Rome IV-diagnoskriterier för funktionell anorektal smärta

Klinisk bakgrund

Funktionell anorektal smärta är ett kliniskt problem där patienten upplever återkommande eller kronisk smärta i anala eller rektala regionen utan påvisbar strukturell eller organisk orsak. Utan en strukturerad diagnostisk checklista finns risk för två fel: antingen avfärdas smärtan som oförklarlig utan vidare utredning, eller så stannar utredningen vid en allmän "kronisk anorektal smärta" utan att subtypen identifieras. Subtypen har dock direkt betydelse för val av behandling, särskilt när det gäller levator ani-syndrom där biofeedback har dokumenterad effekt.

Rome IV-diagnoskriterierna för funktionell anorektal smärta skiljer tre tillstånd: levator ani-syndrom, ospecificerad anorektal smärta och proctalgia fugax. Avgränsningen bygger på smärtans tidsmönster och på fyndet vid rektal palpation. Kriterierna är konsensusbaserade och publicerades 2016 av Rome Foundation som en revidering av tidigare Rome III-kriterier [1].

Beräkning av Rome IV-diagnoskriterier

Kalkylatorn klassificerar patienten i en av tre diagnoser baserat på fyra variabler. Logiken är en beslutsalgoritm snarare än en poängsumma:

Smärtmönster avgör första förgreningen. Kronisk eller återkommande smärta med episoder på minst 30 minuter leder mot antingen levator ani-syndrom eller ospecificerad anorektal smärta. Korta episoder, från sekunder till under 30 minuter, med smärtfria intervaller mellan episoderna, leder mot proctalgia fugax.

Ömhet vid posterior traktion på puborektalismuskeln bedöms endast för det kroniska mönstret och avgör om diagnosen blir levator ani-syndrom (ömhet föreligger) eller ospecificerad anorektal smärta (ömhet saknas). Manövern utförs vid rektal palpation genom att dra bakåt (posteriort) över puborektalismuskeln och bedöma om det utlöser smärta eller ömhet.

Uteslutning av strukturella eller organiska orsaker är ett krav för alla tre diagnoserna. Detta inkluderar inflammatorisk tarmsjukdom, abscess, analfissur, trombotiserad hemorrojd och tumör. Uteslutningen förutsätter adekvat klinisk undersökning, och vid misstanke kompletterande diagnostik såsom proktoskopi eller bildgivning.

Tidskravet gäller endast det kroniska mönstret: kriterierna ska vara uppfyllda under de senaste 3 månaderna med symtomdebut minst 6 månader före diagnos. För proctalgia fugax anges inget uttryckligt tidskrav i kalkylatorn, vilket överensstämmer med Rome IV-texten där kriteriet är återkommande episoder utan en fastställd minimitid [1].

Algoritmen kan sammanfattas som:

$$\text{Proctalgia fugax} = \text{korta episoder} , (<30,\text{min}) , \land , \text{smärtfri mellan episoderna} , \land , \text{organiska orsaker uteslutna}$$

$$\text{Levator ani-syndrom} = \text{kronisk smärta} , (\geq 30,\text{min}) , \land , \text{ömhet vid traktion på puborektalis} , \land , \text{organiska orsaker uteslutna} , \land , \text{tidskrav uppfyllt}$$

$$\text{Ospecificerad anorektal smärta} = \text{kronisk smärta} , (\geq 30,\text{min}) , \land , \text{ingen ömhet vid traktion} , \land , \text{organiska orsaker uteslutna} , \land , \text{tidskrav uppfyllt}$$

Kriterierna härleddes inte från en specifik kohortstudie utan är konsensusbaserade, framarbetade av en expertpanel inom Rome Foundation. De publicerades 2016 i samband med övergången från Rome III till Rome IV och bygger på tillgänglig evidens om kliniska drag, fysiopatologi och behandlingsrespons för de tre subtyperna [1]. En uppdaterad version av samma expertgrupp bekräftar 2026 att diagnostiska definitioner och indelning är oförändrade [2].

Tolkning i praktiken

Den viktigaste kliniska poängen är att ömhet vid traktion på puborektalismuskeln inte bara är ett diagnostiskt kriterium, utan också en prediktor för behandlingsrespons. I den enda randomiserade studie som direkt jämfört behandlingar för levator ani-syndrom gav biofeedback tillfredsställande lindring hos 87 procent av patienter med ömhet vid palpation, jämfört med 45 procent för elektrogalvanisk stimulering och 22 procent för massage [4]. Patienter utan palpationsömhet ("möjlig" diagnos) svarade inte på någon av behandlingarna [4]. Detta understryker att den rektala palpationen är avgörande, inte bara för klassificeringen utan för hela behandlingsstrategin.

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna för funktionell anorektal smärta är, i likhet med andra Rome-kriterier, konsensusbaserade och saknar traditionell extern validering i form av c-statistik eller kalibreringsanalys. Det finns ingen goldstandard att validera mot, eftersom diagnoserna är definitioner av funktionella tillstånd, inte prognostiska modeller.

Den indirekta valideringen ligger i behandlingsstudierna. Den randomiserade studien av Chiarioni m.fl. visade att patienter som uppfyllde kriterierna för levator ani-syndrom med palpationsömhet hade tydlig och ihållande behandlingsrespons på biofeedback, med smärtdagar per månad minskade från i medeltal 14,7 till 3,3 och smärtintensitet från 6,8 till 1,8 på en tiogradig skala, med effekt kvarstående vid 12 månader [4]. Patienter utan palpationsömhet saknade behandlingsrespons, vilket stöder att subtypsindelningen har klinisk relevans.

En översikt från 2020 rapporterar att biofeedback ger lindring hos över 90 procent av patienter med levator ani-syndrom på kort sikt, medan behandlingsresultaten för proctalgia fugax förblir blygsamma och evidensen för specifika interventioner är svag [3]. Uppdateringen från 2026 nämner även translumbosakral neuromodulering som ett möjligt komplement vid behandlingsresistenta fall [2].

Begränsningar

Kriterierna gäller endast efter att strukturella och organiska orsaker uteslutits. Detta är en aktiv diagnostisk process, inte en passiv uteslutning. Analfissur, perianal abscess, trombotiserad hemorrojd, inflammatorisk tarmsjukdom och tumör måste övervägas och, vid misstanke, utredas med proktoskopi, sigmoidoskopi eller bildgivning innan en funktionell diagnos sätts. Att använda kriterierna som ett sätt att undvika vidare utredning är det vanligaste felaktiga användningssättet.

Tidskravet (symtom under minst 3 månader, debut minst 6 månader före diagnos) gäller endast det kroniska mönstret. För proctalgia fugax ställs inget uttryckligt tidskrav, vilket innebär att diagnosen kan övervägas även vid kortare symtomduration, förutsatt att episodmönstret och smärtfria intervaller stämmer.

Palpationsömhet över puborektalismuskeln är examinerarberoende. Tekniken, med posterior traktion, kräver viss erfarenhet och kan vara svår att standardisera. Detta är särskilt viktigt eftersom fyndet avgör om patienten får diagnosen levator ani-syndrom (med behandlingsalternativ) eller ospecificerad anorektal smärta (utan specifik behandling).

Kriterierna täcker inte anorektal smärta sekundär till neurologisk eller systemisk sjukdom, vilket explicit undantas i Rome IV-dokumentet [1]. Vid misstanke om sådan bakgrund ska kriterierna inte tillämpas.

Källor

1. Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, m.fl. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1430-1442. PMID: 27144630
2. Rao SSC, Bharucha AE, Carrington EV, m.fl. Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2026;170(6):1318-1346. PMID: 41713710
3. Carrington EV, Popa SL, Chiarioni G. Proctalgia Syndromes: Update in Diagnosis and Management. Current Gastroenterology Reports. 2020;22(7):35. PMID: 32519087
4. Chiarioni G, Nardo A, Vantini I, m.fl. Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of levator ani syndrome. Gastroenterology. 2010;138(4):1321-1329. PMID: 20044997