CPAP-behandling: indikationer, inställning och uppföljning

Sammanfattning

CPAP, kontinuerligt positivt luftvägstryck, är förstahandsbehandling vid obstruktiv sömnapné hos vuxna när sjukdomen orsakar uttalad sömnighet, nedsatt sömnrelaterad livskvalitet eller har kliniskt relevant samsjuklighet. Behandlingen ska bygga på objektivt verifierad sömnapné, inte enbart på symtom eller frågeformulär. Indikationen avgörs av en samlad bedömning av apné-hypopnéindex (AHI), symtom, hypoxemi, samsjuklighet, trafiksäkerhet och patientens behandlingspreferenser [1,2].

Hos vuxna utan betydande hjärt- eller lungsjukdom, hypoventilation, neuromuskulär sjukdom, opioidbehandling eller uttalad central sömnapné kan behandlingen initieras med autojusterande CPAP, APAP, i hemmet eller genom övervakad titrering. APAP och CPAP med fast tryck ger i genomsnitt likvärdig kontroll av obstruktiv sömnapné. APAP ökar användningen med endast cirka 13 minuter per natt och skillnaden är sällan kliniskt betydelsefull [3,4]. Nasal mask eller näskuddar bör normalt väljas före oronasal mask. Uppvärmd befuktning används vid torrhet eller näsbesvär, men förbättrar inte säkert följsamheten [4,5].

Uppföljningen ska vara tidig och aktiv. Kontrollera faktisk användning, användningsmönster, maskläckage, residual-AHI, tryckdata, symtom och biverkningar. Ett mål på minst 4 timmar per natt under minst 70 procent av nätterna används ofta administrativt och i studier, men är inte en biologisk tröskel. Patienten bör använda CPAP under hela sömnperioden, även vid tupplur. Vid otillräcklig effekt ska läckage, otillräckligt tryck, central sömnapné, otillräcklig sömntid och annan samsjuklighet utredas innan behandlingen överges. Beteendeinriktade och stödjande insatser under den första behandlingsperioden kan öka användningen med cirka 0,7 till 1,3 timmar per natt [6].

Artikeln avser främst nattlig CPAP vid sömnapné hos vuxna. Akut CPAP vid kardiogent lungödem behandlas kortfattat i ett separat avsnitt. Pediatrisk CPAP, invasiv ventilation och långvarig non-invasiv ventilation vid kronisk ventilationssvikt ligger utanför huvudavgränsningen.

Bakgrund och verkningsmekanism

CPAP-apparaten genererar ett positivt tryck under både inandning och utandning. Trycket fungerar som en pneumatisk skena som motverkar kollaps av den övre luftvägen. Därmed minskar obstruktiva apnéer, hypopnéer, flödesbegränsning, snarkning, arousals och intermittent hypoxemi.

Vid fast CPAP används samma inställda tryck under hela behandlingsperioden. APAP varierar trycket inom ett förinställt intervall utifrån apparatens analys av luftflöde, snarkning och flödesbegränsning. Algoritmerna skiljer sig mellan tillverkare. Apparatens registrerade AHI är därför inte direkt jämförbart med AHI från polysomnografi, eftersom apparaten saknar elektroencefalografi, använder behandlingstid i stället för verifierad sömntid och klassificerar händelser med tillverkarspecifika algoritmer [7].

Obstruktiv sömnapné är mycket vanlig. En global modellstudie uppskattade att cirka 936 miljoner personer i åldern 30 till 69 år hade AHI minst 5 per timme och att cirka 425 miljoner hade AHI minst 15 per timme. Beräkningarna är osäkra, eftersom prevalensen extrapolerades mellan länder och symtom inte ingick i definitionen [8]. Fetma, manligt kön, stigande ålder, kraniofacial anatomi, menopaus och alkohol eller sederande läkemedel ökar risken, men normalvikt utesluter inte sjukdomen.

CPAP minskar effektivt AHI och förbättrar framför allt dagtrötthet och sömnrelaterad livskvalitet. I randomiserade studier av måttlig och svår sömnapné har Epworth Sleepiness Scale, ESS, förbättrats med ungefär 2 till 4 poäng jämfört med kontroll. CPAP ger också en mindre blodtryckssänkning, tydligast hos patienter med okontrollerad hypertoni [2,9,10].

Randomiserade studier har däremot inte visat att förskrivning av CPAP i sig minskar total mortalitet eller kardiovaskulära händelser hos oselekterade patienter med sömnapné. I en metaanalys av 10 studier var relativ risk för större kardiovaskulära händelser 0,77, med 95 procents konfidensintervall 0,53 till 1,13 [11]. En senare individbaserad metaanalys av patienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom visade ingen effekt enligt intention att behandla, men användning minst 4 timmar per dygn var associerad med lägre risk för återkommande kardiovaskulära händelser, hazardkvot 0,69, med 95 procents konfidensintervall 0,52 till 0,92 [12]. Resultatet stöder god följsamhet men bevisar inte att 4 timmar är en optimal eller kausal tröskel.

Indikationer

Obstruktiv sömnapné

CPAP är tydligast indicerat vid objektivt verifierad obstruktiv sömnapné och något av följande:

• Uttalad dagtrötthet, ofrivilliga insomnanden eller nedsatt vakenhet.
• Trafik- eller arbetsrelaterad säkerhetsrisk.
• Nedsatt sömnrelaterad livskvalitet, exempelvis fragmenterad sömn, kvävningskänsla, morgonhuvudvärk, koncentrationssvårigheter eller uttalad snarkning med påverkan på patient eller partner.
• Måttlig eller svår OSA, särskilt vid betydande hypoxemi eller samsjuklighet.
• Hypertoni, särskilt okontrollerad eller terapiresistent hypertoni.
• Kliniskt relevant hjärt-kärlsjukdom, där symtom, hypoxemi och individuell risk ska vägas in.
• Inför eller efter vissa kirurgiska ingrepp när obehandlad OSA medför ökad perioperativ risk.
• Obesitashypoventilationssyndrom med samtidig svår OSA hos en stabil, poliklinisk patient.

Internationella riktlinjer rekommenderar PAP starkt vid uttalad sömnighet och villkorat vid nedsatt sömnrelaterad livskvalitet eller samtidig hypertoni [1]. Graden av sömnapné bör inte ensam styra behandlingen. En patient med AHI 12 per timme, ESS 17 och sömnighet under bilkörning kan ha starkare behandlingsindikation än en asymtomatisk patient med AHI 20 per timme och utan betydande hypoxemi eller samsjuklighet.

REI, respiratory event index, från nattlig andningsregistrering använder vanligen registreringstid i nämnaren och kan därför underskatta sjukdomsgraden jämfört med polysomnografiskt AHI.

Obesitashypoventilationssyndrom

Obesitashypoventilationssyndrom definieras av obesitas, sömnrelaterad andningsstörning och vaken arteriell hyperkapni utan bättre förklaring. Serumvätekarbonat under 27 mmol/L kan användas för att göra diagnosen osannolik när den kliniska misstanken är låg eller måttlig. Vid hög misstanke behövs arteriell blodgas [13].

Stabil poliklinisk patient med obesitashypoventilationssyndrom och samtidig svår OSA kan behandlas med CPAP som förstahandsalternativ. Vid otillräcklig korrigering av hyperkapni eller hypoxemi, lindrig OSA med dominerande hypoventilation, eller efter sjukhusvård för ventilationssvikt behövs ofta non-invasiv ventilation med tryckunderstöd i stället för enbart CPAP [13].

Central sömnapné

CPAP är inte generellt förstahandsbehandling för alla former av central sömnapné. Behandla bakomliggande orsak, exempelvis hjärtsvikt, opioidbehandling eller vistelse på hög höjd. CPAP kan prövas vid symtomgivande central sömnapné, särskilt vid hjärtsvikt, men effekten måste verifieras objektivt. Adaptiv servoventilation kräver särskild bedömning och har historiskt varit kontraindicerad vid hjärtsvikt med vänsterkammarejektionsfraktion högst 45 procent och dominerande central sömnapné [14].

Akut kardiogent lungödem

Akut CPAP är en annan behandling än nattlig CPAP för OSA. Den används på akutmottagning eller övervakningsenhet hos vaken och samarbetsförmögen patient med akut kardiogent lungödem, uttalad dyspné, ökat andningsarbete och hypoxemi trots syrgas. En Cochraneöversikt av 24 studier fann att CPAP eller bilevelbehandling som tillägg till medicinsk standardbehandling minskade intubation, relativ risk 0,49, och sannolikt även sjukhusmortalitet, relativ risk 0,65 [15].

Akut CPAP ska inte fördröja intubation vid sjunkande medvetandegrad, oförmåga att skydda luftvägen, chock, kräkning, uttalad agitation eller snabbt progredierande andningssvikt. Bilevelbehandling är ofta lämpligare vid samtidig uttalad hyperkapni och ventilatorisk svikt. Lokala akutvårdsrutiner styr tryck, syrgastillförsel och övervakning.

Utredning före behandlingsstart

Verifiera diagnosen

CPAP ska inte ordineras enbart på grund av snarkning, obesitas eller ett högt STOP-Bang-resultat. Diagnosen ska verifieras med polysomnografi eller tekniskt adekvat nattlig andningsregistrering i kombination med en klinisk sömnutredning [16].

Nattlig andningsregistrering kan användas hos okomplicerade vuxna med hög sannolikhet för måttlig eller svår OSA. Polysomnografi bör väljas vid:

• Betydande hjärt- eller lungsjukdom.
• Misstänkt sömnrelaterad hypoventilation.
• Neuromuskulär sjukdom med möjlig andningsmuskelsvaghet.
• Kronisk opioidbehandling.
• Tidigare stroke.
• Misstänkt central sömnapné.
• Uttalad insomni eller annan samtidig sömnstörning.
• Negativ eller tekniskt otillräcklig hemregistrering trots kvarstående klinisk misstanke [16].

Klinisk baslinjebedömning

Dokumentera innan behandlingen startas:

• AHI eller REI, apnétyp, oxygen desaturation index, lägsta saturation och tid med låg saturation.
• Kroppsmasseindex, halsomfång och vikt.
• Blodtryck och relevant hjärt-kärlsamsjuklighet.
• ESS, helst kompletterat med konkret anamnes om ofrivilliga insomnanden.
• Sömntid, skiftarbete, insomni och dygnsrytm.
• Alkohol, opioider, bensodiazepiner, andra sederande läkemedel och tobaksbruk.
• Nästäppa, rinit, näsblödning, tidigare näskirurgi och uttalad munandning.
• Dentition, käkanatomi och tonsillstorlek när alternativ behandling kan bli aktuell.
• Yrke, bilkörning och andra säkerhetskritiska aktiviteter.
• Patientens förväntningar, praktiska hinder och preferenser.

ESS omfattar åtta situationer och ger 0 till 24 poäng. Över 10 poäng talar för kliniskt relevant subjektiv sömnighet, men ESS korrelerar ofullständigt med objektiv sömnighet och ska inte användas isolerat [17].

Uteslut tillstånd där standard-CPAP kan vara otillräckligt

Före hemstart med APAP bör särskild bedömning göras vid:

• Vaken hyperkapni eller förhöjt serumvätekarbonat.
• Uttalad nattlig hypoxemi som är oproportionerlig till AHI.
• KOL med möjlig kronisk ventilationssvikt.
• Hjärtsvikt och periodisk andning.
• Neuromuskulär sjukdom.
• Dominerande centrala apnéer.
• Opioidbehandling.
• Tidigare misslyckad CPAP-titrering.
• Behov av höga tryck eller misstänkt intolerans mot utandningstrycket.

Dessa patienter behöver ofta polysomnografi, koldioxidmätning, blodgas, lungfunktionsundersökning eller övervakad titrering.

Val av behandlingsform och inställning

Fast CPAP eller APAP

Både fast CPAP och APAP kan användas som fortlöpande behandling av okomplicerad OSA [1]. APAP är praktiskt vid hemstart, varierande tryckbehov, lägesberoende OSA, viktförändring eller osäker initial trycknivå. Fast CPAP kan vara lämpligt vid stabilt tryckbehov, tryckrelaterade uppvaknanden av APAP, uttalat läckage eller när APAP reagerar olämpligt på centrala händelser eller artefakter.

Metaanalyser visar små skillnader. APAP ger cirka 11 till 13 minuter längre användning per natt och ungefär 0,4 till 0,5 poäng lägre ESS, medan fast CPAP ger marginellt lägre residual-AHI och möjligen något bättre diastolisk blodtryckseffekt. Skillnaderna är för små för att generellt föredra den ena formen [3,4].

Praktisk hemstart med APAP

Ett rimligt standardförfarande hos okomplicerad vuxen är:

1. Välj och prova ut en nasal mask.
2. Aktivera befuktare vid torrhet, rinit eller tidigare slemhinnebesvär.
3. Ställ APAP inom ett måttligt tryckintervall.
4. Använd ramp endast om den förbättrar insomningen.
5. Aktivera måttlig expiratorisk trycklättnad vid utandningsobehag.
6. Granska data efter några dagar till några veckor.
7. Justera minimalt tryck, maximalt tryck, mask och komfortfunktioner utifrån residualhändelser, läckage och symtom.
8. Överväg fast CPAP nära apparatens effektiva tryck om trycket är stabilt.

Vanliga initiala APAP-intervall är exempelvis 5 till 15 cm H2O eller 6 till 16 cm H2O, men detta är inte en universell riktlinjedos. Ett mycket brett intervall, exempelvis 4 till 20 cm H2O, kan ge långsam respons på obstruktion, onödigt höga tryck vid läckage och sämre komfort. Startinställningen ska anpassas efter OSA-grad, kroppsbyggnad, sömnläge, masktyp, samsjuklighet och lokala rutiner.

Hos patient med svår OSA, hög sannolikhet för högt tryckbehov eller kvarstående obstruktion vid lågt APAP-minimum bör minimalt tryck höjas tidigt. Om apparatens 90:e eller 95:e percentiltryck ligger nära den övre gränsen och residualhändelserna är obstruktiva kan maximalt tryck behöva höjas. Om trycket stiger på grund av stora läckage ska läckaget åtgärdas innan trycket ändras.

Manuell titrering

Vid övervakad titrering börjar CPAP traditionellt vid minst 4 cm H2O. Trycket höjs med minst 1 cm H2O och med minst 5 minuters mellanrum tills obstruktiva apnéer, hypopnéer, flödesrelaterade arousals och snarkning är eliminerade eller högsta rekommenderade tryck nås. För vuxna anges vanligen 20 cm H2O som högsta CPAP-tryck i titreringsriktlinjen [18].

Ett väl valt fast tryck ska ge:

• Residualt respiratoriskt störningsindex helst under 5 per timme.
• Saturation över 90 procent, om inte annan sjukdom orsakar hypoxemi.
• Acceptabelt läckage.
• Kontroll även under ryggläge och REM-sömn.
• God tolerans utan frekventa tryckrelaterade uppvaknanden.

Om obstruktion kvarstår vid 15 cm H2O under titrering, eller om patienten inte tolererar högt CPAP-tryck, kan bilevelbehandling prövas. Rutinmässigt ger bilevelbehandling dock inte bättre utfall än CPAP eller APAP vid okomplicerad OSA [1,18].

Maskval

Nasal mask är förstahandsval för de flesta. Näskuddar kan vara lämpliga vid klaustrofobi, skäggväxt, tryckskador över näsryggen eller önskemål om ett mindre gränssnitt. Oronasal mask ska inte väljas reflexmässigt enbart för att patienten uppger munandning. Nasal obstruktion bör behandlas och nasal mask prövas först när det är möjligt.

I en nätverksmetaanalys av 29 studier gav nasal mask jämfört med oronasal mask cirka 3,6 färre residualhändelser per timme, omkring 1 cm H2O lägre behandlingstryck och 0,43 timmar längre användning per natt. Evidensen var dock huvudsakligen låg eller mycket låg på grund av heterogenitet och många observationsstudier [5].

Masken ska sitta tätt utan att remmarna dras onödigt hårt. Passformen kontrolleras i liggande ställning och vid behandlingstryck. Hudrodnad som kvarstår länge efter att masken tagits av, sår eller smärta kräver omedelbar åtgärd. Maskbyte, annan storlek, justerad remspänning eller barriärförband kan behövas. Evidensen för förebyggande åtgärder vid maskrelaterad tryckskada kommer främst från akut non-invasiv ventilation, men stödjer noggrann passform och regelbunden hudkontroll [19].

Befuktning och komfortfunktioner

Uppvärmd befuktning kan minska torr näsa, muntorrhet och vissa nasala biverkningar, men har inte visats ge en säker eller kliniskt betydelsefull förbättring av användningstid. Den bör därför ordineras symtomstyrt [4].

Ramp innebär att trycket startar lägre och stiger under en förinställd tid. Funktionen kan underlätta insomning, men ett alltför lågt ramptryck kan ge kvävningskänsla eller obehandlade händelser under insomningen. Expiratorisk trycklättnad minskar trycket under utandning och kan förbättra komforten, men vid kvarstående obstruktion kan det effektiva utandningstrycket bli otillräckligt.

Praktisk behandlingsalgoritm

flowchart TD
A["Objektivt verifierad OSA<br>och behandlingsindikation"] --> B["Bedöm samsjuklighet<br>och risk för hypoventilation"]
B -->|"Okomplicerad OSA"| C["Hemstart med APAP<br>eller övervakad titrering"]
B -->|"Komplex sjukdom"| D["Polysomnografi och<br>specialiserad titrering"]
C --> E["Nasal mask, utbildning<br>och individuell komfort"]
D --> E
E --> F["Tidig kontroll av användning,<br>läckage, AHI och symtom"]
F -->|"God effekt"| G["Fortsätt behandling<br>och planera årskontroll"]
F -->|"Låg användning"| H["Åtgärda mask, näsa,<br>tryck och beteendehinder"]
F -->|"Residual-AHI förhöjt"| I["Klassificera läckage samt<br>obstruktiva och centrala händelser"]
I -->|"Obstruktivt"| J["Optimera mask och tryck<br>överväg ny titrering"]
I -->|"Centralt eller oklart"| K["Medicinsk bedömning<br>och eventuell polysomnografi"]
H --> F
J --> F
K --> D

Patientutbildning och egenbehandling

Utbildning ska ges redan vid förskrivningen och omfatta:

• Vad OSA innebär och vad CPAP behandlar.
• Att behandlingen verkar bara när masken används.
• Att målet är hela sömnperioden, inte enbart 4 timmar.
• Hur mask, slang, befuktare och filter hanteras.
• Hur läckage skiljs från normalt ventilationsflöde.
• Vad patienten gör vid förkylning, resa och strömavbrott.
• När vården ska kontaktas.
• Att uttalad sömnighet kan kvarstå initialt och medföra trafikrisk.

Patienten bör vänja sig vid masken vaken om klaustrofobi eller oro föreligger. Korta sessioner med mask och tryck, följt av användning under insomning, kan minska behandlingsavbrott.

Beteendeinriktade interventioner, exempelvis motiverande samtal, målsättning och kognitiva strategier, ökade användningen med i genomsnitt 1,31 timmar per natt i en Cochraneöversikt. Fortlöpande stöd ökade användningen med cirka 0,70 timmar per natt [6]. Ren informationsgivning utan uppföljning har osäkrare effekt.

Viktnedgång rekommenderas vid övervikt eller obesitas, men ska vanligen kombineras med effektiv OSA-behandling. OSA försvinner inte alltid efter viktnedgång, och CPAP ska inte avslutas utan ny bedömning. Alkohol nära sänggåendet, sederande läkemedel och sömnbrist bör begränsas. Behandla rinit och annan näsobstruktion.

Uppföljning

Tidpunkt

Ett praktiskt uppföljningsschema är:

• Teknisk eller digital kontakt inom några dagar vid uttalade problem.
• Första strukturerade kontroll inom 2 till 6 veckor.
• Ny kontroll efter cirka 3 månader tills behandlingseffekten är stabil.
• Därefter minst årlig klinisk uppföljning, tidigare vid symtom, viktförändring eller förändrad samsjuklighet.

Intervallen varierar i svensk praxis mellan regioner och vårdgivare. Lokala regler kan även ange krav på användning för fortsatt hjälpmedelsförskrivning. Sådana administrativa krav ska skiljas från den kliniska målsättningen att använda CPAP under all sömn.

Vad ska kontrolleras?

Telemonitorering ger snabb tillgång till användning, tryck, läckage och residualhändelser. Metaanalyser har visat en ökning av användningen med ungefär 29 till 47 minuter per natt, beroende på upplägg. Telemonitorering är främst ett verktyg för tidig problemlösning och ska inte ersätta klinisk bedömning [7].

Apparatdata måste tolkas försiktigt. Ett residual-AHI över 10 per timme under flera dagar bör vanligen utredas, särskilt om patienten är symtomatisk. Först ska stort läckage uteslutas. Därefter bedöms om händelserna är obstruktiva eller centrala. Vid oförklarliga data, uttalad hypoxemi eller diskrepans mellan symtom och apparatrapport behövs ofta nattlig registrering eller polysomnografi [7].

Vanliga problem och åtgärder

Läckage

Vanliga orsaker är fel maskstorlek, utsliten kudde, för hårt eller ojämnt spända remmar, munläckage och lägesförändring. Åtgärda masken innan trycket höjs. En oronasal mask kan minska munläckage hos vissa, men medför ofta högre tryckbehov och mer residual obstruktion.

Nästäppa och torrhet

Kontrollera rinit, infektion, avsvällande nässprejbruk och anatomisk obstruktion. Koksaltsköljning, uppvärmd befuktning och riktad rinitbehandling kan hjälpa. Kondens i slangen åtgärdas genom uppvärmd slang, lägre befuktningsnivå eller högre slangtemperatur.

Tryckintolerans

Bedöm om känslan uppträder vid inandning, utandning eller tryckstegring. Prova expiratorisk trycklättnad, kort ramp, något lägre maximalt APAP-tryck eller fast CPAP. Sänk inte trycket utan att samtidigt följa residualhändelser och symtom. Vid kvarstående behov av höga tryck kan bilevelbehandling övervägas.

Aerofagi

Aerofagi ger rapningar, uppblåsthet och gasbesvär. I en observationsstudie var prevalensen 7,2 procent och risken ökade med högre CPAP-tryck och gastroesofageal reflux [20]. Kontrollera onödigt högt tryck, läckage och masktyp. APAP med lägre mediantryck, fast lägre men fortfarande effektivt tryck, expiratorisk trycklättnad eller bilevelbehandling kan prövas efter individuell bedömning.

Behandlingsutlöst central sömnapné

Centrala apnéer uppträder under cirka 8 procent av titreringsstudier. Tillståndet går spontant tillbaka hos flertalet under fortsatt CPAP-behandling [21]. Vid låg central händelsebörda, klinisk förbättring och frånvaro av uttalad hypoxemi kan CPAP fortsätta med uppföljning. Vid kvarstående residual-AHI över cirka 15 per timme, uttalade symtom, periodisk andning eller misstänkt hjärtsvikt behövs förnyad medicinsk bedömning och ofta polysomnografi.

Kvarstående sömnighet

Residual sömnighet ska inte automatiskt tolkas som behandlingssvikt. Börja med att bekräfta:

1. Tillräcklig CPAP-användning under hela sömnperioden.
2. Lågt läckage och god kontroll av obstruktiva händelser.
3. Tillräcklig total sömntid.
4. Avsaknad av skiftarbete eller uttalad dygnsrytmstörning.
5. Avsaknad av sederande läkemedel, alkohol eller droger.
6. Bedömning av depression, hypotyreos, diabetes och annan systemsjukdom.
7. Bedömning av restless legs, periodiska benrörelser, narkolepsi eller idiopatisk hypersomni.

Cirka 9 till 22 procent kan ha kvarstående uttalad dagtrötthet trots adekvat OSA-behandling [17]. Prevalensen minskar ofta under de första månaderna. Läkemedel som främjar vakenhet ersätter aldrig behandling av luftvägsobstruktionen och bör hanteras av sömnmedicinskt erfaren läkare efter optimerad CPAP och fullständig differentialdiagnostik [22]. Svensk godkänd indikation och subvention kan avvika från internationella studier och måste kontrolleras separat.

När behövs ny sömnregistrering?

Rutinmässig ny polysomnografi rekommenderas inte hos en asymtomatisk patient med god följsamhet och tillfredsställande apparatdata. Ny nattlig andningsregistrering eller polysomnografi bör övervägas vid:

• Kvarstående eller återkommande symtom trots god användning.
• Oförklarligt förhöjt residual-AHI.
• Misstänkt central sömnapné.
• Kvarstående eller nytillkommen nattlig hypoxemi.
• Misstänkt hypoventilation.
• Kliniskt betydande viktuppgång eller viktnedgång.
• Ny eller försämrad hjärt-kärlsjukdom.
• Efter kirurgi, apnébettskena eller annan behandling där effekten måste verifieras.
• Önskemål om att avsluta CPAP efter viktnedgång eller annan intervention [23].

Alternativ när CPAP inte fungerar

Behandlingsproblem ska först åtgärdas systematiskt. Om CPAP trots detta inte kan användas bör patienten inte lämnas obehandlad.

Individuellt möjliga alternativ är:

• Individuellt framställd, titrerbar apnébettskena.
• Positionsbehandling vid tydligt lägesberoende OSA.
• Strukturerad viktreduktion och vid uttalad obesitas bedömning för obesitaskirurgi.
• ÖNH-kirurgi vid lämplig anatomisk obstruktion.
• Käkkirurgi vid utvalda kraniofaciala förhållanden.
• Hypoglossusstimulering hos noggrant selekterade patienter.
• Kombinationer av flera behandlingar.

CPAP reducerar AHI mer än apnébettskena, men sömnighet och livskvalitet kan förbättras likvärdigt vid lindrig eller måttlig OSA. Apnébettskena rekommenderas därför framför ingen behandling när patienten inte tolererar eller inte önskar CPAP [24]. Positionsbehandling är mindre effektiv än CPAP för att sänka AHI, men kan användas vid positionsberoende OSA och har i korttidsstudier haft bättre subjektiv följsamhet [25].

Prognos och behandlingsmål

OSA är vanligen en kronisk sjukdom. CPAP botar inte den anatomiska eller fysiologiska benägenheten till luftvägskollaps, utan kontrollerar den när apparaten används. Behandlingsmålen är:

• Eliminering eller tydlig minskning av obstruktiva händelser.
• Korrigering av kliniskt relevant hypoxemi.
• Förbättrad vakenhet och funktion dagtid.
• Förbättrad sömn och livskvalitet.
• Minskad trafik- och arbetsrelaterad risk.
• God tolerans och användning under hela sömnperioden.
• Kontroll av samtidig hypertoni och annan kardiometabol risk.

Ett lågt residual-AHI är viktigt men inte det enda målet. En patient med residual-AHI 2 per timme som bara använder apparaten två timmar per natt är otillräckligt behandlad. En annan patient med residual-AHI 6 per timme, full nattlig användning, normaliserad vakenhet och utan betydande hypoxemi kan ha ett kliniskt gott behandlingsresultat, även om ytterligare optimering bör övervägas.

Långsiktigt resultat beror i hög grad på de första veckornas erfarenheter. Tidig maskanpassning, snabb hantering av biverkningar, realistiska förväntningar och aktiv patientmedverkan är därför lika viktiga som valet mellan fast CPAP och APAP.

Källor

1. Patil SP m.fl. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 2019. PMID: 30736887
2. Patil SP m.fl. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea With Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Systematic Review, Meta-Analysis, and GRADE Assessment. Journal of Clinical Sleep Medicine 2019. PMID: 30736888
3. Ip S m.fl. Auto-titrating versus fixed continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: a systematic review with meta-analyses. Systematic Reviews 2012. PMID: 22587875
4. Kennedy B m.fl. Pressure modification or humidification for improving usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31792939
5. Chen LY m.fl. In search of a better CPAP interface: A network meta-analysis comparing nasal masks, nasal pillows and oronasal masks. Journal of Sleep Research 2022. PMID: 35821391
6. Askland K m.fl. Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32255210
7. Dusart C m.fl. Telemonitoring for the Follow-Up of Obstructive Sleep Apnea Patients Treated with CPAP: Accuracy and Impact on Therapy. Sensors 2022. PMID: 35408395
8. Benjafield AV m.fl. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respiratory Medicine 2019. PMID: 31300334
9. Giles TL m.fl. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. PMID: 16855960
10. Pengo MF m.fl. Effect of CPAP therapy on blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea: a worldwide individual patient data meta-analysis. European Respiratory Journal 2025. PMID: 39401854
11. Yu J m.fl. Association of Positive Airway Pressure With Cardiovascular Events and Death in Adults With Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2017. PMID: 28697252
12. Sánchez-de-la-Torre M m.fl. Adherence to CPAP Treatment and the Risk of Recurrent Cardiovascular Events: A Meta-Analysis. JAMA 2023. PMID: 37787793
13. Mokhlesi B m.fl. Evaluation and Management of Obesity Hypoventilation Syndrome. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019. PMID: 31368798
14. Jamil SM m.fl. ATS Core Curriculum 2020. Adult Sleep Medicine. ATS Scholar 2020. PMID: 33870314
15. Berbenetz N m.fl. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30950507
16. Kapur VK m.fl. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 2017. PMID: 28162150
17. Lal C m.fl. Excessive Daytime Sleepiness in Obstructive Sleep Apnea. Mechanisms and Clinical Management. Annals of the American Thoracic Society 2021. PMID: 33621163
18. Kushida CA m.fl. Clinical guidelines for the manual titration of positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine 2008. PMID: 18468315
19. Emami Zeydi A m.fl. Mask-related pressure injury prevention associated with non-invasive ventilation: A systematic review. International Wound Journal 2024. PMID: 38826030
20. Fukutome T. Prevalence of continuous positive airway pressure-related aerophagia in obstructive sleep apnea: an observational study of 753 cases undergoing CPAP/BiPAP treatment in a sleep clinic. Sleep and Breathing 2024. PMID: 39215936
21. Zeineddine S, Badr MS. Treatment-Emergent Central Apnea: Physiologic Mechanisms Informing Clinical Practice. Chest 2021. PMID: 33497650
22. Craig S m.fl. Investigation and management of residual sleepiness in CPAP-treated patients with obstructive sleep apnoea: the European view. European Respiratory Review 2022. PMID: 35613742
23. Caples SM m.fl. Use of polysomnography and home sleep apnea tests for the longitudinal management of obstructive sleep apnea in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical guidance statement. Journal of Clinical Sleep Medicine 2021. PMID: 33704050
24. Ramar K m.fl. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015. Journal of Clinical Sleep Medicine 2015. PMID: 26094920
25. Srijithesh PR m.fl. Positional therapy for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31041813