktig eftersom lungödem kan förvärra respiratorisk svikt och preeklampsi kan föreligga samtidigt.

Högflödesgrimma, non-invasiv ventilation, invasiv ventilation, bukläge och ECMO kan användas under graviditet på samma fysiologiska indikationer som annars. Graviditet är inte kontraindikation. Bukläge kan genomföras med avlastning av uterus. Tidig kontakt med obstetriker, anestesiolog och intensivvård rekommenderas vid ökande syrgasbehov [8].

Kortikosteroider

Systemisk kortikosteroid ges till patienter som behöver syrgas eller ventilatorstöd, men inte rutinmässigt vid lindrig sjukdom utan hypoxemi. Dexametason 6 mg en gång dagligen i högst tio dagar har visad mortalitetsnytta i syrgaskrävande covid-19 [4].

Dexametason passerar placenta effektivt. Om fetal lungmognad inte eftersträvas kan prednisolon eller hydrokortison användas i ekvivalent antiinflammatorisk dos för att minska fetal exponering. Om prematur förlossning bedöms sannolik ges sedvanlig kur för fetal lungmognad. Akut indicerad förlossning får inte fördröjas för att hinna fullfölja steroidkuren.

Remdesivir och immunmodulering

Remdesivir kan övervägas vid sjukhuskrävande covid-19, särskilt tidigt i sjukdomsförloppet och vid syrgasbehov. Tillgängliga graviditetsdata är huvudsakligen observationella men har inte visat någon tydlig ökning av allvarliga maternella eller fetala biverkningar. Kontrollera njur- och leverfunktion enligt produktinformation [3].

Vid snabbt progredierande syrgasbehov och systemisk inflammation kan IL-6-hämmare, vanligen tocilizumab, eller annan rekommenderad immunmodulerande behandling övervägas enligt aktuell covid-19-riktlinje. Graviditet ska inte ensam utesluta behandling, men infektionsrisk, leverpåverkan, cytopenier och tid till förlossning behöver vägas in [8].

Antibiotika ges endast vid misstänkt eller verifierad bakteriell infektion. Hydroxiklorokin, azitromycin som antiviral behandling, ivermektin och konvalescentplasma ska inte användas rutinmässigt.

Trombosprofylax

Graviditet, postpartumperiod, immobilisering och covid-19 bidrar till trombosrisk. Sjukhusvårdade gravida med covid-19 bör vanligen få profylaktisk dos lågmolekylärt heparin om inte aktiv blödning, uttalad trombocytopeni, koagulopati eller nära förestående förlossning talar emot. Det finns inte tillräckligt stöd för rutinmässig intermediär eller terapeutisk dos utan verifierad eller starkt misstänkt tromboembolism [4].

Planera uppehåll inför förlossning och neuraxial anestesi enligt lokala anestesiologiska riktlinjer. Behov av fortsatt profylax efter utskrivning individualiseras utifrån sjukdomsgrad, immobilisering, BMI, trombofili, tidigare VTE, förlossningssätt och postpartumblödning.

Doser vid farmakologisk covid-19-behandling

Förlossning och anestesi

Covid-19 utan maternell eller fetal påverkan är inte indikation för förlossning. Vid lindrig infektion nära planerad induktion eller elektivt kejsarsnitt kan ett kort uppskjutande ibland minska smittrisk och förbättra moderns tillstånd, men beslutet ska individualiseras.

Vid svår respiratorisk svikt kan förlossning övervägas för att underlätta vården eller på grund av fosterpåverkan, men förbättring av lungfunktionen efter förlossning är inte säker. Gestationsålder, livmoderns storlek, fosterstatus, moderns hemodynamik och möjligheten till transport eller ECMO ska vägas samman.

Vaginal förlossning är förstahandsalternativ när obstetriska förutsättningar finns. Kejsarsnitt görs på sedvanliga obstetriska indikationer eller när snabb förlossning krävs som del av maternell återupplivning. Tidig epiduralanalgesi är ofta fördelaktig eftersom den minskar risken för akut generell anestesi och luftvägsinstrumentering. Trombocytvärde och tid sedan senaste heparindos måste beaktas [4].

Det nyfödda barnet och amning

Vertikal och postnatal smitta

Transplacentär smitta är möjlig men ovanlig. En tidig metaanalys fann positivt nasofarynxprov inom 48 timmar hos cirka 3,2 procent av barn till infekterade mödrar, men peripartal kontamination kunde inte alltid uteslutas [11]. Större sammanställningar har rapporterat liknande nivåer [2].

SARS-CoV-2-placentit med kronisk intervillos inflammation, trofoblastnekros och omfattande fibrininlagring kan i sällsynta fall orsaka akut placentainsufficiens och fosterdöd, även när modern endast har lindriga symtom [12]. I oselekterade material finns däremot inget enhetligt eller specifikt histopatologiskt placentamönster [13].

Samvård och hudkontakt

Ett kliniskt stabilt barn kan vårdas tillsammans med en stabil mamma. Separation ska inte göras rutinmässigt, eftersom den kan försvåra anknytning och amningsstart. I en systematisk översikt var neonatal infektion ovanlig, och samvård, hud mot hud-kontakt och amning var inte tydligt associerade med ökad smitta när hygienåtgärder användes [6].

Barnet provtas enligt lokal neonatal rutin, framför allt om modern har aktiv infektion vid förlossningen, om barnet har symtom eller om resultatet påverkar vårdplats.

Amning

Amning rekommenderas. Viralt RNA har påvisats i enstaka mjölkprov, men detta visar inte att infektionsdugligt virus finns. En levande systematisk översikt fann ingen evidens för överföring av SARS-CoV-2 via bröstmjölk [14].

Under moderns smittsamma period rekommenderas:

• Noggrann handhygien före kontakt med barnet, bröstpump eller flaskor.
• Munskydd vid nära kontakt om modern tolererar det.
• Host- och nysetikett.
• Rengöring av pumpdelar efter varje användning.
• Tvätt av bröstet endast om det har förorenats av luftvägssekret.

Om modern är för sjuk för direkt amning bör urpumpad mjölk ges av en frisk vårdare. Pastörisering eller kassering av mjölken behövs inte enbart på grund av covid-19.

Läkemedel vid amning

Nirmatrelvir med ritonavir kan övervägas även under amning efter individuell bedömning. Ritonavir har låg överföring och lång klinisk erfarenhet vid hiv. Data för nirmatrelvir är mer begränsade. Remdesivir har låg oral biotillgänglighet och exponeringen hos barnet bedöms bli liten. Kortikosteroider i de korta kurer som används vid covid-19 är förenliga med amning. För tocilizumab är överföringen till mjölk sannolikt låg, men neonatal infektion och prematuritet bör vägas in.

Vaccination

Vaccination minskar risken för infektion, sjukhusvård och svår covid-19 under graviditet. En levande systematisk översikt med 177 studier och 638 791 deltagare fann ingen kliniskt viktig ökning av studerade maternella eller neonatala säkerhetsutfall. mRNA-vaccination var associerad med cirka 72 procents minskning av svår sjukdom eller sjukhusvård hos gravida med covid-19, även om evidenssäkerheten var låg till mycket låg på grund av observationsdesign [15].

Metaanalyser har inte visat ökad risk för missfall, kongenitala missbildningar, prematurbörd, låg födelsevikt, postpartumblödning eller neonatal intensivvård efter vaccination under graviditet [16,17]. Vaccination kan ges under samtliga trimestrar och under amning. Genomgången infektion ersätter inte vaccination.

IgG överförs över placenta och kan skydda barnet efter födelsen. Efter vaccination under amning påvisas ofta specifikt IgA och IgG i bröstmjölk. Efter den andra vaccindosen har cirka 70 procent av undersökta mjölkprov varit positiva för IgA och cirka 91 procent för IgG, men den kliniska skyddseffekten hos barnet är mindre väl kvantifierad [18].

Vilket vaccin och intervall som rekommenderas förändras med cirkulerande virusvarianter och nationell vaccinationsstrategi. Aktuella svenska rekommendationer kan därför avvika från äldre internationella studier och ska kontrolleras inför rådgivning.

Uppföljning och prognos

De flesta gravida med covid-19 återhämtar sig utan sjukhusvård. Efter lindrig sjukdom återupptas sedvanlig mödrahälsovård när smittsamheten har avtagit. Enbart genomgången lindrig infektion är inte indikation för förlossning, trombosprofylax eller omfattande fosterövervakning.

Efter sjukhuskrävande eller svår sjukdom bör uppföljningen omfatta:

• Kontroll av kvarstående dyspné, saturation och fysisk funktionsförmåga.
• Genomgång av trombosrisk och planerad behandlingstid med lågmolekylärt heparin.
• Blodtryck och symtom på preeklampsi.
• Bedömning av fostertillväxt efter svår sjukdom.
• Plan för förlossning, anestesi och eventuellt behov av högre vårdnivå.
• Psykisk hälsa, särskilt efter intensivvård eller traumatisk förlossning.
• Bedömning av postcovid vid symtom som kvarstår eller återkommer efter den akuta fasen.

Sökorsaken ska omprövas om symtomen inte följer förväntat förlopp. Kvarstående bröstsmärta, hypoxemi, takykardi eller uttalad ansträngningsintolerans kräver bedömning av bland annat lungemboli, hjärtpåverkan, anemi och annan lungsjukdom.

Källor

1. Wei SQ m.fl. The impact of COVID-19 on pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2021. PMID: 33741725
2. Marchand G m.fl. Systematic review and meta-analysis of COVID-19 maternal and neonatal clinical features and pregnancy outcomes up to June 3, 2021. AJOG Global Reports 2022. PMID: 35005663
3. Di Gennaro F m.fl. Efficacy and safety of therapies for COVID-19 in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2023. PMID: 37946100
4. D'Souza R m.fl. Pregnancy and COVID-19: pharmacologic considerations. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2021. PMID: 32959455
5. Pérez-Bermejo M m.fl. COVID-19: Relationship and Impact on Breastfeeding, A Systematic Review. Nutrients 2021. PMID: 34578848
6. Boukoura ME m.fl. Breastfeeding Practices for COVID-19-Infected Mothers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nursing Reports 2024. PMID: 38535712
7. Deng J m.fl. Association of Infection with Different SARS-CoV-2 Variants during Pregnancy with Maternal and Perinatal Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36498007
8. Nana M m.fl. Diagnosis and management of covid-19 in pregnancy. BMJ 2022. PMID: 35473709
9. Reis S m.fl. Nirmatrelvir combined with ritonavir for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38032024
10. Lin CY m.fl. Nirmatrelvir-Ritonavir for Mild Coronavirus Disease 2019 in Pregnancy and Lactation. Obstetrics & Gynecology 2023. PMID: 36928334
11. Kotlyar AM m.fl. Vertical transmission of coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2021. PMID: 32739398
12. Alcover N m.fl. Systematic review and synthesis of stillbirths and late miscarriages following SARS-CoV-2 infections. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2023. PMID: 36706855
13. Suhren JT m.fl. Meta-analysis on COVID-19-pregnancy-related placental pathologies shows no specific pattern. Placenta 2022. PMID: 34773743
14. Centeno-Tablante E m.fl. Transmission of SARS-CoV-2 through breast milk and breastfeeding: a living systematic review. Annals of the New York Academy of Sciences 2021. PMID: 32860259
15. Ciapponi A m.fl. Safety and Effectiveness of COVID-19 Vaccines During Pregnancy: A Living Systematic Review and Meta-analysis. Drug Safety 2024. PMID: 39009928
16. Prasad S m.fl. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and perinatal outcomes of COVID-19 vaccination in pregnancy. Nature Communications 2022. PMID: 35538060
17. Ding C m.fl. Associations of COVID-19 vaccination during pregnancy with adverse neonatal and maternal outcomes: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Public Health 2023. PMID: 36794075
18. Whited N, Cervantes J. Antibodies Against SARS-CoV-2 in Human Breast Milk After Vaccination: A Systematic Review and Meta-Analysis. Breastfeeding Medicine 2022. PMID: 35325550