Perianalt hematom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Perianalt hematom är den kliniska benämningen på en akut, lokaliserad trombos i det yttre hemorrojdalplexat. Termerna perianal trombos och trombotiserad extern hemorrojd är anatomiskt mer korrekta, eftersom förändringen vanligen innehåller koagulerat blod i en perianal ven snarare än en blödning fritt i subkutan vävnad [1]. Tillståndet ger plötsligt insättande, ofta intensiv smärta och en ömmande blåviolett knuta vid anus. Diagnosen är klinisk och ställs genom anamnes och inspektion. Laboratorieprov, radiologi och endoskopi behövs inte vid typisk bild.

Handläggningen styrs främst av smärtans intensitet och förlopp, förändringens utbredning, tiden sedan symtomdebut, samsjuklighet, blödningsrisk och patientens önskemål. En strikt tidsgräns på 48 till 72 timmar används ofta för att erbjuda kirurgi, men gränsen har svagt vetenskapligt stöd. Tidigt i förloppet, när smärtan fortfarande är uttalad, kan komplett lokal excision under lokalbedövning ge snabbare symtomlindring och färre recidiv än konservativ behandling. När smärtan tydligt har börjat avta är fortsatt konservativ behandling vanligen lämplig, eftersom ingreppet då kan orsaka mer smärta än den kvarvarande trombosen [1,2].

Konservativ behandling omfattar information om det godartade naturalförloppet, avföringsreglering, undvikande av krystning, lokal rengöring och oral analgesi. Antibiotika, antikoagulantia och incision utan adekvat utrymning ska inte användas rutinmässigt. Patienten ska bedömas skyndsamt på nytt vid feber, ökande smärta, spridande rodnad, varbildning, urinretention, allmänpåverkan eller oproportionerligt svår smärta, eftersom dessa fynd talar för abscess eller nekrotiserande infektion snarare än ett okomplicerat perianalt hematom [2].

Bakgrund och epidemiologi

Definition och terminologi

Det yttre hemorrojdalplexat ligger subkutant distalt om linea dentata och är täckt av somatiskt innerverad anoderm. Akut trombos i detta plexus ger en spänd och mycket smärtsam perianal knuta. I svenskt kliniskt språk används ofta termen perianalt hematom, medan internationell litteratur vanligen använder trombotiserad extern hemorrojd eller extern hemorrojdal trombos.

Benämningen hematom är inte helt korrekt. Histologiskt återfinns trombotiskt material i dilaterade perianala vener, inte enbart blod som läckt ut i subkutan vävnad. Perianal trombos är därför en mer anatomiskt precis term [1]. I denna artikel används perianalt hematom som klinisk huvudterm, men den avser en lokaliserad extern hemorrojdal trombos.

Tillståndet ska skiljas från:

• trombotiserade och strangulerade prolaberade interna hemorrojder
• akut analfissur
• perianal eller djup anorektal abscess
• perianal venös blödning efter trauma
• inflammatoriska och neoplastiska perianala lesioner

Interna hemorrojder ligger proximalt om linea dentata och har visceral innervation. De ger därför oftast smärtfri blödning eller prolaps. Externa hemorrojder ligger distalt om linea dentata och har somatisk innervation, vilket förklarar den uttalade smärtan vid trombos [3].

Förekomst

Tillförlitliga befolkningsdata specifikt för perianal trombos saknas. Hemorrojder påvisas hos en stor del av vuxna vid anorektal undersökning, men många är asymtomatiska. I screeningmaterial har hemorrojder identifierats hos omkring 38 procent, medan mindre än hälften av dessa personer rapporterat symtom [3]. Perianal trombos är betydligt mindre vanlig men utgör en återkommande orsak till akut anal smärta i primärvård, kirurgisk öppenvård och akutmottagning.

Tillståndet förekommer i alla vuxna åldrar men är vanligast hos yngre och medelålders personer. I en prospektiv multicenterstudie av kirurgiskt behandlade patienter var medelåldern cirka 42 år [4]. Könsfördelningen förefaller relativt jämn i flera material, även om vissa kliniska serier innehåller fler män.

Utlösande och associerade faktorer

Trombosen kan uppstå utan identifierbar utlösande faktor. Föreslagna associationer är:

• förstoppning och kraftig krystning
• diarré och täta tarmtömningar
• långvarigt sittande, inklusive längre resor
• tunga lyft eller kraftig fysisk ansträngning
• graviditet och vaginal förlossning
• lokal anorektal kirurgi eller instrumentering
• tidigare perianal trombos
• anoreceptivt samlag

Sambanden är huvudsakligen baserade på observationsstudier och är inte tillräckligt starka för att användas som diagnostiska kriterier. I en retrospektiv studie var ingen av faktorerna förstoppning, krystning, diarré, obesitas, resa, analfissur eller interna hemorrojder en oberoende prediktor för recidiv [5]. Tidigare perianal trombos är däremot vanlig. I samma studie hade 44,5 procent haft minst en tidigare episod.

Graviditet och förlossning innebär en tydligt ökad risk. I en prospektiv studie av 165 gravida hade 9,1 procent analfissur eller extern trombos under graviditetens sista tre månader. Efter förlossningen hade 35,2 procent någon av dessa lesioner. Av tromboserna efter förlossning diagnostiserades 91 procent under det första dygnet. Dyschezi var den starkaste oberoende riskfaktorn, med oddskvot 5,7, 95 procents konfidensintervall 2,7 till 12 [6].

Patofysiologi

Den exakta mekanismen är inte helt klarlagd. En akut tryckökning eller lokal kärlskada tros medföra venös stas och trombos i det yttre hemorrojdalplexat. Den begränsade eftergivligheten i anodermen gör att även en liten trombos kan skapa betydande vävnadsspänning.

Smärtan orsakas av flera samtidiga mekanismer:

• mekanisk distension av somatiskt innerverad anoderm
• lokalt inflammatoriskt svar
• ödem
• reflexmässig hypertoni i den interna analsfinktern

Sfinkterhypertonin kan förstärka smärtan och den venösa stasen. Detta är bakgrunden till studier av lokalt nifedipin, glyceryltrinitrat och botulinumtoxin som komplement till konservativ behandling [1,7].

Tromben organiseras och resorberas successivt. Den kan även erodera genom den tunna överliggande huden och ge en mindre blödning, ibland med spontan evakuering och snabb trycklindring. Efter utläkning kan en hudflik, marisk, kvarstå.

Klinisk bild

Typiska symtom

Den klassiska anamnesen är:

• plötsligt insättande anal smärta
• en nytillkommen perianal knuta
• smärta vid sittande, gång, tarmtömning eller lokal beröring
• maximal smärta under de första dygnen
• ibland mindre färsk blödning om huden ulcererat

Smärtan är vanligen kontinuerlig, till skillnad från analfissur där den tydligast provoceras av tarmtömning och ofta kvarstår från minuter till timmar efteråt. Intensiteten varierar från måttlig ömhet till funktionsnedsättande smärta.

I en konservativt behandlad kohort var de vanligaste symtomen knuta hos 80 procent, smärta hos 73 procent, sveda hos 44 procent, klåda hos 42 procent och blödning hos 29 procent [8].

Statusfynd

Inspektion visar typiskt en:

• välavgränsad rund eller oval knuta vid analöppningen
• blå, violett eller mörkröd missfärgning
• spänd och uttalat palpationsöm förändring
• storlek från några millimeter till flera centimeter
• ibland central erosion med synligt koagel eller mindre blödning

En enstaka lokaliserad trombos är vanligast. Multipla eller cirkulära tromboser förekommer och kan vara svåra att skilja från ett strangulerat hemorrojdprolaps. Nekros, uttalad slemhinneprolaps eller cirkumferentiellt ödem bör föranleda kirurgisk bedömning.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Dokumentera särskilt:

• exakt tidpunkt eller dygn för symtomdebut
• om smärtan tilltar, är oförändrad eller avtar
• förekomst av feber, frossa eller sjukdomskänsla
• blödningens omfattning
• var, sekretion eller tidigare fistel
• avföringsvanor, förstoppning, diarré och krystning
• tidigare liknande episoder
• tidigare anorektal kirurgi
• inflammatorisk tarmsjukdom
• diabetes eller immunsuppression
• graviditet eller nylig förlossning
• behandling med antikoagulantia eller trombocythämmare
• tidigare analcancer, strålbehandling eller annan malignitet

Tidsförloppet ska inte bedömas isolerat. En patient som söker efter fyra dygn men fortfarande har tilltagande, mycket svår smärta kan ha större nytta av intervention än en patient som söker efter 36 timmar med tydligt avtagande besvär. Evidensen bakom en absolut gräns på 48 till 72 timmar är bristfällig [9].

Klinisk undersökning

Undersökningen sker lämpligen i vänster sidoläge eller knäbröstläge. God belysning är avgörande.

1. Inspektera hela perineum och sätesregionen.
2. Bedöm förändringens färg, storlek, antal och relation till analöppningen.
3. Leta efter rodnad, fluktuation, pus, fistelöppning, ulceration, nekros och blåsor.
4. Palpera försiktigt om diagnosen inte redan är uppenbar.
5. Bedöm eventuell intern prolaps och aktiv blödning.

Rektalpalpation och anoskopi tillför sällan något vid en helt typisk, isolerad extern trombos och kan vara mycket smärtsamma. De bör utföras när fynden är atypiska, när intern hemorrojdsjukdom misstänks eller när blödningen inte säkert kan förklaras av den externa förändringen. Anoskopi är i övrigt en central del av bedömningen vid anorektala symtom [10].

Laboratorieprov

Inga laboratorieprov behövs vid typisk klinisk bild hos en i övrigt frisk patient.

Överväg riktad provtagning vid:

• större eller ihållande blödning, blodstatus
• antikoagulantiabehandling, relevanta koagulationsprov beroende på preparat
• misstänkt infektion eller allmänpåverkan, blodstatus, CRP, kreatinin och vid sepsis även laktat
• misstänkt odiagnostiserad diabetes, plasmaglukos och HbA1c
• planerat ingrepp hos patient med betydande samsjuklighet, individuell preoperativ provtagning

Bilddiagnostik

Ultraljud, datortomografi och magnetresonanstomografi har ingen plats vid ett typiskt perianalt hematom. Bilddiagnostik ska övervägas när undersökningen inte förklarar smärtan eller när djup infektion misstänks.

Vid misstänkt ockult intersfinkterisk, ischioanal eller supralevatorisk abscess är MR, datortomografi eller endoanalt ultraljud möjliga metoder beroende på klinik och tillgänglighet. Datortomografi är lättillgänglig akut men har begränsad känslighet, särskilt hos immunsupprimerade. MR ger bättre anatomisk kartläggning av komplex fistel och perianal Crohns sjukdom [2,11].

Endoskopi och utredning av blödning

Färsk blödning får inte automatiskt tillskrivas hemorrojder eller perianal trombos. Kolonutredning bör följa vanliga principer baserade på ålder, alarmsymtom, anemi, hereditet och screeningstatus.

Utred vidare vid:

• blod blandat i avföringen
• mörk eller riklig blödning
• järnbristanemi
• förändrade avföringsvanor
• ofrivillig viktnedgång
• buksmärta
• palpabel rektal förändring
• kvarstående blödning efter att trombosen läkt
• avvikande fynd vid anoskopi

Diagnostiska kännetecken

Differentialdiagnoser

Analfissur

Analfissur ger skärande smärta vid och efter tarmtömning, ofta tillsammans med en mindre mängd färskt blod. En kronisk fissur kan ha en distal portvaktstagg som misstolkas som hemorrojd. Smärtans koppling till defekation och visualisering av fissuren skiljer tillståndet från perianal trombos. Laterala eller multipla fissurer bör väcka misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom, infektion eller malignitet [3].

Perianal eller anorektal abscess

Abscess är den viktigaste behandlingsbara differentialdiagnosen. Smärtan är ofta tilltagande och dunkande. Rodnad, värmeökning, induration, fluktuation eller pus talar för infektion. Djupa abscesser kan sakna synliga yttre fynd och endast ge djup smärta, urinretention eller ömhet vid rektalpalpation. Feber och leukocytos kan saknas hos äldre, personer med diabetes och immunsupprimerade [2].

Abscess behandlas med kirurgisk dränering, inte som ett perianalt hematom. Antibiotika ersätter inte dränering [11].

Strangulerade interna hemorrojder

Prolaberade interna hemorrojder kan bli irreponibla, ödematösa och trombotiserade. Fyndet är vanligen större och mer cirkumferentiellt än vid en lokaliserad extern trombos. Slemhinna, snarare än hud, dominerar förändringen. Nekros, kraftig blödning eller tecken till sepsis kräver akut kirurgisk bedömning.

Perianal Crohns sjukdom

Flera fistelöppningar, återkommande abscesser, breda ödematösa hudflikar, djupa fissurer och sår talar för Crohns sjukdom. Anorektal sjukdom kan föregå tydliga gastrointestinala symtom. Vid återkommande eller atypiska förändringar bör gastroenterologisk och kolorektalkirurgisk utredning övervägas.

Hidradenitis suppurativa och hudinfektion

Hidradenitis suppurativa ger återkommande smärtsamma noduli, abscesser, ärr och sinusgångar, vanligen även i ljumskar eller axiller. Furunkel och infekterad epidermoidcysta är mer ytligt lokaliserade, har inflammatorisk hudrodnad och kan innehålla pus.

Malignitet

Analcancer, perianal skivepitelcancer och melanom kan misstolkas som hemorrojder. Biopsi eller specialistbedömning krävs vid hård, oregelbunden, pigmenterad, ulcererad eller icke läkande lesion, särskilt vid lång anamnes, sekretion, palpabla lymfkörtlar eller immunsuppression. Ett förlopp som inte stämmer med spontan regress ska omprövas diagnostiskt.

Behandling

Val mellan konservativ behandling och ingrepp

Beslutet bör fattas tillsammans med patienten. Faktorer som talar för tidig kirurgisk behandling är:

• mycket svår eller funktionsnedsättande smärta
• smärta som inte har börjat avta
• stor och spänd trombos
• symtomdebut inom ungefär 48 till 72 timmar
• hudnekros eller pågående blödning från erosion
• upprepade episoder med tydlig påverkan på livskvalitet
• patientens önskemål om snabbast möjliga lindring

Faktorer som talar för konservativ behandling är:

• tydligt avtagande smärta
• sen presentation där spontan förbättring redan pågår
• liten trombos och hanterbara symtom
• hög blödningsrisk eller betydande samsjuklighet
• patientens önskemål att undvika ingrepp
• osäker diagnos som först kräver specialistbedömning

Den traditionella 48 till 72 timmarsgränsen är ett praktiskt riktmärke, inte ett validerat biologiskt gränsvärde. En evidensöversikt identifierade endast ett fåtal jämförande studier och konstaterade att det saknas belägg för när konservativ behandling optimalt ska inledas [9].

flowchart TD
A["Akut anal smärta<br>och perianal knuta"] --> B["Inspektion och<br>riktad anamnes"]
B --> C["Typisk blåviolett<br>lokal trombos"]
B --> D["Atypiska fynd eller<br>misstänkt infektion"]
D --> E["Akut kirurgisk bedömning<br>och riktad utredning"]
C --> F["Bedöm smärta, förlopp,<br>utbredning och blödningsrisk"]
F -->|"Svår och kvarstående smärta"| G["Överväg komplett excision<br>under lokalbedövning"]
F -->|"Smärtan avtar eller är måttlig"| H["Konservativ behandling<br>och säkerhetsinformation"]
G --> I["Sårvård, avföringsreglering<br>och uppföljning vid behov"]
H --> J["Ny bedömning vid försämring<br>eller utebliven regress"]

Konservativ behandling

Information

Förklara att förändringen är godartad och vanligtvis går tillbaka spontant. Smärtan är ofta värst under de första två till tre dygnen och avtar därefter gradvis. Själva knutan kan kvarstå i flera veckor och lämna en marisk.

En retrospektiv jämförelse visade en genomsnittlig symtomduration på 24 dagar efter konservativ behandling, jämfört med 3,9 dagar efter kirurgisk behandling [5]. Resultatet är sannolikt påverkat av selektion, eftersom patienter med mer uttalade symtom oftare opererades. En prospektiv konservativ kohort visade samtidigt att 62,5 procent beskrev sig som läkta eller förbättrade efter sex månader, men 45,8 procent av dem som svarade rapporterade minst ett kvarvarande anorektalt symtom [8].

Avföringsreglering

Målet är mjuk, formad avföring utan krystning eller diarré.

Rekommendera:

• tillräckligt vätskeintag
• successivt ökat fiberintag
• regelbundna toalettvanor
• att undvika långvarigt sittande på toaletten
• osmotiskt laxermedel vid förstoppning enligt sedvanlig individuell dosering
• behandling av samtidig diarré om sådan föreligger

Fiber har inte specifikt visats lösa en akut extern trombos. Vid hemorrojdsymtom generellt minskade fiber risken för kvarstående symtom med 47 procent och risken för blödning med 50 procent i en metaanalys av sju randomiserade studier [12]. Effekten på akut smärta var osäker.

Lokal omvårdnad

Skonsam rengöring med vatten eller mjukt papper är rimlig. Undvik upprepad kraftig tvättning, parfymerade produkter och mekanisk irritation. Varma sittbad kan upplevas smärtlindrande men har begränsat vetenskapligt stöd för att påskynda trombosens regress.

Trombosen ska inte punkteras eller skäras upp av patienten. Manipulation ökar risken för blödning, infektion och ofullständig utrymning.

Analgesi

Paracetamol är ett lämpligt förstahandsalternativ. NSAID kan övervägas om patienten inte har njursvikt, ulcussjukdom, graviditet, uttalad blödningsrisk eller interaktion med antikoagulantia. Vid blödande trombos eller planerat ingrepp bör NSAID användas med försiktighet. Opioider bör om möjligt undvikas eftersom de kan förvärra förstoppning.

Lokalanestetikum kan användas kortvarigt för symtomlindring, men läker inte i sig trombosen. Långvarig användning av lokalanestetika eller lokala steroider kan ge irritation eller kontakteksem.

Sfinkterrelaxerande behandling

En randomiserad studie med 98 patienter jämförde lidokain 1,5 procent med kombinationen nifedipin 0,3 procent och lidokain 1,5 procent, applicerad var tolfte timme i två veckor. Efter sju dagar hade 86 procent i kombinationsgruppen fullständig smärtlindring, jämfört med 50 procent i kontrollgruppen. Fullständig regress efter 14 dagar sågs hos 92 respektive 46 procent [7].

Botulinumtoxin har utvärderats hos 30 patienter som avböjt kirurgi. En intrasfinkterisk injektion med 30 enheter gav snabbare smärtreduktion än placebo, med signifikant effekt inom 24 timmar [13]. Underlaget är för litet för rutinbehandling.

Topikalt nifedipin och botulinumtoxin för denna indikation är inte etablerad standardbehandling i Sverige. Beredningar, tillgänglighet och användning utanför godkänd indikation varierar. Behandlingen bör därför begränsas till verksamheter med proktologisk erfarenhet.

Flavonoider

Flebotonika har i en Cochraneöversikt förbättrat bland annat blödning, klåda och samlade hemorrojdsymtom, men någon säker effekt på smärta kunde inte visas. Studierna hade metodologiska begränsningar och omfattade olika former av hemorrojdsjukdom [14]. En senare randomiserad studie av en kombination av diosmin, troxerutin och hesperidin visade snabbare minskning av smärta, blödning, ödem och trombos vid akut hemorrojdsjukdom [15].

Preparatens sammansättning och tillgänglighet varierar, och de utgör inte etablerad svensk standardbehandling för isolerat perianalt hematom. De bör inte ersätta analgesi, avföringsreglering eller kirurgisk bedömning vid svår smärta.

Behandlingar utan etablerad roll

Följande rekommenderas inte rutinmässigt:

• antibiotika vid okomplicerad trombos
• lågmolekylärt heparin för att lösa tromben
• systemisk antikoagulation enbart på grund av perianal trombos
• gummibandsligatur, eftersom förändringen ligger distalt om linea dentata
• steroidkräm under längre tid
• enbart aspiration med nål

Antibiotika är indicerat endast om en separat infektiös diagnos föreligger eller om kirurgiskt ingrepp kompliceras av infektion.

Kirurgisk behandling

Komplett lokal excision

Vid en lokaliserad trombos avlägsnas den trombotiserade venen och överliggande hud genom en elliptisk incision. Ingreppet kan vanligen utföras polikliniskt under lokalbedövning. Målet är att avlägsna hela trombosen, inte bara pressa ut en del av koaglet. Såret lämnas ofta öppet för sekundärläkning.

Grundprinciper är:

1. Säkerställ diagnosen och identifiera hela trombosens utbredning.
2. Kontrollera läkemedel som påverkar hemostasen.
3. Infiltrera lokalbedövning försiktigt i omgivande vävnad.
4. Gör en tillräcklig elliptisk excision utan att skada sfinktermuskulaturen.
5. Avlägsna trombotisk ven och koagel.
6. Kontrollera hemostas.
7. Ge instruktioner om sårhygien, analgesi och avföringsreglering.

I en retrospektiv studie av 340 polikliniska excisioner under lokalbedövning behövde 0,3 procent åtgärd för postoperativ blödning och 2,1 procent utvecklade abscess eller fistel. Recidiv som krävde nytt ingrepp förekom hos 6,5 procent. Av patienterna uppgav 79 procent att de skulle välja lokalbedövning igen [16].

Incision och trombektomi

En radiell incision med utrymning av koaglet är tekniskt enklare men kan lämna kvar trombotiserad ven, vilket medför risk för re-trombos. Äldre randomiserade data har talat för bättre korttidslindring och lägre recidiv efter komplett excision än efter enkel incision [1,9].

Nyare data är motsägelsefulla. I en prospektiv men icke randomiserad multicenterstudie av 96 patienter var behandlingsframgången 86,8 procent efter trombektomi och 67,2 procent efter lokal excision, en skillnad som precis inte nådde statistisk signifikans. Grupperna var dock obalanserade avseende samsjuklighet och lesionernas lokalisation, vilket begränsar slutsatserna [4].

Hos gravida visade en liten randomiserad delanalys re-trombos hos 38 procent efter trombektomi och 7 procent efter lokal excision [17]. Sammantaget talar underlaget för att komplett excision är det säkrare standardvalet när ett ingrepp görs, men erfaren operatör och lokal praxis påverkar metodvalet.

Nytta jämfört med konservativ behandling

I en retrospektiv studie av 231 patienter var recidivfrekvensen 25,4 procent efter konservativ behandling och 6,3 procent efter kirurgi. Medeltiden till recidiv var 7,1 respektive 25 månader [5]. Resultaten stödjer kirurgi när snabb symtomlindring prioriteras, men bevisar inte att alla tidiga tromboser ska opereras.

En evidensöversikt fann att excision gav bättre symtomlindring på dag fyra än incision eller topikalt glyceryltrinitrat, medan långtidsevidensen var sparsam [9]. Patienten bör därför informeras både om sannolik snabbare lindring och om ingreppets risker.

Komplikationer

Möjliga komplikationer är:

• smärta vid lokalbedövning och efter ingreppet
• postoperativ blödning
• infektion eller abscess
• fördröjd sårläkning
• kvarstående marisk
• recidivtrombos
• sällsynt skada på sfinkter eller analstenos efter alltför omfattande excision

En liten, isolerad extern trombos motiverar inte en omfattande hemorroidektomi. Vid cirkumferentiell trombos, samtidig strangulerad intern prolaps eller nekros bör ingreppet utföras av kolorektalkirurg eller kirurg med proktologisk erfarenhet.

Antikoagulantia och trombocythämmare

Pågående antitrombotisk behandling kräver individuell riskvärdering. Ett mindre perianalt hematom kan vanligen behandlas konservativt utan att antikoagulantia sätts ut. Vid planerad excision måste blödningsrisken vägas mot trombosrisken enligt vanliga perioperativa principer.

Antikoagulantia ska inte sättas ut rutinmässigt utan kännedom om indikation, njurfunktion, preparatets halveringstid och patientens tromboemboliska risk. Samråd med ansvarig förskrivare kan behövas. Enkel incision i en kärlrik förändring under full antikoagulation kan ge svårkontrollerad blödning.

Graviditet och postpartumperiod

Konservativ behandling är ofta förstahandsval, särskilt när smärtan är hanterbar eller redan avtar. Avföringsreglering, lokal omvårdnad och graviditetsanpassad analgesi är centrala.

Graviditet är inte en absolut kontraindikation mot lokal excision. I en prospektiv studie av 53 gravida förbättrades både kirurgiskt och konservativt behandlade patienter, men kirurgi gav snabbare smärtlindring och bättre kliniskt utfall dag 10. Inga maternella eller fetala komplikationer rapporterades [17]. En retrospektiv studie av 94 gravida visade kortare tid till normala aktiviteter, 6,5 jämfört med 13,5 dagar, och lägre recidivfrekvens efter kirurgi, 8,6 jämfört med 30,4 procent [18]. Studierna är små och bör tolkas försiktigt.

Vid svåra symtom kan excision under lokalbedövning därför övervägas efter samråd mellan kirurg och obstetriker. Om smärtan kan kontrolleras är exspektans ofta rimlig, eftersom tillståndet inte hotar fostret och vanligen går tillbaka spontant.

Äldre och sköra patienter

Hög ålder är inte i sig en kontraindikation mot ingrepp. Samsjuklighet, antikoagulantia, funktionsnivå och patientens preferenser är viktigare.

I en retrospektiv studie av patienter över 75 år var symtomremissionen i genomsnitt 11,8 dagar med konservativ behandling, 1,6 dagar efter incision och 7,8 dagar efter excision. Recidiv förekom hos 19,4 procent respektive 16,1 procent efter konservativ behandling och incision, men inte efter excision under den cirka ettåriga uppföljningen. Blödning var vanligast efter incision [19]. Selektion och litet studieunderlag begränsar säkerheten i resultaten.

Uppföljning och prognos

Förväntat förlopp

Vid konservativ behandling bör smärtan börja minska inom några dagar. Knutan krymper långsammare och kan vara palpabel i två till tre veckor eller längre. Missfärgningen bleknar successivt. En kvarvarande asymtomatisk marisk behöver inte behandlas.

Efter excision sker smärtlindringen ofta snabbare, men operationssåret kan ömma och ge mindre blödning eller sekretion under läkningen. Såret läker vanligen genom sekundärläkning.

Rutinmässig återkontroll är inte nödvändig efter en liten, okomplicerad och tydligt förbättrad trombos. Planerad kontroll är lämplig vid osäker diagnos, stort ingrepp, antikoagulantiabehandling, immunsuppression, graviditet med kvarstående besvär eller avvikande sårläkning.

Säkerhetsinformation

Patienten ska söka på nytt vid:

• ökande smärta efter initial förbättring
• feber, frossa eller allmänpåverkan
• spridande rodnad eller svullnad
• pus eller illaluktande sekretion
• urinretention
• större eller ihållande blödning
• svart avföring eller blod blandat i avföringen
• utebliven regress inom några veckor
• hård, oregelbunden eller ulcererad kvarstående förändring

Oproportionerligt svår smärta, hudnekros, krepitation eller snabbt progredierande svullnad kräver omedelbar bedömning för nekrotiserande mjukdelsinfektion. Fördröjd diagnos av anorektal infektion försämrar utfallet [2].

Recidiv

Recidiv är inte ovanligt. Rapporterade frekvenser varierar kraftigt beroende på behandling, uppföljningstid och definition. Kirurgisk excision har i äldre observationsstudier varit förenad med lägre recidivfrekvens än konservativ behandling [5,16], men evidensen är inte tillräcklig för att rekommendera profylaktisk kirurgi efter en enstaka episod.

Vid återkommande tromboser bör man:

• bekräfta diagnosen vid ett aktivt skov
• identifiera och behandla förstoppning eller diarré
• fråga om läkemedel och blödningsbenägenhet
• bedöma samtidig extern och intern hemorrojdsjukdom
• utesluta fissur, fistel, abscess och inflammatorisk tarmsjukdom
• överväga kolorektalkirurgisk bedömning

Elektiv borttagning av en asymtomatisk marisk förebygger inte säkert framtida trombos. Åtgärd kan däremot övervägas om hudfliken orsakar uttalade hygienproblem, irritation eller diagnostisk osäkerhet.

Prognos

Prognosen är mycket god. Ett isolerat perianalt hematom är inte premalignt, orsakar inte systemisk venös tromboembolism och leder sällan till bestående funktionsnedsättning. Den viktigaste prognostiska frågan i det akuta skedet är därför inte trombosens farlighet utan att rätt diagnos ställs och att abscess, strangulerad prolaps, nekrotiserande infektion och malignitet inte förbises.

Källor

1. Picciariello A m.fl. Management and Treatment of External Hemorrhoidal Thrombosis. Front Surg 2022. PMID: 35592120
2. Tarasconi A m.fl. Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg 2021. PMID: 34530908
3. Gardner IH m.fl. Benign anorectal disease: hemorrhoids, fissures, and fistulas. Ann Gastroenterol 2020. PMID: 31892792
4. Yalcinkaya A m.fl. Local excision versus thrombectomy in thrombosed external hemorrhoids: a multicenter, prospective, observational study. BMC Surg 2023. PMID: 37563701
5. Greenspon J m.fl. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum 2004. PMID: 15486746
6. Abramowitz L m.fl. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002. PMID: 12004215
7. Perrotti P m.fl. Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine. Dis Colon Rectum 2001. PMID: 11289288
8. Gebbensleben O m.fl. Do we at all need surgery to treat thrombosed external hemorrhoids? Results of a prospective cohort study. Clin Exp Gastroenterol 2009. PMID: 21694829
9. Chan KK, Arthur JD. External haemorrhoidal thrombosis: evidence for current management. Tech Coloproctol 2013. PMID: 23079956
10. Cohee MW m.fl. Benign Anorectal Conditions: Evaluation and Management. Am Fam Physician 2020. PMID: 31894930
11. Amato A m.fl. Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula: SICCR position statement. Tech Coloproctol 2020. PMID: 31974827
12. Alonso-Coello P m.fl. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006. PMID: 16405552
13. Patti R m.fl. Randomized clinical trial of botulinum toxin injection for pain relief in patients with thrombosed external haemorrhoids. Br J Surg 2008. PMID: 18844269
14. Perera N m.fl. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2012. PMID: 22895941
15. Giannini I m.fl. Flavonoids mixture (diosmin, troxerutin, hesperidin) in the treatment of acute hemorrhoidal disease: a prospective, randomized, triple-blind, controlled trial. Tech Coloproctol 2015. PMID: 25893991
16. Jongen J m.fl. Excision of thrombosed external hemorrhoid under local anesthesia: a retrospective evaluation of 340 patients. Dis Colon Rectum 2003. PMID: 12972967
17. Medkova Y m.fl. Thrombosed external hemorrhoids during pregnancy: surgery versus conservative treatment. Updates Surg 2024. PMID: 38151682
18. Luo H m.fl. Comparision of Ligasure hemorrhoidectomy and conservative treatment for thrombosed external hemorrhoids in pregnancy. BMC Surg 2023. PMID: 36658522
19. Eberspacher C m.fl. External hemorrhoidal thrombosis in the elderly patients: conservative and surgical management. Minerva Chir 2020. PMID: 30600960