Proktologi: undersökning och vanliga tillstånd

Sammanfattning

Proktologiska symtom är vanliga och orsakas oftast av benigna tillstånd, men symtomen är ospecifika. Blödning får inte automatiskt tillskrivas hemorrojder, och långvarig smärta får inte förklaras med en fissur som inte har visualiserats. Handläggningen bygger på riktad anamnes, inspektion, palpation, digital rektalundersökning och vanligen anoskopi. Vid prolaps bör patienten vid behov undersökas under krystning. Koloskopi eller annan endoskopi styrs av blödningens karaktär, ålder, alarmsymtom, hereditet och screeningstatus, inte av att hemorrojder samtidigt har påvisats.

Akut kraftig anal smärta talar främst för analfissur, trombotiserad yttre hemorrojd eller anorektal abscess. Feber, påverkat allmäntillstånd, snabbt tilltagande smärta, immunsuppression eller misstanke om djup abscess kräver skyndsam kirurgisk bedömning. Abscess behandlas med dränage, inte med antibiotika som enda åtgärd. Painless ljusröd blödning och prolaps talar för inre hemorrojder. Smärta under och efter defekation är typiskt för fissur. Sekretion från en yttre öppning talar för analfistel. Klåda behandlas i första hand genom att identifiera och korrigera fukt, soiling, överdriven hygien, hudsjukdom eller bakomliggande anorektal sjukdom.

Hemorrojder behandlas initialt med avföringsreglering och förbättrade toalettvanor. Gummibandsligatur är förstahandsingrepp vid många grad II och utvalda grad III hemorrojder, medan excision ger lägre recidivrisk men mer postoperativ smärta. Kronisk fissur behandlas med avföringsreglering och farmakologisk sfinkterrelaxation under 6 till 8 veckor, därefter övervägs botulinumtoxin eller kirurgi. Fekal inkontinens kräver aktiv efterfrågan, avföringsdagbok, behandling av diarré eller förstoppning och bäckenbottenrehabilitering. Fullväggsrektalprolaps behandlas vanligen kirurgiskt. Avvikande, indurerade, ulcererade, pigmenterade eller terapiresistenta förändringar ska biopseras eller remitteras skyndsamt.

Bakgrund och kliniskt relevant anatomi

Proktologi omfattar sjukdomar i analkanalen, perianal hud, distala rektum och bäckenbotten. Symtom som blödning, smärta, klåda, sekretion, soiling, prolaps och defekationssvårigheter överlappar mellan flera diagnoser. En strukturerad undersökning är därför viktigare än en symtombaserad presumtionsdiagnos [1].

Analkanalen är cirka 4 cm lång. Linea dentata skiljer ett proximalt område med huvudsakligen visceral känsel från distalt anoderm med somatisk innervation. Detta förklarar varför inre hemorrojder vanligen blöder eller prolaberar utan uttalad smärta, medan trombos, fissur och inflammation i anoderm kan ge intensiv smärta. Lymfdränaget går huvudsakligen mot bäckenets lymfkörtlar proximalt och mot ytliga inguinala körtlar distalt [2].

Analkuddarna är normala kärlrika strukturer som bidrar till kontinens. Hemorrojdsjukdom uppstår när dessa förstoras, glider distalt eller ger symtom. De ska inte betraktas som enkla varicer. Försvagning av stödjevävnad, störd venös avrinning och förändrad sfinktertonus bidrar sannolikt [3].

Klinisk bedömning

Anamnes

Anamnesen bör precisera det dominerande symtomet och dess tidsförlopp.

Vid blödning efterfrågas:

• Färg, mängd och om blodet finns på papperet, droppar i toaletten eller är blandat med avföringen.
• Koppling till defekation, smärta eller prolaps.
• Melena, anemi, viktnedgång, buksmärta och förändrade avföringsvanor.
• Tidigare polyper, inflammatorisk tarmsjukdom, strålbehandling och kolorektal cancer.
• Hereditet för kolorektal cancer eller polypos.
• Antikoagulantia och trombocythämmare.
• Genomförd kolorektal cancerscreening.

Vid smärta dokumenteras relationen till defekation. Skärande smärta som börjar när avföringen passerar och kvarstår från minuter till timmar talar för fissur. Konstant, tilltagande eller pulserande smärta talar för abscess. Plötsligt debuterande smärta med öm perianal knöl talar för trombotiserad yttre hemorrojd.

Vid prolaps efterfrågas om förändringen reponeras spontant, måste reponeras manuellt eller är permanent framme. Fullväggsrektalprolaps kan ge inkontinens, slemsekretion och känsla av ofullständig tömning.

Avföringsanamnesen ska omfatta frekvens, Bristoltyp, krystning, ofullständig tömning, behov av digitalt stöd, diarré, trängningar, läckage och tid på toaletten. Långvarigt toalettbesök och upprepad krystning kan förvärra hemorrojder och prolaps.

Sexualanamnes tas sakligt vid proktit, sår, sekretion eller nytillkommen anorektal smärta. Fråga om receptivt analt sex, nya eller flera partner, kondomanvändning, tidigare sexuellt överförbara infektioner, HIV-status och immunsuppression. Gonorré, klamydia, herpes simplex och syfilis är viktiga orsaker till infektiös proktit, och samtidig infektion med flera agens förekommer [4].

Förberedelse och positionering

Förklara undersökningens delar och inhämta samtycke. Erbjud medföljande vårdpersonal enligt lokal rutin. Patienten placeras vanligen i vänster sidoläge med höfter och knän flekterade. Stenläge ger god överblick och är användbart vid gynekologisk samtidig bedömning. Knäbågläge används mer sällan.

Akut svår smärta kan göra fullständig undersökning olämplig. Tvinga inte igenom digital undersökning eller anoskopi vid en tydligt synlig smärtsam fissur eller misstänkt abscess. Undersökning under anestesi kan behövas.

Inspektion

Separera skinkorna och inspektera hela perineum, sakrokoccygeala fåran och genitalregionen. Bedöm:

• Erytem, eksem, maceration, excoriationer och lichenifiering.
• Fissur, portvaktstagg eller hypertrofisk analpapill.
• Trombotiserad yttre hemorrojd och hudflikar.
• Abscess, induration, fluktuation eller cellulit.
• Yttre fistelöppning, granulationsvävnad eller purulent sekretion.
• Kondylom, vesikler, pustler och ulcerationer.
• Prolaps eller patulös anus.
• Pilonidala porer eller sekretion i rima ani.
• Tumörmisstänkt förändring.

Be patienten krysta om prolaps är ett huvudsymtom. Om fyndet inte kan reproduceras på britsen kan undersökning på toalett eller patientens fotografi av prolapsen vara informativt.

Fullväggsrektalprolaps har koncentriska slemhinneveck. Prolaberande hemorrojder och slemhinneprolaps har vanligen radiära veck och består av separata segment.

Palpation och digital rektalundersökning

Palpera först perianalt för ömhet, fluktuation och induration. Inspektera handsken efter blod eller sekretion. För in ett väl lubrifierat finger långsamt och bedöm:

• Vilotonus och knipförmåga.
• Ömhet och lokaliserad resistens.
• Tumör, striktur eller fekalom.
• Prostata eller bakre vaginalvägg när relevant.
• Puborektalis funktion under knip och krystning.
• Avföringens mängd och konsistens.

Ett normalt digitalt fynd utesluter inte inre hemorrojder, liten tumör, proktit eller slemhinneförändring. Digital undersökning ska därför inte ersätta anoskopi när sådan är indicerad [3].

Anoskopi och proktoskopi

Anoskopi utförs efter digital undersökning, vanligen utan tarmförberedelse. Instrumentet förs in mot naveln, obturatorn avlägsnas och slemhinnan inspekteras systematiskt under långsam retraktion. Bedöm hemorrojdkuddar, kontaktblödning, fissurens proximala utbredning, fistelöppning, proktit, kondylom, polyper och tumör.

Rigid proktoskopi eller rektoskopi ger bättre bedömning av rektum, men flexibel sigmoideoskopi eller koloskopi är mer lämplig vid misstänkt proktit, mer proximal blödningskälla eller förändrade avföringsvanor.

flowchart TD
A["Proktologiskt symtom<br>anamnes och inspektion"] --> B["Akut svår smärta,<br>feber eller allmänpåverkan"]
B -->|"Ja"| C["Misstänk abscess eller annan akut sjukdom<br>skyndsam kirurgisk bedömning"]
B -->|"Nej"| D["Digital rektalundersökning<br>och vanligen anoskopi"]
D --> E["Tydlig benign diagnos<br>utan alarmsymtom"]
E -->|"Ja"| F["Riktad behandling<br>och planerad uppföljning"]
E -->|"Nej"| G["Blödning, proktit, prolaps<br>eller avvikande lesion"]
G --> H["Endoskopi, provtagning,<br>bilddiagnostik eller biopsi"]
H --> I["Remiss till kolorektalkirurg,<br>gastroenterolog eller annan specialist"]

Utredning och diagnostik

När krävs laboratorieprov?

Laboratorieprov behövs inte vid okomplicerad fissur eller typiska hemorrojder. Ta blodstatus och vid behov ferritin vid återkommande eller riklig blödning. CRP, leukocyter, glukos och njurfunktion kan vara motiverade vid infektion, allmänpåverkan eller inför akut kirurgi.

Vid misstänkt infektiös proktit tas nukleinsyrapåvisning från rektum för gonorré och klamydia. Prov från vesikel eller sår tas för herpes simplex och vid relevant epidemiologi mpox. Komplettera med HIV-test och syfilisserologi samt bedöm hepatitprovtagning. Prov ska tas före antibiotika om det inte fördröjer nödvändig behandling [5].

Endoskopi

Påvisade hemorrojder förklarar inte automatiskt en blödning. Koloskopi bör övervägas vid:

• Blod blandat med avföringen eller mörkare rektalblödning.
• Järnbristanemi.
• Förändrade avföringsvanor, buksmärta eller viktnedgång.
• Hereditet för kolorektal cancer eller avancerade adenom.
• Inflammatorisk tarmsjukdom.
• Avvikande digitalt fynd.
• Kvarstående blödning efter adekvat hemorrojdbehandling.
• Ålder eller screeningstatus som i sig motiverar kolonundersökning.

Vid misstänkt proktit bör flexibel sigmoideoskopi eller koloskopi med biopsier övervägas. Infektiös proktit och inflammatorisk tarmsjukdom kan ha överlappande endoskopiska och histologiska fynd [5].

Bilddiagnostik och funktionsundersökningar

Okomplicerad ytlig anorektal abscess är en klinisk diagnos. MR bäcken är värdefull vid recidivabscess, komplex fistel, Crohns sjukdom, oklar djup smärta eller misstänkt supralevatorisk utbredning. Endoanalt ultraljud är ett alternativ i erfarna händer.

Defekografi, helst dynamisk MR eller konventionell genomlysning, kan påvisa intern intussusception, rektocele, enterocele och bristande bäckenbottensänkning. Undersökningen ska beställas när resultatet kan påverka behandling.

Anorektal manometri med ballongexpulsion används vid misstänkt dyssynerg defekation eller terapiresistent fekal inkontinens. Endoanalt ultraljud visualiserar framför allt inre sfinkterdefekter. MR ger bättre information om yttre sfinkteratrofi och mer omfattande bäckenbottenanatomi [6].

Biopsi

Biopsera eller remittera för biopsi vid:

• Indurerad, oregelbunden eller lättblödande lesion.
• Icke-läkande fissur eller ulceration.
• Lateral eller multipel fissur utan uppenbar förklaring.
• Pigmenterad förändring.
• Kroniskt eksem som inte svarar på korrekt behandling.
• Misstänkt anal intraepitelial neoplasi eller cancer.

Analcancer ger ofta blödning, smärta eller knöl och kan initialt misstolkas som hemorrojder eller fissur. Viktiga riskfaktorer är högrisk-HPV, HIV, annan immunsuppression, tobaksbruk och tidigare HPV-relaterad neoplasi [2].

Differentialdiagnoser

Solitärt rektalsårssyndrom är en viktig differentialdiagnos vid långvarig krystning, slem, blödning och ofullständig tömning. Namnet är missvisande eftersom endast omkring 40 procent har ett verkligt sår. Lesionen kan även vara erytematös eller polypoid och diagnosen kräver biopsi [7].

Vanliga tillstånd och behandling

Hemorrojder

Inre hemorrojder ger typiskt smärtfri ljusröd blödning, prolaps, slem och soiling. Smärta talar för samtidig fissur, trombos, abscess eller strangulation. Yttre hemorrojder och hudflikar kan ge hygienproblem men är inte en vanlig orsak till betydande blödning.

Goligherklassifikation

Klassifikationen beskriver prolaps, men inte blödning, smärta, externa komponenter eller påverkan på livskvalitet. Behandlingen ska därför styras av samlade symtom och anatomi [8].

Förstahandsbehandling är avföringsreglering, tillräckligt fiberintag, kortare toalettbesök och minskad krystning. Psyllium kan öka antalet spontana tarmtömningar. Makrogol har mer robust evidens vid kronisk förstoppning och kan användas om fiber inte räcker eller ger besvärande gasbildning [9]. Lokala hemorrojdpreparat kan ge kortvarig symtomlindring men botar inte prolaps. Steroidinnehållande preparat bör användas kortvarigt.

Gummibandsligatur placeras ovanför linea dentata och lämpar sig främst för grad II samt utvalda grad III hemorrojder. Patienten ska informeras om fördröjd blödning när bandet och nekrotisk vävnad lossnar. Uttalad smärta direkt efter ligatur talar för för distal placering. Antikoagulation och blödningsrisk kräver individuell bedömning.

Excisionell hemorroidektomi är lämplig vid stora kombinerade inre och yttre hemorrojder, grad III eller IV med betydande symtom eller efter misslyckad mottagningsbehandling. Den ger lägst recidivrisk men mer smärta, blödning och urinretention än mindre invasiva metoder. Staplad hemorrojdopexi och hemorrojdartärligatur kan ge mindre tidig smärta men generellt högre recidivrisk än excision [10]. Evidensen för laserbaserad dearterialisering är fortfarande begränsad och av låg säkerhet [11].

En trombotiserad yttre hemorrojd är en blåaktig, mycket öm knöl. De flesta behandlas med analgetika, avföringsreglering och information om att smärtan vanligen avtar inom några dagar medan knölen kan kvarstå i veckor. Vid stor trombos och svår smärta tidigt i förloppet kan komplett excision under lokalanestesi ge snabbare lindring och lägre recidivrisk än enbart incision [3].

Analfissur

En primär fissur sitter vanligen i bakre medellinjen, mer sällan framtill. Den ger skärande smärta under defekation och kvarstående kramp eller sveda efteråt, ofta med en liten mängd ljusrött blod. Kronisk fissur har synliga sfinkterfibrer, indurerade kanter, hypertrofisk analpapill eller portvaktstagg.

Laterala, multipla eller atypiska fissurer ska väcka misstanke om Crohns sjukdom, infektion, trauma, hematologisk sjukdom eller malignitet. Anoskopi behöver inte framtvingas vid en tydligt synlig, mycket smärtsam fissur.

Initial behandling är mjuk formad avföring, undvikande av krystning och adekvat smärtlindring. Vid kronisk fissur används lokal sfinkterrelaxation. Glyceryltrinitrat är bättre än placebo men ger ofta huvudvärk. Topikala kalciumflödeshämmare förefaller ha liknande effekt och färre biverkningar. I äldre randomiserade studier läkte cirka 49 procent med glyceryltrinitrat jämfört med 36 procent med placebo, och sena recidiv var vanliga [12].

Behandla vanligen i 6 till 8 veckor. Vid utebliven klinisk förbättring ska diagnos och följsamhet omprövas. Botulinumtoxin kan användas av specialist. Lateral intern sfinkterotomi har högst läkningsfrekvens men medför risk för gas- eller avföringsinkontinens. Risken är särskilt relevant vid tidigare obstetrisk sfinkterskada, låg vilotonus, inflammatorisk tarmsjukdom eller tidigare anorektal kirurgi. Fissurektomi eller lambåplastik kan då vara alternativ [13,14].

I Sverige är topikalt diltiazem och vissa andra fissurpreparat ofta extemporeläkemedel eller används utanför godkänd indikation. Lokal tillgänglighet och produktinformation måste kontrolleras.

Anorektal abscess och analfistel

Abscess ger vanligen konstant, snabbt tilltagande smärta. Ytlig abscess ger rodnad, svullnad, ömhet och ibland fluktuation. Djup intersfinkterisk eller supralevatorisk abscess kan sakna yttre fynd och ge djup smärta, feber, urinretention eller smärta vid digital undersökning.

Behandlingen är skyndsam incision och dränage. Antibiotika ersätter inte dränage. Antibiotika läggs till vid cellulit, systemisk infektion, immunsuppression eller särskilda riskförhållanden. Bilddiagnostik ska inte fördröja dränage av en kliniskt uppenbar ytlig abscess [15].

En analfistel ger återkommande svullnad, smärta och purulent eller blodtillblandad sekretion från en yttre öppning. Efter dränage av abscess utvecklas eller kvarstår fistel hos en betydande andel patienter. Enkel låg fistel kan behandlas med fistulotomi om sfinkterrisken är acceptabel. Komplex, hög eller främre fistel hos kvinnor, recidivfistel och fistel vid Crohns sjukdom kräver kartläggning och sfinkterbevarande strategi, exempelvis seton och senare definitiv kirurgi. Ovarsam sondering i mottagningsmiljö kan skapa falska gångar och ska undvikas.

Anal klåda och perianal dermatit

Anal klåda drabbar uppskattningsvis 1 till 5 procent av vuxna. Fukt, diskret fekalt läckage och upprepad rengöring kan skapa en klåd- och rivningscykel. Sekundära orsaker omfattar hemorrojder, fistel, fissur, diarré, svampinfektion, springmask, kontaktallergi, psoriasis, atopiskt eksem, lichen sclerosus och neoplasi [16].

Inspektera även genitalia och annan hud. Tidig sjukdom kan ha normal hud. Senare ses erytem, maceration, excoriationer och lichenifiering. Digital undersökning och anoskopi bör göras för att identifiera soiling, hemorrojder, fistel eller annan bakomliggande sjukdom [17].

Behandlingen består av:

• Tvätt med ljummet vatten, utan tvål eller parfymerade våtservetter.
• Försiktig torkning, inte gnuggning.
• Luftiga underkläder och minskad fukt.
• Barriärsalva, exempelvis zinkbaserad.
• Avföringsreglering och behandling av läckage eller diarré.
• Kort kur hydrokortison 1 procent vid tydlig inflammation.

Potenta steroider och långvarig steroidbehandling kan ge hudatrofi och candidos. Vid terapiresistens krävs förnyad diagnostik, eventuellt svampodling, lapptest eller biopsi. Capsaicin 0,006 procent eller takrolimus har studerats vid terapiresistent idiopatisk klåda, men evidensen är begränsad och behandlingen bör initieras av erfaren läkare [17].

Infektiös proktit

Symtomen omfattar anorektal smärta, tenesmer, trängningar, slem, pus och blödning. Perianala vesikler talar för herpes simplex, medan ett solitärt oömt indurerat sår kan vara primär syfilis. Lymfogranuloma venereum kan ge uttalad ulcererande proktit, lymfadenopati, abscess, fistel och striktur och kan efterlikna Crohns sjukdom [5].

Ta rektala prov för gonorré och klamydia samt riktad provtagning för herpes simplex, syfilis, HIV och andra infektioner. Vid lindriga symtom kan behandling ofta invänta provsvar. Vid svår proktit, mukopurulent exsudat eller uttalade sår kan empirisk behandling övervägas efter provtagning och klinisk bedömning. Handläggningen ska följa aktuella svenska smittskyddsrekommendationer, eftersom anmälningsplikt, partnerinformation och resistensläge kan skilja sig från internationella riktlinjer.

Rektalprolaps och slemhinneprolaps

Fullväggsrektalprolaps ses främst hos äldre kvinnor men förekommer i alla åldrar. Symtomen är synlig prolaps, slem, blödning, ofullständig tömning och fekal inkontinens. Diagnosen är oftast klinisk under krystning. Koloskopi görs för att utesluta samtidig tumör enligt sedvanliga indikationer. Defekografi kan behövas vid intern prolaps eller samtidig bäckenbottenproblematik.

Behandla förstoppning och undvik krystning, men manifest symtomgivande fullväggsprolaps behandlas vanligen kirurgiskt. Abdominell rektopexi ger generellt låg recidivrisk men kan påverka förstoppning. Perineala ingrepp kan väljas vid hög operationsrisk men har ofta högre recidivrisk. Randomiserade studier är små och heterogena, och någon entydigt överlägsen operation har inte fastställts [18].

En irreponibel, kraftigt öm eller mörkt missfärgad prolaps kan vara strangulerad och kräver akut kirurgisk bedömning.

Fekal inkontinens och soiling

Fekal inkontinens innebär återkommande ofrivillig avgång av flytande eller fast avföring. Prevalensen i samhällsboende vuxna anges till cirka 7 till 15 procent, men tillståndet underrapporteras. Fråga aktivt, särskilt vid diarré, hög ålder, diabetes, neurologisk sjukdom, obstetrisk skada, tidigare anorektal kirurgi eller rektalprolaps [6].

Skilj mellan:

• Trängningsinkontinens, patienten känner behovet men hinner inte.
• Passiv inkontinens, läckage utan föregående känsla.
• Soiling, små mängder efter defekation.
• Överrinningsinkontinens vid fekalom eller tömningsstörning.

Använd avföringsdagbok och gärna validerad skattning, exempelvis Wexner score. Inspektera anus, bedöm sfinktertonus och uteslut fekalom, prolaps och proktit.

Behandlingen riktas mot avföringskonsistens och utlösande orsak. Fiber kan stabilisera lös avföring. Loperamid kan tas före den tid då läckage typiskt uppstår. Vid förstoppning med överrinningsläckage krävs tömning och därefter förebyggande laxering, inte stoppande behandling. Bäckenbottenträning med biofeedback rekommenderas vid kvarstående besvär [6].

Vid måttlig eller svår inkontinens trots minst omkring 3 månaders optimerad konservativ behandling kan sakral neuromodulering övervägas. Sfinkterplastik används främst vid färsk eller tydligt avgränsad traumatisk sfinkterskada, men effekten avtar ofta över tid. Betydande anatomiska defekter, exempelvis fullväggsprolaps eller fistel, ska behandlas i sig [19].

Pilonidalsjukdom

Pilonidalsjukdom sitter i rima ani och är inte en analfistel. Akut abscess ger smärta och svullnad kranialt om anus och behandlas med incision och dränage. Kronisk sjukdom ger porer, återkommande sekretion och abscesser.

Vid begränsad sjukdom kan minimalinvasiv behandling eller sinusektomi ge snabbare återhämtning än radikal excision. Om excision med slutning görs bör konventionell slutning i medellinjen undvikas. En Cochraneöversikt fann lägre recidiv, infektion och sårdehiscens efter lateraliserad slutning jämfört med konventionell medellinjeslutning. Recidiv var 1,5 procent jämfört med 6,8 procent och sårinfektion 3,8 procent jämfört med 11,7 procent [20]. Valet av metod bör anpassas till utbredning, tidigare operationer och kirurgens erfarenhet.

Läkemedelsdoser

Doserna nedan gäller vuxna och måste anpassas till kontraindikationer, graviditet, njurfunktion, interaktioner och aktuell svensk produktinformation.

Uppföljning och prognos

Vid konservativ behandling av hemorrojder bör effekten bedömas efter 4 till 8 veckor. Kvarstående blödning kräver omprövning av diagnosen och ställningstagande till endoskopi. Efter gummibandsligatur ska patienten söka akut vid riklig blödning, feber, urinretention eller tilltagande smärta.

Fissur följs efter 6 till 8 veckors behandling. Klinisk läkning innebär frånvaro av smärta och blödning samt läkt epitel. En kvarstående atypisk fissur ska inte behandlas med upprepade recept utan förnyad undersökning och vid behov biopsi.

Efter abscessdränage ska patienten informeras om att kvarstående sekretion, återkommande svullnad eller ny abscess kan tyda på fistel. Vid Crohns sjukdom eller komplex fistel krävs multidisciplinär uppföljning.

Klåda och dermatit förbättras ofta när irritanter, fukt och fekalt läckage elimineras. Utebliven förbättring efter några veckors korrekt egenvård och barriärbehandling motiverar ny inspektion och riktad dermatologisk eller kirurgisk utredning.

Fekal inkontinens följs med dagbok, antal läckageepisoder och patientrapporterad livskvalitet. En minskning av antalet episoder med minst 50 procent används ofta som kliniskt meningsfull förbättring [19].

Akuta varningssignaler

Omedelbar eller skyndsam bedömning krävs vid:

• Feber, sepsistecken eller snabbt tilltagande anorektal smärta.
• Perineal missfärgning, krepitation eller nekros.
• Urinretention tillsammans med djup anorektal smärta.
• Riklig eller cirkulatoriskt påverkande blödning.
• Irreponibel, ischemisk eller strangulerad rektalprolaps.
• Neutropeni eller uttalad immunsuppression med anorektala symtom.
• Nytillkommen neurologisk påverkan med ridbyxeanestesi, sfinkterbortfall eller blåsdysfunktion.
• Misstänkt malign lesion.

Källor

1. Cohee MW, Hurff A, Gazewood JD. Benign Anorectal Conditions: Evaluation and Management. American Family Physician 2020. PMID: 31894930
2. English KJ. Anal carcinoma: exploring the epidemiology, risk factors, pathophysiology, diagnosis, and treatment. World Journal of Experimental Medicine 2024. PMID: 39312693
3. Yamana T. Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders I. Hemorrhoids. Journal of the Anus, Rectum and Colon 2017. PMID: 31583307
4. Sigle GW, Kim R. Sexually Transmitted Proctitis. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2015. PMID: 26034402
5. Coelho R, Ribeiro T, Abreu N m.fl. Infectious proctitis: what every gastroenterologist needs to know. Annals of Gastroenterology 2023. PMID: 37144018
6. Bharucha AE, Rao SSC, Shin AS. Surgical Interventions and the Use of Device-Aided Therapy for the Treatment of Fecal Incontinence and Defecatory Disorders. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2017. PMID: 28838787
7. Zhu QC, Shen RR, Qin HL m.fl. Solitary rectal ulcer syndrome: clinical features, pathophysiology, diagnosis and treatment strategies. World Journal of Gastroenterology 2014. PMID: 24574747
8. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM m.fl. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Disease 2020. PMID: 32067353
9. Chang L, Chey WD, Imdad A m.fl. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology 2023. PMID: 37211380
10. Jin JZ, Bhat S, Lee KT m.fl. Interventional treatments for prolapsing haemorrhoids: network meta-analysis. BJS Open 2021. PMID: 34633439
11. De Nardi P, Maggi G, Pagnanelli M m.fl. Hemorrhoid laser dearterialization: systematic review and meta-analysis. Lasers in Medical Science 2023. PMID: 36695928
12. Nelson RL, Thomas K, Morgan J m.fl. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22336789
13. Roelandt P, Bislenghi G, Coremans G m.fl. Belgian consensus guideline on the management of anal fissures. Acta Gastro-Enterologica Belgica 2024. PMID: 39210763
14. Cross KLR, Brown SR, Kleijnen J m.fl. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland guideline on the management of anal fissure. Colorectal Disease 2023. PMID: 37926920
15. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS m.fl. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon and Rectum 2022. PMID: 35732009
16. Siddiqi S, Vijay V, Ward M m.fl. Pruritus Ani. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2008. PMID: 18765023
17. Jakubauskas M, Dulskas A. Evaluation, management and future perspectives of anal pruritus: a narrative review. European Journal of Medical Research 2023. PMID: 36732860
18. Tou S, Brown SR, Nelson RL. Surgery for complete full-thickness rectal prolapse in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26599079
19. Bordeianou LG, Thorsen AJ, Keller DS m.fl. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Fecal Incontinence. Diseases of the Colon and Rectum 2023. PMID: 40324433
20. Cai Z, Zhao Z, Ma Q m.fl. Midline and off-midline wound closure methods after surgical treatment for pilonidal sinus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38226663