Systemisk skleros: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Systemisk skleros är en sällsynt autoimmun systemsjukdom som kännetecknas av mikroangiopati, immunaktivering och fibros. Sjukdomsförloppet varierar kraftigt, och handläggningen ska därför baseras på hudutbredning, autoantikroppsprofil, sjukdomsduration och aktuell organpåverkan. Diagnosen är klinisk, men ACR/EULAR-kriterierna, nagelbandskapillärmikroskopi och systemisk skleros-specifika autoantikroppar ger viktigt stöd. Alla patienter med säkerställd systemisk skleros bör vid diagnos genomgå högupplöst datortomografi av lungorna, lungfunktionsundersökning inklusive diffusionskapacitet, EKG, ekokardiografi, blodtrycksmätning och riktad laboratorieutredning. Screening för pulmonell hypertension ska upprepas årligen, och patienter med interstitiell lungsjukdom behöver tätare lungfunktionskontroller.

Behandlingen är organbaserad. Mykofenolatmofetil är vanligen förstahandsval vid tidig diffus hudsjukdom och interstitiell lungsjukdom. Nintedanib bromsar förlust av lungfunktion vid fibrotisk interstitiell lungsjukdom men ersätter inte immunmodulerande behandling. Tocilizumab eller rituximab kan övervägas i utvalda fall, och autolog hematopoetisk stamcellstransplantation är ett alternativ vid snabbt progredierande diffus sjukdom med hög risk men utan irreversibel avancerad organpåverkan. Raynauds fenomen behandlas med kärlskyddande åtgärder och dihydropyridin-kalciumflödeshämmare, därefter fosfodiesteras-5-hämmare eller intravenöst iloprost. Misstänkt skleroderm njurkris är ett akut tillstånd där ACE-hämmare ska sättas in omedelbart. Pulmonell arteriell hypertension ska bekräftas med högerhjärtkateterisering och behandlas vid expertcentrum, vanligen med initial kombination av endotelinreceptorantagonist och fosfodiesteras-5-hämmare.

Bakgrund och epidemiologi

Systemisk skleros, SSc, är en kronisk bindvävssjukdom med en uppskattad prevalens på cirka 30 till 120 fall per miljon invånare. Kvinnor drabbas betydligt oftare än män, men manligt kön är associerat med större risk för allvarlig lung- och hjärtpåverkan. Sjukdomen debuterar vanligen i medelåldern men kan förekomma i alla åldrar [1].

SSc indelas traditionellt efter hudutbredning:

• Begränsad kutan SSc, med hudskleros distalt om armbågar och knän, ibland även i ansikte och på hals.
• Diffus kutan SSc, med hudskleros även proximalt om armbågar eller knän, eller på bålen.
• SSc sine scleroderma, där typisk vaskulär, serologisk eller visceral sjukdom förekommer utan kliniskt påvisbar hudskleros.

Indelningen är praktiskt användbar men otillräcklig som ensam riskmarkör. Allvarlig interstitiell lungsjukdom, pulmonell hypertension, hjärtpåverkan och gastrointestinal sjukdom kan förekomma i båda hudgrupperna. Autoantikroppsprofil och sjukdomsduration ska därför vägas in i all riskbedömning [2].

Nästan alla patienter utvecklar Raynauds fenomen. Gastrointestinal påverkan förekommer hos upp till 90 procent, medan interstitiell lungsjukdom kan påvisas radiologiskt hos en betydande andel men endast progredierar kliniskt hos en mindre grupp. Omkring en tredjedel utvecklar kliniskt relevant interstitiell lungsjukdom och ungefär en tiondel pulmonell hypertension. Lungfibros och pulmonell arteriell hypertension är de viktigaste sjukdomsrelaterade dödsorsakerna [1,2].

Patofysiologi

Tre delvis överlappande processer styr sjukdomen:

1. Mikrovaskulär skada, med endoteldysfunktion, vasospasm, kärlremodellering och kapillärförlust.
2. Immunaktivering, med autoantikroppsbildning och aktivering av bland annat B-celler, T-celler och cytokinsystem.
3. Fibros, där aktiverade fibroblaster och myofibroblaster producerar överskott av extracellulär matrix i hud och inre organ.

Den relativa betydelsen av inflammation, vaskulopati och etablerad fibros varierar mellan patienter och över tid. Tidig, inflammatoriskt aktiv sjukdom är mer sannolik att svara på immunmodulering. Vid avancerad fibrotisk lungsjukdom kan antifibrotisk behandling vara ett viktigt tillägg, men befintlig fibros är vanligen inte reversibel.

Samma princip förklarar varför behandling måste riktas mot det dominerande organproblemet. Kärlvidgande läkemedel används mot Raynauds fenomen och pulmonell arteriell hypertension, immunsuppression mot aktiv hud- och lungpåverkan, och antifibrotisk behandling mot progressiv lungfibros.

Klinisk bild

Tidiga tecken

Raynauds fenomen är ofta det första symtomet och kan föregå övriga manifestationer med flera år. Följande fynd bör väcka misstanke om sekundärt Raynauds fenomen och SSc:

• debut efter 30 till 40 års ålder
• uttalade eller asymmetriska attacker
• svullna eller puffiga fingrar
• digitala sår eller punktformiga ärr på fingertopparna
• telangiektasier
• patologisk nagelbandskapillärbild
• positiv ANA eller SSc-specifik autoantikropp
• nytillkommen reflux eller dysfagi

Vid mycket tidig SSc används ofta VEDOSS-konceptet. Kombinationen Raynauds fenomen, puffiga fingrar, ANA, SSc-specifik autoantikropp och sklerodermimönster vid kapillärmikroskopi innebär hög risk för progression. I en prospektiv högriskkohort progredierade 52,4 procent till klassificerbar SSc inom fem år. Kombinationen ANA, puffiga fingrar och SSc-specifik autoantikropp var förenad med särskilt hög progressionsrisk [3].

Hud, händer och rörelseapparat

Tidigt ses ofta handödem och klåda. Därefter utvecklas hudförtjockning, minskad elasticitet och kontrakturer. Ansiktsengagemang kan ge minskad munöppning, radiära fåror kring munnen och mikrostomi. Hypo- och hyperpigmentering kan förekomma.

Hudutbredningen dokumenteras med modifierat Rodnan skin score, mRSS, där 17 områden palperas och graderas 0 till 3. Totalpoängen är 0 till 51. En förändring på omkring 4 till 5 poäng betraktas ofta som kliniskt betydelsefull [1].

Artralgi, inflammatorisk artrit, senskideinflammation, senfriktionsgnidningar och muskelpåverkan förekommer. Nytillkommen muskelsvaghet motiverar analys av kreatinkinas och troponin samt bedömning av möjlig inflammatorisk myopati eller överlappssyndrom.

Vaskulära manifestationer

Raynauds fenomen kan kompliceras av digitala sår, nekros, infektion och i svåra fall gangrän. Punktformiga fingertoppsärr, förlust av fingerpulpa och akroosteolys är tecken på kronisk ischemi. Telangiektasier är vanliga, särskilt i ansiktet, på händerna och i munslemhinnan.

Lungor och hjärta

Interstitiell lungsjukdom kan vara asymtomatisk. Hosta, ansträngningsdyspné och basala inspiratoriska rassel uppkommer ofta först när sjukdomen blivit mer omfattande. Det vanligaste radiologiska mönstret är ospecifik interstitiell pneumoni, NSIP.

Pulmonell hypertension ger ansträngningsdyspné, trötthet, presynkope, synkope, bröstsmärta eller högersvikt. Symtomen är ospecifika och får inte användas som enda screeningmetod.

Primär hjärtpåverkan kan omfatta myokardit, myokardfibros, diastolisk eller systolisk dysfunktion, perikardit, perikardvätska och arytmier. Subkliniska förändringar är vanliga. EKG-avvikelser, troponinstegring, NT-proBNP-stegring, ventrikulära extraslag eller synkope kräver fördjupad bedömning. Ekokardiografi är förstahandsundersökning, medan hjärt-MR kan påvisa inflammation och diffus fibros som inte syns vid rutinundersökning [4].

Gastrointestinal påverkan

Esofagus är vanligast engagerad. Hypomotilitet och nedsatt tonus i nedre esofagussfinktern orsakar reflux, esofagit, aspiration och dysfagi. Barretts esofagus förekommer oftare än i normalbefolkningen.

Gastropares ger tidig mättnad, illamående, uppspändhet och viktnedgång. Tunntarmsdysmotilitet kan orsaka bakteriell överväxt, diarré, malabsorption och pseudo-obstruktion. Förstoppning och fekal inkontinens är vanliga vid kolon- respektive anorektal påverkan. Gastrisk antral vaskulär ektasi, GAVE, kan orsaka järnbristanemi eller akut gastrointestinal blödning [5].

Njurpåverkan

Skleroderm njurkris karakteriseras vanligen av snabbt stigande blodtryck och akut njurskada. Huvudvärk, synpåverkan, illamående, dyspné, lungödem, encefalopati och mikroangiopatisk hemolytisk anemi kan förekomma. Omkring 10 procent av fallen är normotensiva enligt vanliga gränsvärden. En tydlig blodtrycksökning från patientens normala nivå kan därför vara diagnostiskt betydelsefull.

Riskfaktorer är tidig diffus sjukdom, snabbt progredierande hudförtjockning, anti-RNA-polymeras III, senfriktionsgnidningar, ledkontrakturer, perikardvätska och glukokortikoidbehandling, särskilt prednisolon över 15 mg dagligen [6].

Utredning och diagnostik

Diagnostisk princip

SSc är en klinisk diagnos. ACR/EULAR-kriterierna är klassifikationskriterier och ska inte mekaniskt ersätta klinisk bedömning. De har dock hög sensitivitet och specificitet och är särskilt användbara vid tidig eller begränsad sjukdom [7].

Hudförtjockning på fingrarna som sträcker sig proximalt om metakarpofalangeallederna ger i sig tillräcklig poäng för klassifikation. I övriga fall summeras poäng för nedanstående fynd. Minst 9 poäng klassificerar patienten som SSc.

Endast den högsta poängen inom respektive kategori räknas. Kriterierna ska inte användas om en annan sjukdom bättre förklarar fynden [7].

Anamnes och status

Dokumentera tidpunkten för Raynauddebut och första icke-Raynaudmanifestation. Sjukdomsdurationen räknas vanligen från den första icke-Raynaudmanifestationen.

Status bör omfatta:

• fullständigt hudstatus och mRSS
• digitala sår, ärr, nekros, calcinos och infektion
• kapillärmikroskopi eller dermatoskopisk bedömning
• blodtryck i vila
• hjärt- och lungauskultation
• tecken på höger- eller vänstersvikt
• ledstatus, kontrakturer och senfriktionsgnidningar
• proximal muskelstyrka
• munöppning, tandstatus och nutritionsstatus

Autoantikroppar

ANA är positiv hos mer än 90 procent. Vid klinisk misstanke ska åtminstone anti-centromer, anti-topoisomeras I och anti-RNA-polymeras III analyseras. Överlappsantikroppar, exempelvis anti-PM/Scl, anti-U1-RNP och anti-Ku, kan vara relevanta vid myosit, artrit eller annan överlappande fenotyp [8].

Anti-RNA-polymeras III är särskilt viktigt att identifiera eftersom antikroppen är associerad med njurkris och malignitet i nära tidsmässig anslutning till SSc-debut [9].

Basal organutredning

Alla patienter med säkerställd SSc bör genomgå en strukturerad organbedömning även om de är asymtomatiska [2].

Interstitiell lungsjukdom

HRCT ska göras vid diagnos eftersom normal spirometri inte utesluter ILD. Lungfunktionsundersökning används därefter för longitudinell uppföljning. Risk för progression är högre vid tidig sjukdom, diffus hudutbredning, anti-topoisomeras I, förhöjda inflammationsmarkörer, låg FVC eller DLCO och större utbredning på HRCT [2].

Progression kan definieras på flera sätt. Kliniskt betydelsefull försämring föreligger bland annat vid:

• absolut minskning av FVC med minst 10 procentenheter
• minskning av FVC med 5 till 9 procentenheter tillsammans med minskning av DLCO med minst 15 procent
• ökande fibros på HRCT
• tydligt försämrade symtom som inte förklaras av infektion, hjärtsjukdom, pulmonell hypertension eller anemi

HRCT upprepas vid försämring och kan övervägas efter 1 till 3 år hos patienter med hög risk eller osäker utveckling.

Pulmonell hypertension

Pulmonell hypertension definieras hemodynamiskt som medeltryck i lungartären över 20 mmHg vid högerhjärtkateterisering. Prekapillär pulmonell hypertension kräver dessutom pulmonellt artärkiltryck högst 15 mmHg och pulmonell kärlresistans över 2 Wood-enheter.

SSc kan orsaka:

• grupp 1, pulmonell arteriell hypertension
• grupp 2, pulmonell hypertension på grund av vänstersidig hjärtsjukdom
• grupp 3, pulmonell hypertension vid ILD eller hypoxi
• grupp 4, kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension
• blandformer

Högerhjärtkateterisering krävs före PAH-specifik behandling. DETECT-algoritmen är validerad för patienter med sjukdomsduration över tre år och DLCO under 60 procent av förväntat. Den använder FVC/DLCO-kvot, telangiektasier, anti-centromer, NT-proBNP, urat och högerställd elaxel, följt av ekokardiografiska variabler. I ursprungsstudien missade algoritmen 4 procent av PAH-fallen men ledde till kateterisering hos 62 procent av den selekterade högriskgruppen [10].

flowchart TD
A["Säkerställd eller starkt misstänkt SSc"] --> B["Baslinjeutredning<br>HRCT, lungfunktion, EKG,<br>eko, blodtryck och laboratorier"]
B --> C["Riskstratifiera efter<br>hudutbredning, antikroppar,<br>sjukdomsduration och organfynd"]
C --> D["Interstitiell lungsjukdom"]
C --> E["Misstänkt pulmonell hypertension"]
C --> F["Snabb blodtrycksstegring<br>eller akut njurskada"]
C --> G["Aktiv hudsjukdom<br>eller annan organpåverkan"]
D --> H["Bedöm utbredning och progression<br>överväg MMF och vid behov<br>riktad tilläggsbehandling"]
E --> I["Utred orsak och genomför<br>högerhjärtkateterisering"]
F --> J["Akut inläggning<br>starta ACE-hämmare"]
G --> K["Organbaserad behandling<br>och multidisciplinär uppföljning"]

Gastrointestinal utredning

Gastroskopi är indicerad vid dysfagi, terapisviktande reflux, blödning, järnbristanemi, ofrivillig viktnedgång eller misstanke om striktur, GAVE eller Barretts esofagus. Esofagusmanometri med pH- och impedansmätning används vid kvarstående dysfagi eller reflux trots behandling.

Vid misstänkt gastropares används ventrikeltömningsundersökning. Bakteriell överväxt kan utredas med glukos- eller laktulosutandningstest, men testernas sensitivitet är begränsad. Vid tydlig klinisk bild är empirisk antibiotikabehandling ofta rimlig [5].

Misstänkt njurkris

Utredningen ska inte fördröja behandlingen. Ta blodtryck upprepat, kreatinin, elektrolyter, blodstatus, retikulocyter, bilirubin, LD, haptoglobin och urinsticka. Blodutstryk används för att identifiera schistocyter. Proteinuri och hematuri är vanligen måttliga.

Njurbiopsi behövs sällan vid typisk bild men övervägs vid normotensiv njursvikt, aktivt urinsediment, uttalad proteinuri, feber eller misstanke om ANCA-associerad vaskulit, glomerulonefrit eller annan trombotisk mikroangiopati [6].

Differentialdiagnoser

Vid snabbt nytillkommen diffus hudskleros hos en äldre patient, särskilt med anti-RNA-polymeras III, ska malignitet övervägas. Den samlade cancerrisken är måttligt förhöjd, och lung-, bröst-, hematologisk och hudmalignitet är överrepresenterade i vissa kohorter. Cancer nära SSc-debut är särskilt associerad med anti-RNA-polymeras III [11,12].

Behandling

Övergripande principer

Patienter med tidig diffus SSc, progressiv ILD, pulmonell hypertension, hjärtpåverkan eller njurkris bör handläggas i samarbete med ett centrum med särskild SSc-kompetens. Behandlingen väljs efter organmanifestation och inte enbart efter hudsubtyp [2,13].

Icke-farmakologiska insatser omfattar:

• rökstopp
• individuellt anpassad fysisk träning
• handträning och kontrakturprofylax
• arbetsterapeutisk bedömning
• kärlskydd och undvikande av kyla
• nutritionsbedömning
• mun- och tandvård
• vaccination enligt riskprofil och immunsuppression
• psykosocialt stöd

Glukokortikoider ska användas restriktivt. Om behandling krävs för myosit, artrit eller annan överlappssjukdom bör lägsta effektiva dos användas och blodtryck samt njurfunktion följas noggrant.

Samlade läkemedelsdoser

Doserna är typiska specialistdoser och måste anpassas efter organfunktion, samsjuklighet, interaktioner och lokala behandlingsprotokoll.

Svensk subvention, godkänd indikation och regional tillgång kan avvika från internationella rekommendationer, särskilt för biologiska läkemedel, nintedanib, bosentan och PAH-läkemedel.

Hudfibros och tidig diffus sjukdom

Alla patienter med tidig diffus kutan SSc bör bedömas för sjukdomsmodifierande behandling. Mykofenolatmofetil är vanligen förstahandsval eftersom det kan påverka både hud och lungor. Metotrexat är ett alternativ vid dominerande hud- eller ledsjukdom utan kliniskt viktig ILD [2,13].

I Scleroderma Lung Study II förbättrades FVC, dyspné och hudpoäng i både mykofenolat- och cyklofosfamidgruppen, utan signifikant skillnad mellan behandlingarna. Mykofenolat gav färre behandlingsavbrott och betydligt mindre leukopeni och trombocytopeni [14].

Rituximab kan övervägas vid progressiv hudsjukdom eller samtidig ILD. I DESIRES-studien minskade mRSS efter 24 veckor med 6,30 poäng i rituximabgruppen men ökade med 2,14 poäng i placebogruppen, en skillnad på 8,44 poäng [15].

Autolog hematopoetisk stamcellstransplantation kan förbättra händelsefri överlevnad och hudsjukdom vid aggressiv tidig diffus SSc. Behandlingen är förenad med risk för behandlingsrelaterad mortalitet, infektion, infertilitet, hjärttoxicitet och sekundär malignitet. Den ska därför reserveras för noggrant selekterade patienter med hög risk för progression men utan avancerad irreversibel hjärt-, lung- eller njurskada [1].

Interstitiell lungsjukdom

Mykofenolatmofetil är rekommenderad förstahandsbehandling vid kliniskt relevant eller progressionsbenägen SSc-ILD. Cyklofosfamid, rituximab och tocilizumab är alternativ eller tillägg i utvalda fall. American Thoracic Society rekommenderar mykofenolat och föreslår, med lägre evidensstyrka, cyklofosfamid, rituximab, tocilizumab, nintedanib och kombinationen nintedanib plus mykofenolat [16].

Nintedanib är främst antifibrotiskt och har inte visats förbättra hudsjukdom. I SENSCIS-studien var den årliga FVC-förlusten 52,4 ml med nintedanib och 93,3 ml med placebo, en skillnad på 41,0 ml per år. Diarré rapporterades hos 75,7 procent med nintedanib [17]. Följ vikt, leverprover, gastrointestinal tolerans och nutritionsstatus.

Tocilizumab är särskilt relevant vid tidig diffus sjukdom med inflammatorisk aktivitet och risk för lungprogression. I en post hoc-analys av focuSSced var förändringen i förväntad FVC efter 48 veckor minus 0,1 procentenheter med tocilizumab och minus 6,3 procentenheter med placebo bland patienter med ILD [18]. Hudutfallet i den ursprungliga studien nådde däremot inte det primära effektmålet.

Stödbehandling omfattar lungrehabilitering, fysisk aktivitet, rökstopp, behandling av reflux och aspiration, vaccination, syrgas vid hypoxemi och tidig transplantationsbedömning vid avancerad sjukdom. Pneumocystis-profylax övervägs vid kraftig kombinationsimmunsuppression, särskilt med rituximab eller cyklofosfamid.

Raynauds fenomen och digitala sår

Alla patienter ska få råd om värmebevarande klädsel, handskar, rökstopp, undvikande av sympatomimetika och skydd mot mekaniskt trauma.

Dihydropyridin-kalciumflödeshämmare är förstahandsbehandling. Vid otillräcklig effekt används fosfodiesteras-5-hämmare. Intravenöst iloprost används vid allvarlig ischemi, svåra digitala sår eller hotande vävnadsförlust. Bosentan minskar uppkomsten av nya digitala sår men är inte primärt en sårläkande behandling. Systematiska data stödjer nifedipin, sildenafil, intravenöst iloprost och bosentan, men effekterna är ofta måttliga [19].

Digitala sår ska bedömas avseende infektion, osteit, calcinos och makrovaskulär ocklusion. Ge adekvat analgesi och lokal sårbehandling. Vid kritisk ischemi krävs akut kärlbedömning och intravenös vasodilatation. Kirurgisk sympatikektomi eller revaskularisering kan bli aktuell i terapiresistenta fall.

Pulmonell arteriell hypertension

Behandlingen ska skötas vid PAH-centrum. Nydiagnostiserad SSc-PAH behandlas vanligen med initial kombination av en endotelinreceptorantagonist och en fosfodiesteras-5-hämmare. Vid otillräcklig respons eller högriskprofil läggs prostacyklinriktad behandling till. Intravenöst epoprostenol är centralt vid avancerad högrisk-PAH.

Initial kombination med ambrisentan och tadalafil har i studier minskat risken för klinisk svikt jämfört med monoterapi. Valet påverkas av funktionsklass, hemodynamik, högerkammarfunktion, samsjuklighet, graviditetsrisk och samtidig ILD [20].

Rutinmässig antikoagulation rekommenderas inte vid SSc-PAH eftersom nyttan är osäker och gastrointestinal blödningsrisk kan vara förhöjd. Antikoagulation ges däremot vid annan etablerad indikation, exempelvis kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension.

Skleroderm njurkris

Misstänkt njurkris kräver akut sjukhusvård och omedelbar ACE-hämmarbehandling. Behandlingen ska fortsätta även om kreatinin initialt stiger. En långverkande ACE-hämmare titreras snabbt, ofta genom dosökning varje dygn, tills blodtrycket är kontrollerat eller maximal tolererad dos nåtts. Vid hemodynamisk instabilitet kan kortverkande kaptopril vara lättare att styra.

Kalciumflödeshämmare, alfa-blockerare eller andra antihypertensiva kan läggas till. Betablockerare bör undvikas i den akuta situationen eftersom de kan minska hjärtminutvolymen och förvärra perifer samt renal vasokonstriktion. Angiotensinreceptorblockerare betraktas inte som likvärdiga med ACE-hämmare.

ACE-hämmare ska inte ges profylaktiskt enbart för att förebygga njurkris. Föregående behandling kan maskera den diagnostiskt viktiga blodtrycksstegringen och har i observationsdata associerats med sämre njurutfall [6].

Dialys behövs ofta akut. Återhämtning av njurfunktionen kan ske upp till två år efter krisen, varför njurtransplantation vanligen inte planeras för tidigt.

Gastrointestinal sjukdom

Reflux behandlas med protonpumpshämmare, ofta i hög dos, tillsammans med höjd huvudända, små måltider och undvikande av sena kvällsmål. Vid kvarstående symtom ska följsamhet, doseringstidpunkt, esofagit, striktur, candidaesofagit, dysmotilitet och gastropares bedömas.

Prokinetiska läkemedel kan övervägas vid dokumenterad dysmotilitet eller gastropares, men användningen begränsas av interaktioner och biverkningar. Bakteriell överväxt behandlas med antibiotika, ibland i roterande kurer vid recidiv. Undvik rutinmässig probiotikabehandling som ersättning för diagnostik och etablerad behandling.

Intestinal pseudo-obstruktion kräver sjukhusvård, tarmvila, vätske- och elektrolytkorrigering, dekompression och specialistbedömning. Mekaniskt hinder måste uteslutas innan prokinetisk behandling ges. Vid malnutrition behövs dietist, substitutionsbehandling och ibland enteral eller parenteral nutrition [5].

GAVE behandlas endoskopiskt, vanligen med argonplasmakoagulation, och järnbrist korrigeras. Transfusion kan behövas vid svår anemi eller aktiv blödning.

Calcinos

Calcinos förekommer hos upp till 20 till 40 procent och kan orsaka smärta, sår, infektion och nervkompression. Slätröntgen är oftast tillräcklig diagnostik. Ingen medicinsk behandling har övertygande effekt i större randomiserade studier. Undvik trauma, behandla infektion och optimera digital cirkulation. Kirurgisk excision är mest effektiv vid välavgränsade symtomgivande lesioner men medför risk för recidiv och sårläkningsproblem [21].

Graviditet

Graviditet bör planeras tillsammans med reumatolog och specialistmödravård. Patienter med tidig snabbt progredierande diffus sjukdom, pulmonell arteriell hypertension, svår hjärt- eller lungsjukdom eller nyligen genomgången njurkris har hög risk. Pulmonell arteriell hypertension innebär särskilt hög maternell mortalitet och graviditet avråds vanligen.

Mykofenolat, metotrexat, cyklofosfamid, nintedanib och endotelinreceptorantagonister är kontraindicerade under graviditet. Vid misstänkt njurkris under graviditet ska ACE-hämmare ändå ges eftersom moderns livshotande tillstånd väger tyngre än fosterrisken [22].

Uppföljning och prognos

Uppföljningen ska vara individualiserad men strukturerad. Vid tidig diffus sjukdom och under de första tre till fem åren behövs ofta bedömning var tredje till sjätte månad. Stabil begränsad sjukdom kan följas glesare, men årlig kardiopulmonell screening ska fortsätta eftersom PAH och annan organpåverkan kan debutera sent.

Vid varje kontroll bör följande bedömas:

• nytillkommen dyspné, hosta, synkope, palpitation eller bröstsmärta
• dysfagi, reflux, avföringsrubbning och viktnedgång
• Raynaudaktivitet, digitala sår och infektion
• hudprogression och kontrakturer
• blodtryck, kreatinin och urinsticka
• behandlingseffekt, toxicitet och vaccinationsstatus

Patienter med hög risk för njurkris bör mäta blodtrycket hemma minst två gånger per vecka. En ihållande systolisk ökning över 30 mmHg från den vanliga nivån, eller nytillkommen huvudvärk, synpåverkan eller dyspné, ska föranleda omedelbar kontakt med sjukvården [6].

Utöver ordinarie befolkningsbaserad cancerscreening bör utvidgad malignitetsutredning övervägas vid sen debut, anti-RNA-polymeras III, snabbt progredierande diffus hudsjukdom, viktnedgång, avvikande statusfynd eller annan paraneoplastisk fenotyp. Undersökningen riktas efter ålder, kön, symtom, rökning, tidigare cyklofosfamidexponering och befintlig lung- eller esofagussjukdom [11,12].

Prognosen har förbättrats genom tidigare upptäckt av organpåverkan, ACE-hämmarbehandling vid njurkris och mer effektiv behandling av ILD och PAH. Prognostiskt ogynnsamma faktorer är manligt kön, hög ålder vid debut, diffus hudsjukdom, snabb hudprogression, anti-topoisomeras I, anti-RNA-polymeras III, låg FVC eller DLCO, omfattande ILD, pulmonell hypertension, primär hjärtpåverkan och njurkris. Det viktigaste sättet att förbättra prognosen är systematisk screening, korrekt fenotypning och behandling innan irreversibel organskada har utvecklats.

Källor

1. Pope JE m.fl. State-of-the-art evidence in the treatment of systemic sclerosis. Nature Reviews Rheumatology 2023. PMID: 36849541
2. Denton CP m.fl. The 2024 British Society for Rheumatology guideline for management of systemic sclerosis. Rheumatology 2024. PMID: 39255973
3. Bellocchi C m.fl. Predicting the Progression of Very Early Systemic Sclerosis: Current Insights. Open Access Rheumatology 2022. PMID: 36133926
4. Glynn P m.fl. Cardiovascular Imaging for Systemic Sclerosis Monitoring and Management. Frontiers in Cardiovascular Medicine 2022. PMID: 35433887
5. Volkmann ER, McMahan Z. Gastrointestinal involvement in systemic sclerosis: pathogenesis, assessment and treatment. Current Opinion in Rheumatology 2022. PMID: 35993874
6. Cole A m.fl. Renal Disease and Systemic Sclerosis: an Update on Scleroderma Renal Crisis. Clinical Reviews in Allergy & Immunology 2023. PMID: 35648373
7. van den Hoogen F m.fl. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases 2013. PMID: 24092682
8. Hamaguchi Y, Takehara K. Anti-nuclear autoantibodies in systemic sclerosis: News and perspectives. Journal of Scleroderma and Related Disorders 2018. PMID: 35382013
9. Lazzaroni MG, Airò P. Anti-RNA polymerase III antibodies in patients with suspected and definite systemic sclerosis: Why and how to screen. Journal of Scleroderma and Related Disorders 2018. PMID: 35382018
10. Coghlan JG m.fl. Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Annals of the Rheumatic Diseases 2014. PMID: 23687283
11. Lepri G m.fl. Systemic Sclerosis Association with Malignancy. Clinical Reviews in Allergy & Immunology 2022. PMID: 36121543
12. Romanowska-Próchnicka K m.fl. Scleroderma and scleroderma-like syndromes. Frontiers in Immunology 2024. PMID: 38887288
13. Del Galdo F m.fl. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2025. PMID: 39874231
14. Tashkin DP m.fl. Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease: Scleroderma Lung Study II. Lancet Respiratory Medicine 2016. PMID: 27469583
15. Ebata S m.fl. Safety and efficacy of rituximab in systemic sclerosis: DESIRES. Lancet Rheumatology 2021. PMID: 38279402
16. Raghu G m.fl. Treatment of Systemic Sclerosis-associated Interstitial Lung Disease: Evidence-based Recommendations. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2024. PMID: 37772985
17. Distler O m.fl. Nintedanib for Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31112379
18. Roofeh D m.fl. Tocilizumab Prevents Progression of Early Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease. Arthritis & Rheumatology 2021. PMID: 33538094
19. Costa E m.fl. Systematic literature review to inform the Portuguese recommendations for the management of Raynaud's phenomenon and digital ulcers in systemic sclerosis and other connective tissue diseases. ARP Rheumatology 2024. PMID: 38306796
20. Saygin D, Domsic RT. Pulmonary Arterial Hypertension in Systemic Sclerosis: Challenges in Diagnosis, Screening and Treatment. Open Access Rheumatology 2019. PMID: 31920409
21. Davuluri S m.fl. Calcinosis in systemic sclerosis. Current Opinion in Rheumatology 2022. PMID: 35993867
22. Clark KE m.fl. Systemic sclerosis in pregnancy. Obstetric Medicine 2020. PMID: 33093861