Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2)

Klinisk bakgrund

SCORE2 utvecklades för att ersätta föregångaren SCORE, som enbart skattade risk för fatal kardiovaskulär sjukdom (CVD) och därmed underskattade den verkliga kliniska bördan av icke-fatala händelser. SCORE2 skattar istället 10-årsrisken för en sammansatt effekt av både fatal och icke-fatal CVD, vilket bättre speglar det beslut kliniken faktiskt står inför: om primärprevention, framför allt lipid­sänkande behandling, är motiverad hos en i övrigt frisk person.

Instrumentet är integrerat i ESC:s riktlinjer för CVD-prevention från 2021, där det utgör grund för riskstratifiering av personer utan etablerad CVD eller diabetes. Den centralря fördelen jämfört med tidigare modeller är den regionala omkalibreringen: samma riskfaktorsprofil ger olika absolut risk i olika delar av Europa, vilket gör att en patient som i en lågriskregion ligger under tröskeln för behandling i en högriskregion kan ligga över den.

Beräkning av Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2)

SCORE2 bygger på könsspecifika Cox-modeller med justering för konkurrerande risker, där den linjära prediktorn (LP) är en funktion av ålder, rökstatus, systoliskt blodtryck, totalkolesterol och HDL-kolesterol, med interaktionstermer mellan ålder och övriga variabler. Den skattade risken beräknas som:

$$\text{Risk}_{10\text{år}} = 1 - S_0(10)^{\exp(\text{LP})}$$

där $S_0(10)$ är den könsspecifika basöverlevnaden vid 10 år och LP den könsspecifika linjära prediktorn. Resultatet omkalibreras därefter till en av fyra ESC-riskregioner via en komplementär log-log-transformation, vilket innebär att samma LP ger olika absolut risk beroende på vald region.

Härledningskohorten omfattade 677 684 individer från 45 kohorter i 13 europeiska länder, med 30 121 CVD-händelser under uppföljningen [1]. Modellerna utvecklades separat för män och kvinnor med separata koefficienter för samtliga prediktorer. Den regionala omkalibreringen baserades på uppskattningar av CVD-incidens och riskfaktorsfördelning i data från 10 776 466 individer, indelade i fyra riskregioner efter lands­specifik CVD-mortalitet: lågriskregion, måttlig riskregion, högriskregion och mycket hög riskregion [1].

Tolkning i praktiken

Den skattade 10-årsrisken ska tolkas mot ESC:s risk­trösklar för åldersgruppen 50 till 69 år, där 5 % och 10 % utgör gränserna för högre och mycket hög risk [2,4]. För personer 40 till 49 år gäller i stället en enda tröskel på ≥5 % för att klassificeras som hög risk, enligt ESC:s riktlinjer. Kalkylatorn kräver att användaren explicit väljer kardiovaskulär riskregion, och valet påverkar resultatet markant: en 50-årig manlig rökare med systoliskt blodtryck 140 mmHg, totalkolesterol 5,5 mmol/L och HDL 1,3 mmol/L får en skattad 10-årsrisk på 5,9 % i lågriskregionen mot 14,0 % i mycket hög riskregion [1].

Valet av region är det enskilda steg som mest påverkar resultatet. Att använda fel region, exempelvis att tillämpa lågriskregionens omkalibrering på en patient från en högriskregion, kan leda till en betydande underskattning av risken och därmed underbehandling.

Validering och prestanda

Extern validering utfördes i 25 kohorter från 15 europeiska länder med 1 133 181 individer och 43 492 CVD-händelser [1]. C-index varierade mellan 0,67 (95 % KI 0,65 till 0,68) och 0,81 (95 % KI 0,76 till 0,86) beroende på kohort, vilket återspeglar skillnader i populations­risk och uppföljning.

I en extern validering i Clinical Practice Research Datalink (CPRD, Storbritannien, n = 518 015, 12 675 CVD-händelser) uppnådde SCORE2 ett c-index på 0,737 (95 % KI 0,732 till 0,741) [3]. I samma studie visades att tillägg av riskmodifikatorer som kranskärlskalk, hs-troponin T och familjär anamnes gav en blygsam förbättring av diskriminationen till 0,740 (95 % KI 0,636 till 0,745) utan att kalibreringen försämrades [3]. Detta indikerar att SCORE2 som fristående instrument fångar huvuddelen av den prediktiva informationen hos konventionella riskfaktorer, men att diskriminationen är måttlig.

I en koreansk populationskohort (NHIS, n = 324 384) överskattade SCORE2 risken i samtliga åldersgrupper och för båda kön, med c-index på 0,604 för män och 0,625 för kvinnor [2]. Kalibreringen var således otillräcklig i en östasiatisk population, vilket understryker att modellen är utvecklad och omkalibrerad för europeiska populationer.

Begränsningar

SCORE2 är inte validerat för patienter med känd CVD, diabetes mellitus, familjär hyperkolesterolemi eller kronisk njursjukdom, och ska inte användas för dessa grupper. För personer över 69 år finns en särskild modell, SCORE2-OP, med egna koefficienter och omkalibrering. Instrumentet fångar inte effekten av vissa riskmodifikatorer som används i klinisk praxis, bland annat kranskärlskalk, familjär anamnes, CRP, lipoprotein(a) och socioekonomisk status, vilka enligt ESC:s riktlinjer kan motiv­era upp- eller nedjustering av den skattade risken [3]. Den flexibla metod som beskrivs av Hageman m.fl. för att addera sådana modifikatorer ger dock endast marginell ökning av diskriminationen [3].

En ytterligare begränsning är att risken inte är statisk. En patient som i dag ligger under tröskeln för behandling kan passera den enbart genom att fylla år eller genom att riskfaktorer förändras, varför omvärdering bör ske regelbundet. Slutligen överskattar modellen risken i populationer utanför Europa, som visats i östasiatiska kohorter [2], och bör inte användas utan region­specifik omkalibrering i sådana populationer.

Svensk kontext

I den svenska SCAPIS-studien (Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study) skattades 10-årsrisken med SCORE2 hos 26 570 till synes friska individer i åldern 50 till 64 år [4]. Av dessa bedömdes 32 % ha hög och 4 % mycket hög 10-årsrisk för CVD, vilket innebar att 35 % av den totala populationen blev aktuella för lipid­sänkande behandling enligt ESC:s riktlinjer. Bland dem som var behandlingsberättigade och genomgick kranskälsstomografi hade 38 % inga tecken till kranskärlsateroskleros [4]. Användning av SCORE2 risk­diagram istället för ekvationen ökande andelen behandlingsberättigade till 52 %, varav 44 % hade ingen ateroskleros [4]. Resultaten belyser en klinisk spänning: en betydande andel av en till synes frisk svensk medelålders population blir behandlingskandidater enligt gällande riktlinjer, och en del av dem har ingen påvisbar subklinisk ateroskleros.

Källor

1. SCORE2 working group and ESC CVD Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021;42(25):2439–54. PMID: 34120177
2. Choi J, Sung S, Park SK m.fl. SCORE and SCORE2 in East Asian Population: A Performance Comparison. JACC Asia 2024;4(4):265–74. PMID: 38660103
3. Hageman SHJ, Petitjean C, Pennells L m.fl. Improving 10-year cardiovascular risk prediction in apparently healthy people: flexible addition of risk modifiers on top of SCORE2. Eur J Prev Cardiol 2023;30(15):1705–14. PMID: 37264679
4. Yari A, Ueda P, Lundman P m.fl. Eligibility for lipid-lowering therapy when applying systemic coronary risk estimation 2 according to guidelines on apparently healthy middle-aged individuals. Eur J Prev Cardiol 2024;31(15):1890–7. PMID: 38842486