Sammanfattning

Lymfogranuloma venereum (LGV) är en invasiv sexuellt överförbar infektion orsakad av Chlamydia trachomatis genovar L1 till L3. I Europa ses sjukdomen främst som anorektal infektion hos män som har sex med män, men den förekommer även hos transpersoner och mer sällan hos kvinnor och heterosexuella män. Den vanligaste manifestationen är proktit eller proktokolit med anorektal smärta, tenesmer, blodig eller mukopurulent sekretion och ibland feber. Infektionen kan också vara asymtomatisk. Klassisk genital ulceration följd av smärtsam inguinal lymfadenit förekommer men är betydligt ovanligare i Europa [1,2].

Diagnosen ställs i två steg. Prov från exponerad eller symtomgivande lokal analyseras först med nukleinsyraamplifieringstest, NAAT, för C. trachomatis. Ett positivt prov verifieras därefter med LGV-diskriminerande NAAT som påvisar L-genovar. Serologi är inte tillräcklig för att bekräfta eller utesluta LGV. Vid kliniskt tydlig proktit, bubo eller genitalt sår med regional lymfadenit ska behandling inte fördröjas i väntan på typning [1,3].

Förstahandsbehandling är doxycyklin 100 mg peroralt två gånger dagligen i 21 dagar. Behandlingen har omkring 98,5 procents mikrobiologisk utläkning vid rektal LGV. Kortare behandling har lovande observationsdata men är ännu inte etablerad standard vid symtomatisk eller komplicerad LGV. Buboner bör vid behov aspireras genom intakt hud. Incision undviks på grund av risken för kronisk fistelbildning. Patienten ska samtidigt testas för andra sexuellt överförbara infektioner, inklusive hiv, syfilis, gonorré och hepatit B och C. Partnerinformation, smittspårning och behandling av exponerade partner är centrala delar av handläggningen [1,4].

Bakgrund och epidemiologi

LGV orsakas av de invasiva genovarerna L1, L2 och L3 av C. trachomatis. I Europa dominerade länge varianten L2b, men även L2 och flera rekombinanta eller lokala varianter cirkulerar. Till skillnad från genovar D till K, som huvudsakligen ger ytlig mukosal infektion, kan L-genovarerna infektera makrofager och spridas via lymfkärl till regionala lymfkörtlar. Detta förklarar lymfadenit, vävnadsdestruktion och behovet av längre antibiotikabehandling [3,5].

LGV betraktades tidigare främst som en tropisk infektion, endemisk i delar av Afrika, Asien, Karibien och Sydamerika. Sedan ett europeiskt utbrott identifierades 2003 har anorektal LGV blivit endemisk i sexuella nätverk av män som har sex med män i flera europeiska länder. Genitala fall bland män och dokumenterad fortgående heterosexuell transmission är fortfarande ovanliga i Europa [1].

Epidemiologin förändras dock. LGV diagnostiseras inte längre huvudsakligen hos personer som lever med hiv. I en fransk nationell undersökning 2020 till 2022 var 12,7 till 15,2 procent av anorektala klamydiapositiva prov LGV-positiva. Mer än hälften av patienterna med känt hivstatus var hivnegativa. Andelen asymtomatiska fall ökade från 36,1 procent 2020 till 52,4 procent 2022 [2]. Detta talar emot att begränsa LGV-typning till personer med hiv eller tydliga symtom.

Riskmarkörer är bland annat:

receptivt analsex
flera eller nya sexpartner
tidigare sexuellt överförbar infektion
sex i täta sexuella nätverk
hivinfektion eller användning av hiv-PrEP
kondomlöst analsex
gruppsex, chemsex, fisting, delade sexleksaker eller rektal sköljning

Riskmarkörerna ska användas för att styra provtagning, inte för att utesluta diagnosen. Smitta kan ske vid kontakt mellan slemhinnor och via händer eller sexleksaker. Kondomanvändning minskar sannolikt risken men förhindrar inte all transmission.

Patofysiologi

Efter inokulation i slemhinna eller hud förökar sig bakterien intracellulärt. L-genovarerna kan till skillnad från vanliga urogenitala klamydiagenovarer överleva och spridas i makrofager. Infektionen når lymfkärl och dränerande lymfkörtlar, där den ger nekrotiserande inflammation, abscessbildning och fibros [3].

Det kliniska förloppet har traditionellt indelats i tre stadier. Stadierna överlappar, och den primära lesionen är ofta försvunnen när patienten söker vård:

Lokal papul, pustel eller ytlig ulceration vid inokulationsstället.
Regional lymfadenit eller anorektalt inflammationssyndrom, ofta med systemiska symtom.
Kronisk vävnadsdestruktion med striktur, fistel, abscess eller lymfödem.

Indelningen är användbar för att förstå komplikationerna men ska inte krävas för diagnos. Den europeiska formen presenterar sig oftast direkt som proktit eller proktokolit.

Klinisk bild

Inkubationstiden är vanligen 3 till 30 dagar. Den initiala lesionen är ofta liten, oöm och självläkande inom ungefär en vecka. Den kan sitta genitalt, perianalt, rektalt eller mer sällan oralt och förbises därför ofta [3].

Anorektal LGV

Anorektal LGV är den vanligaste presentationen i Europa. Symtomen omfattar:

uttalad anorektal smärta
tenesmer eller smärta vid defekation
blodig, slemmig eller mukopurulent sekretion
obstipation eller diarré
rektal blödning
nedre buksmärta
feber, sjukdomskänsla, myalgi eller viktnedgång

Proktoskopi eller sigmoideoskopi kan visa ödem, erytem, kontaktblödning, mukopurulent exsudat, ulcerationer, granulom eller tumörliknande förändringar. Fynden är ospecifika och kan efterlikna inflammatorisk tarmsjukdom eller malignitet [6].

Anorektal klamydia med uttalad proktit, slemhinneulceration, blödning eller rikligt med leukocyter i anorektalt utstryk ökar sannolikheten för LGV. I en fallkontrollstudie gav kombinationen proktoskopisk proktit, fler än 10 leukocyter per synfält och hivstatus hög sensitivitet men begränsad specificitet. Kliniska fynd kan därför stödja empirisk behandling men ersätter inte LGV-typning [7].

Inguinalt syndrom

Efter en genital primärlesion kan smärtsam ensidig inguinal eller femoral lymfadenit utvecklas efter två till sex veckor. Körtlarna kan smälta samman och bilda en fluktuerande abscess, bubo. Hudrodnad och spontan dränering kan tillstöta. Förstorade körtlar på båda sidor om inguinalligamentet ger det så kallade groove sign, som är starkt suggestivt för LGV men förekommer hos en minoritet.

Vid cervikal eller övre vaginal infektion dräneras lymfan till djupa bäcken- eller retroperitoneala körtlar. Patienten kan då ha bäcken-, buk- eller ryggsmärta utan palpabel inguinal lymfadenit.

Ovanliga manifestationer

Orofaryngeal infektion kan ge tonsillit, munsår eller cervikal lymfadenit. Reaktiv artrit, hepatosplenomegali, konjunktivit och meningoencefalit har rapporterats men är sällsynta. LGV och andra sexuellt överförbara infektioner kan förekomma samtidigt, varför ett positivt prov för exempelvis gonorré, herpes eller syfilis inte utesluter LGV.

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Ta en icke-dömande och anatomiskt inriktad sexualanamnes. Fråga om typ av sexuell kontakt, exponerade lokaler, tidpunkt, antal partner, kondomanvändning, sexleksaker, rektal sköljning, tidigare sexuellt överförbara infektioner, hivstatus och PrEP. Provtagningen ska styras av faktisk exponering och anatomi, inte enbart av sexuell identitet [8].

Undersök:

allmäntillstånd, temperatur och tecken till sepsis
mun och svalg vid oral exponering eller cervikal lymfadenit
genitalia och perianal hud
inguinala och femorala lymfkörtlar
anus och rektum med inspektion, palpation och om möjligt anoskopi eller proktoskopi
buk vid misstänkt proktokolit, abscess eller djup lymfadenit

Mikrobiologisk diagnostik

Diagnosen kräver påvisning av C. trachomatis i relevant kliniskt material och därefter verifiering av L-genovar [1].

Klinisk manifestation	Rekommenderat material	Kommentar
Proktit eller rektal exponering	Rektal pinne för C. trachomatis-NAAT	Positivt prov skickas för LGV-diskriminerande NAAT
Genital ulceration	Pinne från sårbas eller sårsekret	Ange LGV-misstanke på remissen
Uretrit	Förstaportionsurin eller uretral pinne	Uretral LGV är ovanlig i Europa
Cervicit eller vaginal exponering	Vaginal eller cervikal pinne	Bedöm även graviditet och övre genital infektion
Bubo	Aspirat genom intakt hud	Skicka för C. trachomatis-NAAT och LGV-typning
Oral lesion eller faryngit	Pinne från lesion eller svalg	Låg prevalens, provta vid relevant exponering

Ett kommersiellt NAAT för C. trachomatis skiljer vanligen inte mellan LGV och genovar D till K. Ett positivt prov måste därför analyseras med ett validerat LGV-specifikt molekylärt test. Tillgången varierar mellan laboratorier. Kontakta klinisk mikrobiologi vid misstanke och säkerställ att provet sparas eller vidarebefordras för typning.

Europeiska riktlinjer rekommenderar LGV-typning av alla anorektala klamydiapositiva prov från män som har sex med män, oavsett symtom och hivstatus [1]. Nyare epidemiologiska data stödjer detta eftersom upp till omkring hälften av fallen i vissa populationer är asymtomatiska [2,9]. I en tysk studie var 53 procent av LGV-positiva män utan aktuella rektala symtom [10].

Serologi mot klamydia har otillräcklig specificitet och varierande sensitivitet. Höga antikroppstitrar kan stödja misstanken vid invasiv sjukdom, särskilt bubo, men ett lågt värde utesluter inte LGV och ett högt värde bekräftar inte aktuell infektion.

Kompletterande provtagning

Alla patienter med misstänkt eller bekräftad LGV bör erbjudas:

hivtest, om hivstatus inte redan är känd
syfilisserologi
NAAT för gonorré och klamydia från samtliga exponerade lokaler
gonorréodling vid symtom, positivt gonorréprov eller misstänkt behandlingssvikt
hepatit B-prov och bedömning av vaccinationsbehov
hepatit C-prov, särskilt vid hivinfektion, PrEP, chemsex eller annan blodexponering
prov för herpes simplex-virus från ulcerationer
mpox-PCR vid typiska hud- eller slemhinnelesioner
fecesdiagnostik vid diarré eller proktokolit

Endoskopi behövs inte för att verifiera okomplicerad LGV men är motiverad vid svår eller oklar proktokolit, misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom, tumör, abscess, fistel eller striktur. Histologi är ospecifik. Plasmacellsrik inflammation, lymfoida aggregat och relativt begränsad kronisk kryptskada kan tala för infektion, men mikrobiologisk provtagning är avgörande [6].

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Proktit, genitalt sår<br>eller regional lymfadenit"] --> B["Ta sexualanamnes och<br>undersök exponerade lokaler"]
B --> C["NAAT för klamydia och gonorré<br>samt riktad STI-provtagning"]
C -->|"Klamydia positivt"| D["Beställ LGV-diskriminerande NAAT"]
C -->|"Klamydia negativt"| E["Utred annan infektion,<br>IBD, trauma eller malignitet"]
D --> F["Bedöm klinisk svårighetsgrad"]
F -->|"Tydlig proktit, bubo<br>eller stark misstanke"| G["Starta doxycyklin<br>utan att invänta typning"]
F -->|"Lindrigt och stabilt"| H["Invänta typning om<br>snabbt svar kan säkras"]
D -->|"LGV verifierat"| I["Doxycyklin 100 mg<br>två gånger dagligen i 21 dagar"]
G --> J["Partnerhandläggning, STI-screening<br>och klinisk uppföljning"]
H -->|"LGV verifierat"| I
I --> J

## Differentialdiagnoser

| Tillstånd | Kliniska ledtrådar | Diagnostik |
|---|---|---|
| Icke-LGV-klamydia | Ofta asymtomatisk eller lindrig proktit | *C. trachomatis*-NAAT positivt, L-genovar negativ |
| Gonorré | Mukopurulent sekretion, proktit, samtidig uretrit eller cervicit | NAAT och odling |
| Herpes simplex | Uttalad smärta, multipla vesikler eller ytliga sår | HSV-PCR från lesion |
| Syfilis | Oömt indurerat sår, generell lymfadenopati, utslag eller kondylomata lata | Treponemalt och icke-treponemalt test, vid behov PCR |
| Mpox | Smärtsamma djupa lesioner, feber, lymfadenopati, proktit | Mpox-PCR från lesion |
| Sexuellt överförd enterit | Diarré, buksmärta, feber, oral-anal kontakt | Feces-PCR eller odling för bland annat *Shigella*, *Campylobacter* och *Salmonella* |
| Inflammatorisk tarmsjukdom | Kroniskt eller recidiverande förlopp, diarré, extraintestinala manifestationer | Koloskopi, histologi och samtidig STI-provtagning |
| Traumatisk proktit | Tidsmässigt samband med sexleksak, fisting eller rektal sköljning | Anamnes och proktoskopi |
| Malignitet | Massa, viktnedgång, ihållande blödning eller terapisvikt | Endoskopi, radiologi och biopsi |
| Perianal abscess | Lokal svullnad, fluktuation, feber | Klinisk undersökning, vid djup abscess MR eller DT |
| Cytomegalovirusproktit | Uttalad immunsuppression, djupa ulcerationer | Endoskopisk biopsi med histologi och riktad diagnostik |

LGV kan efterlikna Crohns sjukdom både endoskopiskt, radiologiskt och histologiskt. Innan immunhämmande behandling inleds vid nydebuterad proktit bör sexuellt överförbara infektioner uteslutas. Utebliven förbättring av förmodad inflammatorisk tarmsjukdom ska föranleda förnyad sexualanamnes och riktad mikrobiologisk diagnostik.

## Behandling

### Antibiotikabehandling

Behandling ska påbörjas empiriskt efter provtagning vid typiskt anorektalt syndrom, genitalt sår med regional lymfadenit, bubo eller annan stark klinisk misstanke. Vänta inte på LGV-typning vid svår sjukdom eller om patienten riskerar att förloras från uppföljning [4].

| Läkemedel | Dos | Kommentar |
|---|---|---|
| Doxycyklin | 100 mg peroralt två gånger dagligen i 21 dagar | Förstahandsbehandling vid symtomatisk, asymtomatisk och komplicerad LGV |
| Azitromycin | 1 g peroralt en gång per vecka i 3 veckor | Alternativ när doxycyklin inte kan användas. Begränsad klinisk dokumentation, mikrobiologisk behandlingskontroll krävs |
| Erytromycinbas | 500 mg peroralt fyra gånger dagligen i 21 dagar | Alternativ vid graviditet eller när doxycyklin inte kan användas. Gastrointestinala biverkningar och följsamhetsproblem är vanliga |

Doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 21 dagar gav i en metaanalys mikrobiologisk utläkning hos 98,5 procent, med 95 procents konfidensintervall 96,3 till 100 procent. Underlaget omfattade 282 män med rektal LGV och bestod huvudsakligen av observationsstudier [11].

En kohort från 2024 rapporterade mikrobiologisk utläkning hos samtliga 52 patienter som fått doxycyklin i endast sju dagar. De flesta var asymtomatiska eller hade lindrig sjukdom [12]. Studien var liten, retrospektiv och saknade jämförelsegrupp. Sjudagarsbehandling bör därför inte ersätta 21 dagar vid symtomatisk proktit, lymfadenit, bubo, ulceration eller annan invasiv sjukdom. Den kan ha en framtida roll vid asymtomatisk infektion, men nuvarande europeisk standard är 21 dagar [1].

Azitromycin i engångsdos är otillräckligt dokumenterat för rektal LGV och ska inte användas rutinmässigt. En liten sydafrikansk observationsstudie fann negativa LGV-prov efter en engångsdos på 1 g hos 11 gravida kvinnor med genital infektion, men resultaten kan inte överföras till invasiv eller anorektal LGV [13]. Det alternativa tredosschemat kräver behandlingskontroll.

Doxycyklin används normalt inte under graviditet. Handläggningen bör ske i samråd med venereolog, infektionsläkare och obstetriker. Erytromycin eller azitromycin kan övervägas, men evidensen för behandling av LGV under graviditet är begränsad.

### Behandling av komplikationer

Fluktuerande buboner bör aspireras genom frisk, intakt hud. Upprepad aspiration kan behövas. Incision och öppen dränering undviks om möjligt eftersom det kan ge kroniska fistlar. Stora abscesser, fistlar, avancerade strikturer eller genitalt lymfödem kräver bedömning av kirurg med relevant kompetens. Antibiotikabehandling kan behöva förlängas vid långsamt kliniskt svar, särskilt vid fistel, bubo eller omfattande vävnadsskada [4].

Svår proktokolit med dehydrering, sepsismisstanke, okontrollerbar smärta, tarmobstruktion eller djup abscess kan kräva sjukhusvård. I en amerikansk hivkohort blev 15 procent av kliniskt definierade LGV-fall inlagda, oftast på grund av svår proktit, blödning, feber eller perirektal abscess [14].

### Partnerhandläggning och smittförebyggande åtgärder

Partner under de föregående tre månaderna bör identifieras, informeras, provtas från exponerade lokaler och erbjudas behandling enligt europeisk LGV-rekommendation. Om senaste sexuella kontakten ligger längre tillbaka bör åtminstone den senaste partnern handläggas. Smittspårning och anmälan ska följa aktuell svensk lagstiftning och regional rutin. Internationella riktlinjer skiljer sig delvis beträffande tidsintervall och behandlingslängd för asymtomatiska partner, varför svensk venereologisk rutin bör kontrolleras lokalt.

Patienten bör avstå från sexuell kontakt tills:

* 21-dagarsbehandlingen är avslutad
* symtom och synliga lesioner har gått tillbaka
* aktuella partner har bedömts och behandlats

Informera om kondom, rengöring av sexleksaker och att inte dela sexleksaker eller utrustning för rektal sköljning. Erbjud hiv-PrEP till hivnegativa personer med kvarstående betydande hivrisk. Kontrollera vaccinationsskydd mot hepatit A och B enligt riskprofil.

## Uppföljning och prognos

Gör klinisk uppföljning vid eller strax efter avslutad behandling. Smärta, sekretion, blödning och feber ska minska tydligt. Lymfkörtelförstoring kan kvarstå längre än övriga symtom.

Mikrobiologisk behandlingskontroll behövs normalt inte efter fullföljd doxycyklinbehandling i 21 dagar om patienten har förbättrats och återexponering inte misstänks. Kontrollprov rekommenderas däremot vid:

* alternativ antibiotikabehandling
* osäker följsamhet
* graviditet
* kvarstående eller återkommande symtom
* komplicerad sjukdom
* misstänkt reinfektion eller behandlingssvikt

NAAT bör inte tas tidigare än fyra veckor efter avslutad behandling eftersom kvarvarande icke-viabelt nukleinsyramaterial kan ge positivt resultat. Ett positivt prov ska värderas mot följsamhet, ny sexuell exponering och LGV-typning. Dokumenterad antimikrobiell resistens hos kliniska *C. trachomatis*-isolat är inte en vanlig förklaring till svikt. Reinfektion är betydligt vanligare.

Ny provtagning för klamydia och andra sexuellt överförbara infektioner efter ungefär tre månader är rimlig eftersom återinfektion och samtidiga infektioner är vanliga [4,15]. Tätare regelbunden screening, ofta var tredje till sjätte månad, kan vara motiverad vid hiv-PrEP, hivinfektion, flera partner eller upprepade sexuellt överförbara infektioner.

Prognosen är god vid tidig och korrekt behandling. Obehandlad eller sent diagnostiserad LGV kan leda till kronisk proktit, perirektala abscesser, anorektala fistlar, rektal striktur, megakolon, genitalt lymfödem och kronisk bäckensmärta. Strukturella sena komplikationer kan vara irreversibla trots mikrobiologisk utläkning. Kvarstående blödning, obstruktiva symtom eller smärta efter adekvat antibiotikabehandling ska därför utredas med endoskopi och vid behov radiologisk diagnostik.

## Källor

1. de Vries HJC m.fl. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2019. PMID: 31243838
2. Peuchant O m.fl. Anorectal lymphogranuloma venereum among men who have sex with men: a 3-year nationwide survey, France, 2020 to 2022. Euro Surveillance 2024. PMID: 38726697
3. Smolarczyk K m.fl. Lymphogranuloma venereum: an emerging problem in Poland. Advances in Dermatology and Allergology 2022. PMID: 35950128
4. Workowski KA m.fl. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports 2021. PMID: 34292926
5. O'Byrne P m.fl. Approach to lymphogranuloma venereum. Canadian Family Physician 2016. PMID: 27412206
6. Coelho R m.fl. Infectious proctitis: what every gastroenterologist needs to know. Annals of Gastroenterology 2023. PMID: 37144018
7. Van der Bij AK m.fl. Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who have sex with men: a retrospective case-control study. Clinical Infectious Diseases 2006. PMID: 16355328
8. de Vries HJC m.fl. 2021 European Guideline on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2021. PMID: 34057249
9. van Aar F m.fl. Increasing trends of lymphogranuloma venereum among HIV-negative and asymptomatic men who have sex with men, the Netherlands, 2011 to 2017. Euro Surveillance 2020. PMID: 32290900
10. Haar K m.fl. Lymphogranuloma venereum in men screened for pharyngeal and rectal infection, Germany. Emerging Infectious Diseases 2013. PMID: 23621949
11. Leeyaphan C m.fl. Systematic Review and Meta-Analysis of Doxycycline Efficacy for Rectal Lymphogranuloma Venereum in Men Who Have Sex with Men. Emerging Infectious Diseases 2016. PMID: 27513890
12. Bilinska J m.fl. Effective Treatment of Lymphogranuloma Venereum With a 7-Day Course of Doxycycline. Sexually Transmitted Diseases 2024. PMID: 38465962
13. Peters RPH m.fl. Single-Dose Azithromycin for Genital Lymphogranuloma Venereum Biovar Chlamydia trachomatis Infection in HIV-Infected Women in South Africa: An Observational Study. Sexually Transmitted Diseases 2021. PMID: 33448728
14. Oda G m.fl. Clinically Defined Lymphogranuloma Venereum among US Veterans with Human Immunodeficiency Virus, 2016-2023. Microorganisms 2024. PMID: 39065095
15. Van Ommen CE m.fl. A practical approach to the diagnosis and management of chlamydia and gonorrhea. CMAJ 2023. PMID: 37336564