Kroniskt koronart syndrom (stabil angina pectoris): utredning och behandling enligt ESC 2024

Sammanfattning

Kroniskt koronart syndrom (CCS), tidigare kallat stabil kranskärlssjukdom eller stabil angina pectoris, omfattar kranskärlssjukdom i perioder utan akut koronart syndrom. Det klassiska symtomet är tryckande obehag i bröstet vid ansträngning eller känslomässig stress som går över i vila eller av nitroglycerin. Besvären kan också yttra sig som andfåddhet, trötthet eller smärta i käke, arm eller rygg. ESC 2024 beskriver fem kliniska presentationer, och angina eller ischemi utan obstruktiv kranskärlssjukdom (ANOCA/INOCA) är numera en egen grupp [1].

Utredningen börjar med anamnes, vilo-EKG, basprover och ekokardiografi. Sannolikheten för obstruktiv kranskärlssjukdom skattas därefter med den riskfaktorviktade kliniska sannolikheten (RF-CL). Vid mycket låg sannolikhet (högst 5 %) kan fortsatt utredning skjutas upp. Vid låg till måttlig sannolikhet (över 5 till 50 %) är kranskärls-CT förstahandsval, och vid måttlig till hög sannolikhet (över 15 till 85 %) är funktionell bilddiagnostik ett likvärdigt alternativ. Arbets-EKG används i utvalda fall och är inte längre standardmetod [1].

Behandlingen bygger på livsstilsråd, kontroll av riskfaktorer (LDL-kolesterol under 1,4 mmol/L och minst 50 % sänkning, systoliskt blodtryck 120 till 129 mmHg), kortverkande nitrat vid behov, betablockerare och/eller kalciumantagonist som förstahandsval mot besvär samt en trombocythämmare (acetylsalicylsyra 75 till 100 mg eller klopidogrel 75 mg). Hos utvalda patienter med hög ischemisk risk och låg blödningsrisk kan rivaroxaban 2,5 mg två gånger dagligen läggas till (COMPASS) [1,19]. Revaskularisering ges vid kvarstående besvär trots behandling och vid anatomi där prognosen förbättras. ISCHEMIA visade ingen överlevnadsvinst av en primärt invasiv strategi vid stabil sjukdom med måttlig till uttalad ischemi [8].

Allmänläkaren kan inleda utredningen, starta behandling, följa upp och sköta sekundärpreventionen. Kardiologisk bedömning bör ske vid misstänkt akut koronart syndrom, nydebuterade besvär vid låg belastning, hög risk enligt test, nedsatt vänsterkammarfunktion, refraktära besvär eller oklar diagnos.

Flera läkemedel i ESC:s stegvisa antianginala schema är inte tillgängliga i Sverige. Enligt Fass tillhandahålls inte ranolazin (Ranexa), och trimetazidin och nikorandil saknas helt i registret. Diltiazem för peroralt bruk finns inte heller att få [31].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi: från stabil angina till kroniskt koronart syndrom

Begreppet stabil angina pectoris beskriver ett symtom. ESC införde 2019 begreppet kroniskt koronart syndrom för alla patienter med kranskärlssjukdom som inte har ett pågående akut koronart syndrom [2]. ESC 2024 breddar definitionen: CCS är en rad kliniska presentationer som beror på strukturella eller funktionella förändringar i kranskärlen och/eller mikrocirkulationen. Förändringarna ger övergående, reversibel obalans mellan syrebehov och blodtillförsel, oftast vid ansträngning, känslomässig stress eller annan belastning. Sjukdomen kan vara stabil under lång tid men är ofta progressiv och kan när som helst destabiliseras till ett akut koronart syndrom. Med sjukdom avses den underliggande kranskärlspatologin, med syndrom avses den kliniska bilden [1].

Synonymer som används i klinik och litteratur är stabil kärlkramp, stabil kranskärlssjukdom, kronisk ischemisk hjärtsjukdom, stabil ischemisk hjärtsjukdom (SIHD) och chronic coronary disease (CCD, termen i amerikanska riktlinjer) [3]. I ICD-10-SE kodas stabil angina som I20.8.

ESC 2024 beskriver fem kliniska presentationer, som inte utesluter varandra [1]:

1. Symtomatisk patient med reproducerbar ansträngningsutlöst angina eller ischemi och obstruktiv kranskärlssjukdom.
2. Angina eller ischemi orsakad av epikardiell vasomotorik eller funktionella och strukturella förändringar i mikrocirkulationen utan obstruktiv kranskärlssjukdom (ANOCA/INOCA).
3. Stabiliserad fas efter akut koronart syndrom eller revaskularisering.
4. Hjärtsvikt med ischemisk eller kardiometabolisk bakgrund.
5. Asymtomatisk individ där kranskärlssjukdom upptäcks, till exempel vid datortomografi av annan orsak eller riskbedömning.

ESC 2019 delade i stället in patienterna i sex scenarier: stabil angina eller dyspné vid misstänkt kranskärlssjukdom, nydebuterad hjärtsvikt eller vänsterkammardysfunktion, stabiliserade symtom inom 12 månader efter akut koronart syndrom eller revaskularisering, stabiliserade symtom senare än 12 månader efter detta, angina med misstänkt vasospasm eller mikrovaskulär sjukdom samt screeningupptäckt sjukdom hos asymtomatiska [2]. Indelningen efter tidpunkt efter händelsen finns inte kvar som egna kategorier i 2024 års version.

De akuta koronara syndromen skiljs från CCS. Vid NSTE-AKS brister ett aterosklerotiskt plack och orsakar partiell kärlocklusion. Diagnosen blir icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) om troponin är förhöjt och instabil angina om det inte är det. Vid STE-AKS är kärlet helt tilltäppt, vilket ger ST-höjningar på EKG och en ST-höjningsinfarkt (STEMI). Se även klassificering av akuta koronara syndrom och den allmänna introduktionen till kranskärlssjukdom.

Förekomst och riskfaktorer

Förekomsten av obstruktiv kranskärlssjukdom hos patienter med misstänkt CCS har minskat i takt med modern primärprevention, vilket är en av orsakerna till att äldre sannolikhetstabeller överskattade sjukdomen [1]. Samtidigt är symtomfri ateroskleros vanlig. I den svenska populationsstudien SCAPIS fanns kranskärlsplack vid kranskärls-CT hos 42 % av 25 182 personer i åldern 50 till 64 år utan känd hjärtsjukdom, och en förträngning på minst 50 % hos 5,2 %. Sjukdomen debuterade i genomsnitt cirka tio år senare hos kvinnor [4].

Hos patienter som genomgår invasiv kranskärlsundersökning på grund av angina saknar en stor andel obstruktiv sjukdom. Hos kvinnor gäller det cirka 50 till 70 % och hos män 30 till 50 % [1].

Riskfaktorer för kranskärlssjukdom är förhöjt LDL-kolesterol, diabetes, rökning, hypertoni, hereditet, fysisk inaktivitet, ogynnsam kost, manligt kön och hög ålder. Kronisk njursjukdom, inflammatoriska reumatiska sjukdomar, hiv och sydasiatisk bakgrund ökar risken ytterligare [1]. Genetiska, epidemiologiska och randomiserade studier har visat att LDL-kolesterol och andra apoB-innehållande lipoproteiner har en orsakande roll i ateroskleros [1].

Patofysiologi

Naturalförlopp

Aterosklerotiska plack byggs upp under flera decennier. LDL tränger in i kärlväggens innersta lager, där en inflammatorisk process startar som förstärks av rökning, hypertoni, diabetes och andra riskfaktorer. Plack växer ofta länge innan de ger symtom, och kranskärlssjukdom kan därför påvisas med modern bilddiagnostik många år före första angina.

I tidigt skede utlöses angina vid fysisk ansträngning. Hjärtmuskelns syrebehov ökar, men en förträngning begränsar ökningen av syretillförseln. När stenosen progredierar räcker allt lättare ansträngning för att utlösa symtom, och i svåra fall räcker vila.

Akut koronart syndrom kan inträffa när som helst. Plackhöljet kan brista eller erodera och ge en aterotrombos i kärlet. Det kan hända både i små och stora plack, och ett akut koronart syndrom kan därför vara den första manifestationen av kranskärlssjukdom. Kranskärlssjukdom ska betraktas som en kronisk, progredierande och dynamisk sjukdom där perioder av stabilitet kan avlösas av instabilitet [1].

Mekanismer bakom ischemin

Tidigare sågs en fast, flödeshindrande stenos i en stor eller medelstor kranskärlsartär som förutsättning för ischemi och angina. ESC 2024 beskriver flera samverkande mekanismer [1]:

• Epikardiell ateroskleros, fokal eller diffus. Även diffus sjukdom utan tydlig luminal förträngning kan ge ischemi vid belastning.
• Dynamisk epikardiell vasospasm och strukturella förändringar som myokardbrygga och kranskärlsanomalier.
• Koronar mikrovaskulär dysfunktion (CMD) med försämrad vasodilatation, ökad vasokonstriktion eller strukturella förändringar i arteriolerna och kapillärrarefaktion.
• Extrakoronara faktorer som anemi, takykardi, blodtrycksförändringar, hypertrofi och fibros.

Mekanismerna kan förekomma samtidigt hos samma patient. De riskfaktorer som ger epikardiell ateroskleros skadar också endotelfunktionen i hela kranskärlsträdet [1].

Stenosgrad och funktionell betydelse

Obstruktiv sjukdom definieras vanligen som 50 % eller 70 % diameterstenos vid visuell bedömning. Alla förträngningar över dessa gränser orsakar inte ischemi, och särskilt måttliga stenoser på 50 till 69 % är ofta inte hemodynamiskt signifikanta. Kranskärls-CT visar lumen och kärlvägg men inte stenosens funktionella betydelse. Därför kompletteras fynd av osäker betydelse med funktionell bilddiagnostik eller invasiv tryckmätning. En fraktionell flödesreserv (FFR) på högst 0,80 eller instantaneous wave-free ratio (iFR) på högst 0,89 räknas som funktionellt signifikant [1].

Klinisk bild

Stabil angina pectoris

Vid klassisk angina känner patienten tryckande, krampande eller molande obehag i eller på bröstkorgen, ofta nära sternum med dragning åt vänster. Smärtan kan stråla mot käke, tänder, mellan skulderbladen, i nacken eller i armarna, framför allt vänster arm. Epigastriell smärta förekommer, särskilt vid inferior ischemi. Några beskriver brännande smärta. Trötthet, oro och rastlöshet kan förekomma. Många upplever obehag snarare än smärta, så frågan ska ställas om båda. Smärtans lokalisation och kvalitet kan inte ensam utesluta angina, men besvär som påverkas av kroppsläge eller andning talar mot myokardischemi.

ESC 2024 räknar följande som möjliga anginaekvivalenter: bröstsmärta utlöst av känslomässig stress, andfåddhet eller yrsel vid ansträngning, smärta i armar, käke, nacke eller övre rygg samt trötthet [1]. Andfåddhet är särskilt vanlig hos äldre, kvinnor och personer med diabetes, och den kan vara patientens enda symtom.

Vid stabil angina varar besvären oftast under 10 minuter, ofta bara en eller ett par minuter. Smärta som varar enstaka sekunder beror knappast på ischemi. Nitroglycerin ger vanligen lindring inom en till två minuter, vilket stärker misstanken om CCS. Gastroesofageal reflux kan också lindras av nitroglycerin, så effekten är inte specifik, och placeboeffekt kan inte uteslutas [1].

Angina är typiskt värre vid fysisk ansträngning, i kyla, efter måltid och på morgonen. Den belastningsnivå som utlöser besvär kallas anginatröskel och kan variera mellan dagar och veckor. Vid warm-up angina försvinner smärtan efter första ansträngningen så att en andra omgång kan genomföras utan besvär. Walk-through angina, där smärtan lindras trots fortsatt eller ökad ansträngning, är ovanligare.

Symtomgradering och klassifikation

ESC 2024 ersätter de tidigare begreppen typisk angina, atypisk angina och icke-anginös bröstsmärta med en symtompoäng på 0 till 3. Begreppen beskrivs som potentiellt missvisande. Poängen används som indata i sannolikhetsmodellen [1].

Tabell 1. Symtompoäng enligt ESC 2024 och motsvarande äldre klassifikation.

Anginans svårighetsgrad graderas enligt Canadian Cardiovascular Society (CCS) och är en av parametrarna vid beslut om utredning och behandling. Gradering kan göras med kalkylatorn för CCS-grad.

Tabell 2. Canadian Cardiovascular Society, gradering av ansträngningsangina (enligt ESC 2024).

Instabil angina är ett akut koronart syndrom och föreligger vid viloangina, nydebuterad angina av CCS-grad II till III inom de senaste två månaderna eller crescendoangina, det vill säga besvär som blivit svårare under de senaste dagarna eller veckorna. Ny eller förändrad symtombild med ändrad frekvens eller intensitet ska väcka misstanke om plackdestabilisering och handläggas som instabil angina eller NSTEMI [1].

Kvinnor, äldre och personer med diabetes

Kvinnor med misstänkt angina är i genomsnitt äldre, har mer riskfaktorer och komorbiditet, oftare icke-anginösa symtom som andfåddhet och trötthet och oftare mikrovaskulär angina än män [1]. De remitteras mer sällan till utredning och får oftare sämre sekundärprevention. Se även hjärtinfarkt hos kvinnor.

Äldre patienter presenterar sig ofta med andra symtom än angina, vilket kan fördröja diagnosen. Hos personer med diabetes kan besvären vara svaga eller atypiska [1].

Utredning och diagnostik

Utredningen följer ESC 2024:s stegvisa upplägg: initial bedömning, basal utredning, skattning av klinisk sannolikhet, val av första undersökning, bekräftande diagnostik och därefter riskstratifiering. Algoritmen nedan sammanfattar den.

flowchart TD
  A["Misstänkt kroniskt koronart syndrom: anamnes, status, vilo-EKG, blodprover, ekokardiografi"] --> B["Tecken på akut koronart syndrom?"]
  B -->|Ja| C["Akut handläggning enligt ACS-spåret"]
  B -->|Nej| D["Skatta klinisk sannolikhet med RF-CL och justera efter EKG, eko och kalk i andra kärl"]
  D --> E["Mycket låg, högst 5 %"]
  D --> F["Låg, över 5 till 15 %"]
  D --> G["Måttlig, över 15 till 50 %"]
  D --> H["Hög, över 50 till 85 %"]
  D --> I["Mycket hög, över 85 %, symtom vid låg belastning eller hög risk"]
  E --> J["Skjut upp test och sök andra orsaker. Överväg ANOCA/INOCA om besvären kvarstår"]
  F --> K["CAC-poäng för omklassificering eller test om symtomen är begränsande"]
  G --> L["Kranskärls-CT eller funktionell bilddiagnostik"]
  K --> L
  H --> M["Funktionell bilddiagnostik: stress-eko, PET eller SPECT, CMR"]
  I --> N["Invasiv koronarangiografi med funktionell bedömning, remiss till kardiolog"]
  L --> O["Obstruktiv sjukdom eller ischemi?"]
  M --> O
  O -->|Nej, symtomen kvarstår| P["Överväg ANOCA/INOCA med invasiv funktionell testning"]
  O -->|Ja| Q["Riskstratifiera och ge optimal medicinsk behandling. Invasiv angiografi vid hög risk eller refraktära besvär"]
  N --> Q
  Q --> R["Revaskularisering efter anatomi, LVEF, diabetes och Heart Team-bedömning"]

Anamnes och status

En noggrann anamnes är grunden. Den ska omfatta riskfaktorer, sjukdomshistoria och symtomkaraktär: debut, duration, typ, lokalisation, utlösande och lindrande faktorer samt tid på dygnet (klass I, evidensnivå C) [1]. Kartlägg också patientens förväntade livslängd, livskvalitet, samsjuklighet och önskemål. Patienter vars hälsotillstånd gör att revaskularisering skulle vara olämplig eller betydelselös behöver ingen vidare invasiv utredning och kan handläggas med klinisk bedömning och optimerad läkemedelsbehandling.

Vid fysisk undersökning mäts blodtryck och body mass index. Sök efter anemi, hypertoni, klaffvitier, vänsterkammarhypertrofi och arytmier. Palpera perifera pulsar och auskultera karotider och femoralisartärer för att hitta symtomfri kärlsjukdom i andra kärlbäddar. Prova att reproducera smärtan med palpation. Hosta eller huggande smärta gör CCS mindre sannolikt [1].

Om symtom eller EKG talar för akut koronart syndrom ska patienten omedelbart till akutmottagning, och troponin ska analyseras upprepat med högkänslig metod (klass I, evidensnivå B). Se bröstsmärta: differentialdiagnoser och handläggning.

Vilo-EKG

Ett 12-avlednings vilo-EKG ska göras hos alla med bröstsmärta, helst under eller direkt efter en episod som kan vara ischemisk (klass I, evidensnivå C) [1]. EKG visar vanligen inga avvikelser mellan anfallen. Följande principer gäller:

• ST-deviation under pågående ischemi: ST-höjning och ST-sänkning talar för pågående ischemi. Vid vasospastisk angina ses övergående ST-höjningar eller ST-sänkningar med U-vågsförändringar under anfall i vila.
• Negativa T-vågor kan ses efter genomgången ischemi.
• Patologiska Q-vågor eller patologisk R-vågsprogression talar för tidigare infarkt.

Några förändringar korrelerar med kranskärlssjukdom men är inte specifika: vänstergrenblock, AV-block I, AV-block II och AV-block III samt förmaksflimmer. ST-sänkning vid supraventrikulär takykardi, särskilt AV-reentrytakykardi, ska inte tolkas som tecken på obstruktiv sjukdom (klass III, evidensnivå B) [1].

Blodprover

ESC 2024 rekommenderar hos alla med misstänkt CCS: lipidstatus med LDL-kolesterol (klass I, evidensnivå A), blodstatus med hemoglobin, kreatinin med eGFR och glykemisk status med HbA1c och/eller fasteglukos (klass I, evidensnivå B). Sköldkörtelfunktionen ska bedömas minst en gång. Högkänsligt CRP och/eller fibrinogen kan övervägas (klass IIa, evidensnivå B) [1].

Fasteprov behövs bara vid svår dyslipidemi eller kraftigt förhöjda triglycerider. Lipoprotein(a) behöver mätas bara en gång, eftersom nivån är genetiskt bestämd (se lipoprotein(a)). Vid misstanke om instabilitet mäts troponin T eller I med högkänslig analys. Låga troponinnivåer kan påvisas hos många med stabil angina med högkänsliga analyser, och förhöjda nivåer är kopplade till sämre prognos. Vid misstänkt hjärtsvikt mäts NT-proBNP eller BNP [1]. Se även hjärtsvikt: symtom, utredning, diagnos och behandling.

Ekokardiografi, magnetkamera och slätröntgen

Transtorakal ekokardiografi i vila rekommenderas hos alla (klass I, evidensnivå B) för att mäta ejektionsfraktion, volymer och diastolisk funktion, hitta regionala väggrörelsestörningar och identifiera icke-koronar hjärtsjukdom som hypertrofi, kardiomyopati, klaffvitier och perikardvätska. Vänsterkammarfunktion är den starkaste prediktorn för långtidsöverlevnad [1]. Ultraljudskontrast kan användas vid dåliga akustiska fönster.

Magnetkamera hjärta är ett alternativ när ekokardiografi är inkonklusiv. Sen gadoliniumkontrastuppladdning (LGE) kan visa ärr efter infarkt. Slätröntgen thorax bidrar inte till diagnostik av kranskärlssjukdom men kan övervägas vid tecken på hjärtsvikt, misstänkt lungsjukdom eller annan thorakal orsak till smärtan (klass IIa, evidensnivå C) [1].

Klinisk sannolikhet för obstruktiv kranskärlssjukdom

ESC 2019 införde skattning av pre-test probability (PTP) efter ålder, kön och symtom. Äldre tabeller överskattar förekomsten av obstruktiv sjukdom i dagens västerländska populationer. ESC 2024 rekommenderar i stället den riskfaktorviktade kliniska sannolikheten (RF-CL), som har samma noggrannhet utan datorberäkning (klass I, evidensnivå B). Modellen delar in patienterna i fem grupper [1,5]:

• Mycket låg sannolikhet: högst 5 %.
• Låg: över 5 till 15 %.
• Måttlig: över 15 till 50 %.
• Hög: över 50 till 85 %.
• Mycket hög: över 85 %.

RF-CL kombinerar ålder, kön, symtompoäng (tabell 1) och antal riskfaktorer av följande fem: hereditet (förstagradssläkting med tidig kranskärlssjukdom, män under 55 och kvinnor under 65 år), rökning (pågående eller tidigare), dyslipidemi, hypertoni och diabetes. Tabellerna nedan återger uppskattad sannolikhet i procent för obstruktiv kranskärlssjukdom [1]. De tre talen per cell gäller 0 till 1, 2 till 3 respektive 4 till 5 riskfaktorer.

Tabell 3. RF-CL, kvinnor (procent för 0–1 / 2–3 / 4–5 riskfaktorer).

Tabell 4. RF-CL, män (procent för 0–1 / 2–3 / 4–5 riskfaktorer).

RF-CL ger tre gånger fler patienter i gruppen mycket låg sannolikhet än den äldre PTP-modellen (38 % mot 12 %). De förväntade årliga händelserna (infarkt eller död) är 0,5 %, 1,1 % respektive 2,1 % vid mycket låg, låg och måttlig sannolikhet [1]. Resultatet bör justeras med kliniska data: undersökning av perifera artärer, vilo-EKG, ekokardiografi och kalk i kärl på tidigare bildundersökningar (klass I, evidensnivå C). Individuell justering uppåt kan behövas vid familjär hyperkolesterolemi, svår njursjukdom, inflammatorisk reumatisk sjukdom och perifer kärlsjukdom [1].

Äldre sannolikhetstabeller baserade på enbart ålder, kön och symtom (ESC 2019) visas nedan för jämförelse.

Vid mycket låg sannolikhet bör fortsatt testning skjutas upp (klass IIa, evidensnivå B), om inte besvären kvarstår efter att icke-kardiella orsaker uteslutits. Då ska ANOCA/INOCA övervägas. Vid låg sannolikhet (över 5 till 15 %) är nyttan av test osäker, men det kan göras om symtomen är begränsande. Patienter med måttlig, hög och mycket hög sannolikhet bör genomgå ytterligare diagnostik [1].

Förekomst av kranskärlskalk förändrar sannolikheten kraftigt. Kalkpoäng (CACS, Agatston) mäts på en EKG-triggad datortomografi utan kontrast. CACS 0 har ett negativt prediktivt värde över 95 % för obstruktiv kranskärlssjukdom. Vid låg sannolikhet bör CACS övervägas för omklassificering (klass IIa, evidensnivå B), och kombinationen CACS och RF-CL (CACS-CL) ger flest patienter i gruppen mycket låg sannolikhet, 54 % mot 38 % med RF-CL [1,5]. Kalkpoäng kan inte utesluta kranskärlssjukdom vid hög sannolikhet, eftersom icke-förkalkade plack kan ge höggradiga stenoser. I yngre åldrar har de flesta med obstruktiv sjukdom en låg kalkpoäng. Se koronar kalkpoäng (CAC-score): riskbedömning och tolkning.

Arbets-EKG och påvisad ateroskleros i icke-koronara kärl (till exempel karotider) kan användas för att justera sannolikheten uppåt eller nedåt vid låg sannolikhet (klass IIb, evidensnivå C) [1].

Val av första diagnostiska undersökning

ESC 2024 rekommenderar att den första icke-invasiva undersökningen väljs efter klinisk sannolikhet, patientens egenskaper som påverkar testets prestanda och lokal expertis (klass I, evidensnivå C). Hos symtomatiska patienter med sannolikhet över 5 % rekommenderas kranskärls-CT eller icke-invasiv funktionell bilddiagnostik som första undersökning (klass I, evidensnivå B) [1].

Tabell 5. Val av undersökning efter klinisk sannolikhet enligt ESC 2024.

Om funktionell bilddiagnostik är icke-diagnostisk rekommenderas kranskärls-CT vid sannolikhet över 5 till 50 % (klass I, evidensnivå B). Om kranskärls-CT visar förträngning med osäker funktionell betydelse eller är icke-diagnostisk rekommenderas funktionell bilddiagnostik (klass I, evidensnivå B) [1].

De olika metoderna fungerar bäst i olika sannolikhetsintervall. En metaanalys av 28 664 patienter visade att arbets-EKG bara kunde bekräfta anatomiskt signifikant sjukdom vid sannolikhet på minst 80 % och utesluta den vid högst 19 %. Kranskärls-CT kunde bekräfta vid minst 58 % och utesluta vid högst 80 %. För funktionellt signifikant sjukdom gällde att kranskärls-CT kunde utesluta upp till 57 %, medan funktionell bilddiagnostik (PET, CMR, SPECT) kunde bekräfta vid 46 till 59 % och utesluta vid 34 till 57 % [6].

Kranskärls-CT

Kranskärls-CT (CCTA) visar kärllumen och kärlvägg direkt, kan upptäcka både stora och små plack och har mycket hög sensitivitet. Metoden rekommenderas vid låg eller måttlig sannolikhet (över 5 till 50 %) för att diagnostisera obstruktiv sjukdom och uppskatta risken för allvarliga kardiovaskulära händelser (klass I, evidensnivå A). I SCOT-HEART minskade tillägg av kranskärls-CT till standardutredning dödsfall i kranskärlssjukdom eller icke-fatal hjärtinfarkt över fem år från 3,9 % till 2,3 % (HR 0,59). En förklaring är att fynd av icke-obstruktiv ateroskleros leder till tidigare och intensivare preventiv behandling [7,1].

Kranskärls-CT rekommenderas inte vid eGFR under 30 mL/min/1,73 m², dekompenserad hjärtsvikt, utbredd kranskärlskalk, snabb oregelbunden hjärtrytm, grav fetma, oförmåga att hålla andan eller andra tillstånd som gör bra bildkvalitet osannolik (klass III, evidensnivå C). Patienter med förmaksflimmer och hög kalkpoäng är därför ofta olämpliga. Kreatinin och kontrastallergi ska kontrolleras före remiss. CT-baserad FFR kan övervägas vid en känd intermediär stenos i proximalt eller mellersta segment (klass IIb, evidensnivå B) [1]. Se kranskärls-CT (CCTA): indikationer och patientselektion vid stabil bröstsmärta.

Funktionell bilddiagnostik

Funktionella tester visar ischemi, antingen genom försämrad väggrörlighet eller perfusionsdefekt. De är utmärkta för att påvisa kliniskt signifikanta stenoser men mindre känsliga för subklinisk ateroskleros. Stress kan framkallas med fysiskt arbete, dobutamin eller vasodilaterare (adenosin, dipyridamol, regadenoson).

• Stress-ekokardiografi (klass I, evidensnivå B vid sannolikhet över 15 till 85 %): bred tillgänglighet, låg kostnad och ingen strålning. Ultraljudskontrast ska användas när två eller fler angränsande segment inte syns, och kontrastbaserad perfusionsbedömning förbättrar noggrannheten och riskstratifieringen (klass I, evidensnivå B). Metoden kan underskatta ischemi vid mikrovaskulär sjukdom.
• SPECT och PET (klass I, evidensnivå B): PET föredras, eftersom bildkvaliteten är bättre, stråldosen lägre och myokardiell blodflödesreserv kan kvantifieras. PET är särskilt lämpligt vid fetma, hos yngre och vid misstänkt diffust nedsatt flöde. Vid båda undersökningarna rekommenderas att kalkpoäng mäts på den icke-kontrastförstärkta CT som tas för attenuationskorrektion.
• Stress-MR (CMR) med perfusion (klass I, evidensnivå B): ingen strålning och ger samtidigt information om funktion och vävnadskaraktär. Begränsas av tillgänglighet, klaustrofobi och kontraindikationer mot gadolinium.

Arbets-EKG

Arbets-EKG är billigt, utan strålning och brett tillgängligt, men har sämre diagnostisk prestanda än modern bilddiagnostik. Det rekommenderas därför inte som första val när kranskärls-CT eller funktionell bilddiagnostik finns att tillgå [1]. De aktuella rekommendationerna är:

• Arbets-EKG rekommenderas hos utvalda patienter för bedömning av arbetsförmåga, symtom, arytmier, blodtrycksreaktion och händelserisk (klass I, evidensnivå C).
• Det kan övervägas som alternativ för att bekräfta eller utesluta kranskärlssjukdom när icke-invasiv bilddiagnostik inte finns tillgänglig (klass IIb, evidensnivå B).
• Det kan övervägas vid låg sannolikhet (över 5 till 15 %) för att kunna skjuta upp vidare test (klass IIb, evidensnivå C).
• Det rekommenderas inte för diagnostik vid ST-sänkning på minst 0,1 mV i vila, vänstergrenblock eller digitalisbehandling (klass III, evidensnivå C).
• Det rekommenderas inte för att utesluta kranskärlssjukdom vid sannolikhet över 5 till 50 % om kranskärls-CT eller funktionell bilddiagnostik finns (klass III, evidensnivå C).

Efter ett arbetsprov med över 10 metabola ekvivalenter, negativt EKG-svar och låg risk enligt Duke treadmill score är prognosen god. Duke treadmill score under minus 10 anger hög risk. En post hoc-analys av SCOT-HEART visade att tydligt avvikande arbets-EKG ändå är starkt kopplat till obstruktiv sjukdom och framtida infarkt [1]. Metodens tekniska grunder beskrivs i arbetsprov på cykelergometer.

Invasiv koronarangiografi

Invasiv angiografi (ICA) rekommenderas som första diagnostiska test efter kardiologisk bedömning vid nydebuterade symtom som starkt talar för obstruktiv kranskärlssjukdom och uppträder vid låg belastning (klass I, evidensnivå C). Den är också aktuell vid mycket hög sannolikhet före eller efter test, svåra besvär trots behandling och hög händelserisk. Radialisaccess är förstahandsval (klass I, evidensnivå A). När angiografi görs bör tryckmätning finnas tillgänglig, och funktionell bedömning av intermediära stenoser (utom huvudstam) rekommenderas före revaskularisering med FFR (≤0,80), iFR (≤0,89) eller kvantitativ flödesratio (QFR, ≤0,80) (klass I, evidensnivå A och B). Rutinmässig tryckmätning i alla kärl rekommenderas inte (klass III, evidensnivå A) [1].

ICA med funktionell bedömning rekommenderas också vid oklar diagnos efter icke-invasiv testning, för att bekräfta eller utesluta obstruktiv sjukdom eller ANOCA/INOCA (klass I, evidensnivå B) [1].

Flödesschemat nedan visar ESC 2019:s algoritm. Den ligger kvar för jämförelse. Skillnaderna mot 2024 är framför allt att pre-test probability ersatts av RF-CL, att kranskärls-CT är förstahandsval vid låg till måttlig sannolikhet och att ANOCA/INOCA fått en egen utredningsväg.

Riskstratifiering

Alla patienter med nydiagnostiserad obstruktiv kranskärlssjukdom eller ischemi bör få en riskbedömning för att identifiera dem som kan ha nytta av revaskularisering utöver symtomlindring. Initial stratifiering baseras på ålder, EKG, anginatröskel, diabetes, njursjukdom och ejektionsfraktion (klass I, evidensnivå B). Vänsterkammarfunktionen är den starkaste prediktorn. En ejektionsfraktion under 50 % innebär redan hög risk för död [1].

Hög händelserisk definieras som kardiovaskulär mortalitet över 3 % per år, intermediär som 1 till 3 % och låg som under 1 %. Följande testresultat identifierar hög risk (klass I, evidensnivå B) [1]:

Tabell 6. Definition av hög händelserisk (ESC 2024).

Hos personer med hög risk, oavsett symtom, rekommenderas ICA kompletterad med FFR eller iFR vid behov, för att förfina riskbedömningen och förbättra symtom och utfall med revaskularisering (klass I, evidensnivå A) [1]. Efter ISCHEMIA ska man dock beakta att svårighetsgraden av kranskärlssjukdomen, snarare än ischemins omfattning, var oberoende prediktor för mortalitet och infarkt [1]. Vid bedömning av blödningsrisk används PRECISE-DAPT eller ARC-HBR (klass I, evidensnivå B), se PRECISE-DAPT och ARC-HBR.

Differentialdiagnoser

Följande tillstånd behöver övervägas vid ansträngningsrelaterad bröstsmärta eller andfåddhet. Se även bröstsmärta: differentialdiagnoser och handläggning.

Behandling

Behandlingsmål och principer

Behandlingen av CCS har fyra mål: att minska kardiovaskulär död och icke-fatala ischemiska händelser, att bromsa progress av epikardiell och mikrovaskulär sjukdom, att lindra symtom och att förbättra livskvalitet och funktionell kapacitet. Läkemedel och interventioner har olika roller. Vissa lindrar symtom, andra minskar risken för händelser, och patienten bör få veta skillnaden. Valet sker genom delat beslutsfattande där patientens önskemål, risk för komplikationer och kostnad vägs in [1].

Läkemedelsbehandling för antingen symtom eller prognos kan påbörjas redan under utredningen. Patienter bör få råd att avstå från kraftig fysisk ansträngning tills utredningen är klar och veta vad de ska göra vid långvarig anginasmärta [1].

Uppföljning bör ske i ett multidisciplinärt team med läkare, sjuksköterska, dietist, fysioterapeut och psykolog. Merparten av uppföljningen kan skötas i primärvården. Vid svårbehandlad eller omfattande sjukdom bör patienten följas på kranskärlsmottagning.

Patientutbildning och livsstil

ESC rekommenderar ett informerat samtal om kardiovaskulär risk och behandlingsnytta (klass I, evidensnivå C) och multidisciplinära beteendeinsatser utöver farmakologisk behandling (klass I, evidensnivå A) [1]. Behandlingsmålen för livsstilsfaktorer är följande [1]:

Rökavvänjning. Rökstopp minskar risken för förtida död med cirka 36 % och rekommenderas starkt. Nikotinersättning, bupropion eller vareniklin är effektiva och ökar inte risken för allvarliga kardiovaskulära händelser. E-cigaretter bör avrådas och kan övervägas enbart som stöd för rökstopp inom ett formellt avvänjningsprogram [1]. Se rökavvänjning: metoder och läkemedelsbehandling.

Kost. Rekommendationen är medelhavskost eller liknande. Evidensen för specifika kostmönster bygger i stor utsträckning på observationsstudier, eftersom kost inte kan studeras blindat. Tillskott av fiskolja, omega-3-fettsyror och vitaminer rekommenderas inte vid kronisk kranskärlssjukdom på grund av utebliven effekt på kardiovaskulära händelser [3].

Övervikt och fetma. Övervikt och fetma ger högre blodtryck, dyslipidemi och dysglykemi och därmed större risk för kranskärlssjukdom, stroke, diabetes och hjärtsvikt. Patienter med BMI över 25 kg/m² bör rekommenderas viktnedgång. Personer med sydasiatisk bakgrund har ökad risk för kranskärlssjukdom även efter justering för traditionella riskfaktorer [1]. Behandling med GLP-1-receptoragonister kan övervägas om viktmålet inte nås med kost och motion. Hos överviktiga eller feta patienter med kranskärlssjukdom men utan diabetes minskade semaglutid 2,4 mg varje vecka risken för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke med 20 % (HR 0,80) i SELECT, med i genomsnitt 9,4 % viktminskning efter två år [25,1]. ESC rekommenderar att semaglutid övervägs vid BMI över 27 kg/m² (klass IIa, evidensnivå B). Wegovy finns på den svenska marknaden [31]. Se Wegovy (semaglutid) vid obesitas. Bariatrisk kirurgi är en effektiv åtgärd vid svår fetma.

Fysisk aktivitet och hjärtrehabilitering. Träning bör erbjudas alla med CCS. Motion minskar sjukhusinläggningar, kardiovaskulära händelser och dödlighet och förbättrar riskprofilen. En Cochrane-översikt från 2026 av 107 studier med 26 886 patienter visade att träningsbaserad hjärtrehabilitering minskade infarktrisken (RR 0,72), sjukhusinläggningar av alla orsaker (RR 0,65) och sannolikt total dödlighet (RR 0,86, 95 % KI 0,74 till 1,00). Konditions- och styrketräning kombineras, och träningen bör ordineras individuellt. Hemmabaserad rehabilitering och mobila hälsolösningar kan övervägas för långsiktig följsamhet (klass IIa, evidensnivå B) [28,1]. Träning är kontraindicerad vid refraktär eller instabil angina, dekompenserad hjärtsvikt, svåra arytmier och aktiv tromboembolisk sjukdom.

Psykosocial hälsa. Depression förekommer hos 15 till 20 % vid hjärt-kärlsjukdom och försämrar följsamhet och prognos. Bedömning av psykosocial belastning rekommenderas, och vid behov ges psykologisk behandling eller läkemedel, där selektiva serotoninåterupptagshämmare är förstahandsval. Vaccination mot influensa, pneumokocker och covid-19 rekommenderas, liksom behandling av sömnrelaterade andningsstörningar. Sexuell aktivitet är ofarlig för stabila patienter utan symtom vid låg till måttlig aktivitet, men fosfodiesterashämmare får inte kombineras med nitrat på grund av risken för svår hypotension [1].

Läkemedelsbehandling mot symtom

ESC 2024 betonar att valet av antianginalt läkemedel ska anpassas efter patientens hemodynamik (blodtryck, puls), samsjuklighet, interaktioner, tolerans, bakomliggande patofysiologi, lokal tillgång och kostnad (klass I, evidensnivå C). Det saknas direkta jämförelser som visar att något läkemedel är överlägset ett annat vad gäller symtom, och inget antianginalt läkemedel utom betablockerare inom ett år efter hjärtinfarkt har visat förbättrad långtidsprognos [1].

Rekommendationerna är i korthet [1]:

• Kortverkande nitrater rekommenderas för omedelbar lindring (klass I, evidensnivå B).
• Betablockerare och/eller kalciumantagonist rekommenderas som initial behandling för de flesta (klass I, evidensnivå B).
• Om symtomen inte kontrolleras av en av dem kan betablockerare kombineras med en dihydropyridinkalciumantagonist, om inte kontraindicerat (klass IIa, evidensnivå B).
• Långverkande nitrater eller ranolazin kan läggas till vid otillräcklig effekt, eller ingå i initial behandling hos utvalda patienter (klass IIa, evidensnivå B).
• Ivabradin bör övervägas som tillägg vid vänsterkammarsvikt (LVEF under 40 %) och otillräcklig symtomkontroll (klass IIa, evidensnivå B).
• Nikorandil eller trimetazidin kan övervägas som tillägg (klass IIb, evidensnivå B).
• Nitratfritt intervall bör övervägas för att minska toleransutveckling (klass IIa, evidensnivå B).

Kombination av betablockerare med icke-dihydropyridinkalciumantagonist kräver försiktighet för AV-block och bradykardi. Om besvären kvarstår efter initial behandling ska behandlingseffekten värderas och behandlingen anpassas. Optimering med två eller fler antianginala läkemedel kan i regel uppnås på cirka sex veckor, och det bör avvaktas innan patienten remitteras för invasiv utredning på grund av symtom [1].

Tabell 7. Läkemedel mot angina: dos, effekt, biverkningar och tillgänglighet i Sverige (kontrollerat i Fass 2026-11-03).

Doserna för nitrat, ivabradin, ranolazin, verapamil, amlodipin, metoprolol och bisoprolol är hämtade ur produktresumé [32].

Kortverkande nitrater

Nitrater vidgar vener och artärer genom frisättning av kväveoxid. Det minskar förbelastning och därmed hjärtats arbete och syrebehov. Alla patienter bör förses med en snabbverkande nitratberedning. Nitroglycerin ges sittande, i form av en eller två sprayningar sublingualt, med upprepning vid behov upp till högst tre doser åt gången. Om smärtan inte avtar, eller är kraftigare än vanligt, ska patienten ringa 112 och handläggas som akut koronart syndrom [32]. Nitrater ska inte användas vid grav aortastenos, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eller samtidig behandling med fosfodiesterashämmare (klass III, evidensnivå B) [1].

Långverkande nitrater minskar angina och förbättrar arbetsförmåga men påverkar sannolikt inte prognosen. De läggs i regel till när betablockerare eller kalciumantagonist inte räcker, med nitratfritt eller nitratfattigt intervall för att minska toleransutveckling. Vanliga biverkningar är huvudvärk, rodnad, hypotension och reflextakykardi.

Betablockerare

Betablockerare minskar pulsen och kontraktiliteten, förlänger diastolen, minskar syrebehovet, sänker blodtrycket och minskar antalet ischemiepisoder. Vid antianginal behandling är målet en vilopuls på 55 till 60 slag per minut [1]. I Sverige används främst β1-selektiva preparat, metoprolol och bisoprolol. Ingen betablockerare har visats vara bättre än någon annan.

Prognostisk vinst av betablockerare är belagd efter akut koronart syndrom hos patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion och vid hjärtsvikt. Hos patienter med kranskärlssjukdom utan tidigare infarkt och med normal ejektionsfraktion saknas randomiserade data för prognostisk nytta [1]. AHA/ACC 2023 rekommenderar inte långvarig betablockad enbart för kranskärlssjukdom om det inte funnits infarkt under det senaste året, ejektionsfraktionen är 50 % eller lägre eller annan indikation finns, men betablockerare eller kalciumantagonist är förstahandsval mot angina [3]. I den svenskledda REDUCE-AMI-studien, där 95,4 % av patienterna kom från Sverige, gav långtidsbehandling med metoprolol eller bisoprolol efter hjärtinfarkt med bevarad ejektionsfraktion (minst 50 %) ingen minskning av död eller ny infarkt (HR 0,96) [24]. Se sekundärprevention efter hjärtinfarkt.

Betablockerare tolereras i allmänhet väl. Vid KOL är kardioselektiva preparat att föredra, och icke-kardioselektiva kräver försiktighet [1]. De kan orsaka AV-block, bradykardi, trötthet, mardrömmar, depression, erektil dysfunktion och bronkospasm. Diabetes är ingen kontraindikation. Utsättning bör ske gradvis, eftersom abrupt avbrott kan förvärra angina och öka risken för infarkt [32]. Betablockerare är inte indicerade vid sinusknutedysfunktion eller AV-överledningsstörning.

Kalciumantagonister

Kalciumantagonister sänker blodtrycket och lindrar angina i samma utsträckning som betablockerare, men har inte visats förbättra prognosen. Dihydropyridiner (amlodipin) verkar främst på kärlen och ger liten pulspåverkan, medan verapamil och diltiazem sänker pulsen och blodtrycket och har negativ inotrop effekt. Alla tre grupperna minskar vasospasm. Icke-dihydropyridiner ska undvikas vid hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion. Kombinationen betablockerare och verapamil kräver försiktighet för AV-block, medan amlodipin kan kombineras med betablockerare [1]. Amlodipin är det vanliga valet i Sverige, eftersom peroralt diltiazem inte finns [31].

Ivabradin

Ivabradin blockerar If-kanalen i sinusknutan och sänker pulsen utan att påverka blodtryck eller kontraktilitet. I SIGNIFY gav ivabradin till 19 102 patienter med stabil kranskärlssjukdom utan hjärtsvikt och puls över 70 ingen förbättring av död eller infarkt (HR 1,08), men mer bradykardi (18,0 % mot 2,3 %) [20]. Därför rekommenderas ivabradin inte som tillägg vid CCS med LVEF över 40 % och ingen kliniskt hjärtsvikt (klass III, evidensnivå B) och inte i kombination med icke-dihydropyridinkalciumantagonist eller starka CYP3A4-hämmare (klass III, evidensnivå B) [1]. Enligt produktresumén är ivabradin indicerat vid normal sinusrytm och vilopuls på minst 70 slag per minut, vid intolerans eller kontraindikation mot betablockerare eller som tillägg när betablockerare inte räcker. Läkemedlet bör sättas ut om anginasymtomen inte förbättrats inom tre månader [32]. Vid hjärtsvikt gäller andra indikationer.

Ranolazin, trimetazidin och nikorandil

Ranolazin är ett tilläggsläkemedel som kan minska anginaepisoder. Enligt Cochrane-översikten ger tilläggsbehandling med 1 000 mg två gånger dagligen färre anginaepisoder (medelskillnad minus 0,66), men inga belagda effekter på dödlighet eller infarkt och fler icke-allvarliga biverkningar [22]. Ranolazin och trimetazidin är rimliga tillägg vid låg puls eller lågt blodtryck. I ATPCI hade trimetazidin 35 mg två gånger dagligen efter PCI ingen effekt på angina eller kliniska händelser (HR 0,98) [21]. Som nämnts finns varken trimetazidin eller nikorandil i Fass, och ranolazin tillhandahålls inte [31].

Riskfaktor- och prognosbehandling

Lipidsänkning

Patienter med CCS har mycket hög kardiovaskulär risk. Behandlingsmålet är LDL-kolesterol under 1,4 mmol/L (55 mg/dL) och minst 50 % sänkning från baslinjen (klass I, evidensnivå A). Högintensiv statinbehandling i högsta tolererade dos rekommenderas till alla (klass I, evidensnivå A), exempelvis atorvastatin minst 40 mg eller rosuvastatin minst 20 mg dagligen. Om målet inte nås tillkommer ezetimib (klass I, evidensnivå B) och därefter PCSK9-hämmare (klass I, evidensnivå A). Vid statinintolerans som inte når målet på ezetimib rekommenderas bempedoinsyra (klass I, evidensnivå B), och bempedoinsyra kan även övervägas som tillägg till statin och ezetimib (klass IIa, evidensnivå C). Vid ett nytt aterotrombotiskt event inom två år trots maximal tolererad statin kan ett mål under 1,0 mmol/L övervägas (klass IIb, evidensnivå B) [1]. Se hyperkolesterolemi: utredning och behandling och lipidsänkande läkemedel.

Blodtryck, RAAS-hämmare och diabetes

Systoliskt blodtryck bör sänkas till 120 till 129 mmHg om behandlingen tolereras. Mer liberala mål, till exempel 140/90 mmHg, kan övervägas hos patienter över 85 år eller med symtomatisk ortostatisk hypotension. Hos patienter med tidigare infarkt är betablockerare och RAS-hämmare förstahandsmedel [1]. Se hypertoni.

ACE-hämmare (eller angiotensinreceptorblockerare vid intolerans) rekommenderas vid hypertoni, diabetes, hjärtsvikt eller LVEF på högst 40 % (klass I, evidensnivå A). ACE-hämmare kan övervägas vid mycket hög risk (klass IIa, evidensnivå A). Utan dessa tillstånd är effekten inte entydig [1].

Vid typ 2-diabetes och CCS rekommenderas SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister med belagd kardiovaskulär nytta för att minska händelser, oberoende av HbA1c (klass I, evidensnivå A) [1].

Antiinflammatorisk behandling

Lågdos kolkicin 0,5 mg dagligen kan övervägas för att minska infarkt, stroke och behov av revaskularisering (klass IIa, evidensnivå A) [1]. I LoDoCo2 med 5 522 patienter var den primära händelsen vanligare med placebo än med kolkicin (9,6 % mot 6,8 %, HR 0,69), men icke-kardiovaskulär död var talmässigt högre (HR 1,51, 95 % KI 0,99 till 2,31) [23]. AHA/ACC 2023 begränsar användningen till patienter som trots maximal behandling har mycket hög risk, bland annat på grund av interaktioner via CYP3A4 och P-glykoprotein [3]. Kolkicin 0,5 mg finns som tablett i Sverige (Kolkicin Strides) [31].

Antitrombotisk behandling

Standardbehandling vid epikardiell kranskärlssjukdom är en enda trombocythämmare, vanligen acetylsalicylsyra. Vid akut koronart syndrom eller PCI ges dubbelbehandling under en begränsad tid. Valet av regim och dess längd avgörs av balansen mellan ischemisk risk och blödningsrisk [1].

Långtidsbehandling utan indikation för antikoagulantia

Acetylsalicylsyra minskar risken för icke-fatal infarkt, icke-fatal ischemisk stroke och vaskulär död vid sekundärprevention. Dosen 75 till 100 mg är lika effektiv som högre doser och ger mindre blödning. I Sverige används Trombyl 75 mg [1,31]. Klopidogrel 75 mg är ett likvärdigt alternativ och förstahandsval vid acetylsalicylsyraintolerans. Klopidogrel och esomeprazol eller omeprazol bör inte kombineras, eftersom CYP2C19-hämning kan minska effekten av klopidogrel [1].

Protonpumpshämmare rekommenderas vid kombinerad antitrombotisk behandling och vid ökad risk för gastrointestinal blödning (klass I, evidensnivå A), och kan övervägas även vid monoterapi (klass IIa, evidensnivå A) [1].

Förlängd intensifierad behandling med lågdos rivaroxaban

Vid hög ischemisk risk och låg blödningsrisk finns tre alternativ för att intensifiera behandlingen: fortsatt DAPT med klopidogrel eller prasugrel enligt DAPT-studien, tillägg av ticagrelor 60 mg två gånger dagligen till acetylsalicylsyra vid infarkt för 1 till 3 år sedan (PEGASUS) eller rivaroxaban 2,5 mg två gånger dagligen tillsammans med acetylsalicylsyra [1].

I COMPASS med 27 395 patienter med stabil aterosklerotisk sjukdom minskade rivaroxaban 2,5 mg två gånger dagligen plus acetylsalicylsyra 100 mg kardiovaskulär död, stroke och infarkt jämfört med enbart acetylsalicylsyra (4,1 % mot 5,4 %, HR 0,76) och minskade dödligheten (3,4 % mot 4,1 %, HR 0,82), men allvarliga blödningar ökade (3,1 % mot 1,9 %, HR 1,70) utan skillnad i intrakraniell eller fatal blödning. Rivaroxaban 5 mg två gånger dagligen som monoterapi var inte bättre än acetylsalicylsyra [19]. Patienter med diabetes, perifer kärlsjukdom, lätt njurfunktionsnedsättning och aktiv rökning har störst nytta [1].

Xarelto 2,5 mg två gånger dagligen tillsammans med acetylsalicylsyra 75 till 100 mg är i produktresumén indicerat för att förebygga aterotrombotiska händelser vid kranskärlssjukdom eller symtomatisk perifer kärlsjukdom med hög risk för ischemiska händelser, och finns i Sverige [31,32]. Försiktighet gäller vid ålder över 75 år, kroppsvikt under 60 kg och svår symtomatisk hjärtsvikt. Rivaroxaban är kontraindicerat vid tidigare hemorragisk eller lakunär stroke, och stroke inom en månad, när det ges tillsammans med acetylsalicylsyra [32]. Blödningsrisk bedöms med PRECISE-DAPT eller ARC-HBR. Se även antikoagulantia, trombocythämmare och trombolytika.

Efter PCI

Standard efter stentimplantation vid CCS hos patienter utan indikation för antikoagulantia är dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra 75 till 100 mg och klopidogrel 75 mg i upp till sex månader (klass I, evidensnivå A). Vid hög blödningsrisk men inte hög ischemisk risk rekommenderas att DAPT avslutas efter 1 till 3 månader och att enkel trombocythämning fortsätter (klass I, evidensnivå A). Att avsluta DAPT efter 1 till 3 månader kan också övervägas hos patienter utan hög blödningsrisk och utan hög risk för ischemiska händelser (klass IIb, evidensnivå B). Prasugrel eller ticagrelor i stället för klopidogrel kan övervägas för första månaden och upp till 3 till 6 månader vid stenting med hög trombosrisk, till exempel komplex huvudstams-PCI eller tvåstentsbifurkation (klass IIb, evidensnivå C) [1].

Socialstyrelsens riktlinjer från 2018 rekommenderar inte förlängning av klopidogrel utöver sex månader vid stabil angina med läkemedelsavgivande stent (prioritet 9) [30]. Se DAPT efter PCI och akut koronart syndrom. Om patienten behöver peroral antikoagulation rekommenderas efter okomplicerad PCI tidig utsättning av acetylsalicylsyra (inom en vecka) och därefter DOAK och klopidogrel i upp till sex månader (upp till tolv månader vid hög ischemisk risk), följt av DOAK enbart (klass I, evidensnivå A). Efter CABG ges acetylsalicylsyra så snart blödningsrisken tillåter, och DAPT kan övervägas hos utvalda patienter med risk för graftocklusion (klass IIb, evidensnivå B) [1].

Revaskularisering

Revaskularisering med PCI eller kranskärlskirurgi (CABG) ökar flödeskapaciteten och minskar ischemi vid belastning men botar inte ateroskleros. Beslutet vilar på tre överväganden: symtomlindring, prognos och patientens önskemål.

Vad studierna visar

• COURAGE (2 287 patienter) visade att PCI tillagd till optimal medicinsk behandling inte minskade död, infarkt eller andra större kardiovaskulära händelser (19,0 % mot 18,5 % över 4,6 år) [13].
• FAME visade att FFR-styrd PCI vid flerkärlssjukdom minskade kombinerade händelser (död, infarkt, upprepad revaskularisering) vid ett år från 18,3 % till 13,2 % jämfört med enbart angiografi, med färre stent [14]. FAME 2 visade att FFR-styrd PCI plus medicinsk behandling minskade kombinerade händelser vid två år jämfört med enbart medicinsk behandling (8,1 % mot 19,5 %), drivet av färre akuta revaskulariseringar [15].
• ISCHEMIA (5 179 patienter med måttlig till uttalad ischemi, exklusive huvudstamsstenos på minst 50 %, ejektionsfraktion under 35 % och oacceptabla besvär) visade ingen skillnad i kardiovaskulär död, infarkt eller sjukhusvård mellan primärt invasiv och konservativ strategi (5-årsfrekvens 16,4 % mot 18,2 %). Den invasiva strategin gav fler händelser under de första sex månaderna (5,3 % mot 3,4 %) och därefter färre spontaninfarkter och större förbättring av angina [8,1]. I förlängd uppföljning över en medianvaraktighet på 5,7 år var totaldödligheten likvärdig (7-årsfrekvens 12,7 % mot 13,4 %), med lägre kardiovaskulär mortalitet (6,4 % mot 8,6 %, HR 0,78) men högre icke-kardiovaskulär mortalitet (HR 1,44) i den invasiva gruppen [9].
• ISCHEMIA-CKD (777 patienter med avancerad njursjukdom och ischemi) visade ingen fördel av invasiv strategi (3-årsfrekvens 36,4 % mot 36,7 %) och fler strokes (HR 3,76) och död eller start av dialys (HR 1,48) [10].
• ORBITA (200 patienter med enkärlssjukdom och medicinsk behandling) visade ingen skillnad i arbetstidsförlängning mellan PCI och skenprocedur [11]. ORBITA-2 (301 patienter utan antianginal behandling och med objektiv ischemi) visade lägre anginapoäng efter PCI än efter skenprocedur (2,9 mot 5,6, OR 2,21) vid 12 veckor [12].

Slutsatser och rekommendationer

ESC 2024 drar slutsatsen att initial konservativ behandling med optimerad läkemedelsbehandling är rimlig vid stabil kranskärlssjukdom utan huvudstamssjukdom eller nedsatt LVEF, men att symtomlindring genom revaskularisering inte ska glömmas bort om patienten har kvarstående besvär trots antianginal behandling. Dessutom hade patienter i den invasiva armen i ISCHEMIA färre spontana infarkter och större förbättring av anginarelaterad hälsa [1].

Revaskularisering rekommenderas utöver optimal medicinsk behandling för att förbättra överlevnad och minska infarkt vid [1]:

• Funktionellt signifikant huvudstamsstenos (klass I, evidensnivå A).
• Funktionellt signifikant trekärlssjukdom (klass I, evidensnivå A).
• Funktionellt signifikant en- eller tvåkärlssjukdom som omfattar proximala LAD (klass I, evidensnivå B).

Rekommendationerna gäller patienter med ejektionsfraktion över 35 %. Vid ejektionsfraktion på högst 35 % bör valet mellan revaskularisering och enbart medicinsk behandling göras efter Heart Team-bedömning (klass I, evidensnivå C). Vid kvarstående angina trots optimal läkemedelsbehandling rekommenderas revaskularisering av funktionellt signifikant obstruktiv sjukdom för att lindra symtom (klass I, evidensnivå A) [1].

PCI eller CABG

Heart Team-diskussion rekommenderas vid komplexa fall och när PCI och CABG har samma rekommendationsnivå (klass I, evidensnivå C). Beräkning av SYNTAX-score rekommenderas vid flerkärlssjukdom och STS-score inför kranskärlskirurgi (klass I, evidensnivå B) [1]. Rekommendationerna per anatomi är [1]:

CABG är i flera grupper överlägset. I 5-årsuppföljningen av SYNTAX var allvarliga kardiovaskulära och cerebrovaskulära händelser (MACCE) 26,9 % efter CABG och 37,3 % efter PCI. Skillnaden var störst vid intermediär och hög SYNTAX-score [16]. I FREEDOM hos patienter med diabetes och flerkärlssjukdom var primär händelse (död, icke-fatal infarkt, icke-fatal stroke) vid fem år 26,6 % efter PCI och 18,7 % efter CABG, med fler strokes efter CABG (5,2 % mot 2,4 %) [17]. En sammanvägd analys av 11 518 patienter visade 5-årsmortalitet vid flerkärlssjukdom på 11,5 % efter PCI och 8,9 % efter CABG, och vid diabetes 15,5 % mot 10,0 %. Vid huvudstamssjukdom sågs ingen mortalitetsskillnad [18].

Intrakoronar avbildning med IVUS eller OCT rekommenderas vid PCI av anatomiskt komplexa lesioner, framför allt huvudstam, äkta bifurkationer och långa lesioner (klass I, evidensnivå A) [1]. Se även PCI.

Ischemi utan obstruktiv kranskärlssjukdom: ANOCA/INOCA, mikrovaskulär angina och vasospastisk angina

Definition och förekomst

ANOCA beskriver angina utan obstruktiv sjukdom, och INOCA om ischemi dessutom dokumenteras. ANOCA förekommer hos upp till 70 % av de patienter som genomgår invasiv angiografi på grund av angina, och av dessa har 25 % påvisbar ischemi. Hos dem som testas med acetylkolin har 80 % endoteldysfunktion, 60 % vasospasm och 50 % nedsatt flödesreserv eller ökad mikrovaskulär resistens. Tillstånden diagnostiseras ofta inte och leder då till upprepade angiografier, sjukhusinläggningar och dålig livskvalitet. Risken för allvarliga kardiovaskulära händelser är två till fyra gånger högre vid mikrovaskulär angina som diagnostiserats med PET eller ekokardiografi [1].

Två huvudtyper beskrivs. Mikrovaskulär angina beror på strukturella eller funktionella förändringar i mikrocirkulationen (nedsatt flödesreserv eller ökad resistens) och/eller på onormal vasokonstriktion av arterioler. Vasospastisk angina beror på epikardiell vasospasm och orsakar dynamisk obstruktion. De kan förekomma samtidigt. Rökning, ålder, diabetes, hypertoni, dyslipidemi och inflammatoriska sjukdomar är riskfaktorer, och psykosocial stress är ofta inblandad [1]. Se även vasospasm i kranskärl och MINOCA: hjärtinfarkt utan obstruktiv kranskärlssjukdom.

Diagnostik

Diagnosen ANOCA/INOCA ska misstänkas när funktionell bilddiagnostik visar ischemi utan obstruktiv sjukdom vid kranskärls-CT eller angiografi, eller när angina kvarstår efter att obstruktiv sjukdom uteslutits. Icke-invasiva metoder som stress-eko, PET, perfusions-CT och CMR kan mäta flödesreserven och har bra negativt prediktivt värde, men diagnosen ställs slutgiltigt med invasiv funktionell testning [1].

Invasiv funktionell testning (ICFT) görs under samma procedur som angiografin och omfattar tryck- och flödesmätning, mikrovaskulär bedömning och farmakologisk vasomotortestning. Kriterier är bland annat CFR under 2,5, IMR på minst 25 och HMR över 2,5 för mikrovaskulär dysfunktion. Acetylkolin ges intrakoronart i stigande doser (2 till 20 µg för endotelfunktion och 100 till 200 µg för att provocera spasm). Epikardiell spasm föreligger om symtom och ischemiska EKG-förändringar uppstår tillsammans med en angiografisk förträngning på minst 90 %, och mikrovaskulär spasm om förträngningen är mindre än 90 %. Intrakoronart nitroglycerin reverserar spasm. Acetylkolin är inte godkänt för detta ändamål, så informerat samtycke krävs. Kalciumantagonister och nitrater bör sättas ut minst 24 timmar före testet [1]. Diagnoskriterierna för vasospastisk angina är internationellt standardiserade (COVADIS) [27].

ESC 2024 rekommenderar ICFT vid kvarstående symtom trots behandling och försämrad livskvalitet (klass I, evidensnivå B), och långtids-EKG vid misstänkt vasospastisk angina med täta besvär (klass IIa, evidensnivå B). Ett vilo-EKG under anfall rekommenderas (klass I, evidensnivå C), och ICFT vid upprepade viloanfall med ST-förändringar som övergår med nitrat eller kalciumantagonist (klass I, evidensnivå C) [1].

Behandling

Alla patienter bör få råd om livsstil och riskfaktorbehandling. Statin och ACE-hämmare övervägs på grund av samtidig aterosklerosförekomst och endoteldysfunktion (ACE-hämmare klass IIa, evidensnivå B). Läkemedelsbehandling anpassad efter resultatet av funktionell testning bör övervägas för att förbättra symtom och livskvalitet (klass IIa, evidensnivå A). I CorMicA förbättrade stratifierad behandling efter invasiv funktionell testning angina och livskvalitet hos patienter utan obstruktiv kranskärlssjukdom (Seattle Angina Questionnaire plus 11,7 poäng) [26,1].

Betablockerare är mindre lämpliga vid ren vasospastisk angina, eftersom anginaanfall inte kan uteslutas ens med β1-selektiva preparat [1,32]. Vid ihållande besvär som är refraktära kan spinal stimulering övervägas [1].

Refraktär angina

Refraktär angina definieras som långvariga symtom i över tre månader orsakade av reversibel ischemi som inte kan kontrolleras med intensifierad läkemedelsbehandling, bypassoperation eller PCI (inklusive kronisk total ocklusion), eller av ANOCA/INOCA. Mellan 2 och 24 % av patienter med kranskärlssjukdom har dagliga eller veckovisa besvär trots behandling. Vid misstänkt ANOCA/INOCA med refraktära besvär och nedsatt livskvalitet rekommenderas invasiv funktionell testning (klass I, evidensnivå B). Vid obstruktiv sjukdom som inte kan revaskulariseras kan en koronarsinusreducer övervägas på erfarna centrum (klass IIb, evidensnivå B). I en metaanalys förbättrades patienter med minst en CCS-klass i 76 % [1]. Enhanced external counterpulsation och spinal stimulering är övriga alternativ.

Särskilda patientgrupper

Kvinnor. Samma förebyggande behandling rekommenderas till kvinnor och män (klass I, evidensnivå C). Kvinnor remitteras mer sällan till utredning och får sämre sekundärprevention. Systemisk postmenopausal hormonbehandling rekommenderas inte eftersom den inte ger kardiovaskulär nytta och ökar risken för tromboembolism (klass III, evidensnivå A) [1].

Diabetes. Intensiv riskfaktorbehandling är central. Högintensiv statinbehandling gäller alla med CCS, SGLT2-hämmare eller GLP-1-receptoragonist med belagd kardiovaskulär nytta rekommenderas vid typ 2-diabetes, och CABG är förstahandsval vid flerkärlssjukdom med otillräcklig effekt av läkemedel [1,17].

Äldre (75 år och äldre). Särskild uppmärksamhet ska ägnas åt biverkningar, intolerans, läkemedelsinteraktioner, överdosering och procedurrelaterade komplikationer (klass I, evidensnivå C). Beslut om utredning och revaskularisering baseras på symtom, ischemiomfattning, skörhet, förväntad livslängd, samsjuklighet och patientens önskemål. Läkemedelsavgivande stent med kort DAPT är fördelaktigt [1].

Njursjukdom. Kronisk njursjukdom ökar risken för kranskärlssjukdom och för komplikationer av både PCI och CABG. Icke-invasiv testning är ofta mindre träffsäker, och risk och nytta bör vägas före angiografi och kontrastmedel. Kontrastnefropati förebyggs med lägsta möjliga kontrastdos och hydrering. ISCHEMIA-CKD visade ingen fördel av invasiv strategi [10,1]. Se kronisk njursjukdom.

Hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt med LVEF på högst 35 % och misstänkt obstruktiv sjukdom rekommenderas ICA med sikte på att förbättra prognosen genom revaskularisering. ICD, CRT och hjärtsviktsbehandling följer hjärtsviktsriktlinjerna [1].

Förmaksflimmer. Kranskärls-CT kan vara svårt att genomföra vid snabb rytm. Antitrombotisk behandling efter PCI beskrivs ovan och innebär vanligen DOAK i kombination med klopidogrel [1]. Se förmaksflimmer.

Uppföljning och prognos

Uppföljning

Alla patienter med etablerat CCS bör oavsett symtom träffa läkare eller annan kardiovaskulär vårdgivare regelbundet, till exempel årligen, för att bedöma riskfaktorkontroll och förändringar av risk, sjukdomsstatus och samsjuklighet (klass I, evidensnivå C). Vid ny eller förvärrad angina rekommenderas riskstratifiering, helst med bilddiagnostik (klass I, evidensnivå C). Försämrad vänsterkammarfunktion utan reversibel orsak motiverar ny bedömning av kranskärlsstatus (klass I, evidensnivå C), och patienter med symtom som inte svarar på behandling eller med hög risk bör få invasiv angiografi (klass I, evidensnivå C). Hos patienter med tidigare revaskularisering och refraktära besvär bör kranskärls-CT övervägas för att bedöma bypassgraft eller stent (stentar på minst 3 mm) (klass IIa, evidensnivå B) [1].

AHA/ACC 2023 rekommenderar inte rutinmässig periodisk anatomisk eller ischemisk testning utan förändring i kliniskt eller funktionellt status [3].

Vid varje besök ska följande kontrolleras: anginasymtom och anginatröskel, läkemedelsföljsamhet och biverkningar, vilopuls och blodtryck, LDL-kolesterol, HbA1c vid diabetes, njurfunktion, rökning, kost och fysisk aktivitet, vikt och psykosocial belastning. Läkemedelsföljsamheten är ofta otillräcklig, och förenklade regimer med fasta kombinationer, mobila hälsoinsatser och involvering av närstående förbättrar den [1].

Prognos

Prognosen beror på vänsterkammarfunktion, antal funktionellt signifikanta stenoser, huvudstams- och proximalt LAD-engagemang, ischemiomfång, diabetes, njursjukdom och ålder. Förväntade årliga händelser (infarkt eller död) är 0,5 %, 1,1 % och 2,1 % vid mycket låg, låg respektive måttlig klinisk sannolikhet [1]. I ISCHEMIA var 7-årsdödligheten cirka 13 % [9]. Många patienter med angina får också spontan symtomförbättring över tid utan ändrad behandling eller revaskularisering [1]. Plackbörda och plackegenskaper på kranskärls-CT, framför allt lågattenuerande plack, är starka prediktorer för infarkt [1].

Råd till patienten

• Ha nitroglycerinspray med dig och kontrollera att den fungerar. Sitt ned när du tar en dos. Om smärtan inte går över efter uppemot tre doser, eller är värre än vanligt, ring 112.
• Ta aldrig nitroglycerin tillsammans med läkemedel mot erektil dysfunktion (sildenafil, tadalafil, vardenafil).
• Fortsätt med dina läkemedel även när du inte har besvär. Sluta inte med betablockerare plötsligt.
• Var fysiskt aktiv, helst 150 till 300 minuter i veckan, och delta i hjärtrehabilitering om du erbjuds det.
• Sluta röka och undvik passiv rökning. Begränsa alkohol.
• Gå på regelbundna kontroller och berätta om du får nya eller förändrade besvär.

Svensk kontext: SWEDEHEART och Socialstyrelsen

SWEDEHEART är Sveriges nationella kvalitetsregister för hjärtsjukvård. Det har sedan 2009 samlat data från de fyra tidigare kranskärlsregistren och omfattar bland annat patienter som genomgår kranskärlsröntgen, PCI och hjärtkirurgi. Vid stabil kranskärlssjukdom startar registreringen vid kranskärlsröntgen. Registret kopplas till dödsorsaksregistret, patientregistret och läkemedelsregistret [29]. REDUCE-AMI är ett exempel på en registerbaserad svensk studie om sekundärprevention [24].

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård gäller i 2018 års version och är äldre än både ISCHEMIA och ESC 2024. Enligt Socialstyrelsens webbplats planeras en revidering till slutet av 2028. Av de rekommendationer som rör stabil kranskärlssjukdom har rökstopp prioritet 1, fysisk träning inom hjärtrehabilitering prioritet 2, bedömning vid multidisciplinär konferens vid komplicerad proximal LAD-stenos, trekärlssjukdom eller huvudstamsstenos prioritet 3, CABG vid trekärlssjukdom med SYNTAX över 22 eller diabetes prioritet 3 och intrakoronar tryckmätning vid gränssignifikant stenos prioritet 3. Kranskärlsröntgen för möjlighet till revaskularisering vid angina av CCS-klass I till II med lindrig till måttlig ischemi har prioritet 7. Skalan går från 1 (högst prioritet) till 10 [30].

Vanliga frågor

Vad är skillnaden mellan stabil angina och kroniskt koronart syndrom?

Stabil angina pectoris är ett symtom, ansträngningsutlöst bröstsmärta som är oförändrad över tid. Kroniskt koronart syndrom är ett vidare begrepp som omfattar alla presentationer av kranskärlssjukdom utom akut koronart syndrom, inklusive tillstånd efter infarkt eller revaskularisering, angina utan obstruktiv sjukdom, ischemisk hjärtsvikt och symtomfri sjukdom [1].

Behöver alla med misstänkt angina göra arbets-EKG?

Nej. ESC 2024 rekommenderar kranskärls-CT eller funktionell bilddiagnostik som första undersökning när sannolikheten för obstruktiv kranskärlssjukdom är över 5 %. Arbets-EKG används för att bedöma arbetsförmåga, symtom, arytmier och blodtrycksreaktion, eller när bilddiagnostik saknas [1].

Måste en stabil förträngning i kranskärlet stentas?

Inte alltid. I COURAGE och ISCHEMIA gav PCI eller en primärt invasiv strategi ingen skillnad i överlevnad jämfört med optimal läkemedelsbehandling. PCI lindrar däremot angina bättre än skenprocedur (ORBITA-2). Revaskularisering är aktuell vid kvarstående besvär trots behandling och vid huvudstamsstenos, trekärlssjukdom eller proximal LAD-stenos med funktionell betydelse [8,12,13,1].

Hur länge behövs trombocythämning efter stent?

Som utgångspunkt ges acetylsalicylsyra och klopidogrel i upp till sex månader. Vid hög blödningsrisk avslutas dubbelbehandlingen efter 1 till 3 månader. Därefter fortsätter enkel trombocythämning, vanligen acetylsalicylsyra 75 mg eller klopidogrel 75 mg, livslångt [1]. Se DAPT efter PCI och akut koronart syndrom.

Kan man ha angina trots normala kranskärl?

Ja. Angina utan obstruktiv kranskärlssjukdom (ANOCA/INOCA) beror på mikrovaskulär dysfunktion eller kranskärlsspasm och är vanligare hos kvinnor. Diagnosen ställs med invasiv funktionell testning, och behandlingen anpassas efter resultatet [1,26].

Källor

1. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
2. Knuuti J, Wijns W, Saraste A m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020. PMID: 31504439
3. Virani SS, Newby LK, Arnold SV m.fl. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease. Circulation 2023. PMID: 37471501
4. Bergström G, Persson M, Adiels M m.fl. Prevalence of Subclinical Coronary Artery Atherosclerosis in the General Population. Circulation 2021. PMID: 34543072
5. Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T m.fl. Incorporating Coronary Calcification Into Pre-Test Assessment of the Likelihood of Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 33213720
6. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE m.fl. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018. PMID: 29850808
7. SCOT-HEART Investigators. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018. PMID: 30145934
8. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR m.fl. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32227755
9. Hochman JS, Anthopolos R, Reynolds HR m.fl. Survival After Invasive or Conservative Management of Stable Coronary Disease. Circulation 2023. PMID: 36335918
10. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM m.fl. Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32227756
11. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM m.fl. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2018. PMID: 29103656
12. Rajkumar CA, Foley MJ, Ahmed-Jushuf F m.fl. A Placebo-Controlled Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Stable Angina. N Engl J Med 2023. PMID: 38015442
13. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK m.fl. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007. PMID: 17387127
14. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH m.fl. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009. PMID: 19144937
15. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B m.fl. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med 2014. PMID: 25176289
16. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP m.fl. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013. PMID: 23439102
17. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA m.fl. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012. PMID: 23121323
18. Head SJ, Milojevic M, Daemen J m.fl. Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet 2018. PMID: 29478841
19. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J m.fl. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017. PMID: 28844192
20. Fox K, Ford I, Steg PG m.fl. Ivabradine in stable coronary artery disease without clinical heart failure. N Engl J Med 2014. PMID: 25176136
21. Ferrari R, Ford I, Fox K m.fl. Efficacy and safety of trimetazidine after percutaneous coronary intervention (ATPCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32877651
22. Salazar CA, Basilio Flores JE, Veramendi Espinoza LE m.fl. Ranolazine for stable angina pectoris. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28178363
23. Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A m.fl. Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32865380
24. Yndigegn T, Lindahl B, Mars K m.fl. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2024. PMID: 38587241
25. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM m.fl. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. PMID: 37952131
26. Ford TJ, Stanley B, Good R m.fl. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30266608
27. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC m.fl. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J 2017. PMID: 26245334
28. Dibben G, Faulkner J, Oldridge N m.fl. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2026. PMID: 42754260
29. Jernberg T, Attebring MF, Hambraeus K m.fl. The Swedish Web-system for enhancement and development of evidence-based care in heart disease evaluated according to recommended therapies (SWEDEHEART). Heart 2010. PMID: 20801780
30. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2018-6-28, 2018.
31. Fass (Lif). Sökning och produktinformation för ranolazin, trimetazidin, nikorandil, ivabradin, isosorbidmononitrat, glyceryltrinitrat, diltiazem, verapamil, amlodipin, metoprolol, bisoprolol, klopidogrel, acetylsalicylsyra (Trombyl), rivaroxaban, kolkicin och semaglutid. Kontrollerat 2026-11-03.
32. Läkemedelsverket och EMA. Produktresuméer: Glytrin sublingualspray, Procoralan, Ranexa, Xarelto, Isoptin Retard, Norvasc, Emconcor och SelokenZOC.