Gastroesofageal refluxsjukdom

Sammanfattning

Gastroesofageal refluxsjukdom är ett tillstånd som typiskt ger halsbränna och sura uppstötningar, men även bröstsmärta kan förekomma. Symtomen har begränsad diagnostisk träffsäkerhet, och dysfagi, viktnedgång, gastrointestinal blödning, odynofagi eller otillräckligt behandlingssvar bör föranleda omprövning och gastroskopi. En normal gastroskopi utesluter inte icke-erosiv refluxsjukdom, och vid diagnostisk osäkerhet är långvarig pH-mätning, vid behov kombinerad med impedansmätning och esofagusmanometri, den känsligaste metoden. PPI används för symtomlindring och läkning av refluxesofagit, medan uteblivet behandlingssvar bör leda till förnyad bedömning av symtomens orsak. Fundoplikation kan övervägas hos noggrant utvalda patienter med typiska symtom, tydligt PPI-svar och objektivt verifierad sur reflux, men enbart kvarstående symtom är inte indikation för kirurgi.

Bakgrund och epidemiologi

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) uppstår när retrograd passage av ventrikelinnehåll till esofagus ger besvärande symtom och/eller komplikationer. Enligt Montrealdefinitionen räcker besvärande symtom eller påvisad slemhinneskada för diagnos, men den moderna, åtgärdsstyrande definitionen kräver objektivt belägg för refluxrelaterad patologi, endoskopiskt (esofagit, Barretts esofagus) eller vid refluxregistrering, tillsammans med förenliga symtom [1]. Sjukdomsspektrumet omfattar icke-erosiv refluxsjukdom (NERD), erosiv esofagit och Barretts esofagus samt refluxöverkänslighet och funktionell halsbränna [1].

Tillståndet hör till de vanligaste i öppenvården. En systematisk översikt och metaanalys av 102 studier från 37 länder skattade den globala poolade prevalensen till 13,98 %, motsvarande drygt 1 miljard individer [2]. Prevalensen varierar kraftigt geografiskt, från 12,88 % i Latinamerika och Karibien till 19,55 % i Nordamerika, och på landsnivå från 4,16 % i Kina till 22,40 % i Turkiet [2]. Prevalensen ökar globalt, delvis kopplat till stigande ålder i befolkningen och obesitasepidemin [3].

Patofysiologi och riskfaktorer

Patogenesen är multifaktoriell. Den centrala antirefluxbarriären utgörs av den esofagogastriska övergången (EGJ), där nedre esofagussfinktern (LES), diafragmas crura, det frenoesofageala ligamentet och His vinkel samverkar [3]. Nedsatt barriärfunktion uppstår vid hypoton LES, vid separation mellan LES och crura (hiatusbråck) eller vid en kombination, och refluxbördan är störst när båda avvikelserna föreligger samtidigt [4]. Transient relaxation av nedre esofagussfinktern (TLESR), en fysiologisk reflex vid ventrikeldistension, är den vanligaste mekanismen bakom enskilda refluxepisoder [3],[4].

Ytterligare bidragande mekanismer är nedsatt esofageal clearance vid hypomotilitet, som förlänger slemhinnans syraexponering och ökar risken för esofagit [4], samt den postprandiella syrafickan (acid pocket) av obuffrad magsyra vid den skvamokolumnära övergången, som hos patienter med hiatusbråck lättare når distala esofagus [3],[4]. Fördröjd ventrikeltömning förekommer hos vissa patienter, särskilt vid obesitas eller diabetes, men sambandet med refluxbörda och symtomintensitet är omdiskuterat [3]. Refluxatets sammansättning (saltsyra, pepsin och gallsyra) bidrar till slemhinneskada och komplikationer [4].

Riskfaktorer

Obesitas är den mest väletablerade riskfaktorn. Prevalensen stiger med ökande BMI, från 6,64 % vid BMI under 18,5 till 22,63 % vid BMI 30 eller högre [2], och risken är förhöjd vid obesitas (oddskvot 1,73; 95 % konfidensintervall 1,46 till 2,06) [1]. Övervikt ökar det intraabdominella trycket och främjar LES-relaxation [3].

Hög konsumtion av kaffe eller te och av kolsyrade drycker samt låg utbildnings- och inkomstnivå har också associerats med ökad prevalens [2]. Helicobacter pylori-infektion tycks tvärtom minska risken genom slemhinneatrofi och sänkt syrasekretion, vilket bidrar till lägre GERD-prevalens i högendemiska områden [3].

Klinisk bild

Typiska symtom

De typiska symtomen är halsbränna och sura uppstötningar (regurgitation), och därtill esofageal bröstsmärta [1]:

• Halsbränna: en brännande känsla bakom bröstbenet, som förvärras av måltid, framåtböjning och ryggläge och tillfälligt lindras av antacida eller syrahämning [1].
• Sura uppstötningar: ansträngningslös retrograd passage av ventrikelinnehåll upp i svalg eller mun, ofta postprandiellt eller i liggande [1].
• Esofageal bröstsmärta: retrosternalt obehag som kan efterlikna kardiell smärta; kardiell orsak bör uteslutas först hos patienter där kranskärlssjukdom kan föreligga [1].

Typiska symtom är starkt vägledande men inte patognomona. Halsbränna och bröstsmärta förekommer även vid esofageala motorikrubbningar (till exempel akalasi) och vid funktionella esofagussjukdomar, och kräver objektiv bekräftelse när diagnosen får kliniska konsekvenser [1]. Symtomens intensitet motsvarar dåligt slemhinneskadans grad, och en del patienter med esofagit är symtomfria medan andra har uttalade besvär utan slemhinneskada [4]. Regurgitation kvarstår ofta trots syrahämmande behandling, eftersom behandlingen omvandlar sur reflux till svagt sur eller icke-sur, och ska skiljas från ruminationssyndrom [1].

Atypiska och extraesofageala symtom

Atypiska symtom är mindre specifika för reflux och omfattar [1]:

• Kronisk hosta och harklingar
• Heshet, röstförändring och laryngit
• Väsande andning och astmaliknande besvär
• Tanderosion

Sambandet mellan dessa symtom och reflux är ofta svagt. Number needed to treat för symtomsvar på syrahämning vid kronisk hosta och heshet varierar från 5 till 10 upp till 80 i randomiserade studier [1]. Isolerade atypiska symtom motiverar därför objektiv utredning i första hand snarare än empirisk behandling [1]. Globuskänsla är en negativ prediktor för refluxsjukdom [1].

Dysfagi och alarmsymtom

Dysfagi vid GERD kan orsakas av peptisk striktur eller uttalad erosiv esofagit och, i sällsynta fall, esofaguscancer [1]. Dysfagi utan typiska symtom talar för en icke-refluxorsak, såsom eosinofil esofagit (särskilt vid matbolusobstruktion) eller en motorikrubbning som akalasi [1]. Dysfagi, viktnedgång och gastrointestinal blödning är alarmsymtom som ska föranleda gastroskopi [1].

Differentialdiagnoser

Halsbränna och sura uppstötningar talar för gastroesofageal refluxsjukdom men är inte diagnostiska: majoriteten av patienter med typiska symtom har normal gastroskopi, och det empiriska PPI-testet har låg specificitet (24 till 65 %) [4]. Symtomen kan därför varken säkert bekräfta refluxsjukdom eller skilja icke-erosiv sjukdom från erosiv eller ulcerös esofagit. Om symtombilden är atypisk, behandlingssvaret oväntat svagt eller alarmsymtom föreligger behöver alternativa diagnoser aktivt övervägas [1].

Viktiga differentialdiagnoser

Övriga orsaker till refluxliknande eller dyspeptiska besvär

Kolhydratmalabsorption kan ge gasbildning, uppblåsthet och obehag. Detta gäller laktasbrist samt intolerans mot exempelvis fruktos eller sorbitol. Bakteriell överväxt i tunntarmen kan utöver dyspepsi ge avföringsrubbning, utspänd buk och malabsorption.

Andra möjliga orsaker omfattar celiaki, icke-celiakisk glutenkänslighet, kronisk pankreatit, pankreasmalignitet, hepatocellulär cancer, Ménétriers sjukdom, sarkoidos, mastocytos, eosinofil gastroenterit, mesenterialischemi samt sjukdomar i sköldkörtel eller bisköldkörtlar. Även bukväggssträckning, hjärtsvikt och tuberkulos kan ge symtom som uppfattas som dyspepsi.

När refluxdiagnosen bör omprövas

Ompröva diagnosen vid:

• Dysfagi, viktnedgång eller gastrointestinal blödning
• Kvarstående besvär trots syrahämmande behandling
• Atypisk symtombild
• Återkommande dyspepsi som inte kliniskt tydligt kan tillskrivas reflux
• Odynofagi, som stärker misstanken om annan esofagit
• Avvikande lever- eller pankreasprover, vilka kan tala för pankreatobiliär sjukdom
• Järnbristanemi, som kräver att slemhinneorsak utesluts

Gastroskopi är indicerad vid alarmsymtom, atypisk symtombild eller kvarstående besvär. En normal gastroskopi utesluter dock inte icke-erosiv refluxsjukdom. Vid fortsatt diagnostisk osäkerhet är ambulatorisk pH-mätning, vid behov kombinerad med impedansmätning, den känsligaste metoden för att skilja patologisk reflux från esofageal hypersensitivitet och icke-sura uppstötningar [1],[4].

Utredning och diagnostiska kriterier

Diagnostisk strategi

Hos patienter med typiska symtom utan alarmsymtom är ett empiriskt behandlingsförsök med PPI en pragmatisk första åtgärd [1],[4]. Ett symtomsvar stöder men bevisar inte diagnosen: PPI-testet har låg specificitet, och en betydande placeboeffekt (10 till 25 %) försvårar tolkningen [1]. Vid alarmsymtom, uteblivet eller ofullständigt behandlingssvar samt vid isolerade atypiska symtom bör objektiv utredning göras med gastroskopi, ambulatorisk refluxregistrering och vid behov esofagusmanometri [1].

Gastroskopi

Gastroskopi har hög specificitet men låg sensitivitet, eftersom endast omkring en tredjedel av obehandlade patienter uppvisar endoskopiska fynd och cirka 70 % har normal slemhinna [1],[4]. Erosiv esofagit graderas enligt Los Angeles-klassifikationen (LA) i lindrig (grad A och B) och svår (grad C och D) [4]. Vid oklar diagnos bör gastroskopin utföras efter uppehåll med syrahämmande behandling för att öka utbytet av erosiv och eosinofil esofagit [1]. Biopsi tas vid misstanke om Barretts esofagus eller eosinofil esofagit [4].

Ambulatorisk refluxregistrering och diagnostiska kriterier

Ambulatorisk refluxregistrering, som kateterbaserad pH-impedansmätning eller trådlös pH-kapsel (som kan registrera upp till 96 timmar), dokumenterar om patologisk reflux föreligger och kopplar symtom till refluxepisoder [1],[4]. Enligt Lyonkonsensus 2.0 gäller följande [1],[4]:

Vid inte entydig syraexponering (AET 4 till 6 %) ökar tilläggsmått som medelvärde för nattlig basalimpedans och PSPW-index den diagnostiska säkerheten [4]. Högupplöst esofagusmanometri används inte för att ställa GERD-diagnos, men är väsentlig för att utesluta akalasi vid uteblivet PPI-svar och inför antirefluxkirurgi [1],[4].

Behandling

Livsstilsåtgärder

Livsstilsåtgärder rekommenderas till alla patienter: mindre måltider, undvikande av liggande de närmaste 2 till 3 timmarna efter måltid, höjd huvudända och sömn i vänster sidoläge samt undvikande av individuella utlösande födoämnen [1]. Rökstopp och begränsat alkoholintag kan minska symtomen [1]. Viktnedgång sänker den intraabdominella belastningen; redan 5 till 10 % minskning av överskottsvikten kan förbättra symtomen och minska läkemedelsbehovet [1].

Farmakologisk behandling

Protonpumpshämmare (PPI) är förstahandsval och hämmar irreversibelt H+/K+-ATPaset i parietalcellen [1],[5]. Enligt ACG:s riktlinje 2022 inleds behandling med standarddos PPI en gång dagligen i 8 veckor, taget 30 till 60 minuter före dagens första måltid [5]. PPI läker erosiv esofagit hos 72 till 83 % (mot 18 till 20 % för placebo) och bibehåller läkning hos omkring 93 % [4]. Vid otillräckligt svar kontrolleras följsamhet och intagstidpunkt, dosen kan ökas till två gånger dagligen eller så byts preparat [1],[5]. Vid erosiv esofagit ges långtidsbehandling med lägsta effektiva dos, medan patienter utan esofagit eller Barretts esofagus kan trappa ned till behovs- eller intermittent behandling [5].

Kaliumkompetitiva syrablockerare (P-CAB, till exempel vonoprazan) binder reversibelt till protonpumpens kaliumbindningsställe, verkar oberoende av måltid och hämmar både aktiverade och vilande pumpar, vilket ger snabbare och mer uthållig syrahämning inklusive kontroll av nattligt syragenombrott [1],[5]. Vonoprazan 20 mg dagligen läker svår esofagit (LA grad C och D) i högre grad än PPI och är i flera länder ett förstahandsalternativ, med lägre dos för underhåll [4],[5]. Histamin-2-receptorantagonister (till exempel famotidin) är mindre potenta men kan användas vid lindriga besvär eller som tillägg till natten mot nattligt syragenombrott, med risk för takyfylaxi [1],[5]. Alginat, antacida och sukralfat kan ge tilläggslindring, och baklofen minskar TLESR och kan prövas vid regurgitations- eller rapningsdominerade besvär [1].

Refraktära besvär

Vid kvarstående besvär trots optimerad behandling bör symtomens orsak omprövas innan behandlingen intensifieras eller kirurgi planeras [1]. Refraktär halsbränna kan bero på esofageal överkänslighet eller funktionell halsbränna snarare än kvarstående sur reflux, och pH-impedansmätning under pågående behandling skiljer refraktär GERD från kontrollerad GERD och funktionella tillstånd [1]. Vid överkänslighets- eller hypervigilanskomponent kan neuromodulerande läkemedel och beteendeinriktad behandling (kognitiv beteendeterapi, hypnoterapi, diafragmaandning) erbjudas [1].

Antirefluxkirurgi och endoskopiska metoder

Invasiv behandling övervägs vid objektivt verifierad refraktär GERD, hos patienter som vill undvika livslång medicinering samt vid uttalad barriärstörning med stort hiatusbråck [1]. Inför ställningstagande krävs objektiv refluxutredning samt esofagusmanometri för att kartlägga motoriken, eftersom akalasi förekommer hos 1 till 2,5 % av dem som remitteras för kirurgi [1].

Kirurgi bör inte erbjudas enbart på grund av kvarstående symtom utan att symtombilden kopplats till objektivt påvisad reflux [1].

Standardingreppet är laparoskopisk fundoplikation, där diafragmahiatus repareras, LES återförs intraabdominellt och ventrikelns fundus läggs som en manschett runt distala esofagus, antingen helt omslutande 360 grader (Nissenplastik) eller partiellt 270 grader (Toupet) eller 180 grader (Dor) [1],[3]. Långvarig symtomkontroll uppnås hos 80 till 90 %, men många återupptar med tiden läkemedelsbehandling [1]. Vanliga postoperativa besvär är dysfagi (20 till 45 % efter Nissen, lägre efter Toupet) och gasuppblåsningssyndrom med oförmåga att rapa, som är vanligare efter komplett än partiell manschett [3]. Vid stort hiatusbråck eller kort esofagus kan Collis-gastroplastik eller nätförstärkning behövas [3]. Vid uttalad esofageal hypomotilitet eller avsaknad av peristaltik ökar risken för postoperativ dysfagi, varför partiell fundoplikation föredras [1],[3].

Magnetisk sfinkterförstärkning (en ring av magnetiska titanpärlor runt LES) och transoral inzisionsfri fundoplikation är mindre invasiva alternativ som bevarar förmågan att rapa och kräkas och främst lämpar sig vid regurgitationsdominerade besvär utan stort hiatusbråck [1],[3]. Hos patienter med obesitas och GERD är gastrisk bypass (Roux-en-Y) det antirefluxingrepp som samtidigt behandlar vikt och reflux, medan sleeve-gastrektomi kan förvärra eller utlösa reflux och inte rekommenderas [1].

Komplikationer

Refluxesofagit och peptisk striktur

Erosiv esofagit är den vanligaste slemhinnekomplikationen. Symtomens grad korrelerar dåligt med förekomst och svårighetsgrad av esofagit; uttalade symtom innebär inte nödvändigtvis svår slemhinneskada, och lindriga symtom utesluter inte esofagit [4]. Symtomlindring och läkning är därför skilda behandlingsmål. Läkningseffekten följer den syrahämmande styrkan, där kaliumkompetitiva syrablockerare och protonpumpshämmare är klart effektivare än histamin-2-receptorantagonister, med tydligast skillnad vid svår esofagit [4],[5]. Kronisk syraexponering kan ge peptisk striktur med intermittent dysfagi för fast föda, som behandlas med endoskopisk dilatation och kontinuerlig syrahämning för att minska recidiv [1].

Barretts esofagus och esofaguscancer

Vid långvarig reflux kan skivepitelet i distala esofagus ersättas av metaplastiskt cylinderepitel, Barretts esofagus, som ökar risken för adenokarcinom [1]. Diagnosen bekräftas histologiskt med intestinal metaplasi och bägarceller. Screening med gastroskopi övervägs vid riskfaktorer: långvarig GERD (5 år eller mer), manligt kön, ålder över 50 år, obesitas samt hereditet för Barrett eller esofaguscancer [1]. Risken för progress från Barretts esofagus till adenokarcinom är cirka 0,1 till 0,5 % per år [1].

Komplikationer vid långvarig PPI-behandling

Biverkningarna vid långtidsbehandling är generellt begränsade, men indikationen ska vara tydlig och dosen den lägsta tillräckliga [1]. Av de föreslagna riskerna är endast en ökad risk för gastrointestinala infektioner (till exempel Clostridioides difficile) säkerställd i stor prospektiv studie, medan övriga samband huvudsakligen kommer från observationsstudier med risk för kvarstående förväxlingsfaktorer [1].

Observationsfynden för njursjukdom, demens, hjärt-kärlsjukdom och fraktur ska inte tolkas som säkerställda orsakssamband. De utgör däremot skäl att regelbundet ompröva behandlingsindikationen och undvika högre dos än vad som behövs [1],[5].

Komplikationer efter antirefluxkirurgi

Postoperativa och långsiktiga problem omfattar perioperativ sjuklighet, dysfagi, gasuppblåsningssyndrom, oförmåga att rapa samt svikt av manschetten med behov av reoperation (reoperationsfrekvens omkring 7 % vid 10 år) [1],[3]. Dessa risker ska vägas mot nyttan, särskilt när målet främst är symtomlindring och vid avvikande esofagusmotorik eller fördröjd ventrikeltömning [1],[3].

Pulmonella komplikationer

Kronisk aspiration av ventrikelinnehåll kan ge recidiverande pneumoni, bronkit och bronkiektasier, med högst risk vid nattlig reflux och nedsatt skyddsreflex hos äldre eller neurologiskt sjuka [1]. Sambandet mellan gastroesofageal refluxsjukdom och astma är dubbelriktat, och även om många astmatiker har refluxbesvär är effekten av syrahämning på astmakontrollen varierande [1].

Uppföljning och prognos

Uppföljning

Det finns inget generellt kontrollprogram för alla patienter, och rutinmässig gastroskopi med fasta intervall rekommenderas inte vid okomplicerad refluxsjukdom [1]. Uppföljningen individualiseras efter symtom, tidigare fynd och eventuell Barretts esofagus. Vid erosiv esofagit och Barretts esofagus ges kontinuerlig underhållsbehandling med lägsta effektiva dos, medan patienter utan esofagit kan stå på behovsbehandling [5]. Nytillkomna eller förvärrade besvär, liksom alarmsymtom, motiverar förnyad bedömning och gastroskopi [1].

Vid Barretts esofagus rekommenderas endoskopisk övervakning med biopsier, med intervall som styrs av dysplasigrad och vid icke-dysplastisk Barrett var 3:e till 5:e år [1]. Påvisad dysplasi handläggs med endoskopisk behandling, såsom radiofrekvensablation eller endoskopisk mukosaresektion, med hög andel utläkt dysplasi och minskad risk för progress vid fortsatt övervakning [1].

Prognos

Prognosen är överlag god med adekvat behandling, och de flesta patienter uppnår betydande symtomlindring och förbättrad livskvalitet; antirefluxkirurgi ger jämförbar långsiktig effekt hos väl utvalda patienter [1]. Refluxsymtom tenderar dock att vara kroniska med frekventa recidiv, och långtidsbehandling behövs ofta [4]. Vid kvarstående besvär kan sjukdomen vara refraktär, särskilt vid störd antirefluxbarriär, eller bero på överlappande mekanismer som refluxöverkänslighet och funktionell halsbränna, vilka kräver andra strategier; esofageal fysiologisk testning identifierar mekanismen och styr fortsatt handläggning [1].

Källor

1. Vayal-Veettil A, Gyawali CP. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: Current Insights. Clin Exp Gastroenterol 2025. PMID: 40656590
2. Nirwan JS, Hasan SS, Babar ZUD, m.fl. Global Prevalence and Risk Factors of Gastro-oesophageal Reflux Disease (GORD): Systematic Review with Meta-analysis. Sci Rep 2020. PMID: 32242117
3. Gu L, Wu F, Cheng J, m.fl. The pathogenesis and surgical treatment progress of gastroesophageal reflux disease. Front Surg 2026. PMID: 42266217
4. Liang SW, Wong MW, Yi CH, m.fl. Current advances in the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Tzu Chi Med J 2022. PMID: 36578634
5. Hossa K, Małecka-Wojciesko E. Advances in Gastroesophageal Reflux Disease Management: Exploring the Role of Potassium-Competitive Acid Blockers and Novel Therapies. Pharmaceuticals 2025. PMID: 40430518