Pulmonell hypertension

Sammanfattning

Pulmonell hypertension är ett hemodynamiskt tillstånd med ett medeltryck i lungartären, mPAP, på >20 mmHg i vila, och orsakas oftast av vänstersidig hjärtsjukdom, lungsjukdom eller pulmonell kärlsjukdom. Misstänk tillståndet vid oförklarad ansträngningsutlöst andfåddhet, nedsatt prestationsförmåga, synkope eller tecken på högerkammarsvikt såsom halsvenstas, perifera ödem och ascites. Ekokardiografi används för sannolikhetsbedömning och bedömning av högerkammaren, medan orsaksutredningen inriktas på hjärt-, lung-, tromboembolisk och systemisk sjukdom. Diagnosen bekräftas med högersidig hjärtkateterisering, som mäter mPAP, inkilningstryck och pulmonellt kärlmotstånd samt skiljer prekapillär från postkapillär PH. Behandlingen styrs av PH-grupp och riskprofil; PAH behandlas vid PH-centrum med bland annat endotelinreceptorantagonist, PDE5-hämmare och vid hög risk prostacyklin, medan CTEPH kräver livslång antikoagulation och bedömning för pulmonell endarterektomi eller ballongvidgning av lungartärerna.

Definition, hemodynamik och klinisk klassifikation

Definition

Pulmonell hypertension (PH) är ett patofysiologiskt tillstånd som kan förekomma vid flera hjärt-, lung- och systemsjukdomar. Det definieras hemodynamiskt som ett medeltryck i lungartären, mPAP, på >20 mmHg i vila, uppmätt med högersidig hjärtkateterisering.

PH är inte synonymt med pulmonell arteriell hypertension (PAH). PAH är en undergrupp där tryckstegringen orsakas av primär sjukdom i lungartärernas kärlbädd. Diagnosen PAH förutsätter prekapillär PH med:

• mPAP >20 mmHg
• pulmonellt kärlmotstånd, PVR, >2 Wood-enheter (WU)
• inkilningstryck i lungartären, PAWP, ≤15 mmHg
• avsaknad av annan dominerande orsak till prekapillär PH, exempelvis kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH) eller lungsjukdom

Högersidig hjärtkateterisering krävs för att säkerställa PAH och för att skilja prekapillär från postkapillär tryckstegring.

Hemodynamisk klassifikation

PAWP används som mått på vänstersidigt fyllnadstryck, medan PVR beskriver motståndet i lungkärlsbädden. Kombinationen av mPAP, PAWP och PVR avgör den hemodynamiska typen.

Postkapillär PH talar för att ett förhöjt vänstersidigt fyllnadstryck bidrar till tryckstegringen, vanligen vid vänstersidig hjärtsjukdom. Vid kombinerad pre- och postkapillär PH finns dessutom en betydande prekapillär komponent med förhöjd PVR.

Enstaka patienter har mPAP >20 mmHg, PAWP ≤15 mmHg och PVR ≤2 WU. Detta benämns oklassificerad PH och kan ses vid exempelvis högt pulmonellt blodflöde, medfödd hjärtsjukdom, leversjukdom, luftvägs- eller lungsjukdom samt hypertyreos. Tillståndet uppfyller varken kriterierna för prekapillär eller postkapillär PH.

Ansträngningsutlöst PH definieras som en ökning av mPAP i förhållande till hjärtminutvolym med en lutning på >3 mmHg/L/min mellan vila och arbete. Fyndet visar en onormal tryckreaktion men skiljer inte ensamt mellan pre- och postkapillär orsak.

Klinisk klassifikation

Den kliniska klassifikationen utgår från den sannolikt dominerande orsaken. Flera mekanismer kan förekomma samtidigt, särskilt hos äldre patienter med samsjuklighet.

Vid PAH utan identifierbar orsak används benämningen idiopatisk PAH. Vid påvisat ärftligt samband benämns tillståndet hereditär PAH, och vid tydlig koppling till annan sjukdom associerad PAH.

Epidemiologi, orsaker och riskfaktorer

Förekomst

Pulmonell hypertension (PH) är ett betydande globalt hälsoproblem som förekommer i alla åldersgrupper. Den uppskattade prevalensen är omkring 1 procent av världens befolkning. Förekomsten är högre hos personer över 65 år, främst eftersom hjärt- och lungsjukdomar som kan orsaka PH blir vanligare med stigande ålder.

Vänstersidig hjärtsjukdom är globalt den vanligaste orsaken till PH. Lungsjukdom är den näst vanligaste orsaken, särskilt KOL. I Storbritannien har den observerade prevalensen fördubblats under en tioårsperiod och uppgår till cirka 125 fall per miljon invånare. Skillnader mellan sådana uppskattningar speglar bland annat vilka patientgrupper och diagnostiska metoder som ingår.

Orsakspanoramat varierar geografiskt. I utvecklingsländer är medfödda hjärtfel, schistosomiasis, HIV-infektion och långvarig vistelse på hög höjd viktiga orsaker. Dessa är samtidigt otillräckligt studerade. Mer än 150 miljoner människor lever på över 2 500 meters höjd, men betydelsen av långvarig hypobar hypoxi för utveckling av PH och lämpliga behandlingsstrategier är inte fullständigt klarlagda.

Orsaker

PH kan uppkomma genom flera skilda sjukdomsmekanismer. Den bakomliggande orsaken är avgörande för den kliniska bedömningen eftersom olika former av PH har olika handläggning.

Riskfaktorer och kliniska riskgrupper

Riskfaktorerna för PH är i första hand förekomst av sjukdomar eller exponeringar som kan påverka lungkärlen, lungorna eller vänster hjärthalva. Hög ålder ökar sannolikheten för PH genom den ökande förekomsten av vänstersidig hjärtsjukdom och kronisk lungsjukdom. Samsjuklighet i hjärta och lungor är vanlig och kan försvåra gränsdragningen mellan PAH och PH orsakad av vänstersidig hjärtsjukdom, särskilt vid hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion.

För PAH bör följande betraktas som särskilt relevanta samband eller riskmarkörer:

• ärftlighet för PAH
• autoimmun systemsjukdom
• portal hypertension eller annan relevant leversjukdom
• HIV-infektion
• medfött hjärtfel
• schistosomiasis
• exponering för läkemedel eller toxiner som är associerade med PAH
• misstänkt pulmonell venoocklusiv sjukdom.

För PH relaterad till andningssystemet är KOL och emfysem centrala riskfaktorer, men även restriktiv lungsjukdom, hypoventilation, sömnapnésyndrom och kronisk hypoxi är relevanta. Kronisk tromboembolisk sjukdom utgör en separat orsak som är viktig att identifiera eftersom CTEPH kan behandlas kirurgiskt.

Oavsett bakomliggande sjukdom är utveckling av PH associerad med ökad symtombörda och högre dödlighet. PH bör därför inte betraktas som ett betydelselöst bifynd hos en patient med känd hjärt- eller lungsjukdom.

Patologi, patobiologi och patofysiologi

Förändringar i lungkärlbädden

Den gemensamma hemodynamiska konsekvensen vid pulmonell hypertension är ökad belastning på höger kammare, men den bakomliggande kärlpatologin varierar mellan de kliniska grupperna. Vid pulmonell arteriell hypertension (PAH) föreligger en primär sjukdomsprocess i lungkärlbädden med progressiv förträngning och ombyggnad av framför allt lungartärerna.

De histopatologiska förändringarna vid PAH omfattar flera lager i kärlväggen:

• Mediahypertrofi, orsakad av hypertrofi och hyperplasi av glatta muskelceller.
• Intimaförtjockning, med ökat antal fibroblaster och glatta muskelceller.
• Förtjockning av adventitian.
• Plexiforma kärlförändringar, med komplex proliferation av endotelceller, glatta muskelceller och fibroblaster samt ökad mängd bindväv.
• Mikrotrombosbildning i små lungkärl.
• Inflammatoriska inslag i och omkring kärlväggen.

Tillsammans ger förändringarna en tilltagande kärlobstruktion och ombyggnad av lungartärträdet. Den funktionella kärlbädden minskar och lungkärlsresistansen stiger. Processen är således inte enbart en övergående tryckstegring genom vasokonstriktion, utan innefattar strukturella förändringar i kärlväggen.

Vid kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH) är den centrala mekanismen i stället kronisk tromboembolisk obstruktion i lungartärerna. Detta skiljer sig från den primära småkärlsprocessen vid PAH och förklarar varför CTEPH kan behandlas kirurgiskt.

Endoteldysfunktion och vasokonstriktion

Pulmonell vasokonstriktion bidrar till den förhöjda lungkärlsresistansen vid PAH. Endoteldysfunktion rubbar balansen mellan kärlvidgande och kärlsammandragande signalvägar:

Minskad produktion av NO och prostacyklin begränsar kärlvidgningen, medan ökad produktion av endotelin-1 och tromboxan A2 stimulerar vasokonstriktion och strukturell ombyggnad. Den ökade resistansen blir därmed resultatet av både en dynamisk, potentiellt reversibel vasokonstriktiv komponent och en bestående komponent genom kärlobstruktion och ombyggnad.

Genetiska mekanismer och venöst engagemang

Flera genetiska varianter kan bidra till idiopatisk eller hereditär PAH. En av de vanligaste sjukdomsorsakande varianterna är kopplad till BMPR2-genen. Genetisk predisposition kan därmed föreligga även när sjukdomen initialt framstår som idiopatisk.

Mutationer i EIF2AK-genen är betydligt ovanligare men starkt förknippade med pulmonell venoocklusiv sjukdom (PVOD). Vid PVOD är kärlförändringarna huvudsakligen lokaliserade till lungvensidan, till skillnad från den arteriella dominansen vid klassisk PAH. PVOD är en särskilt allvarlig form med dåligt svar på PAH-specifik behandling avseende både symtom och överlevnad.

Högerkammarbelastning och cirkulationssvikt

När lungkärlsresistansen stiger måste höger kammare generera ett högre tryck för att upprätthålla blodflödet genom lungcirkulationen. Långvarig tryckbelastning kan leda till högerkammarhypertrofi, följd av dilatation och nedsatt högerkammarfunktion. Trikuspidalinsufficiens är vanligt och speglar ofta den högersidiga belastningen.

Vid fortskridande högerkammarsvikt minskar slagvolymen samtidigt som trycket i höger förmak och systemvenerna stiger. Följderna omfattar halsvenstas, perifera ödem och ascites. Dilatation av vena cava inferior och levervener, höger förmaksförstoring samt perikardvätska är tecken på avancerad hemodynamisk påverkan. Den försämrade hjärtminutvolymen utgör den centrala cirkulatoriska konsekvensen av långt gången pulmonell hypertension.

Symtom, anamnes och kliniska fynd

Symtombild

Pulmonell hypertension ger ofta ospecifika symtom, och de fysikaliska fynden kan initialt vara diskreta. Klinisk misstanke bör väckas när symtomen inte förklaras tillräckligt av annan kardiopulmonell sjukdom.

Ansträngningsutlöst andfåddhet är det dominerande symtomet och förekommer hos cirka 80 procent. Fråga konkret vid vilken belastning besvären uppstår, exempelvis vid gång i trappa eller på plan mark, och om patientens fysiska kapacitet har försämrats över tid. Symtomens utveckling är kliniskt betydelsefull. Snabb försämring talar för ett allvarligare tillstånd än långsamt fortskridande eller stabila besvär.

Andra möjliga symtom är:

• trötthet och nedsatt prestationsförmåga
• palpitationer
• synkope
• hemoptys

Synkope ska värderas särskilt med avseende på frekvens och samband med ansträngning. Upprepade synkopeepisoder och snabbt tilltagande symtom är prognostiskt ogynnsamma fynd. Vid avancerad sjukdom kan patienten ha symtom förenliga med manifest högerkammarsvikt, med vätskeretention och tilltagande funktionsbegränsning.

Riktad anamnes

Anamnesen ska både kartlägga symtomens svårighetsgrad och identifiera tillstånd som kan vara förknippade med pulmonell hypertension.

Efterfråga:

• debut, varaktighet och utveckling av andfåddhet
• aktuell och tidigare fysisk prestationsförmåga
• förekomst och frekvens av synkope
• palpitationer och hemoptys
• tecken på vätskeretention
• känd hjärt- eller lungsjukdom
• tidigare eller misstänkt venös tromboembolism
• hereditet för pulmonell arteriell hypertension
• användning av droger eller exponering för läkemedel och toxiska ämnen
• känd medfödd hjärtsjukdom eller hjärtshunt
• leversjukdom eller portal hypertension
• HIV-infektion
• symtom på reumatisk systemsjukdom

Vid misstanke om reumatisk sjukdom bör anamnesen vara inriktad på systemsjukdom, eftersom pulmonell arteriell hypertension kan vara förknippad med bland annat bindvävssjukdom. Fråga även efter tidigare diagnostiserad KOL, emfysem, restriktiv lungsjukdom, hypoventilation eller sömnapnésyndrom. Uppgifter om tidigare lungemboli är särskilt viktiga eftersom kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension kan föreligga.

Klinisk undersökning

Hjärtauskultation kan visa förstärkt pulmonaliskomponent av andra hjärttonen. Ett holosystoliskt blåsljud kan förekomma och är förenligt med trikuspidalisinsufficiens. Avsaknad av dessa fynd utesluter inte pulmonell hypertension.

Bedöm systematiskt om det finns tecken på högerkammarsvikt:

• halsvenstas
• perifera ödem
• ascites

Förekomst av kliniska tecken på högerkammarsvikt är ett allvarligt fynd och ingår i den prognostiska riskbedömningen. Dokumentera om fynden saknas eller förekommer och relatera dem till symtomens utveckling.

Status ska inte begränsas till hjärta och lungor. Sök efter fynd som kan tyda på bakomliggande eller associerad sjukdom:

• tecken på reumatisk systemsjukdom
• fynd förenliga med leversjukdom
• kliniska tecken på djup ventrombos
• tecken på samtidig lungsjukdom eller vänstersidig hjärtsjukdom

Den kliniska helhetsbedömningen ska väga samman ansträngningsutlöst andfåddhet, funktionsnedsättning, synkope, symtomutveckling och tecken på högerkammarsvikt. Ett diskret status får inte leda till att misstanken avfärdas när symtombilden är typisk och saknar annan tillräcklig förklaring.

Diagnostisk utredning och differentialdiagnoser

Utredningen ska dels påvisa sannolik pulmonell hypertension (PH), dels identifiera bakomliggande hjärt-, lung-, tromboembolisk eller systemisk sjukdom. Ekokardiografi används för sannolikhetsbedömning, men den hemodynamiska diagnosen fastställs med högersidig hjärtkateterisering.

Basal diagnostik

• EKG: Patologiskt hos över 80 procent av patienterna med pulmonell arteriell hypertension (PAH). Vanliga fynd är högerkammarhypertrofi och ibland P pulmonale. Normalt EKG utesluter inte PH.
• Lungröntgen: Vanligen patologisk. Över 80 procent av patienterna med PAH har vidgade centrala lungartärer. Undersökningen kan samtidigt visa lungsjukdom eller tecken på vänstersidig hjärtsjukdom.
• NT-proBNP: Kan vara förhöjt vid belastning av höger kammare, men normalt värde utesluter inte PAH.
• Basal provtagning: Blodstatus, leverstatus, elektrolyter, kreatinin, albumin, järnstatus, tyreoideaprover, inflammationsprover och NT-proBNP. ANA-screening, ANCA samt hepatit- och HIV-serologi ingår när PAH eller associerad systemsjukdom övervägs.
• Blodgasanalys och syrgasmättnad: Används för att värdera hypoxemi och ventilationspåverkan.

Ekokardiografi

Ekokardiografi är central för att uppskatta trycket i lungkretsloppet och bedöma högerkammarens struktur och funktion. Trikuspidalisinsufficiens förekommer hos 70 till 80 procent av patienterna med PH. Regurgitationshastigheten används för att skatta systoliskt högerkammartryck och lungartärtryck. Hastigheten bör normalt vara <2,8 m/s, motsvarande en tryckskillnad på 31 mmHg.

Dopplerskattningen överensstämmer ofta med invasiv mätning, men både under- och överskattning förekommer. Bedöm därför även:

• dilatation eller nedsatt funktion av höger kammare
• höger förmaksförstoring
• dilaterad vena cava inferior eller dilaterade levervener
• liten slagvolym
• perikardvätska.

Ekokardiografi ska samtidigt värdera vänsterkammarsvikt, myokardsjukdom, klaffel, medfödda hjärtfel och intrakardiella shuntar. Detta är avgörande eftersom vänstersidig hjärtsjukdom är den vanligaste orsaken till PH.

Orsaksinriktad utredning

En vanlig CT thorax utförd enligt protokoll för akut lungemboli kan missa kroniska tromboemboliska förändringar. CTEPH måste aktivt bekräftas eller uteslutas eftersom tillståndet potentiellt är kirurgiskt behandlingsbart. Inför eventuell kirurgi krävs konventionell pulmonalisangiografi.

Högersidig hjärtkateterisering

Om ingen uppenbar förklaring framkommer krävs högersidig hjärtkateterisering för att säkerställa PAH: mPAP >20 mmHg, pulmonell kärlresistans >2 WU och inkilningstryck ≤15 mmHg. Ett inkilningstryck >15 mmHg talar för vänstersidig hjärtsjukdom. Kateterisering bör även övervägas vid grupp 2 eller 3 PH när högerkammartrycket är oproportionerligt högt i förhållande till grundsjukdomen.

Vasoreaktivitetstest med kortverkande kärlvidgande medel, vanligen NO eller prostacyklin, kan utföras. Testet är positivt om mPAP sjunker med minst 10 mmHg till ≤40 mmHg, samtidigt som hjärtminutvolymen bibehålls eller ökar.

Lungbiopsi kan säkerställa PVOD men undviks ofta på grund av hög risk vid PH. Misstanke stöds i stället av typiska CT-förändringar i kombination med oproportionerligt låg DLCO och patologisk lungscintigrafi.

Sjukdomsgrad, riskstratifiering och prognos

Riskbedömning vid pulmonell arteriell hypertension

Validerad riskstratifiering avser framför allt pulmonell arteriell hypertension, PAH, det vill säga PH grupp 1. Bedömningen uppskattar mortalitetsrisken och ska göras både vid diagnos och upprepade gånger under uppföljningen. En enskild parameter är otillräcklig. Symtomutveckling, högerkammarfunktion, arbetsförmåga, biomarkörer och central hemodynamik ska vägas samman.

Vid diagnostillfället används en omfattande trestratamodell:

Ekokardiografi och MR av hjärtat bidrar med prognostisk information. Förstorat höger förmak, låg kvot mellan TAPSE och systoliskt lungartärtryck samt perikardvätska talar för högre risk. Vid MR är låg ejektionsfraktion i höger kammare, lågt slagvolymindex och högt slutsystoliskt volymindex ogynnsamma fynd.

Förenklad fyrstratamodell vid uppföljning

Vid återbesök används en fyrstratamodell baserad på WHO-funktionsklass, 6 minuters gångtest och BNP eller NT-proBNP. Varje tillgänglig variabel ges 1 till 4 poäng. Summan divideras med antalet bedömda variabler och avrundas till närmaste heltal.

Ergospirometri kan komplettera bedömningen. Ett maximalt syreupptag <15 ml/kg/min är förenat med sämre prognos. Även blodtrycksreaktionen under arbete har prognostiskt värde.

Riskstatus bör värderas omkring 3–4 månader efter diagnos eller insättning av PAH-specifik behandling och efter behandlingsförändringar. Kvarstående medelhög eller hög risk motiverar utvidgad bedömning, exempelvis ergospirometri, förnyad högersidig hjärtkateterisering och bedömning av högerkammarfunktion. Patienter som trots maximal PAH-specifik behandling, inklusive parenteral prostacyklin, kvarstår i medelhög eller hög risk bör bedömas för lungtransplantation.

Prognostisk betydelse och särskilda situationer

Prognosen vid PAH har förbättrats med modern behandling men är fortsatt allvarlig. Bäst långtidsöverlevnad ses hos patienter som förblir i lågriskgruppen eller förbättras till låg risk. Försämring till medelhög eller hög risk är ett tydligt ogynnsamt prognostiskt tecken.

Prognosen varierar mellan PAH-undergrupper. PAH associerad med medfödd hjärtsjukdom, inklusive Eisenmengers syndrom, har bäst redovisad prognos, med en treårsöverlevnad över 80 % även vid svårare sjukdom. PAH associerad med bindvävssjukdom har ett sämre naturligt förlopp. Ålder och samsjuklighet påverkar både prognosen och möjligheten att nå lågriskstatus. Hos äldre patienter med betydande samsjuklighet kan ett stabilt kliniskt tillstånd vara ett mer realistiskt mål än formell låg risk.

Pulmonell venocklusiv sjukdom har ytterst allvarlig prognos och bör föranleda skyndsam transplantationsutredning. Vid portopulmonell hypertension används inför bedömning för levertransplantation även hemodynamisk svårighetsgrad: lindrig vid mPAP 20 till <35 mmHg, måttlig vid 35 till <45 mmHg och svår vid ≥45 mmHg.

Specifik och etiologiskt inriktad behandling

Behandlingen styrs av PH-grupp, riskprofil, kardiopulmonell samsjuklighet och behandlingssvar. PAH-specifik läkemedelsbehandling ska initieras vid ett PAH-center, vanligen region- eller universitetssjukhus, i nära samarbete med patientens ordinarie läkare. Inför behandlingsbeslut ska risker, nytta och praktiska konsekvenser diskuteras med patienten och närstående.

Pulmonell arteriell hypertension, grupp 1

Vid vätskeretention ges diuretika för optimering av volymstatus. Kronisk antikoagulationsbehandling kan övervägas. Vid uttalad hypoxi och respiratorisk insufficiens, definierat som arteriellt pO2 <8 kPa, remitteras patienten till lungmedicinsk mottagning för ställningstagande till syrgasbehandling.

Positivt vasoreaktivitetstest

Högdosbehandling med kalciumkanalblockerare är endast aktuell för den mindre grupp patienter som har positivt vasoreaktivitetstest vid högersidig hjärtkateterisering. Amlodipin eller felodipin ges i dosen 20–30 mg dagligen. Positivt test förekommer hos cirka 5–15 procent, och endast omkring hälften av dessa har ett långvarigt behandlingssvar. Vid uteblivet varaktigt behandlingssvar ska patienten övergå till sedvanlig PAH-specifik behandling.

PAH-specifika läkemedel

Riociguat och PDE5-hämmare får inte kombineras. Selexipag kan kombineras med ERA och/eller PDE5-hämmare. Den kliniska erfarenheten av sotatercept är fortfarande mycket begränsad i Sverige.

Inledande behandling väljs enligt följande:

Vid hög risk väljs prostacyklin peroralt som selexipag eller som kontinuerlig subkutan eller intravenös infusion utifrån riskprofil och klinisk bedömning. När parenteral prostacyklinbehandling inleds bör lungtransplantationsutredning samtidigt påbörjas.

Behandlingen omprövas efter förnyad riskbedömning. Vid kvarstående intermediär eller hög risk kan selexipag eller annan prostacyklinbehandling läggas till, alternativt kan PDE5-hämmare bytas mot en sGC-stimulerare. Vid otillräcklig effekt ska diagnosen omvärderas och lungtransplantation övervägas.

Pulmonell venocklusiv sjukdom

Vid misstänkt eller konstaterad pulmonell venocklusiv sjukdom, PVOD, ska lungtransplantationsutredning initieras skyndsamt. Prognosen är mycket allvarlig och transplantation är den enda effektiva behandlingen.

Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension, grupp 4

Alla patienter med CTEPH ska bedömas avseende operabilitet för pulmonell endarterektomi, PEA. Inför bedömning vid kirurgiskt centrum med expertis sammanställs spirometri, lungscintigrafi, CT thorax enligt protokoll för kronisk lungemboli, pulmonalisangiografi och koronarangiografi tillsammans med övriga undersökningsresultat.

Om kirurgi inte är möjlig på grund av riskfaktorer eller distal tromboembolisk sjukdom kan ballongvidgning av lungartärerna, BPA, erbjudas. Riociguat har dokumenterad effekt vid inoperabel CTEPH och vid kvarstående PH efter PEA. Patienter med CTEPH ska behandlas med livslång antikoagulation.

Uppföljning, stödåtgärder och särskilda situationer

Organisation och behandlingsmål

Svår PH, framför allt PAH och kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH), bör följas vid ett PH-centrum i nära samarbete med patientens ordinarie läkare. Centrumet ansvarar för fortlöpande fenotypning, medicinsk, interventionell och kirurgisk handläggning samt samordning med andra specialiteter. Patienten och, när det är lämpligt, närstående ska få tydlig information om behandlingarnas nytta och risker och göras delaktiga i besluten.

Vid PAH är målet att uppnå och bibehålla låg risk:

• WHO-funktionsklass I eller II
• 6 minuters gångsträcka >440 m
• NT-proBNP <300 ng/L
• normaliserade fyllnadstryck samt normaliserad hjärtminutvolym och blandvenös syrgasmättnad

Ålder och samsjuklighet påverkar både prognos och vilka mål som är realistiska. Bedöm därför behandlingssvaret utifrån flera parametrar och inte utifrån ett enskilt prov eller undersökningsfynd.

Praktisk uppföljning vid PAH

Efter insättning av specifik lungkärlsdilaterande behandling bör den första samlade utvärderingen göras efter cirka 3 till 4 månader. Vid nyinsättning eller tillägg av läkemedel bör invasiv utvärdering med högersidig hjärtkateterisering göras efter 3 till 6 månader. Därefter individualiseras intervallen, vanligen med kontroll var 3:e till 6:e månad hos en stabil patient.

Sjukdomsspecifik hälsorelaterad livskvalitet bör följas. Vid varje besök värderas symtomutveckling, tecken på högersidig hjärtsvikt, funktionsförmåga, behandlingsbiverkningar och om behandlingsmålen har uppnåtts. Försämring till intermediär eller hög risk ska leda till förnyat ställningstagande till behandlingsintensifiering vid PH-centrum.

Stödåtgärder

Stödåtgärderna anpassas till kliniska fynd och kan omfatta:

• extra syrgas vid behov
• diuretika för att optimera volymstatus
• standardiserad fysisk träning
• psykosocialt stöd

Volymstatus ska följas noggrant eftersom vätskeretention ökar belastningen på höger kammare. Samtidigt måste behandlingen individualiseras så att adekvat fyllnad, hjärtminutvolym och systemiskt blodtryck kan bibehållas. Träning bör ske strukturerat och anpassas till patientens funktionsnivå. Patientens preferenser, tillgång till behandling och kardiopulmonell samsjuklighet ska vägas in i den gemensamma behandlingsplanen.

Särskilda patientgrupper och kliniska situationer

Vid PAH associerad med reumatisk sjukdom ska uppföljningen samordnas mellan reumatolog och kardiolog enligt lokal rutin.

Hos barn och ungdomar behöver bedömningen anpassas till ålder och utvecklingsnivå. Funktionsklass skattas med WHO-klassifikation eller åldersanpassad Panamaskala. Uppföljningen kan omfatta arbetsprov på cykelergometer eller 6 minuters gångprov, pulsoximetri i rumsluft och med eventuell extra syrgas, EKG samt ekokardiografi med särskilt fokus på lungartär- och högerkammartryck, högerkammarfunktion, shunt, medfödda hjärtfel, vänsterkammarfunktion och perikardvätska. Hjärtkateterisering används för bedömning av pulmonell kärlresistans, reaktivitet och shuntförhållanden.

Inför kirurgi eller avancerad intensivvård måste risken för högerkammarsvikt beaktas. Hypoxi, acidos och hyperkapni kan öka den pulmonella kärlresistansen. Hjärtfrekvens, fyllnadsgrad och adekvat systemiskt blodtryck ska därför upprätthållas, med noggrann hemodynamisk övervakning och justering av redan insatt farmakologiskt stöd.