Gastroesofageal refluxsjukdom

Sammanfattning

Gastroesofageal refluxsjukdom är ett tillstånd som typiskt ger halsbränna och sura uppstötningar, men även bröstsmärta kan förekomma. Symtomen har begränsad diagnostisk träffsäkerhet, och dysfagi, viktnedgång, gastrointestinal blödning, odynofagi eller otillräckligt behandlingssvar bör föranleda omprövning och gastroskopi. En normal gastroskopi utesluter inte icke-erosiv refluxsjukdom, och vid diagnostisk osäkerhet är långvarig pH-mätning, vid behov kombinerad med impedansmätning och esofagusmanometri, den känsligaste metoden. PPI används för symtomlindring och läkning av refluxesofagit, medan uteblivet behandlingssvar bör leda till förnyad bedömning av symtomens orsak. Fundoplikation kan övervägas hos noggrant utvalda patienter med typiska symtom, tydligt PPI-svar och objektivt verifierad sur reflux, men enbart kvarstående symtom är inte indikation för kirurgi.

Bakgrund och epidemiologi

Det givna kunskapsunderlaget innehåller inga uppgifter om gastroesofageal refluxsjukdoms definition, patofysiologi, riskfaktorer, prevalens, incidens eller demografiska fördelning. Ett evidensbaserat avsnitt om bakgrund och epidemiologi kan därför inte skrivas utan att medicinska sakuppgifter tillförs från andra källor.

Patofysiologi och riskfaktorer

Det tillgängliga kunskapsunderlaget beskriver inte de patofysiologiska mekanismer som orsakar gastroesofageal refluxsjukdom. Det innehåller inte heller någon evidensbaserad sammanställning av riskfaktorer för att utveckla sjukdomen. Mekanismer, kausala samband och riskökning kan därför inte anges.

Reflux i förhållande till aspiration och ventrikeltömning

Gastroesofageal reflux anges i underlaget som ett tillstånd förenat med risk för aspiration i samband med anestesi. Reflux nämns tillsammans med dysfagi, men underlaget preciserar inte hur stor aspirationsrisken är eller vilka patienter med reflux som har högst risk.

Följande tillstånd anges som förknippade med risk för aspiration eller försenad ventrikeltömning:

• akut buk
• ulcussjukdom
• ascites
• blödning i magtarmkanalen
• diabetes med komplikationer
• ökat intraabdominellt tryck
• hiatusbråck
• svår smärta
• förhöjt intrakraniellt tryck
• kräkningar
• sjuklig övervikt, BMI >35
• peritonealdialys
• opioidtillförsel
• uremi
• graviditet och obstetriska ingrepp
• tidigare kirurgi i övre magtarmkanalen
• neuromuskulär sjukdom
• akalasi
• behandling med GLP-1-agonister
• gastroesofageal reflux eller dysfagi

Listan avser aspirationsrisk eller försenad ventrikeltömning och kan inte utan ytterligare underlag tolkas som en lista över riskfaktorer för gastroesofageal refluxsjukdom. Underlaget anger exempelvis inte att hiatusbråck, ökat intraabdominellt tryck, obesitas, graviditet, opioidbehandling eller GLP-1-agonister orsakar sjukdomen. Det redovisar inte heller relativa risker, dosresponssamband eller någon rangordning mellan faktorerna.

Evidensluckor

Underlaget saknar uppgifter om betydelsen av esofagussfinkterns funktion, matstrupens reningsförmåga, ventrikeltömning, anatomiska förhållanden eller slemhinnans motståndskraft. Det går därför inte att beskriva hur dessa mekanismer samverkar vid refluxsjukdom.

Det saknas även stöd för att ange livsstilsrelaterade, läkemedelsrelaterade, anatomiska, genetiska eller demografiska riskfaktorer. Någon uppdelning mellan predisponerande faktorer, utlösande faktorer och faktorer som förvärrar redan etablerade symtom kan inte göras. För ett kliniskt användbart avsnitt krävs därför ett kompletterande kunskapsunderlag som specifikt behandlar gastroesofageal refluxsjukdom.

Klinisk bild

Typiska symtom

Gastroesofageal refluxsjukdom kan ge en kombination av symtom från matstrupe och bröstkorg. De symtom som framför allt anges är:

• Halsbränna
• Sura uppstötningar
• Bröstsmärta

Symtombilden kan variera mellan patienter. Underlaget anger inte typisk frekvens, varaktighet, dygnsvariation eller relation till måltid och kroppsläge. Det framgår inte heller hur väl symtomens intensitet motsvarar sjukdomens svårighetsgrad. Frånvaro av ett enskilt symtom kan därför inte användas för att utesluta gastroesofageal refluxsjukdom utifrån dessa uppgifter.

Bröstsmärta ingår i den möjliga kliniska bilden. Underlaget beskriver dock inte smärtans karaktär, lokalisation, utstrålning eller utlösande faktorer. Bröstsmärta bör därför inte utan vidare tillskrivas refluxsjukdom enbart för att patienten samtidigt har halsbränna eller sura uppstötningar.

Dysfagi och regurgitation

Dysfagi och regurgitation av odigererad föda beskrivs framför allt i samband med mekaniskt passagehinder orsakat av hiatusbråck. Dessa symtom bör kliniskt särskiljas från sura uppstötningar. Sura uppstötningar hör till refluxbilden, medan uppstötning av odigererad föda kan vara ett uttryck för att födan inte passerar normalt.

Hiatusbråck är vanligt förekommande och kan bidra till gastroesofageal refluxsjukdom, men kan också ge andra besvär än reflux. Vid samtidig dysfagi eller regurgitation av odigererad föda behöver patientens symtombild därför inte förklaras enbart av refluxsjukdomen.

Luftvägssymtom och aspiration

Aspiration kan ge symtom och komplikationer från luftvägarna. Underlaget beskriver särskilt:

• Kronisk hosta
• Recidiverande pneumonier

Dessa symtom anges i samband med aspiration vid hiatusbråck och mekaniskt passagehinder. Underlaget fastställer inte hur ofta kronisk hosta eller pneumoni orsakas av gastroesofageal refluxsjukdom, och luftvägssymtom kan därför inte ensamma betraktas som specifika för tillståndet.

Gastroesofageal reflux och dysfagi räknas som tillstånd förenade med aspirationsrisk. Detta är särskilt viktigt inför anestesi. Patienter med gastroesofageal refluxsjukdom som ska sövas bedöms ha ökad risk för aspiration, vilket gör det kliniskt relevant att efterfråga aktuella refluxbesvär, dysfagi, regurgitation och tidigare aspirationer.

Symtom vid hiatusbråck

Hiatusbråck kan bidra till refluxsymtom men även ge en bredare klinisk bild. Förutom mekaniskt passagehinder kan bråcket orsaka kompression och påverkan på hjärta, lungor och kärl. Organ som trängt in i bråcket kan också klämmas fast. Underlaget anger inte vilka specifika symtom som följer av sådan kompression eller inklämning.

Hos en patient med känd eller misstänkt gastroesofageal refluxsjukdom bör således halsbränna, sura uppstötningar och bröstsmärta skiljas från dysfagi, regurgitation av odigererad föda samt tecken på aspiration. Den senare symtomgruppen kan tala för samtidig mekanisk påverkan eller hiatusbråcksrelaterade besvär snarare än enbart okomplicerad reflux.

Differentialdiagnoser

Halsbränna och sura uppstötningar talar för gastroesofageal refluxsjukdom, men symtomkombinationen har endast cirka 70 procent sensitivitet och specificitet. Symtomen kan därför varken säkert bekräfta refluxsjukdom eller skilja icke-erosiv sjukdom från erosiv eller ulcerös esofagit. Om symtombilden är atypisk, behandlingssvaret oväntat svagt eller alarmsymtom föreligger behöver alternativa diagnoser aktivt övervägas.

Viktiga differentialdiagnoser

Övriga orsaker till refluxliknande eller dyspeptiska besvär

Kolhydratmalabsorption kan ge gasbildning, uppblåsthet och obehag. Detta gäller laktasbrist samt intolerans mot exempelvis fruktos eller sorbitol. Bakteriell överväxt i tunntarmen kan utöver dyspepsi ge avföringsrubbning, utspänd buk och malabsorption.

Andra möjliga orsaker omfattar celiaki, icke-celiakisk glutenkänslighet, kronisk pankreatit, pankreasmalignitet, hepatocellulär cancer, Ménétriers sjukdom, sarkoidos, mastocytos, eosinofil gastroenterit, mesenterialischemi samt sjukdomar i sköldkörtel eller bisköldkörtlar. Även bukväggssträckning, hjärtsvikt och tuberkulos kan ge symtom som uppfattas som dyspepsi.

När refluxdiagnosen bör omprövas

Ompröva diagnosen vid:

• Dysfagi, viktnedgång eller gastrointestinal blödning
• Kvarstående besvär trots syrahämmande behandling
• Atypisk symtombild
• Återkommande dyspepsi som inte kliniskt tydligt kan tillskrivas reflux
• Odynofagi, som stärker misstanken om annan esofagit
• Avvikande lever- eller pankreasprover, vilka kan tala för pankreatobiliär sjukdom
• Järnbristanemi, som kräver att slemhinneorsak utesluts

Gastroskopi är indicerad vid alarmsymtom, atypisk symtombild eller kvarstående besvär. En normal gastroskopi utesluter dock inte icke-erosiv refluxsjukdom. Vid fortsatt diagnostisk osäkerhet är ambulatorisk pH-mätning, vid behov kombinerad med impedansmätning, den känsligaste metoden för att skilja patologisk reflux från esofageal hypersensitivitet och icke-sura uppstötningar.

Utredning och diagnostiska kriterier

Val av diagnostisk strategi

Refluxdiagnostik utförs i kombination med esofagusmanometri. Undersökningen kräver aktiv medverkan eftersom patienten måste kunna följa instruktioner och genomföra registrerade sväljningar korrekt. Om patienten inte kan medverka tillförlitligt riskerar registreringen att bli otillräcklig eller svårtolkad.

Det tillgängliga kunskapsstödet anger inte när refluxregistrering ska väljas framför annan diagnostik. Det saknas också specificerade indikationer för gastroskopi, biopsi eller empirisk behandling som diagnostiskt test. Någon symtombaserad algoritm för att ställa diagnosen gastroesofageal refluxsjukdom anges inte.

Förberedelser inför refluxdiagnostik

Läkemedel kan påverka undersökningsresultatet. Planeringen måste därför omfatta en genomgång av aktuell medicinering och ett uttryckligt ställningstagande till vilka läkemedel som ska sättas ut.

Undersökningen genomförs i vissa fall under pågående behandling med syrahämmande läkemedel. I de flesta fall ska behandlingen dock vara utsatt under en vecka. Vilket alternativ som är lämpligt framgår inte av generella kriterier i kunskapsstödet. Personal på Mag-Tarmlab ska alltid kontaktas för diskussion om läkemedelsutsättning.

Det anges inte hur utsättning ska hanteras när ett läkemedel inte kan sättas ut av medicinska skäl. Läkemedel bör därför inte sättas ut utan individuell bedömning och tydlig planering med den undersökande enheten.

Genomförande

Refluxdiagnostiken kombineras med esofagusmanometri. Besöket på laboratoriet tar cirka 1,5 timmar. Under undersökningen måste patienten kunna följa instruktioner så att sväljningarna registreras korrekt.

Efter den inledande undersökningen går patienten hem med en sond kopplad till en registreringsdosa. Patienten registrerar eventuella symtom under mätperioden. Sonden dras efter 24 timmar, och dosan återlämnas.

För att möjliggöra bedömning av sambandet mellan symtom och registrerade händelser är det viktigt att patienten förstår hur symtom ska markeras i dosan. Kunskapsstödet anger dock inte vilka symtom som ska registreras, hur måltider eller kroppsläge ska dokumenteras eller vilka krav som ställs på registreringens tekniska kvalitet.

Diagnostiska kriterier och tolkning

Några numeriska eller kategoriska diagnostiska kriterier för gastroesofageal refluxsjukdom anges inte. Det saknas angivna gränsvärden för exempelvis refluxepisoder eller syraexponering. Det finns inte heller kriterier för samband mellan symtom och registrerade händelser eller för hur resultatet ska klassificeras som normalt, patologiskt eller icke entydigt.

Kunskapsstödet anger inte heller:

• vilka manometriska fynd som krävs eller stödjer diagnosen
• vilken mätteknik som används för refluxregistreringen
• hur resultat under syrahämmande behandling ska jämföras med resultat efter behandlingsuppehåll
• vilka endoskopiska eller histologiska fynd som bekräftar diagnosen
• hur ett normalt undersökningsresultat ska vägas mot kvarstående symtom
• vilka kriterier som skiljer olika former av refluxsjukdom åt

Diagnosen kan därför inte baseras på något specificerat gränsvärde i detta kunskapsstöd. Utlåtandet måste tydligt ange om undersökningen genomfördes med eller utan syrahämmande behandling, vilka andra potentiellt påverkande läkemedel som var utsatta samt om patienten kunde medverka och registrera sväljningar och symtom på avsett sätt.

Behandling

Farmakologisk behandling och behandlingssvar

Protonpumpshämmare (PPI) är den läkemedelsgrupp som anges i underlaget för refluxsjukdom. Inför ställningstagande till antirefluxkirurgi är det särskilt viktigt att dokumentera om typisk halsbränna förbättras av PPI. Ett tydligt behandlingssvar talar för att patienten kan ha nytta av fundoplikation, förutsatt att patologisk sur reflux också har påvisats med pH-mätning.

Uteblivet svar på PPI bör föranleda en förnyad bedömning av symtomens orsak innan behandlingen intensifieras eller kirurgi planeras. Refraktär halsbränna kan bero på esofageal överkänslighet snarare än kvarstående sur reflux. Underlaget anger inte preparatval, dosering, behandlingstid eller nedtrappningsstrategi för PPI.

Ställningstagande till antirefluxkirurgi

Fundoplikation kan övervägas hos noggrant utvalda patienter. Kirurgi är särskilt relevant för yngre patienter som annars bedöms behöva livslång behandling, har typisk halsbränna, svarar på PPI och har objektivt verifierad sur reflux vid pH-mätning. Ingreppet kan även vara effektivt när uttalade sura uppstötningar dominerar symtombilden.

Kirurgi bör inte erbjudas enbart på grund av kvarstående symtom. Före ingreppet behöver symtombilden sättas i samband med objektivt påvisad reflux. Esofagusmanometri är relevant eftersom motorikstörningar i esofaguskroppen är kopplade till sämre behandlingsresultat. Misstänkt fördröjd ventrikeltömning bör också beaktas, eftersom detta är ytterligare en ogynnsam faktor.

Fundoplikation

Vid fundoplikation används magsäckens fundusdel för att skapa en manschett runt distala esofagus. Manschetten förstärker barriärfunktionen i nedre esofagussfinktern och fungerar som en envägsventil som motverkar att magsäcksinnehåll passerar upp i matstrupen.

En helt omslutande manschett på 360 grader benämns Nissenplastik. Fundoplikationen kombineras ofta med cruraplastik, där hiatus i diafragma försnävas. Ingreppet kan utföras laparoskopiskt eller genom öppen kirurgi med laparotomi.

Patienten ska informeras om att kirurgi inte garanterar varaktig symtomfrihet. Omkring 60 procent utvecklar med tiden återkommande symtom på gastroesofageal refluxsjukdom. Långtidskomplikationer omfattar:

• Dysfagi
• Gasuppblåsningssyndrom med svårighet att rapa och besvärande uppblåsthet
• Gastropares

Dessa risker är särskilt viktiga att väga mot nyttan hos patienter med avvikande esofagusmotorik eller fördröjd ventrikeltömning.

Andra interventionella alternativ

Magnetisk sfinkterförstärkning kan vara ett alternativ vid behandling av gastroesofageal refluxsjukdom. Endoskopisk transoral fundoplikation utan kirurgiskt snitt kan övervägas hos vissa patienter. Underlaget anger inte när dessa metoder ska väljas framför kirurgisk fundoplikation eller vilka anatomiska kriterier som krävs.

Refraktär halsbränna

Vid kvarstående halsbränna där esofageal överkänslighet bedöms bidra kan psykologiska behandlingsmetoder erbjudas. Möjliga alternativ är beteendeterapi, psykoterapi, hypnoterapi, diafragmaandning och medveten närvaro. Sådan behandling ska riktas mot den funktionella eller överkänsliga komponenten och ersätter inte objektiv refluxdiagnostik när kirurgi övervägs.

Komplikationer

Refluxesofagit

Esofagit är den tydligast belagda komplikationen till gastroesofageal refluxsjukdom i underlaget. Graden av upplevd halsbränna korrelerar dåligt med både förekomst och svårighetsgrad av esofagit. Uttalade symtom innebär därför inte nödvändigtvis svår slemhinneskada, samtidigt som lindriga symtom inte utesluter esofagit.

Detta är kliniskt viktigt vid uppföljning. Symtomlindring och läkning av esofagit är skilda behandlingsmål och behöver inte sammanfalla. Syrahämmande behandling minskar inte själva refluxen, men gör maginnehållet mindre surt, lindrar symtom och möjliggör läkning av esofagiten. Effekten på läkning följer läkemedlens syrahämmande styrka:

1. Kaliumkompetitiva syrablockerare
2. Protonpumpshämmare, PPI
3. Histamin-2-receptorantagonister

Skillnaderna mellan preparatgrupperna är tydligast vid svår esofagit och mindre uttalade vid lindrig sjukdom. Refluxsymtom tenderar samtidigt att vara kroniska oberoende av om esofagit föreligger.

Underlaget innehåller inte tillräckliga uppgifter för att ange förekomst, diagnostiska kriterier eller specifik handläggning av striktur, blödning, Barretts esofagus eller malignitetsutveckling.

Komplikationer vid långvarig PPI-behandling

Biverkningarna av PPI är generellt begränsade, men långtidsbehandling ska ha en tydlig klinisk indikation. Dosen bör hållas på den lägsta nivå som är tillräcklig för den aktuella indikationen.

Observationsfynden för njursjukdom, demens, hjärt-kärlsjukdom och fraktur ska inte tolkas som säkerställda orsakssamband. De utgör däremot skäl att regelbundet ompröva behandlingsindikationen och undvika högre dos än vad som behövs.

Komplikationer efter antirefluxkirurgi

Laparoskopisk fundoplikation kan ge en antirefluxbarriär genom att den proximala delen av magsäcken läggs runt den distala matstrupen. Effekten vid esofagit kan vara jämförbar med PPI, men nyttan måste vägas mot ingreppets komplikationer.

Möjliga komplikationer och långtidsproblem är:

• Perioperativ sjuklighet och mortalitet
• Postoperativ dysfagi
• Svikt eller upplösning av fundoplikationen
• Behov av reoperation
• Oförmåga att rapa
• Ökad uppblåsthet
• Flatulens
• Tillkommande tarmsymtom

Dessa konsekvenser ska vägas in före kirurgi, särskilt när behandlingsmålet huvudsakligen är symtomlindring. Evidensen för fundoplikation är starkast vid esofagit.

Vid systemisk skleros krävs särskild försiktighet. Nissenfundoplikation kan i denna patientgrupp orsaka sekundär akalasi och bör enligt underlaget i regel undvikas. Detta speglar att samtidig störning av matstrupens motorik kan förändra både riskbilden och resultatet av antirefluxkirurgi.

Uppföljning och prognos

Individualisera uppföljningen

Det finns inget angivet generellt kontrollprogram för alla patienter med gastroesofageal refluxsjukdom. Uppföljningens omfattning och intervall behöver därför anpassas efter patientens symtom, tidigare undersökningsfynd och eventuella särskilda esofagustillstånd. Underlaget ger inte stöd för rutinmässig gastroskopi med fasta intervall vid okomplicerad refluxsjukdom.

Vid klinisk uppföljning bör fokus ligga på förändringar som kan påverka den fortsatta handläggningen. Underlaget anger särskilt att nytillkomna eller förvärrade besvär kan motivera avsteg från ett planerat kontrollintervall. Det framgår däremot inte vilka enskilda symtom, fynd eller grader av behandlingssvar som ska utlösa en tidigare kontroll.

Efter genomförd refluxdiagnostik registrerar patienten eventuella symtom under den 24 timmar långa mätperioden. Därefter avlägsnas sonden och registreringsenheten återlämnas. Underlaget specificerar inte när eller i vilken vårdform resultatet ska återkopplas och anger inte heller något standardiserat intervall för fortsatt kontroll efter undersökningen.

Särskilt uppföljningsprogram vid esofagussjukdom

Det detaljerade uppföljningsprogram som anges i underlaget hör samman med långtidsuppföljning av patienter med särskild esofagussjukdom, i kunskapsöversikten beskriven som opererad esofagusatresi. Programmet ska därför inte utan vidare överföras till samtliga patienter med gastroesofageal refluxsjukdom.

Polikliniska kontroller planeras enligt individuellt behov:

Gastroskopikontroller genomförs enligt ett åldersrelaterat schema:

Vid övergångarna mellan åldersgrupperna behöver tidpunkten för nästa undersökning anpassas till patientens ålder och föregående kontroll. Gastroskopin rekommenderas genomföras med smalbandsavbildning, NBI, och biopsier. Nytillkomna eller förvärrade besvär motiverar tidigare bedömning och kan innebära att det ordinarie intervallet frångås.

Barretts esofagus

Om gastroskopi visar Barretts esofagus ska patienten inte fortsätta enbart enligt det ovanstående grundschemat. Endoskopiskt påvisad Barretts esofagus innebär övergång till gällande särskilt uppföljningsprotokoll för detta tillstånd. Underlaget anger inte intervall, biopsiprotokoll eller andra beslutspunkter inom denna uppföljning, varför sådana detaljer inte kan anges här.

Kontinuitet och överföring av uppföljningsansvar

Om patienten önskar fortsatt vård vid en annan enhet eller i primärvården ska en vårdbegäran utfärdas. Informationen som följer med ska omfatta den aktuella rutinen för fortsatt uppföljning. Det bör tydligt framgå vilken enhet som ansvarar för kommande kliniska kontroller respektive gastroskopier, så att planerade undersökningar inte uteblir vid vårdövergång.

Prognos

Underlaget innehåller inga uppgifter om långtidsprognos vid gastroesofageal refluxsjukdom. Det saknas uppgifter om symtomens naturliga förlopp, sannolikheten för remission eller återfall, behovet av långvarig behandling samt effekten av olika behandlingsstrategier på prognosen. Några kvantifierade risker för utveckling av esofagit, Barretts esofagus, striktur eller malignitet anges inte heller.

Prognosen kan därför inte graderas eller uttryckas i numeriska termer utifrån tillgängliga uppgifter. För den enskilda patienten får den fortsatta kontrollen i stället styras av symtomutveckling, tidigare endoskopiska fynd och förekomst av ett särskilt esofagustillstånd med etablerat uppföljningsprogram.