Allergisk rinit och astma (ARIA): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Allergisk rinit är en IgE-medierad inflammation i nässlemhinnan med nästäppa, rinnsnuva, nysningar och klåda, ofta tillsammans med allergisk konjunktivit. ARIA klassificerar sjukdomen efter varaktighet som intermittent eller persisterande och efter konsekvenser som lindrig eller måttlig till svår. Astma ska aktivt efterfrågas hos alla med allergisk rinit, och rinit ska bedömas hos alla med astma. Diagnosen allergisk rinit bygger på typiska exponeringsrelaterade symtom och påvisad sensibilisering med pricktest eller allergenspecifikt IgE, där testresultatet måste stämma med anamnesen. Vid astmasymtom ska diagnosen om möjligt bekräftas genom variabel expiratorisk luftflödesbegränsning.

Intranasal kortikosteroid är förstahandsval vid persisterande eller måttlig till svår rinit. Andra generationens antihistamin passar vid lindrig intermittent sjukdom och när klåda, nysningar och ögonsymtom dominerar. Kombinationen intranasal kortikosteroid och intranasalt antihistamin ger snabbare och något bättre symtomkontroll än intranasal kortikosteroid ensam och används vid otillräcklig effekt. Montelukast är mindre effektivt mot rinit och bör främst övervägas när samtidig astma motiverar behandlingen, med hänsyn till neuropsykiatriska biverkningar. Astma ska alltid behandlas med inhalationssteroidinnehållande behandling, inte med enbart kortverkande beta-2-agonist. Allergen immunterapi kan erbjudas vid kliniskt relevant sensibilisering och kvarstående besvär trots adekvat behandling eller när patienten önskar sjukdomsmodifierande terapi. Okontrollerad astma är en kontraindikation mot att starta immunterapi.

Bakgrund och epidemiologi

Prevalensen anges till omkring 10 till 40 procent av befolkningen och varierar med ålder, geografiskt område och diagnostisk metod. Tillståndet stör nattsömnen, sänker livskvaliteten och försämrar prestationen i skola och arbete. De indirekta kostnaderna för förlorad arbetsproduktivitet är betydande och kan enligt ARIA överstiga de kostnader som astma medför [1].

Rinit, konjunktivit och astma överlappar ofta. Allergisk rinit förekommer hos en stor andel patienter med astma, medan omkring 10 till 40 procent av patienter med allergisk rinit har astma [1]. Sambandet förklaras delvis av gemensam typ 2-inflammation, gemensamma allergen och en kontinuerlig luftväg med likartat epitel och immunologiskt försvar. Begreppet en luftväg är kliniskt användbart, men rinit med astma är inte alltid samma biologiska sjukdom som isolerad rinit. Multisensibilisering, större symtombörda och mer systemisk typ 2-inflammation är vanligare när astma och rinit samexisterar [2].

Allergisk rinit kan debutera under barndomen men är ovanlig under det första levnadsåret, eftersom sensibilisering mot inhalationsallergen vanligen kräver upprepad exponering. Vanliga allergen i Sverige är gräs-, björk- och gråbopollen, pälsdjursallergen, husdammskvalster och mögel. Den kliniska relevansen varierar med geografi, bostad, yrke och faktisk exponering.

Patofysiologi

Hos en sensibiliserad person korsbinder inhalerat allergen allergenspecifikt IgE på mastceller. Histamin, leukotriener och andra mediatorer frisätts inom minuter och ger klåda, nysningar och sekretion. Under de följande 4 till 8 timmarna rekryteras bland annat eosinofiler, basofiler och T-lymfocyter. Den sena inflammatoriska fasen bidrar särskilt till nästäppa och kvarstående slemhinnehyperreaktivitet [3].

Motsvarande typ 2-process kan finnas i bronkerna, där inflammation, variabel bronkkonstriktion och slemproduktion orsakar astmasymtom. Behandling av näsan ersätter dock inte astmabehandling. Intranasal kortikosteroid kan förbättra övre luftvägssymtom men har inte visats ge en säkerställd kliniskt betydelsefull effekt på astmakontrollen [4].

Klinisk bild

Typiska symtom

Kärnsymtomen är:

• nästäppa
• klar rinnsnuva
• upprepade nysningar
• näsklåda
• ögonklåda, tårflöde och konjunktival rodnad
• postnasal sekretion, harklingar eller hosta

Tydlig koppling till pollensäsong, djurkontakt, städning, sängmiljö eller specifik arbetsmiljö stärker misstanken. Nattlig nästäppa kan ge munandning, snarkning, fragmenterad sömn och dagtrötthet. Barn kan uppvisa koncentrationssvårigheter, gnidning av näsan, tvärgående näsveck och mörka infraorbitala missfärgningar.

ARIA-klassifikation

ARIA skiljer mellan symtomens varaktighet och deras konsekvenser. Klassifikationen styr behandlingsintensiteten bättre än enbart uppdelningen i säsongsbunden och perenn rinit [1,3].

Säsongsbunden rinit är inte synonym med intermittent rinit. En pollensensibiliserad person kan ha besvär under flera månader, medan kvalsterallergi kan ge kortare återkommande perioder.

Symtom som talar för samtidig astma

Efterfråga pipande andning, andfåddhet, tryck över bröstet och hosta, särskilt om symtomen varierar över tid, förekommer nattetid eller utlöses av ansträngning, luftvägsinfektion, allergen, kall luft eller rök. Normal lungauskultation utesluter inte astma.

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Kartlägg debut, varaktighet, dygnsvariation, säsong, misstänkta allergen, arbetsmiljö, läkemedel, tobaks- och nikotinexponering samt tidigare behandling. Fråga om eksem, födoämnesallergi, astma, sinuit, luktbortfall, öronbesvär och sömnapné. Ensidig sekretion, blodig sekretion, uttalad smärta eller progressiv ensidig nästäppa är alarmsymtom.

Undersök näsan med främre rinoskopi. Vid allergisk rinit ses ofta blek eller svullen slemhinna och klar sekretion, men fynden är inte diagnostiska. Bedöm septum, polyper, krustor, ulcerationer och tecken till infektion. Inspektera ögon, hud och orofarynx samt auskultera lungorna. Nasal endoskopi är motiverad vid polyper, ensidiga symtom, återkommande epistaxis, luktbortfall eller misstänkt strukturell sjukdom. Bilddiagnostik behövs inte vid okomplicerad allergisk rinit [3,5].

Allergologisk diagnostik

Pricktest eller serumprov för allergenspecifikt IgE används för att bekräfta sensibilisering. Välj en begränsad testpanel utifrån anamnes, geografi och exponering. Ett positivt prov visar sensibilisering, inte automatiskt klinisk allergi. Diagnosen kräver att exponering för allergenet rimligen förklarar symtomen [5].

Pricktest ger snabbt svar och har hög känslighet när standardiserade extrakt finns. Antihistaminer behöver vanligen sättas ut inför test enligt preparatets verkningstid och lokala instruktioner. Serumprov är lämpligt vid utbrett eksem, dermografism, pågående antihistaminbehandling eller när pricktest inte är tillgängligt. Total-IgE är varken tillräckligt känsligt eller specifikt för diagnosen. Breda ospecifika allergipaneler och födoämnestestning ska inte användas rutinmässigt vid isolerad rinit [5,6].

Komponentdiagnostik kan vara värdefull inför immunterapi eller vid komplex polysensibilisering, exempelvis för att skilja primär sensibilisering från korsreaktivitet. Resultatet måste även då värderas mot exponering och symtom.

Lokal allergisk rinit

Vid typisk allergenrelaterad rinit men negativa pricktest och negativt allergenspecifikt IgE bör lokal allergisk rinit övervägas. Patienten har då en lokal nasal allergisk reaktion utan påvisbar systemisk sensibilisering. Diagnosen stöds av positiv nasal allergenprovokation, som främst utförs vid specialistenhet. Nasalt specifikt IgE och basofilaktivering kan bidra men är inte etablerade rutinundersökningar [7].

Astmautredning

Astma kräver typiska varierande luftvägssymtom och objektivt stöd för variabel expiratorisk luftflödesbegränsning. Diagnosen bör om möjligt bekräftas innan underhållsbehandling startas [8].

Hos vuxna och ungdomar stöds diagnosen av att FEV1 efter bronkdilatation ökar med mer än 12 procent och mer än 200 ml från utgångsvärdet [8]. Hos barn stöds diagnosen av en ökning av FEV1 med mer än 12 procent av förväntat värde. Om initial spirometri är normal bör den upprepas under symtom eller efter lämpligt uppehåll med bronkdilaterare.

Alternativt kan PEF registreras morgon och kväll under två veckor. Genomsnittlig dygnsvariabilitet över 10 procent hos vuxna eller över 13 procent hos barn talar för astma. Normal spirometri och PEF-variabilitet utesluter inte astma. Bronkiell provokation med metakolin, mannitol eller ansträngning kan då bli aktuell. Förbättring av FEV1 med mer än 12 procent och 200 ml eller PEF med mer än 20 procent efter fyra veckors inhalationssteroid stöder också diagnosen [8].

Förhöjt FeNO eller blodeosinofili kan stödja förekomst av typ 2-inflammation men kan inte ensamt diagnostisera astma, eftersom allergisk rinit också kan höja FeNO.

flowchart TD
A["Rinitsymtom"] --> B["Anamnes, nässtatus<br>och astmascreening"]
B --> C["Typisk allergenrelation"]
C -->|"Ja"| D["Pricktest eller<br>specifikt IgE"]
C -->|"Nej"| E["Utred annan rinit eller<br>strukturell orsak"]
D -->|"Relevant sensibilisering"| F["Allergisk rinit,<br>klassificera enligt ARIA"]
D -->|"Negativt eller oklart"| G["Överväg lokal allergisk rinit<br>eller differentialdiagnos"]
B -->|"Astmasymtom"| H["Spirometri med<br>bronkdilatation"]
H -->|"Variabel<br>luftflödesbegränsning"| I["Bekräftad astma, starta<br>steroidinnehållande behandling"]
H -->|"Ej påvisad"| J["Upprepa test, PEF-serie<br>eller bronkiell provokation"]
F --> K["Stegvis rinitbehandling<br>och uppföljning"]

Differentialdiagnoser

Yrkesrinit ska övervägas vid nydebuterad rinit hos vuxna, särskilt när symtomen förbättras under helger eller semester. Arbetsrelaterad rinit kan vara allergisk eller irritativ och kan föregå yrkesastma. Utredningen omfattar detaljerad exponeringsanamnes, relevanta sensibiliseringstest och ibland nasal provokation vid specialistenhet [10].

Behandling

Behandlingsprinciper

Målet är symtomkontroll, normal sömn och aktivitet, bibehållen luktförmåga och minimerad läkemedelsbiverkan. Behandla efter faktisk symtombörda och omvärdera teknik och följsamhet innan behandlingen trappas upp.

Information om allergen, korrekt användning av nässprej och realistisk tid till effekt är central. Sprayen riktas snett lateralt, bort från septum. Patienten bör snyta sig före administrering, hålla huvudet lätt framåtböjt och undvika kraftig inandning som för läkemedlet till svalget.

Reduktion av allergen och retande ämnen

Åtgärder ska riktas mot ett dokumenterat kliniskt relevant allergen. Generella omfattande saneringsprogram har ofta begränsad effekt. Rökning och passiv rökning bör undvikas. Vid pälsdjursallergi ger avlägsnande av djuret störst minskning av exponeringen, men allergennivåerna sjunker långsamt. Att hålla djuret utanför sovrummet och använda partikelfilter kan minska exponeringen men ersätter inte avlägsnande.

Vid pollenallergi kan patienten följa pollenprognos, hålla sovrumsfönster stängda under höga nivåer, duscha och byta kläder efter uttalad exponering samt påbörja förebyggande behandling inför förväntad säsong. Vid kvalsterallergi kan sänkt luftfuktighet och kvalsterskydd över madrass och kudde övervägas, helst som del av flera samtidiga åtgärder [3].

Farmakologisk behandling av rinit

Intranasal kortikosteroid är effektivare än oralt antihistamin och montelukast för den samlade symtombördan, särskilt nästäppa. En metaanalys av 35 studier visade bättre effekt av intranasal kortikosteroid än oralt antihistamin på nasala symtom, ögonsymtom och livskvalitet. Intranasalt antihistamin var också effektivare än oralt antihistamin för nasala symtom [11].

Vid lindrig intermittent rinit kan ett andra generationens oralt eller intranasalt antihistamin användas vid behov. Orala antihistaminer har bäst effekt på nysningar, klåda och rinnsnuva men sämre effekt på nästäppa. Första generationens sederande antihistaminer bör undvikas på grund av trötthet, kognitiv påverkan och antikolinerga biverkningar [6]. Vid dominerande ögonsymtom kan topikala antihistamin- eller mastcellsstabiliserande ögondroppar läggas till.

Vid persisterande eller måttlig till svår sjukdom används intranasal kortikosteroid regelbundet. Effekt kan märkas första dygnet men maximal effekt kräver ofta flera dagar och ibland två till fyra veckor. Lokal irritation och epistaxis motverkas genom korrekt sprayriktning och lägsta effektiva dos.

Om kontrollen är otillräcklig trots korrekt användning är fast kombination av intranasal kortikosteroid och intranasalt antihistamin ett lämpligt nästa steg. Kombinationen ger bättre nasala symtom och livskvalitet än intranasal kortikosteroid ensam, men smakstörning är vanligare. Att lägga ett oralt antihistamin till intranasal kortikosteroid ger däremot liten eller ingen ytterligare effekt på den totala nasala symtombördan [12].

Doser och godkända åldersgränser varierar mellan produkter. Svensk produktresumé ska kontrolleras, särskilt för barn, graviditet, njursvikt och kombinationspreparat.

Montelukast är mindre effektivt än intranasal kortikosteroid. Det kan ge en liten förbättring av dag- och nattsymtom hos patienter som har både allergisk rinit och astma, men bör inte väljas enbart för okomplicerad rinit när effektivare alternativ tolereras. Patienten ska informeras om möjliga sömnstörningar, oro, nedstämdhet, beteendeförändringar och suicidala tankar [12,13].

Nässköljning med isoton eller hyperton koksaltlösning kan minska symtom och är ett säkert komplement. Evidensen är av låg kvalitet, men en Cochraneöversikt med 14 studier och 747 deltagare fann förbättrade patientrapporterade symtom upp till tre månader. Vid egenberedd lösning ska sterilt eller kokt och avsvalnat vatten användas [14].

Lokala avsvällande läkemedel kan användas kortvarigt vid uttalad nästäppa, vanligen högst några dagar. Längre användning ökar risken för rhinitis medicamentosa. Systemiska kortikosteroider och depåinjektioner ska inte användas rutinmässigt vid allergisk rinit på grund av systemiska risker. Biologiska läkemedel är inte indicerade för isolerad allergisk rinit, men kan påverka rinitsymtom när de ges för svår astma eller rinosinuit med näspolyper.

Astmabehandling vid samtidig rinit

Ingen astmapatient bör behandlas med enbart kortverkande beta-2-agonist; inhalationssteroid ska ingå i behandlingen för i princip alla vuxna, ungdomar och de flesta barn. Vid lindrig astma hos vuxna och ungdomar förordar internationella riktlinjer inhalationssteroid i låg dos tillsammans med formoterol vid behov. Vid mer symtomatisk astma används regelbunden underhållsbehandling, ofta med samma kombination som både underhålls- och symtomlindrande behandling. Svensk godkänd indikation och nationell behandlingspraxis måste beaktas [8].

Vid bristande kontroll ska inhalationsteknik, följsamhet, exponering, rökning och samsjuklighet granskas innan dosen höjs. Rinitbehandling förbättrar nässymtom och kan underlätta den samlade luftvägskontrollen, men får aldrig ersätta inhalationssteroid mot astma [4,15].

Allergen immunterapi

Allergen immunterapi, subkutant eller sublingualt, kan erbjudas när:

• allergisk rinit med eller utan allergisk astma är kliniskt betydelsefull
• sensibilisering och symtomexponering överensstämmer
• adekvat farmakoterapi och rimliga exponeringsåtgärder inte ger tillräcklig kontroll
• läkemedel ger besvärande biverkningar
• patienten föredrar en potentiellt sjukdomsmodifierande behandling

Endast kliniskt relevanta och testverifierade allergen ska ingå. Både subkutan och sublingual behandling minskar symtom och läkemedelsbehov. Minst tre års behandling rekommenderas för möjlighet till kvarstående effekt efter avslut [16,17]. God evidens finns för gräspollen och även för kvalster, medan effekt och tillgängliga produkter varierar mellan allergen [18].

Subkutan immunterapi kräver upprepade injektioner på mottagning med beredskap att behandla anafylaxi. Sublingual tablettbehandling tas vanligen dagligen i hemmet efter första dos under medicinsk övervakning. Lokala reaktioner i mun och svalg är vanliga men oftast övergående.

Okontrollerad astma är en kontraindikation mot att starta eller administrera immunterapi eftersom risken för allvarlig systemreaktion ökar. Astmakontrollen ska bedömas före start och före varje subkutan dos. Behandling ska inte initieras under graviditet, men stabil underhållsdos kan ibland fortsätta efter individuell specialistbedömning. Betablockerare, tidigare anafylaxi och eosinofil esofagit vid sublingual behandling kräver särskilt ställningstagande [16].

Hos barn och ungdomar med måttlig till svår pollenutlöst allergisk rinit kan tre års pollenimmunterapi minska risken för astmasymtom och astmaläkemedel under en begränsad period efter avslutad behandling. Evidensen är starkast för gräs- och björkpollen och ska inte okritiskt överföras till andra allergen [19].

Uppföljning och prognos

Utvärdera behandling efter två till fyra veckor, tidigare vid uttalade besvär eller astma. Bedöm nästäppa, nysningar, sekretion, ögonsymtom, sömn, aktivitetsförmåga, sjukfrånvaro, läkemedelsbehov, biverkningar och följsamhet. Kontrollera sprayteknik vid varje behandlingsmisslyckande. Vid god kontroll reduceras behandlingen till lägsta effektiva nivå. Pollenutlöst rinit kan behandlas inför och under relevant säsong, medan persisterande rinit ofta kräver längre sammanhängande behandling.

Astmakontroll ska följas separat med symtom, nattliga besvär, aktivitetsbegränsning, behov av symtomlindrande läkemedel, exacerbationer och lungfunktion. Efter insättning eller ändring av astmabehandling bör patienten följas inom cirka tre månader. Alla bör få utbildning i inhalationsteknik och en skriftlig behandlingsplan [8].

Remiss till allergolog, lungspecialist eller öron-, näs- och halsspecialist är motiverad vid:

• oklar diagnos eller misstänkt lokal allergisk rinit
• svår eller behandlingsrefraktär sjukdom
• misstänkt yrkesrinit eller yrkesastma
• näspolyper, uttalad luktförlust eller ensidiga alarmsymtom
• återkommande astmaexacerbationer eller kvarstående astmakontrollproblem
• behov av allergen immunterapi
• komplex polysensibilisering
• misstänkt biologiskt behandlingskrävande svår astma

Allergisk rinit är ofta långvarig men varierar med exponering och ålder. Adekvat behandling förbättrar livskvalitet och funktionsförmåga. Allergenspecifik immunterapi är den enda etablerade behandling som kan ge kvarstående effekt efter avslutad behandling och möjligen påverka sjukdomens naturliga förlopp hos noggrant utvalda patienter.

Källor

1. Brożek JL m.fl. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma guidelines, 2016 revision. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2017. PMID: 28602936
2. Bousquet J m.fl. Rhinitis associated with asthma is distinct from rhinitis alone: The ARIA-MeDALL hypothesis. Allergy 2023. PMID: 36799120
3. Rosenfield L m.fl. Allergic rhinitis. Allergy, Asthma and Clinical Immunology 2024. PMID: 39731198
4. Taramarcaz P, Gibson PG. Intranasal corticosteroids for asthma control in people with coexisting asthma and rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003. PMID: 14583983
5. Wise SK m.fl. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis. International Forum of Allergy and Rhinology 2018. PMID: 29438602
6. Dykewicz MS m.fl. Rhinitis 2020: A practice parameter update. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2020. PMID: 32707227
7. Campo P m.fl. Local allergic rhinitis: Implications for management. Clinical and Experimental Allergy 2019. PMID: 29900607
8. Levy ML m.fl. Key recommendations for primary care from the 2022 Global Initiative for Asthma update. NPJ Primary Care Respiratory Medicine 2023. PMID: 36754956
9. Castillo Vizuete JA m.fl. Asthma, rhinitis, and nasal polyp multimorbidities. Archivos de Bronconeumología 2019. PMID: 30449614
10. Ronsmans S m.fl. Diagnostic approach to occupational rhinitis: the role of nasal provocation tests. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2020. PMID: 31833858
11. Torres MI m.fl. Intranasal Versus Oral Treatments for Allergic Rhinitis: A Systematic Review With Meta-Analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2024. PMID: 39251016
12. Yang SI m.fl. KAAACI Allergic Rhinitis Guidelines: Part 1. Update in Pharmacotherapy. Allergy, Asthma and Immunology Research 2023. PMID: 36693355
13. Scadding GK m.fl. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis. Clinical and Experimental Allergy 2017. PMID: 30239057
14. Head K m.fl. Saline irrigation for allergic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29932206
15. Siddiqui ZA m.fl. Allergic rhinitis: diagnosis and management. British Journal of Hospital Medicine 2022. PMID: 35243888
16. Gurgel RK m.fl. Clinical Practice Guideline: Immunotherapy for Inhalant Allergy. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2024. PMID: 38408152
17. Roberts G m.fl. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy 2018. PMID: 28940458
18. Nelson HS. Immunotherapy for house-dust mite allergy. Allergy and Asthma Proceedings 2018. PMID: 30095391
19. Halken S m.fl. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Prevention of allergy. Pediatric Allergy and Immunology 2017. PMID: 28902467