REVEAL Registry Risk Score 2.0 för pulmonell arteriell hypertension (PAH)

Klinisk bakgrund

Pulmonell arteriell hypertension (PAH) är en progressiv sjukdom där behandlingsintensiteten ska styras av patientens riskprofil. Ju högre risk, desto aggressivare terapi, och målet är att nå eller bibehålla lågriskstatus. Beslutet är svårt utan ett strukturerat instrument eftersom PAH är heterogen och enskilda variabler, som 6-minuters gångsträcka eller NT-proBNP, inte ensamma fångar helheten. Dessutom visar studier att läkares kliniska bedömning av risknivå avviker från objektiva skattningar i mer än hälften av fallen, med både överskattning och underskattning av risk som följd [3].

REVEAL Registry Risk Score 2.0 togs fram för att ersätta den ursprungliga REVEAL-kalkylatorn med förbättrade gränsvärden och en utökad variabeluppsättning. Poängen är ett viktat multiparameterverktyg som syftar till att förutsäga 1-årsöverlevnad och därmed vägleda beslut om behandlingseskalering.

Beräkning av REVEAL Registry Risk Score 2.0

Poängen är en viktad summa av tio fysiologiska, funktionella och hemodynamiska variabler i denna implementering. Det fullständiga verktyget omfattar tolv variabler; de två som utelämnas här är PAH-etiologi, höger förmakstryck och sjukhusvård inom de senaste 6 månaderna.

$$\text{Score} = \text{FC} + \text{M\textsubscript{å60}} + \text{SBP} + \text{HR} + \text{6MWD} + \text{BNP} + \text{eGFR} + \text{DLCO} + \text{PE} + \text{PVR}$$

Variablerna och deras poäng:

Observera att låg PVR sänker poängen, vilket speglar att lågt pulmonellt kärlmotstånd är ett gynnsamt tecken. På samma sätt ger funktionsklass I negativt bidrag. NT-proBNP och BNP får inte anges samtidigt; om båda finns tillgängliga ska NT-proBNP användas.

Härledningskohorten utgjordes av en delpopulation från det amerikanska registret REVEAL (Registry to Evaluate Early and Long-Term PAH Disease Management) som överlevt minst 1 år efter inklusion [1]. Denna delpopulation utgör baslinjen för REVEAL 2.0-beräkningen, det vill säga poängen är avsedd för patienter som redan är etablerade i vårdkedjan och inte för nydiagnostiserade vid första höger hjärtkateterisering. Utfallet som modellerades var 12-månadersöverlevnad.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn graderar patienten i tre riskkategorier:

Målet med modern PAH-behandling är att nå lågriskstatus, och poängen ska därför användas iterativt vid uppföljning, inte enbart vid enstaka tillfällen. En patient som ligger kvar på intermediär eller hög risk trots optimal oral dubbel- eller trippelterapi bör övervägas för avancerade behandlingsalternativ inklusive parenteral prostacyklin och transplantationsutredning.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppvisade REVEAL 2.0 god diskrimineringsförmåga och separerade riskkategorierna väl. En systematisk översikt över riskstratifieringsmodeller i PAH rapporterade c-statistik för REVEAL 2.0 i intervallet 0,65 till 0,74 över flera studier [2]. Som jämförelse var c-statistiken för COMPERA 0,62 till 0,77 och för FPHR (icke-invasiv) 0,39 till 0,69 i samma översikt [2].

REVEAL-kalkylatorerna är de enda riskstratifieringsmodellerna i PAH som använder viktade variabler, där variabler med minst fördubblad hazardkvot tilldelas två poäng och övriga en poäng [2]. Detta kan förklara den generellt högre diskrimineringsförmågan jämfört med modeller som bygger på medelvärden av oklassificerade variabler, som COMPERA, eller antal lågriskkriterier, som FPHR.

Extern validering har utförts i den australiska och nyzeeländska PAH-registerns kohort (PHSANZ, n=1 011), där REVEAL 2.0 visade robust separation av 12- och 60-månadersöverlevnad över riskkategorierna [4]. Den förenklade trekategorimodellen föredras för kliniskt bruk framför den fullständiga åttanivåmodellen, eftersom överlevnadsuppskattningar överlappade inom vissa intermediära och högriskgrupper i den fullständiga modellen [4].

I en jämförande studie av patienter med funktionsklass II-PAH (n=119 med kompletta data för REVEAL 2.0) klassificerade REVEAL 2.0 58 % som låg risk, 27 % som intermediär och 15 % som hög risk [3]. Läkarnas egen bedömning överensstämde med REVEAL 2.0 i endast 43 till 54 % av fallen, och både över- och underskattning av risk förekom [3]. Det vanligaste skälet till diskordans var att läkare förlitade sig på patientens symtomatiska stabilitet över tid, medan objektiva parametrar visade en annan bild [3].

Begränsningar

Denna implementering täcker tio av tolv variabler i det fullständiga REVEAL 2.0-verktyget. Saknade variabler är PAH-etiologi, höger förmakstryck och sjukhusvård inom de senaste 6 månaderna. REVEAL 2.0 tillåter poängsättning med minst 7 av 12 variabler förutsatt att funktionsklass, natriuretisk peptid och 6-minuters gångsträcka ingår, men för definitiv gradering bör den officiella kalkylatorn användas.

Poängen är härledd ur ett amerikanskt register med patienter som överlevt minst 1 år efter inklusion. Den avspeglar därmed en prevalenskohort och inte nydiagnostiserade patienter vid baslinjen. Validering i incidenta patienter har visat något lägre c-statistik än i den prevalenskohorten [4].

REVEAL 2.0 är inte rekommenderat i 2022 års ESC/ERS-riktlinjer, som i stället förespråkar COMPERA 2.0 fyrnivåmodell för riskstratifiering vid uppföljning [2]. Detta speglar inte att REVEAL 2.0 presterar sämre, utan snarare att ESC/ERS föredrar en enklare, icke-invasiv modell med färre variabler. REVEAL 2.0 kräver både hemodynamiska data från höger hjärtkateterisering (PVR) och lungfunktion (DLCO), vilket begränsar användbarheten utanför specialiserade centra.

Poängen gäller endast grupp 1-PAH. Den är inte validerad för pulmonell hypertension till följd av vänstersidig hjärtsjukdom, lungsjukdom eller kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension. Den är inte heller validerad för pediatrisk PAH, där endast två små studier har applicerat REVEAL 2.0 med begränsad diskrimineringsförmåga [2].

Källor

1. Benza RL m.fl. Predicting Survival in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension: The REVEAL Risk Score Calculator 2.0 and Comparison With ESC/ERS-Based Risk Assessment Strategies. Chest 2019. PMID: 30772387
2. Lokhorst C m.fl. Risk stratification in adult and pediatric pulmonary arterial hypertension: A systematic review. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 36440049
3. Sahay S m.fl. Risk assessment in patients with functional class II pulmonary arterial hypertension: Comparison of physician gestalt with ESC/ERS and the REVEAL 2.0 risk score. PLoS One 2020. PMID: 33175857
4. Anderson JJ m.fl. Retrospective Validation of the REVEAL 2.0 Risk Score With the Australian and New Zealand Pulmonary Hypertension Registry Cohort. Chest 2020. PMID: 31563497