Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Older Persons (SCORE2-OP)

Klinisk bakgrund

Beslutet om primärprevention hos äldre vuxna skiljer sig fundamentalt från motsvarande beslut hos medelålders. Absolut risken för kardiovaskulär sjukdom stiger med åldern, men samtidigt ökar den konkurrerande risken för icke-kardiovaskulär död, och behandlingsnyttan av lipidsänkande och blodtryckssänkande läkemedel måste vägas mot biverkningar, polyfarmaci och interaktioner. SCORE2-OP togs fram för att fylla gapet mellan SCORE2 (gäller ålder 40 till 69 år) och det kliniska behovet av en strukturerad riskuppskattning för patienter från 70 års ålder. Instrumentet skattar 10-årsrisken för dödlig och icke-dödlig kardiovaskulär sjukdom, och modellerar explicit den konkurrerande risken för icke-kardiovaskulär död, vilket är nödvändigt i en population där bakgrundsmortaliteten är hög [1].

Beräkning av SCORE2-OP

SCORE2-OP bygger på en könsspecifik Cox-modell med justering för konkurrerande risker. Risken beräknas som:

$$\text{risk}_{10\text{år}} = 1 - S_0(10)^{\exp(\text{LP} - \mu)}$$

där $S_0(10)$ är den könsspecifika baslinjeöverlevnaden vid 10 år, LP är den linjära prediktorn och $\mu$ är en regional kalibreringsjustering. Den linjära prediktorn är en viktad summa av ålder, rökstatus, diabetes, systoliskt blodtryck, totalkolesterol och HDL-kolesterol, med könsspecifika koefficienter. Resultatet omkalibreras till en av fyra riskregioner baserade på landets kardiovaskulära mortalitet: lågriskregion, måttlig riskregion, högriskregion och mycket hög riskregion [1].

Härledningskohorten utgjordes av 28 503 individer över 65 år utan etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom i Cohort of Norway (CONOR), med 10 089 kardiovaskulära händelser under uppföljningen. Modellen validerades externt i sex oberoende kohorter om sammanlagt 338 615 individer och 33 219 händelser [1].

Tolkning i praktiken

ESC:s riktlinjer från 2021 definierar riskkategorier för personer 70 år och äldre utifrån SCORE2-OP:

Trösklarna är lägre än för yngre åldersgrupper, vilket återspeglar den kortare förväntade kvarvarande livslängden och den högre konkurrerande risken. Ett viktigt tillägg är att beslutet inte får baseras enbart på procentsiffran: hos en 85-årig patient med skörhet och polyfarmaci kan en beräknad risk på 22 procent leda till ett annat beslut än hos en robust 72-åring med samma poäng.

Validering och prestanda

I härledningsstudien varierade c-index i de externa valideringskohorterna mellan 0,63 (95 procent konfidensintervall 0,61 till 0,65) och 0,67 (0,64 till 0,69), vilket är lägre än vad som vanligen ses för SCORE2 i yngre åldersgrupper [1]. Den lägre diskriminationen är väntad: ålder blir en allt dominerande riskfaktor i höga åldrar, och de övriga variablerna bidrar med mindre grad av differentiering mellan individer.

I en kanadensisk primärvårdskohort med 9 885 individer 70 till 89 år gamla var c-statistik för SCORE2-OP 0,64 hos kvinnor och 0,62 hos män. Den okalibrerade modellen överskattade risken med mer än 100 procent hos båda kön. När lågriskregionens kalibrering tillämpades förbättrades kalibreringen, men risken överskattades fortfarande med 60 procent hos kvinnor och 13 procent hos män [2]. Detta understryker att regional kalibrering är nödvändig men inte alltid tillräcklig när modellen tillämpas i en population som skiljer sig från de europeiska kohorter den härletts i.

En analys av verklig klinisk användning i fyra sydeuropeiska länder visade att SCORE2-OP i praktiken oftast användes för att klassifica patienter i högrisk- eller mycket högrisk-kategorierna, och att en betydande andel av äldre patienter i länder med låg kardiovaskulär mortalitet ändå hamnar i dessa kategorier på grund av ålderns starka bidrag till poängen [3].

Begränsningar

SCORE2-OP gäller endast personer utan etablerad kardiovaskulär sjukdom. Vid tidigare hjärtinfarkt, stroke, perifer artärsjukdom eller etablerad kranskärlssjukdom är patienten per definition mycket hög risk oavsett poäng, och SCORE2-OP ska inte användas för beslut om primärprevention.

Modellen är härledd i en i övrigt frisk population. Den har inte validerats för patienter med svår skörhet, multipel kronisk sjukdom eller hög vårdkonsumtion, och försiktighet krävs när den tillämpas i geriatrisk specialiserad vård. En extern validering i en kohort av geriatriska polikliniska patienter har visat att diskriminationen sjunker i denna population, särskilt när samtliga patienter oavsett tidigare CVD inkluderas [4].

Diabetes ingår som binär variabel utan åtskillnad på typ 1 och typ 2 eller grad av metabol kontroll. Njurfunktion, familjär hyperkolesterolemi och lp(a) ingår inte, trots att dessa faktorer kan påverka risken betydligt i den äldre populationen. Kreatinin eller eGFR saknas särskilt eftersom SCORE2-OP bygger på variabler som är tillgängliga i stora befolkningsregister, men det innebär att patienter med nedsatt njurfunktion kan bli felklassificerade.

En praktisk fallgrop är att förväxla SCORE2-OP med SCORE2. Tabellerna och algoritmerna för de två åldersgrupperna använder olika baslinjeöverlevnad, justeringskonstanter och kalibreringsfaktorer. Att tillämpa SCORE2-tabeller på en 74-åring ger felaktiga resultat.

Svensk kontext

Sverige tillhör ESC:s lågriskregion, tillsammans med bland annat Spanien, Frankrike och Italien. Det innebär att lågriskregionens kalibreringsfaktorer ska väljas vid användning i svensk klinisk praxis. Den kanadensiska valideringsstudien visade dock att lågriskkalibreringen inte eliminerar överskattning fullt ut, och det finns inte någon publicerad svensk validering av SCORE2-OP. Kliniska beslut bör därför ta hänsyn till att den beräknade risken kan vara något förhöjd i en svensk population, särskilt hos kvinnor [2].

Källor

1. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021;42(25):2455-67. PMID: 34120185
2. Sud M, Sivaswamy A, Austin PC m.fl. Validation of the European SCORE2 models in a Canadian primary care cohort. Eur J Prev Cardiol 2024;31(6):668-76. PMID: 37946603
3. Fontainhas M, Gavina C, Miranda J m.fl. Cardiovascular risk profile with SCORE2 and SCORE2-OP: comparing Portugal, Spain, Italy, and France using the new European predictive models. Front Cardiovasc Med 2024;11:1509240. PMID: 39744208
4. Nijskens CM, Wiersinga JHI, MacNeil-Vroomen JL m.fl. External Validation of SCORE2-OP for Predicting Cardiovascular Mortality in Frail Geriatric Outpatients. J Am Med Dir Assoc 2026;27(4):106102. PMID: 41628900