Aortadissektion: diagnostik och akut handläggning

Sammanfattning

Aortadissektion ska misstänkas vid plötslig svår bröst-, rygg- eller buksmärta, särskilt vid känd aortasjukdom, hereditet, pulsskillnad, fokalneurologi, synkope, nytillkommet diastoliskt blåsljud eller tecken på organischemi. Avsaknad av klassiska fynd utesluter inte diagnosen. Stabil patient utreds i första hand med akut DT-angiografi från halskärl till femoralartärer. Transesofageal ekokardiografi är ett viktigt alternativ vid hemodynamisk instabilitet eller när transport till DT är olämplig. ADD-RS tillsammans med D-dimer kan begränsa bilddiagnostik hos noggrant utvalda patienter med låg klinisk sannolikhet, men får inte fördröja DT vid hög misstanke.

Behandling inleds omedelbart och parallellt med diagnostiken. Ge opioidanalgesi, invasiv blodtrycksövervakning och anti-impulsbehandling med intravenös beta-blockad. Efter pulskontroll kan vasodilaterare läggas till. Målet är vanligen hjärtfrekvens 60 till 80 slag/minut och systoliskt blodtryck under 120 mmHg, eller lägsta tryck som bibehåller cerebral, koronar och visceral perfusion. Stanford typ A kräver omedelbar kontakt med thoraxkirurg och i regel akut öppen operation. Komplicerad typ B, exempelvis vid ruptur, malperfusion, progress, terapiresistent smärta eller okontrollerad hypertoni, behandlas vanligen med thorakal endovaskulär aortareparation, TEVAR. Okomplicerad typ B behandlas initialt medicinskt under intensiv övervakning [1,2].

Bakgrund och epidemiologi

Aortadissektion ingår tillsammans med intramuralt hematom och penetrerande aterosklerotiskt ulkus i begreppet akut aortasyndrom. Vid dissektion passerar blod genom en skada i intiman och separerar aortaväggens lager, varvid ett sant och ett falskt lumen bildas. Dissektionen kan spridas proximalt eller distalt och orsaka ruptur, tamponad, akut aortainsufficiens, koronarischemi eller malperfusion av hjärna, ryggmärg, bukorgan, njurar och extremiteter [1].

En metaanalys av 33 populationsbaserade studier uppskattade incidensen av akut aortadissektion till 4,8 per 100 000 personår. Incidensen var 3,0 per 100 000 för typ A och 1,6 per 100 000 för typ B. Den registrerade incidensen underskattar sannolikt sjukdomsbördan eftersom en betydande andel avlider före sjukhus eller får diagnosen först vid obduktion [3].

De flesta patienter är 50 till 70 år och män är överrepresenterade. Hypertoni är den vanligaste riskfaktorn. Andra riskfaktorer är:

• känt thorakalt aortaaneurysm eller tidigare dissektion
• bikuspid aortaklaff eller koarktation
• Marfans syndrom, Loeys-Dietz syndrom och vaskulärt Ehlers-Danlos syndrom
• familjehistoria av thorakal aortasjukdom eller plötslig oförklarad död
• inflammatorisk aortasjukdom
• kokain eller andra sympatomimetika
• graviditet och tidig postpartumperiod, särskilt vid bakomliggande aortopati
• nyligen genomgången hjärtoperation, kateterintervention eller aortamanipulation
• trubbigt högenergitrauma, som dock vanligen ger en annan typ av aortaskada.

Kvinnor insjuknar i genomsnitt senare, rapporterar mer sällan abrupt smärtdebut och kommer senare till sjukhus. Detta bidrar till diagnostisk fördröjning. Hos gravida och postpartumkvinnor med bröst- eller ryggsmärta måste tröskeln för aortautredning vara låg, särskilt vid känt syndrom, aortadilatation eller hereditet [4].

Klassifikation

Stanfordklassifikationen styr den akuta handläggningen:

Tidsmässigt betecknas dissektionen enligt modern klassifikation som hyperakut under de första 24 timmarna, akut under dag 1 till 14, subakut under dag 15 till 90 och kronisk därefter. Anatomisk typ och förekomst av komplikation är viktigare än tidsgränsen för det omedelbara behandlingsbeslutet [1].

Patofysiologi som styr handläggningen

Dissektionens utbredning påverkas av blodtryck, hjärtfrekvens, kontraktilitet och tryckstegringens hastighet i aorta. Anti-impulsbehandling ska därför inte enbart sänka blodtrycket. Den ska först reducera hjärtfrekvens och vänsterkammarens kontraktilitet med beta-blockad. En ren vasodilaterare före betablockad kan utlösa reflektorisk takykardi och öka belastningen på aortaväggen [5].

Malperfusion kan vara dynamisk eller statisk. Vid dynamisk obstruktion komprimerar det trycksatta falska lumen det sanna lumen eller för dissektionsmembranet över ett kärlostium. Flödet kan då förbättras när den primära intimaskadan täcks eller avlägsnas. Vid statisk obstruktion fortsätter dissektionen in i sidogrenen med lokal förträngning eller trombos. Sådan malperfusion kan kräva stentning, fenestrering, bypass eller öppen rekonstruktion utöver behandling av själva aortan [1,6].

Malperfusion ska skiljas från malperfusionssyndrom. Det senare innebär att ischemin har lett till organskada, exempelvis neurologiskt bortfall, laktatstegring och buksmärta, akut njurskada eller hotad extremitet. Malperfusionssyndrom medför avsevärt sämre prognos och kräver omedelbar multidisciplinär planering.

Klinisk bild

Symtom

Det vanligaste symtomet är plötslig, maximal smärta vid debut. Smärtan är ofta skarp eller intensiv, men behöver inte beskrivas som rivande. Lokalisationen ger vägledning:

• främre bröstsmärta talar för proximal dissektion
• interskapulär ryggsmärta talar för descenderande dissektion
• buk-, flank- eller ländryggssmärta kan indikera distal utbredning eller visceral ischemi
• vandrande smärta kan spegla dissektionens progression.

Smärtfri dissektion förekommer, särskilt hos äldre, kvinnor och patienter som presenterar sig med stroke, synkope, hjärtsvikt eller chock. I det ursprungliga IRAD-materialet hade endast 15 procent pulsbortfall och cirka en tredjedel kliniska tecken på aortainsufficiens. Normal lungröntgen förekom hos 12 procent och normalt EKG hos 31 procent [7]. Ett enda normalt statusfynd, EKG eller lungröntgen kan därför aldrig utesluta dissektion.

Andra presentationer är:

• synkope eller medvetandepåverkan
• fokalneurologi, paraplegi eller koma
• akut hjärtsvikt till följd av svår aortainsufficiens
• hjärtinfarkt genom koronarengagemang, oftast höger koronarartär
• tamponad med hypotension, halsvenstas eller pulslös elektrisk aktivitet
• oliguri eller akut njurskada
• buksmärta, diarré, hematochezi eller laktacidos vid mesenterialischemi
• kall, smärtsam eller pulslös extremitet.

Riktat status

Undersökningen ska vara snabb och får inte fördröja bilddiagnostik:

1. Mät blodtryck i båda armarna om det kan göras utan dröjsmål.
2. Palpera radial-, femoral-, poplitea- och fotpulsar.
3. Auskultera efter nytt diastoliskt blåsljud och tecken på lungödem.
4. Bedöm perifer temperatur, kapillär återfyllnad och motorik.
5. Gör fokuserat neurologiskt status, inklusive medvetandegrad, pupiller, kranialnerver, språk och extremitetskraft.
6. Palpera buken och värdera oproportionerlig buksmärta.
7. Sök tecken på tamponad eller chock.

Hypotension är ett högriskfynd. Möjliga orsaker är ruptur, tamponad, svår aortainsufficiens, koronarischemi eller utbredd malperfusion. I detta läge ska blodtrycket inte pressas ned ytterligare.

Utredning och diagnostik

Initiala undersökningar

Ta omedelbart:

• EKG
• blodstatus och trombocyter
• natrium, kalium, kreatinin och leverstatus
• venös eller arteriell blodgas med laktat
• troponin
• PK(INR), APTT och fibrinogen
• blodgruppering och bastest, samt reservera blod inför möjlig operation
• D-dimer endast när resultatet faktiskt kan påverka beslutet om bilddiagnostik
• graviditetstest när relevant.

Troponinstegring utesluter inte dissektion och kan bero på koronarengagemang, chock eller sekundär myokardskada. Trombolys eller rutinmässig antitrombotisk behandling vid misstänkt akut koronart syndrom kan vara katastrofal om orsaken är typ A-dissektion. Vid samtidig ST-höjning och kliniska aortafynd ska aortan därför bedömas skyndsamt utan att livräddande definitiv behandling fördröjs.

Lungröntgen kan visa breddökat mediastinum, onormal aortakontur, vänstersidig pleuravätska eller förskjuten intimaförkalkning. Undersökningen har otillräcklig sensitivitet och bör inte utföras om den fördröjer DT-angiografi.

Klinisk riskvärdering med ADD-RS

Aortic Dissection Detection Risk Score, ADD-RS, omfattar tre kategorier. Varje kategori ger en poäng om minst ett fynd finns, vilket ger totalpoängen 0 till 3.

En metaanalys från 2024 fann att ADD-RS över 0 hade sensitivitet 94,6 procent men specificitet endast 34,7 procent. Strategin ADD-RS 0 och D-dimer under 500 ng/ml hade mycket hög sensitivitet, motsvarande 99,8 procent för kriteriet ADD-RS över 0 eller D-dimer över 500 ng/ml, men låg specificitet. Studierna var heterogena och flera hade risk för selektionsbias [8].

Praktiskt innebär detta:

• Vid hög klinisk sannolikhet ska DT-angiografi göras oberoende av D-dimer.
• Vid ADD-RS 0 kan negativ D-dimer under 500 ng/ml stödja att akut aortasyndrom avskrivs hos en stabil patient med kort symtomduration och trovärdig alternativ diagnos.
• Vid ADD-RS 1 kan negativ D-dimer vägas in, men bilddiagnostik bör göras generöst.
• Positiv D-dimer är ospecifik och bekräftar inte diagnosen.
• D-dimer kan vara falskt negativ tidigt, vid begränsad dissektion, trombotiserat falskt lumen eller intramuralt hematom.

Bilddiagnostik

DT-angiografi

Akut EKG-synkroniserad DT-angiografi är förstahandsmetod hos de flesta patienter. Undersökningen ska omfatta hela aorta och dess relevanta grenar, i praktiken från halskärlen genom thorax, buk och bäcken till femoralartärerna. Om intramuralt hematom misstänks bör en nativ serie ingå. EKG-synkronisering minskar rörelseartefakter i aortaroten och ascenderande aorta [1,9].

DT-svaret ska ange:

• om ascenderande aorta är engagerad
• primär intimaskadas läge
• proximal och distal utbredning
• sant och falskt lumen samt grad av trombotisering
• aortadiametrar mätta vinkelrätt mot kärlets längdaxel
• engagemang och perfusion av koronar-, hals-, visceral-, njur- och iliacakärl
• perikardvätska, pleuravätska, mediastinalt hematom eller fri ruptur
• tecken på organischemi
• samtidigt intramuralt hematom eller penetrerande ulkus.

Modern DT-angiografi har sensitivitet och specificitet över 95 procent. Äldre jämförande data visar likvärdig diagnostisk träffsäkerhet för DT, transesofageal ekokardiografi och magnetkameraundersökning, med sensitivitet 98 till 100 procent och specificitet 95 till 98 procent [10].

Ekokardiografi

Transtorakal ekokardiografi kan snabbt påvisa perikardvätska, tamponad, aortainsufficiens, vänsterkammardysfunktion och ibland proximal dissektionsflik. Ett negativt transthorakalt fynd utesluter inte dissektion.

Transesofageal ekokardiografi är särskilt värdefull:

• hos instabil patient som inte säkert kan transporteras
• perioperativt
• vid oklar DT men kvarstående stark misstanke
• när jodkontrast inte kan ges och magnetkamera inte är praktiskt möjlig.

Metoden visualiserar aortarot, klaff, ascenderande och descenderande aorta väl, men har blinda områden i distala ascenderande aorta och aortabågen. Den kräver erfaren undersökare och sedering kan försämra hemodynamiken.

Magnetkamera

Magnetkamera har hög diagnostisk precision och saknar joniserande strålning, men lång undersökningstid, begränsad tillgänglighet och övervakningsproblem gör den olämplig för de flesta akuta patienter. Den används främst när DT och transesofageal ekokardiografi är kontraindicerade eller som uppföljningsmetod.

Diagnostiskt flöde

flowchart TD
A["Akut bröst-, rygg- eller buksmärta<br>eller oförklarad malperfusion"] --> B["ABCDE, två infarter, EKG,<br>prover och riktat status"]
B --> C["Bedöm klinisk sannolikhet<br>med riskfynd och ADD-RS"]
C -->|"Hög sannolikhet eller instabil"| D["Omedelbar aortadiagnostik<br>och kontakt med aortateam"]
C -->|"Låg sannolikhet, stabil"| E["D-dimer kan användas<br>som del av beslutsstödet"]
E -->|"Positiv eller kvarstående misstanke"| F["DT-angiografi av hela aorta"]
E -->|"Negativ och ADD-RS 0"| G["Överväg alternativ diagnos<br>och klinisk omvärdering"]
D -->|"Transportabel"| F
D -->|"Inte transportabel"| H["Transesofageal ekokardiografi<br>vid sängen eller på operation"]
F --> I["Stanford A:<br>akut thoraxkirurgi"]
F --> J["Stanford B:<br>bedöm komplikationer"]
J -->|"Komplicerad"| K["Akut aortaintervention<br>vanligen TEVAR"]
J -->|"Okomplicerad"| L["Intensiv medicinsk behandling<br>och seriell övervakning"]

Differentialdiagnoser

Akut behandling

Omedelbara åtgärder

Handläggning och transport planeras samtidigt:

• larma thoraxkirurg, kärlkirurg, anestesi och radiologi tidigt
• övervaka EKG, saturation, medvetandegrad, diures och perifer cirkulation
• sätt två grova perifera infarter
• lägg artärkateter, men fördröj inte bilddiagnostik eller operation
• ge syrgas vid hypoxemi
• håll patienten fastande
• ge titrerad intravenös opioidanalgesi
• korrigera inte asymtomatisk hypertoni med perorala långverkande preparat i akutskedet
• dokumentera neurologiskt och perifert kärlstatus före sedering och intervention.

Definitiv vård vid ett erfaret aortacentrum är förknippad med bättre resultat. En stabil patient med typ A kan efter överenskommelse överföras skyndsamt, men överföringen får inte innebära onödig väntan. Anti-impulsbehandling och kontinuerlig övervakning ska fortsätta under transport [1].

Anti-impulsbehandling

Målet är hjärtfrekvens 60 till 80 slag/minut och systoliskt blodtryck under 120 mmHg, förutsatt bevarad organperfusion. Vid neurologisk eller visceral malperfusion kan ett högre tryck behövas. Behandla i följande ordning:

1. Smärtlindra.
2. Ge intravenös beta-blockerare.
3. Lägg till titrerbar vasodilaterare om blodtrycket förblir för högt efter pulskontroll.
4. Om beta-blockad är kontraindicerad kan diltiazem eller verapamil övervägas för frekvenskontroll.
5. Om patienten är hypotensiv, sök och behandla tamponad, ruptur, aortainsufficiens eller malperfusion i stället för att ge blodtryckssänkande läkemedel.

Doserna nedan är internationellt använda akutdoser. Lokala svenska intensivvårdsrutiner, tillgängliga beredningar och produktresuméer ska följas.

Esmolol är ofta lämpligt när det råder osäkerhet om patientens tolerans för beta-blockad eftersom effekten snabbt avtar efter avslutad infusion. Vasodilaterare ska inte ges ensamt vid uttalad takykardi. Evidensen för exakta mål och preparatval bygger huvudsakligen på fysiologi, observationsdata och expertkonsensus snarare än randomiserade studier [5,11].

Stanford typ A

Typ A är en operationsindikation även om patienten tillfälligt är stabil. Operationen syftar till att förebygga ruptur och tamponad, avlägsna den primära intimaskadan, återställa flöde i sant lumen och behandla aortaklaff-, rot- eller koronarengagemang.

I IRAD var sjukhusmortaliteten 16,1 procent efter operation jämfört med 52,1 procent vid medicinsk behandling. Även selekterade patienter över 80 år hade bättre femårsöverlevnad efter kirurgi, och hög ålder ensam ska därför inte betraktas som kontraindikation [12].

Stroke eller cerebral malperfusion utesluter inte automatiskt operation. I en systematisk översikt av 363 opererade patienter med cerebral malperfusion var sjukhusmortaliteten 20,1 procent och neurologin förbättrades hos 54 procent. Snabb central reparation och reperfusion förefaller ge bäst möjlighet till neurologisk återhämtning [13]. Om DT hjärna visar stor etablerad infarkt, hjärnödem eller intrakraniell blödning måste riskerna individualiseras av thoraxkirurg, neurolog och anestesiolog.

Perikardiocentes vid tamponad orsakad av typ A-dissektion kan undanröja den tryckbegränsning som tillfälligt hämmar blödningen och utlösa fatal exsanguination. Åtgärden ska därför undvikas om patienten kan föras direkt till operation. Vid cirkulationsstillestånd eller extrem chock där transport till operationssal annars är omöjlig kan kontrollerad dränering av en liten volym vara en brygga, i direkt samråd med thoraxkirurg.

Stanford typ B

Alla patienter med typ B får anti-impulsbehandling och intensiv övervakning. Dissektionen klassificeras därefter som komplicerad eller okomplicerad.

Tecken på komplicerad typ B är:

• fri eller hotande ruptur
• hypotension eller chock
• cerebral, spinal, visceral, renal eller extremitetsmalperfusion
• retrograd utbredning till ascenderande aorta
• snabb aortaexpansion eller tilltagande periaortalt hematom
• kvarstående eller återkommande svår smärta
• terapiresistent hypertoni
• fortsatt dissektionsprogress trots medicinsk behandling.

Vid lämplig anatomi är TEVAR förstahandsmetod vid komplicerad typ B. Stentgraftet täcker den primära intimaskadan, minskar inflödet till falskt lumen och expanderar sant lumen. Statisk sidogrensobstruktion kan kräva kompletterande stentning eller annan revaskularisering. I IRAD var visceral ischemi associerad med en sjukhusmortalitet på 30,8 procent, jämfört med 9,1 procent utan visceral ischemi. Enbart medicinsk behandling vid visceral ischemi var förenad med särskilt dålig prognos [14].

Okomplicerad typ B behandlas initialt medicinskt. Under vårdtiden krävs upprepade kontroller av smärta, blodtryck, neurologi, pulsar, diures, kreatinin och laktat. Ny smärta, stigande laktat, oliguri eller försvunna pulsar ska föranleda akut förnyad bilddiagnostik och interventionsbedömning.

Förebyggande TEVAR vid okomplicerad typ B ger bättre aortaombyggnad, men nyttan för tidig överlevnad är osäker. En metaanalys av 14 706 patienter fann ingen säker skillnad i sjukhusmortalitet, medan tidig stroke var mindre vanlig med medicinsk behandling och sena aortarelaterade utfall talade till TEVAR:s fördel. Studiekvaliteten var begränsad [15]. En senare metaanalys, dominerad av observationsstudier, fann lägre 30-dagarsmortalitet med TEVAR men ingen säker skillnad i mortalitet efter ett, tre eller fem år och betydande heterogenitet [16]. Beslut om tidig TEVAR vid anatomiska högriskfynd ska därför tas av ett erfaret aortateam.

Uppföljning och prognos

Aortadissektion är en livslång sjukdom även efter framgångsrik operation. Kvarvarande dissekerad aorta kan dilatera, och efter TEVAR kan endoläckage, stentrelaterad skada eller distal aneurysmutveckling uppstå.

Efter dissektion som behandlats medicinskt eller där residual dissektion kvarstår rekommenderas DT eller magnetkamera efter 1, 6 och 12 månader och därefter årligen om stabilt. Tätare kontroll behövs vid tillväxt, stort eller partiellt trombotiserat falskt lumen, kvarstående smärta, bindvävssjukdom eller osäker blodtryckskontroll. Efter TEVAR görs vanligen kontroll efter 1, 6 och 12 månader och därefter årligen. Lokala kirurgiska och radiologiska protokoll kan avvika något [1,2].

Långsiktiga mål är:

• blodtryck vanligen under 130/80 mmHg, med lägre systoliskt mål om det tolereras
• beta-blockerare som basbehandling när kontraindikation saknas
• tillägg av ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare för blodtryckskontroll
• rökstopp och behandling av övriga kardiovaskulära riskfaktorer
• undvikande av tunga statiska lyft och aktiviteter som orsakar extrema blodtryckstoppar
• tydlig information om att omedelbart söka vid ny bröst-, rygg- eller buksmärta, synkope eller neurologiska symtom.

Förstagradssläktingar till patienter med aortarots-, ascenderande aorta- eller dissektionssjukdom bör erbjudas aortabilddiagnostik. Genetisk bedömning är särskilt angelägen vid insjuknande före 60 års ålder, syndromdrag, familjehistoria, aneurysm i flera kärlbäddar eller oförklarad plötslig död i släkten [1,17].

Obehandlad typ A har mycket hög tidig mortalitet, traditionellt uppskattad till 1 till 2 procent per timme under det första dygnet [1]. Prognosen försämras vid chock, tamponad, koronarischemi, njursvikt och malperfusionssyndrom. Publicerade prognosmodeller har varierande prestanda och ofta hög risk för bias. De får inte användas för att fördröja kirurgisk behandling eller neka en patient bedömning av aortateam [18].

Källor

1. Isselbacher EM m.fl. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation 2022. PMID: 36322642
2. Sorber R, Hicks CW. Diagnosis and Management of Acute Aortic Syndromes: Dissection, Penetrating Aortic Ulcer, and Intramural Hematoma. Current Cardiology Reports 2022. PMID: 35029783
3. Gouveia E Melo R m.fl. A systematic review and meta-analysis of the incidence of acute aortic dissections in population-based studies. Journal of Vascular Surgery 2022. PMID: 34560218
4. Bossone E, Carbone A, Eagle KA. Gender Differences in Acute Aortic Dissection. Journal of Personalized Medicine 2022. PMID: 35887644
5. Balahura AM m.fl. The Management of Hypertensive Emergencies: Is There a Magical Prescription for All? Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35683521
6. Moorthy PSK, Sakijan AS. Malperfusion in acute type A aortic dissection: how we handle the challenge? Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2022. PMID: 35463696
7. Hagan PG m.fl. The International Registry of Acute Aortic Dissection: new insights into an old disease. JAMA 2000. PMID: 10685714
8. Ren S m.fl. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score alone or with D-dimer for acute aortic syndromes: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024. PMID: 38905181
9. Modares M m.fl. Computed Tomography Angiography Assessment of Acute Aortic Syndromes: Classification, Differentiating Imaging Features, and Imaging Interpretation Pitfalls. Canadian Association of Radiologists Journal 2022. PMID: 33874779
10. Shiga T m.fl. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: systematic review and meta-analysis. Archives of Internal Medicine 2006. PMID: 16831999
11. Saeed M, Malahfji M. Medical Management of Aortic Disease: If They Don't Need Surgery, What Do They Need? Methodist DeBakey Cardiovascular Journal 2023. PMID: 36910548
12. Hemli JM m.fl. Management of acute type A aortic dissection in the elderly: an analysis from IRAD. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2022. PMID: 34977934
13. Wang C m.fl. Surgical treatment of type A acute aortic dissection with cerebral malperfusion: a systematic review. Journal of Cardiothoracic Surgery 2022. PMID: 35659278
14. Jonker FH m.fl. Acute type B aortic dissection complicated by visceral ischemia. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2015. PMID: 25500101
15. Hossack M m.fl. Endovascular vs. Medical Management for Uncomplicated Acute and Sub-acute Type B Aortic Dissection: A Meta-analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2020. PMID: 31899101
16. Motawea KR m.fl. Efficacy of thoracic endovascular aortic repair versus medical therapy for treatment of type B aortic dissection. BMC Surgery 2024. PMID: 39261808
17. Monda E m.fl. The Role of Genetic Testing in Patients with Heritable Thoracic Aortic Diseases. Diagnostics 2023. PMID: 36832261
18. Ren Y m.fl. Prognostic factors and prediction models for acute aortic dissection: a systematic review. BMJ Open 2021. PMID: 33550248