Idiopatiska inflammatoriska myopatier: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Idiopatiska inflammatoriska myopatier (IIM) är en heterogen grupp systemiska autoimmuna sjukdomar. De viktigaste undergrupperna är dermatomyosit, antisyntetassyndrom, immunmedierad nekrotiserande myopati, överlappningsmyosit och inklusionskroppsmyosit. Polymyosit är numera en sällsynt uteslutningsdiagnos. Kliniskt amyopatisk dermatomyosit ingår i spektrumet trots avsaknad av muskelsvaghet.

Diagnosen bygger på en samlad bedömning av svaghetsmönster, hudmanifestationer, muskelenzymer, myositspecifika autoantikroppar, muskel-MR, neurofysiologi och, när diagnosen eller undergruppen är oklar, muskelbiopsi. EULAR/ACR-kriterierna är klassifikationskriterier och ska inte ensamma användas som diagnostiskt facit. De missar särskilt vissa patienter med immunmedierad nekrotiserande myopati, antisyntetassyndrom och kliniskt amyopatisk dermatomyosit [1,2].

Alla patienter ska bedömas för interstitiell lungsjukdom, dysfagi, hjärtpåverkan och malignitetsrisk. Lungfunktionsundersökning inklusive diffusionskapacitet och HRCT rekommenderas vid ökad risk, särskilt vid anti-MDA5, antisyntetasantikroppar eller överlappningsantikroppar [3]. Dysfagi förekommer hos omkring 36 procent av patienterna och är särskilt vanlig vid inklusionskroppsmyosit [4].

Aktiv muskelinflammation, utom vid inklusionskroppsmyosit, behandlas vanligen med prednisolon 0,5 till 1 mg/kg per dygn och tidigt insatt steroidsparande behandling. Valet mellan metotrexat, azatioprin, mykofenolatmofetil och kalcineurinhämmare styrs av fenotyp, lungsjukdom, graviditetsplanering och samsjuklighet [5]. Intravenöst immunglobulin, IVIG, har randomiserat stöd vid aktiv dermatomyosit och är särskilt användbart vid svår muskelsjukdom, dysfagi eller terapiresistent hudsjukdom [6,7]. Snabbt progredierande interstitiell lungsjukdom, främst vid anti-MDA5, kräver omedelbar multidisciplinär handläggning och kombinerad immunsuppression. Inklusionskroppsmyosit svarar däremot inte meningsfullt på konventionell immunsuppression och behandlas med rehabilitering, fallprevention, hjälpmedel och aktiv dysfagihandläggning [8].

Bakgrund och epidemiologi

IIM är sällsynta. En systematisk översikt fann en incidens på 1,16 till 19 fall per miljon personår och en prevalens på 2,4 till 33,8 per 100 000 invånare. Skillnaderna beror i hög grad på varierande klassifikationssystem, patienturval och diagnostisk intensitet [9]. Nyare sammanställningar anger ungefär 0,2 till 2 fall per 100 000 personår och en prevalens på 2 till 25 per 100 000 [10].

Dermatomyosit, antisyntetassyndrom och immunmedierad nekrotiserande myopati utgör huvuddelen av vuxenfallen. De flesta undergrupper är vanligare hos kvinnor. Inklusionskroppsmyosit är däremot vanligare hos män och debuterar vanligen efter 50 års ålder. En senare metaanalys uppskattade prevalensen av inklusionskroppsmyosit till cirka 46 per miljon, men underdiagnostik är sannolik [8].

Dermatomyosit kan debutera i alla åldrar. Juvenil dermatomyosit skiljer sig från vuxensjukdom genom större risk för kalcinos och vaskulopati men saknar den tydliga malignitetsassociation som ses hos vuxna. Denna artikel fokuserar främst på vuxna. Barn med misstänkt juvenil dermatomyosit bör handläggas av barnreumatologiskt centrum.

Kliniskt relevanta undergrupper

Polymyosit bör endast diagnostiseras efter att dermatomyosit utan utslag, antisyntetassyndrom, immunmedierad nekrotiserande myopati, inklusionskroppsmyosit, muskeldystrofi och toxisk eller metabol myopati har uteslutits. Många äldre studier av polymyosit inkluderade sannolikt flera av dessa tillstånd [11].

Patofysiologi

Patogenesen varierar mellan undergrupperna och har direkt betydelse för diagnostik och behandling.

Dermatomyosit präglas av en uttalad typ I-interferonsignatur och immunmedierad mikrovaskulär skada. Muskelbiopsi kan visa perifascikulär atrofi, perivaskulär eller perimysiell inflammation, kapillär komplementdeposition och uttryck av interferonmarkören MxA. Hud och muskler kan påverkas oberoende av varandra.

Vid antisyntetassyndrom riktas autoantikroppar mot aminoacyl-tRNA-syntetaser. Lungorna kan vara det primärt drabbade organet och lungsjukdom kan föregå myosit med flera år. Anti-Jo-1 är vanligast, men anti-PL-7, anti-PL-12, anti-EJ och anti-OJ är särskilt viktiga vid lungdominerad sjukdom [12].

Immunmedierad nekrotiserande myopati är ofta associerad med anti-SRP eller anti-HMGCR. Anti-HMGCR kan förekomma efter statinexponering men uppkommer också utan sådan exponering. Muskelskadan fortsätter efter att statinen satts ut, till skillnad från vanlig statinmyalgi. Histologiskt ses utbredd nekros och regeneration med relativt sparsamt lymfocytinfiltrat [13].

Anti-MDA5-positiv dermatomyosit är en interferondriven fenotyp med hudvaskulopati, artrit och hög risk för snabbt progredierande interstitiell lungsjukdom. Muskelsjukdomen kan vara diskret eller saknas. Förhöjt ferritin och omfattande lungförändringar är associerade med sämre prognos [14].

Inklusionskroppsmyosit innehåller både immunologiska och degenerativa komponenter. Biopsin kan visa endomysiell CD8-positiv inflammation, invasion av icke-nekrotiska fibrer, kantade vakuoler, mitokondriella avvikelser och proteinaggregat. Detta förklarar sannolikt varför konventionell immunsuppression har liten eller ingen klinisk effekt [8].

Klinisk bild

Muskelsymtom

Vid dermatomyosit, antisyntetassyndrom, överlappningsmyosit och immunmedierad nekrotiserande myopati utvecklas svagheten vanligen under veckor till månader. Den är typiskt symmetrisk och proximal. Patienten får svårt att:

• resa sig från stol eller toalett
• gå i trappor
• lyfta armarna över huvudet
• bära föremål
• resa huvudet från kudden
• svälja fast eller flytande föda

Myalgi kan förekomma men är varken nödvändig eller diagnostisk. Sensoriska symtom talar för neuropati eller annan samtidig sjukdom. Okulär svaghet och tydligt fluktuerande uttröttbarhet är atypiskt och bör väcka misstanke om myastenia gravis. Uttalad muskelsmärta med mörk urin och akut njurpåverkan talar i första hand för rabdomyolys.

Immunmedierad nekrotiserande myopati ger ofta snabbt tilltagande och uttalad proximal svaghet. CK är vanligen kraftigt förhöjt, ibland mer än 20 till 50 gånger övre referensgränsen. Vid dermatomyosit kan CK vara normalt trots aktiv hud-, lung- eller muskelsjukdom.

Inklusionskroppsmyosit skiljer sig genom långsam progression över flera år, asymmetri och selektiv påverkan på djupa fingerflexorer och knäextensorer. Tidiga ledtrådar är svagt handgrepp, oförmåga att böja ytterfalangerna, knäinstabilitet, fall och synlig quadricepsatrofi. CK är normalt eller måttligt förhöjt. Omkring 60 till 70 procent behöver gånghjälpmedel efter 7,5 till 10 år och rullstol efter ungefär 13 till 15 år från symtomdebut [8].

Hudmanifestationer

Patognomona eller starkt stödjande tecken på dermatomyosit är:

• Gottrons papler över knogarnas sträcksidor
• Gottrons tecken över exempelvis armbågar och knän
• heliotropt erytem, ofta med periorbitalt ödem
• V-tecken över övre bröstet
• sjaltecken över nacke, skuldror och rygg
• nagelbandsförändringar med erytem, dilaterade kapillärer och kapillärbortfall
• skalperytem, fjällning och ibland ärrfri alopeci
• flagellat erytem eller holstertecken över lårens utsidor

Mekanikerhänder innebär hyperkeratos och fissurer längs fingrarnas radialsidor. Fyndet är särskilt associerat med antisyntetassyndrom men är inte specifikt.

Djupa smärtsamma hudsår, palmarpapler, digital nekros och orala ulcerationer ska väcka misstanke om anti-MDA5. Uttalad hudnekros är samtidigt en markör för ökad malignitetsrisk.

Lungor, leder och cirkulation

Interstitiell lungsjukdom förekommer hos uppskattningsvis 41 procent av patienter med IIM, med stor variation mellan undergrupperna [15]. Förekomsten är högst vid antisyntetassyndrom och anti-MDA5-positiv dermatomyosit. Patienten kan vara asymtomatisk eller ha torrhosta, ansträngningsdyspné, nedsatt fysisk prestationsförmåga och inspiratoriska rassel.

Vid antisyntetassyndrom är symmetrisk inflammatorisk polyartrit, ofta i händer och handleder, vanlig och kan föregå myositen. Raynauds fenomen och feber är andra ledtrådar. Alla komponenter behöver inte förekomma samtidigt.

Snabbt ökande dyspné, nytillkommen hypoxemi och radiologisk progress under dagar till veckor innebär misstänkt snabbt progredierande interstitiell lungsjukdom. Detta är ett akut specialisttillstånd.

Dysfagi

Dysfagi kan orsakas av nedsatt faryngeal kontraktilitet, bristande larynxlyft, krikofaryngeal dysfunktion eller esofageal hypomotilitet. Den sammanvägda prevalensen är cirka 36 procent för IIM och 56 procent vid inklusionskroppsmyosit [4]. Fråga aktivt efter:

• hosta eller harkling under måltid
• förlängd måltidstid
• mat som fastnar
• nasal regurgitation
• svag eller våt röst efter sväljning
• viktnedgång
• återkommande pneumonier

Avsaknad av subjektiva symtom utesluter inte aspirationsrisk.

Hjärtpåverkan

Myokardit, kardiomyopati, diastolisk dysfunktion, perikardit, retledningsrubbningar och arytmier förekommer. Hjärtpåverkan är ofta subklinisk men är associerad med sämre prognos. Bröstsmärta, palpitationer, synkope, oproportionerlig dyspné eller nytillkommet hjärtsviktsfynd motiverar skyndsam utredning [16].

Utredning och diagnostik

Utredningen bör ske multidisciplinärt, vanligen med reumatolog och neurolog samt vid behov dermatolog, lungläkare, klinisk fysiolog, patolog, kardiolog och logoped.

flowchart TD
A["Misstänkt IIM<br>svaghet, utslag eller organsjukdom"] --> B["Anamnes och status<br>styrka, hud, lungor, sväljning"]
B --> C["CK och övriga muskelenzymer<br>autoantikroppar och basprover"]
C --> D["Bedöm akut organrisk<br>lungor, hjärta, dysfagi"]
D -->|"Hög risk"| E["Akut HRCT, lungfunktion<br>hjärtutredning eller sväljbedömning"]
D -->|"Ingen akut risk"| F["Muskel-MR och EMG<br>vid behov"]
E --> G["Fenotyp och autoantikropp<br>styr fortsatt handläggning"]
F --> G
G --> H["Typisk dermatomyosit<br>eller väldefinierad serotyp"]
G --> I["Oklar fenotyp, atypiskt förlopp<br>eller misstänkt IBM"]
H --> J["Ställ klinisk diagnos<br>överväg hudbiopsi"]
I --> K["Muskelbiopsi från aktiv<br>men inte slutstadieskadad muskel"]
J --> L["Malignitetsscreening<br>och behandlingsplan"]
K --> L

Anamnes och klinisk undersökning

Kartlägg tidsförlopp, läkemedel och exponeringar, särskilt statiner, alkohol, glukokortikoider, kolkicin, antiretrovirala läkemedel och immunkontrollpunktshämmare. Fråga om hereditet, träningsutlöst intolerans, infektion, tyreoideasjukdom, cancersymtom och bindvävssjukdom.

Dokumentera styrkan i nackflexion, skulderabduktion, armbågsflexion, fingerflexion, höftflexion, knäextension och fotdorsalflexion. MMT-8 kan användas för standardiserad uppföljning, men har takeffekt och begränsad känslighet vid måttlig svaghet. Funktionella test, exempelvis uppresning från stol och tidsbestämd gång, kompletterar styrkeundersökningen.

Inspektera hela huden, även skalp, rygg, nagelband, handflator, lår och tryckutsatta områden. Hudfynd kan vara diskreta och syns annorlunda i pigmenterad hud.

Laboratorieprover

Initial provtagning bör omfatta:

• CK
• ASAT, ALAT, LD och vid behov aldolas
• blodstatus, CRP och SR
• kreatinin, elektrolyter och urinsticka
• TSH och fritt T4
• ANA med immunfluorescens
• myositspecifika och myositassocierade autoantikroppar
• troponin I vid grundutredning eller misstänkt hjärtpåverkan
• NT-proBNP vid dyspné eller misstänkt hjärtsvikt
• infektionsscreening inför immunsuppression enligt planerat läkemedel

Förhöjda transaminaser kan härröra från skelettmuskel. Samtidigt förhöjt CK och normalt bilirubin samt normalt eller endast lindrigt förhöjt alkaliskt fosfatas talar för muskelkälla. Normalt CK utesluter inte dermatomyosit, antisyntetassyndrom eller aktiv lungsjukdom.

Troponin T kan uttryckas i regenererande skelettmuskel och ge falsk misstanke om hjärtskada. Troponin I är mer myokardspecifikt och bör användas vid IIM [17].

Autoantikroppar

Autoantikroppsprofilen hjälper till att definiera fenotyp, organrisk och malignitetsrisk. Resultat från kommersiella immunoblotpaneler måste tolkas mot kliniken eftersom svagt positiva och multipla, sinsemellan osannolika fynd kan vara falskt positiva. Antikroppstitrar ska normalt inte användas för rutinmässig aktivitetsmonitorering [5].

EULAR/ACR-kriterier

EULAR/ACR-kriterierna använder ålder, svaghetsmönster, hudfynd, dysfagi, muskelenzymer, anti-Jo-1 och utvalda biopsifynd. Sannolikhet på minst 55 procent motsvarar sannolik IIM och minst 90 procent säker IIM. Vid tillgång till muskelbiopsi var sensitiviteten 93 procent och specificiteten 88 procent i utvecklingsmaterialet. Utan biopsi var motsvarande värden 87 respektive 82 procent [1].

Kriterierna är utvecklade för klassifikation i forskning, inte för att ersätta klinisk diagnos. Senare valideringar visar god övergripande prestanda men sämre känslighet för immunmedierad nekrotiserande myopati, icke-Jo-1-positivt antisyntetassyndrom och vissa former av amyopatisk dermatomyosit [2].

Muskel-MR

MR av lår och bäcken, ibland även överarmar eller helkropp, kan visa ödem i aktiva muskler samt atrofi och fettomvandling vid kronisk skada. Undersökningen kan:

• stödja förekomst och utbredning av myopati
• identifiera lämplig biopsimuskel
• skilja aktiv inflammation från irreversibel skada
• visa typiskt fördelningsmönster vid inklusionskroppsmyosit

Ödem är inte specifikt för autoimmun myosit och förekommer även vid rabdomyolys, infektion, denervation och intensiv träning. Muskel-MR ersätter därför inte klinisk fenotypning eller biopsi när diagnosen är oklar.

Neurofysiologi

EMG kan visa kortdurationiga, lågamplitudiga motorenhetspotentialer, tidig rekrytering, fibrillationer och positiva vassa vågor. Fynden stödjer aktiv myopati men skiljer inte säkert mellan IIM-undergrupper. EMG är särskilt användbart för att:

• bekräfta myopatiskt mönster
• identifiera samtidig neuropati
• skilja aktiv myosit från glukokortikoidmyopati
• välja biopsimuskel

Undvik biopsi i en muskel som nyligen undersökts med nål-EMG.

Muskel- och hudbiopsi

Muskelbiopsi rekommenderas särskilt vid:

• myosit utan typiska dermatomyositutslag
• misstänkt inklusionskroppsmyosit
• seronegativ eller atypisk sjukdom
• misstänkt immunmedierad nekrotiserande myopati
• möjlig muskeldystrofi, metabol myopati eller läkemedelstoxicitet
• utebliven eller paradoxal behandlingsrespons

Välj en kliniskt eller MR-mässigt påverkad muskel som inte är gravt atrofisk. Patologisk bedömning bör omfatta histokemi och immunhistokemi, inklusive MHC klass I, inflammatoriska cellmarkörer, komplement och vid misstänkt dermatomyosit MxA. Vid inklusionskroppsmyosit behövs ofta färgningar för p62 eller TDP-43 samt bedömning av mitokondriella förändringar [8,13].

Vid typiska hudförändringar men ingen muskelsvaghet kan hudbiopsi stödja dermatomyosit och utesluta mimiker. Histologin kan dock överlappa med kutan lupus.

Lungutredning

De flesta vuxna med ny IIM bör åtminstone genomgå strukturerad lunganamnes, auskultation och lungfunktionsundersökning med spirometri, lungvolymer och DLCO. Vid ökad risk rekommenderas HRCT redan vid presentation. Riskmarkörer är anti-MDA5, antisyntetasantikroppar, anti-PM/Scl, anti-Ku, anti-Ro52, mekanikerhänder, Raynauds fenomen och lung- eller systemsymtom [3].

Lungröntgen har otillräcklig känslighet och ska inte användas för att utesluta interstitiell lungsjukdom. Bronkoskopi används inte rutinmässigt för screening men kan behövas för att utesluta infektion, alveolär blödning eller annan differentialdiagnos. Kirurgisk lungbiopsi är nästan aldrig motiverad.

Hjärta och sväljning

Basal bedömning bör omfatta hjärtsymtom, EKG och troponin I. Vid avvikande fynd kompletteras med ekokardiografi och ofta hjärt-MR. Modern hjärt-MR med T1- och T2-mappning samt sen gadoliniumuppladdning är den viktigaste icke-invasiva undersökningen vid misstänkt myokardit. Endomyokardbiopsi reserveras för selekterade svåra eller diagnostiskt oklara fall [16].

Vid dysfagi behövs tidig logopedbedömning och instrumentell undersökning med fiberendoskopisk sväljningsundersökning eller videofluoroskopi. Bedöm samtidigt nutrition och aspirationsrisk.

Malignitetsscreening

Malignitetsrisken är störst från tre år före till tre år efter IIM-debut. Dermatomyosit, högre debutålder, manligt kön, dysfagi, hudulceration och anti-TIF1-gamma är tydliga riskfaktorer. I en metaanalys var relativa risken för malignitet 2,21 vid dermatomyosit, 2,09 vid dysfagi, 2,73 vid hudulceration och 4,66 vid anti-TIF1-gamma [18].

Alla vuxna ska ha ordinarie ålders- och könsanpassad cancerscreening. IMACS rekommenderar dessutom riskstratifiering i standardrisk, måttlig risk och hög risk. Ett grundpaket omfattar noggrann anamnes och status, blodstatus, inflammationsmarkörer, leverprover, serumproteinelektrofores med fria lätta kedjor, urinalys och thoraxbilddiagnostik. Förstärkt screening kan omfatta CT av hals, thorax, buk och bäcken samt köns- och åldersanpassade undersökningar. Vid hög risk och negativ initial utredning kan FDG-PET/CT, gastrointestinal endoskopi eller riktad öron-, näs- och halsundersökning övervägas [19].

Screeningen ska individualiseras efter ärftlighet, symtom och regional cancerförekomst. Årlig klinisk omvärdering under minst tre år är rimlig vid hög risk. Juvenil dermatomyosit motiverar inte rutinmässig malignitetsscreening.

Differentialdiagnoser

Myosit efter immunkontrollpunktshämmare är inte idiopatisk och kan överlappa med myastenia gravis och myokardit. Tillståndet kan ha endast måttligt CK och kräver akut neurologisk och kardiologisk bedömning.

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen styrs av det mest hotade organet, inte enbart av CK. Aktiv lungsjukdom, myokardit eller svår dysfagi kan kräva intensiv behandling även om muskelsvagheten är måttlig. Behandlingsmål är normaliserad eller stabiliserad muskelstyrka, förbättrad funktion, kontroll av hud- och organsjukdom, minskad glukokortikoidexponering och förebyggande av irreversibel fettomvandling och fibros.

Med undantag för inklusionskroppsmyosit rekommenderas högdos glukokortikoid vid aktiv muskelsjukdom. Hos vuxna används vanligen prednisolon 0,5 till 1 mg/kg per dygn, oftast 40 till 60 mg. Nedtrappning påbörjas när muskelsvaghet och andra aktiva sjukdomsdomäner tydligt förbättrats, ofta efter omkring sex veckor [5]. CK ska stödja men inte ensamt styra nedtrappningen.

Ett steroidsparande läkemedel bör i regel sättas in tidigt. Underlaget för att rangordna preparaten är svagt. Metotrexat är praktiskt vid muskel-, led- och huddominerad sjukdom utan betydande lungsjukdom. Mykofenolatmofetil eller takrolimus föredras ofta vid interstitiell lungsjukdom. Azatioprin är ett alternativ vid muskelsjukdom och kan vara användbart vid graviditetsplanering. Läkemedelsval och monitorering ska följa respektive preparats produktinformation och lokala rutiner.

Vanliga läkemedelsdoser hos vuxna

Doserna måste anpassas efter njur- och leverfunktion, ålder, kroppssammansättning, infektionsrisk och samtidig behandling. För flera läkemedel är användningen vid IIM utanför godkänd indikation. Svenska subventions- och rekvisitionsregler kan avvika från internationella riktlinjer, särskilt för IVIG, rituximab, abatacept och JAK-hämmare.

IVIG

IVIG har det starkaste randomiserade behandlingsstödet utöver glukokortikoider. I ProDERM svarade 78,7 procent på IVIG jämfört med 43,8 procent på placebo. Dosen var 2 g/kg var fjärde vecka [6]. En Cochraneöversikt fann måttligt säker evidens för förbättrad muskelstyrka, funktion och hudsjukdom vid framför allt refraktär dermatomyosit [7].

IVIG är särskilt relevant vid:

• svår eller snabbt progredierande muskelsvaghet
• uttalad dysfagi
• terapiresistent dermatomyosithud
• anti-HMGCR-positiv nekrotiserande myopati
• samtidig infektion där ytterligare bred immunsuppression är olämplig

Huvudvärk, feber och illamående är vanliga. Tromboemboliska komplikationer förekommer och risken ökar vid hög ålder, tidigare trombos, immobilisering, obesitas, hyperviskositet och kardiovaskulär samsjuklighet. Långsammare infusion minskar sannolikt risken [6].

Refraktär myosit

Vid otillräcklig respons ska diagnosen först omprövas. Bedöm följsamhet, irreversibel muskelskada, glukokortikoidmyopati, inklusionskroppsmyosit, infektion och oupptäckt malignitet.

Rituximab kan övervägas vid refraktär dermatomyosit, antisyntetassyndrom, anti-SRP-positiv nekrotiserande myopati eller svår lungsjukdom. RIM-studien visade ingen skillnad mellan tidig och sen rituximabbehandling, men 83 procent av de 200 patienterna uppnådde den definierade förbättringsnivån under studien [20]. Resultatet stödjer möjlig effekt men utgör inte en placebokontrollerad effektbekräftelse. Senare systematiska sammanställningar bedömer evidensen för rituximab och abatacept som låg eller mycket låg [21].

Cyklofosfamid reserveras för livshotande eller svårt refraktär sjukdom, främst snabbt progredierande lungsjukdom eller allvarlig hjärtpåverkan. Intravenösa pulser föredras vanligen framför kontinuerlig oral behandling för att minska kumulativ toxicitet.

Behandling efter undergrupp

Dermatomyosit

Kombinera glukokortikoid med tidigt steroidsparande läkemedel vid muskelsjukdom. Vid huddominerad sjukdom krävs noggrann fotoprotektion med kläder och bredspektrumsolskydd. Lokala glukokortikoider eller takrolimus kan användas vid begränsade lesioner. Hydroxiklorokin kan hjälpa vissa patienter men är ofta otillräckligt som monoterapi och kan själv orsaka hudreaktioner.

Metotrexat, mykofenolatmofetil och IVIG är vanliga alternativ vid utbredd hudsjukdom. Behandla klåda aktivt. Hudaktivitet kan följas med CDASI.

Immunmedierad nekrotiserande myopati

Sätt ut statin permanent vid anti-HMGCR-positiv sjukdom. Enbart utsättning är inte tillräcklig behandling. På grund av risken för snabb och irreversibel muskelskada rekommenderas tidig kombination av glukokortikoid och ett andra immunsuppressivt läkemedel. IVIG bör övervägas tidigt vid anti-HMGCR. Rituximab kan prioriteras vid svår eller refraktär anti-SRP-positiv sjukdom. Underhållsbehandling behövs ofta i minst två år [10,13].

Interstitiell lungsjukdom

Kronisk IIM-associerad lungsjukdom behandlas vanligen med glukokortikoid och mykofenolatmofetil, takrolimus, azatioprin eller ciklosporin. Rituximab eller cyklofosfamid används vid progress eller svår sjukdom. En systematisk översikt av antisyntetassyndrom fann förbättring av FVC och DLCO efter behandling men kunde inte visa att något enskilt preparat var överlägset [22].

Snabbt progredierande anti-MDA5-associerad lungsjukdom ska behandlas omedelbart med högdos glukokortikoid och ytterligare immunsuppression, ofta takrolimus eller ciklosporin tillsammans med tidigt cyklofosfamid eller rituximab. Infektion, särskilt Pneumocystis jirovecii och CMV, måste förebyggas eller aktivt övervakas.

Tofacitinib är ett möjligt specialistalternativ vid anti-MDA5-associerad lungsjukdom. En metaanalys av fyra asiatiska observationskohorter, totalt 148 patienter, fann lägre mortalitet med tofacitinib, relativ risk 0,61, men studierna var små, icke-randomiserade och geografiskt begränsade [23]. Behandlingen bör därför betraktas som selekterad och ännu inte etablerad standardbehandling.

Inklusionskroppsmyosit

Glukokortikoider, metotrexat, azatioprin, IVIG och biologiska läkemedel har inte visat varaktig sjukdomsmodifierande effekt. Undvik långvarig empirisk immunsuppression om diagnosen är säker.

Behandlingen inriktas på:

• individanpassad styrke- och konditionsträning
• gånghjälpmedel och ortoser
• fallriskbedömning och bostadsanpassning
• arbetsterapi för handfunktion
• logopedisk och nutritionsmedicinsk uppföljning
• behandling av krikofaryngeal dysfunktion

Ballongdilatation, botulinumtoxin eller krikofaryngeal myotomi kan övervägas vid dokumenterad utflödesobstruktion och bevarad faryngeal propulsion. Patienturvalet är avgörande [8].

Rehabilitering och prevention

Träning ska introduceras tidigt och anpassas efter sjukdomsaktivitet, muskelskada och kardiopulmonell funktion. Kombinerad aerob träning och styrketräning förefaller säker och kan ge mindre förbättringar av styrka och kondition, men studierna är små och evidensen osäker [24]. Sängläge bör undvikas om det inte är medicinskt nödvändigt.

Bedöm dessutom:

• osteoporosrisk och behov av frakturprofylax
• vaccinationer före eller under immunsuppression
• Pneumocystis-profylax vid intensiv kombinationsbehandling
• hepatit B, hepatit C, HIV och tuberkulos inför biologiska läkemedel
• kardiovaskulära riskfaktorer
• fertilitet och graviditetsplanering
• depression, ångest, fatigue och arbetsförmåga

Uppföljning och prognos

Monitorering av sjukdomsaktivitet

Vid aktiv eller nybehandlad sjukdom är uppföljning var fjärde till åttonde vecka ofta lämplig. Bedöm samma domäner vid varje besök:

• objektiv muskelstyrka, gärna MMT-8 eller dynamometri
• funktion, exempelvis uppresning, gång och vardagsaktiviteter
• CK och övriga initialt förhöjda muskelenzymer
• hudaktivitet
• dysfagi, vikt och aspirationssymtom
• lung- och hjärtsymtom
• läkemedelstoxicitet och infektioner
• glukokortikoiddos och kumulativ exponering

Ett stigande CK kan föregå återfall, men isolerat CK utan klinisk försämring motiverar inte automatiskt intensifierad behandling. Om styrkan försämras trots normalt eller fallande CK ska glukokortikoidmyopati, irreversibel skada, neuropati och inklusionskroppsmyosit övervägas.

Vid känd IIM-associerad lungsjukdom rekommenderas lungfunktion var tredje till sjätte månad första året, därefter vanligen var sjätte till tolfte månad när sjukdomen är stabil. HRCT upprepas vid försämrade symtom, sjunkande FVC eller DLCO, oklar diskrepans mellan klinik och lungfunktion eller misstanke om infektion eller malignitet [3].

Prognos

Prognosen varierar kraftigt mellan serologiska och kliniska fenotyper. Många patienter med dermatomyosit eller antisyntetassyndrom förbättras med behandling men återfall är vanliga och långtidsbehandling behövs ofta. Fördröjd behandling ökar risken för atrofi, fettomvandling, kontrakturer och bestående funktionsnedsättning.

De viktigaste orsakerna till ökad mortalitet är malignitet, interstitiell lungsjukdom, hjärtsjukdom och infektion [10,16]. Anti-MDA5 med snabbt progredierande lungsjukdom innebär särskilt hög tidig risk. Anti-SRP-associerad nekrotiserande myopati kan ge svår kvarstående svaghet trots kontroll av inflammationen. Inklusionskroppsmyosit fortskrider långsamt men kontinuerligt och leder ofta till betydande gång- och handfunktionsnedsättning samt aspirationsrisk.

Tidig fenotypning, systematisk organscreening, snabb behandling av högriskmanifestationer och konsekvent rehabilitering är de åtgärder som mest sannolikt förbättrar långtidsutfallet.

Källor

1. Lundberg IE m.fl. 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups. Ann Rheum Dis 2017. PMID: 29079590
2. Saygin D m.fl. Performance of the 2017 EULAR/ACR Classification Criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups: a scoping review. Clin Exp Rheumatol 2024. PMID: 38436279
3. Johnson SR m.fl. 2023 American College of Rheumatology/American College of Chest Physicians Guideline for the Screening and Monitoring of Interstitial Lung Disease in People with Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases. Arthritis Rheumatol 2024. PMID: 38973714
4. Labeit B m.fl. The Impact of Dysphagia in Myositis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2020. PMID: 32650400
5. Oldroyd AGS m.fl. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology 2022. PMID: 35355064
6. Aggarwal R m.fl. Safety and tolerability of intravenous immunoglobulin in patients with active dermatomyositis: results from the randomised, placebo-controlled ProDERM study. Arthritis Res Ther 2024. PMID: 38233885
7. Raaphorst J m.fl. Non-targeted immunosuppressive and immunomodulatory therapies for idiopathic inflammatory myopathies. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40787733
8. Daniel E m.fl. Current biomarkers in inclusion body myositis. J Neuromuscul Dis 2024. PMID: 39967427
9. Meyer A m.fl. Incidence and prevalence of inflammatory myopathies: a systematic review. Rheumatology 2015. PMID: 25065005
10. Paik JJ m.fl. Treatment guidelines for idiopathic inflammatory myopathies in adults: a comparative review. Rheumatology 2025. PMID: 39999025
11. Schmidt J. Current Classification and Management of Inflammatory Myopathies. J Neuromuscul Dis 2018. PMID: 29865091
12. Satoh M m.fl. A Comprehensive Overview on Myositis-Specific Antibodies: New and Old Biomarkers in Idiopathic Inflammatory Myopathy. Clin Rev Allergy Immunol 2017. PMID: 26424665
13. Merlonghi G m.fl. Immune-mediated necrotizing myopathy: A myopathological challenge. Autoimmun Rev 2022. PMID: 34798316
14. Mehta P m.fl. Understanding and managing anti-MDA 5 dermatomyositis, including potential COVID-19 mimicry. Rheumatol Int 2021. PMID: 33774723
15. Joy GM m.fl. Prevalence, imaging patterns and risk factors of interstitial lung disease in connective tissue disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev 2023. PMID: 36889782
16. Sen G m.fl. Advances in the diagnosis of myocarditis in idiopathic inflammatory myopathies: an overview of diagnostic tests. Rheumatology 2024. PMID: 38230760
17. Hughes M m.fl. Cardiac troponin testing in idiopathic inflammatory myopathies and systemic sclerosis-spectrum disorders: biomarkers to distinguish between primary cardiac involvement and low-grade skeletal muscle disease activity. Ann Rheum Dis 2015. PMID: 25732174
18. Oldroyd AGS m.fl. A systematic review and meta-analysis to inform cancer screening guidelines in idiopathic inflammatory myopathies. Rheumatology 2021. PMID: 33599244
19. Oldroyd AGS m.fl. International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group initiative. Nat Rev Rheumatol 2023. PMID: 37945774
20. Oddis CV m.fl. Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheum 2013. PMID: 23124935
21. Raaphorst J m.fl. Targeted immunosuppressive and immunomodulatory therapies for idiopathic inflammatory myopathies. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40747756
22. Kouranloo K m.fl. Management and outcomes of interstitial lung disease associated with anti-synthetase syndrome: a systematic literature review. Rheumatology 2025. PMID: 39083028
23. Wang Y m.fl. The efficacy and safety of tofacitinib in anti-melanoma differentiation-associated gene 5 antibody positive dermatomyositis associated interstitial lung disease: a systematic review and meta-analysis. Ther Adv Respir Dis 2024. PMID: 39480695
24. Voet NBM m.fl. Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31808555