Narkolepsi: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Narkolepsi är en kronisk neurologisk sömn och vakenhetsstörning som vanligen debuterar i tonåren eller tidig vuxenålder. Kardinalsymtomet är uttalad dagsömnighet med oemotståndliga insomnanden. Narkolepsi typ 1 kännetecknas dessutom av kataplexi och/eller brist på orexin, även kallat hypokretin, i cerebrospinalvätska. Vid narkolepsi typ 2 saknas kataplexi och orexinnivån är normal eller inte analyserad [1].

Diagnosen bygger på noggrann anamnes, minst två veckors dokumentation av sömnmönstret och nattlig polysomnografi följd av multipelt sömnlatens-test, MSLT. Diagnostiskt stöd föreligger vid genomsnittlig sömnlatens högst 8 minuter och minst två insomnanden direkt i REM-sömn, så kallade SOREMP. En SOREMP under föregående nattlig polysomnografi får räknas in. Vid typisk kataplexi men inkonklusiv eller svårtolkad MSLT kan låg orexin-A-koncentration i cerebrospinalvätska fastställa narkolepsi typ 1 [2,3].

Behandlingen ska individualiseras efter dagsömnighet, kataplexi, störd nattsömn, samsjuklighet, graviditetsplanering och säkerhetskrav. Regelbundna korta tupplurar, stabilt sömnschema och anpassningar i skola eller arbete rekommenderas till alla. Modafinil, pitolisant, solriamfetol och natriumoxibat har starkast stöd för behandling av vuxna. Natriumoxibat och pitolisant kan även minska kataplexi, medan metylfenidat och amfetaminderivat främst används mot kvarstående dagsömnighet [4,5]. Antidepressiva läkemedel används ibland mot kataplexi, men evidensen är svagare än den kliniska traditionen antyder [6].

Ingen behandling botar sjukdomen eller återställer förlorade orexinneuron. Uppföljningen behöver därför vara långsiktig och omfatta effekt, biverkningar, blodtryck, vikt, psykisk hälsa, samsjukliga sömnstörningar, studier eller arbete och trafiksäkerhet.

Bakgrund och epidemiologi

Narkolepsi tillhör de centrala hypersomnolenssjukdomarna. Tillståndet innebär instabilitet mellan vakenhet, NREM-sömn och REM-sömn. Patienten kan därför få både oemotståndlig sömnighet under dagen och REM-relaterade fenomen i vakenhet, framför allt kataplexi, sömnparalys och hypnagoga eller hypnopompa hallucinationer.

Prevalensen av narkolepsi med kataplexi har i epidemiologiska studier uppskattats till 25 till 50 per 100 000 invånare. Rapporterad incidens är omkring 0,74 per 100 000 personår, men både incidens och prevalens påverkas av diagnostisk tillgänglighet och sannolik underdiagnostik [7]. Symtomdebuten har en tydlig topp omkring 15 års ålder och en mindre topp i 30 till 40-årsåldern. Sjukdomen kan dock debutera från tidig barndom till hög ålder.

Diagnosen är ofta fördröjd med 8 till 10 år. I en större klinisk sammanställning var medianåldern för symtomdebut 16 år och medianåldern vid diagnos 33 år. Omkring 60 procent hade fått minst en annan diagnos före narkolepsidiagnosen [2]. Vanliga feldiagnoser är depression, epilepsi, ADHD, atypisk psykos, synkope, idiopatisk hypersomni och enbart obstruktiv sömnapné.

Narkolepsi typ 1 är starkt associerad med HLA-DQB1*06:02. Allelen förekommer hos mer än 90 procent av patienter med typisk narkolepsi typ 1 men också hos 12 till 38 procent av bakgrundsbefolkningen. HLA-typning har därför högt negativt informationsvärde i vissa situationer men otillräcklig specificitet för att ensam bekräfta diagnosen [2,3].

Efter vaccinationerna mot pandemisk H1N1-influensa 2009 till 2010 noterades en ökad förekomst av narkolepsi efter det AS03-adjuvanterade vaccinet Pandemrix, särskilt i Sverige och Finland. En metaanalys uppskattade en 5 till 14 gånger högre risk under det första året hos barn och ungdomar och en 2 till 7 gånger högre risk hos vuxna. Den hänförliga risken bland barn och ungdomar var ungefär ett fall per 18 400 vaccindoser [8]. Sambandet förefaller specifikt för Pandemrix och ska inte generaliseras till influensavacciner eller vaccinationer i allmänhet.

Patofysiologi

Orexinsystemet

Orexin-A och orexin-B, även benämnda hypokretin-1 och hypokretin-2, produceras av en liten population neuron i laterala hypotalamus. Neuronen projicerar brett till bland annat locus coeruleus, tuberomammillära kärnan, raphekärnorna, basala framhjärnan och hjärnbarken. Orexinsystemet stabiliserar vakenhet och motverkar olämpliga övergångar till REM-sömn.

Vid narkolepsi typ 1 har ungefär 80 till 95 procent av de orexinproducerande neuronen gått förlorade. Följden blir oförmåga att upprätthålla stabil vakenhet och intrång av REM-fysiologi i vakenheten. Kataplexi kan förstås som REM-sömnens muskelatoni under bibehållet medvetande [1].

Narkolepsi typ 1 betraktas som sannolikt immunmedierad. HLA-associationen, kopplingar till T-cellsreceptorgener och tidsmässiga samband med vissa infektioner stödjer hypotesen. Något sjukdomsspecifikt cirkulerande autoantikroppstest finns emellertid inte, och en direkt autoimmun mekanism är ännu inte slutgiltigt bevisad. Patofysiologin vid narkolepsi typ 2 är betydligt mindre klarlagd och gruppen är sannolikt heterogen.

Orexin påverkar även aptit, energiomsättning, belöningssystem, autonoma funktioner och neuroendokrin reglering. Detta kan bidra till snabb viktuppgång, fetma och autonom eller metabol samsjuklighet, särskilt vid tidigt debuterande narkolepsi typ 1.

Implikationer för behandlingen

Nuvarande behandling är symtomatisk och påverkar andra vakenhetsfrämjande system, främst dopamin, noradrenalin och histamin, eller förbättrar nattsömnen med oxibat. Immunmodulerande behandling med intravenöst immunglobulin, kortikosteroider, rituximab eller andra immunterapier har endast studerats i små okontrollerade material med inkonsekventa och vanligen övergående effekter. Immunterapi rekommenderas därför inte vid klinisk narkolepsi utanför forskningsprotokoll [9].

Klinisk bild

Uttalad dagsömnighet

Uttalad dagsömnighet är obligat. Patienten beskriver oemotståndligt sömnbehov, upprepade ofrivilliga insomnanden eller en ständig kamp för att hålla sig vaken. Insomnandena uppträder ofta under monotona aktiviteter men kan vid svår sjukdom inträffa under samtal, måltid, arbete eller bilkörning.

Korta tupplurar på 10 till 20 minuter är ofta uppfriskande, vilket skiljer narkolepsi från många fall av idiopatisk hypersomni. Effekten är dock övergående. Patienten kan också ha mikrosömn, uppmärksamhetsluckor och automatiska beteenden, där en invand aktivitet fortsätter med nedsatt medveten närvaro och bristfälligt minne efteråt.

Epworth Sleepiness Scale, ESS, kan användas för att kvantifiera sömnighet. Skalan går från 0 till 24. Värden över 10 talar för patologisk sömnighet och värden på minst 16 innebär vanligen uttalad sömnighet. ESS är ett uppföljningsinstrument, inte ett diagnostiskt test, och kan underskatta problemen hos patienter som undviker sömnframkallande situationer [2].

Kataplexi

Kataplexi är plötslig, kortvarig bilateral förlust eller minskning av viljemässig muskeltonus under bibehållet medvetande. Vanliga utlösare är skratt, skämt, överraskning, glädje, vrede eller tävlingssituationer. Attackerna varar typiskt från sekunder till ett par minuter.

Partiell kataplexi kan ge hängande ögonlock, öppen mun, sluddrigt tal, nickande huvud, knäsvaghet eller att patienten tappar föremål. Vid generaliserad kataplexi faller patienten men förblir medveten och andas normalt. Ögonmuskler och diafragma är vanligen bevarade. Långvarig eller återkommande kataplexi kan uppträda vid abrupt utsättning av REM-suppressiva läkemedel.

Typiskt emotionellt utlöst tonusbortfall är starkt diagnostiskt för narkolepsi typ 1. Atypiska attacker utan tydlig utlösare, med medvetandeförlust, unilateral motorik eller lång duration kräver utredning av alternativa diagnoser.

Övriga REM-relaterade symtom

• Sömnparalys: övergående oförmåga att röra sig vid insomnande eller uppvaknande, ofta med bevarade ögonrörelser och andning.
• Hypnagoga och hypnopompa hallucinationer: livliga visuella, taktila eller auditiva upplevelser vid insomnande respektive uppvaknande. Insikt kan saknas under episoden.
• REM-sömnbeteende: drömutagerande på grund av ofullständig muskelatoni under REM-sömn.
• Drömmar vid korta tupplurar: talar för mycket tidig REM-sömn men är inte specifikt.

Sömnparalys och hallucinationer förekommer också hos friska, särskilt vid sömnbrist och oregelbundna sovtider. De har därför begränsat diagnostiskt värde utan samtidig uttalad dagsömnighet.

Störd nattsömn och associerade symtom

Trots uttalad dagsömnighet är nattsömnen ofta fragmenterad med täta uppvaknanden, livliga drömmar och svårigheter att somna om. Total sömntid behöver inte vara förlängd. Periodiska benrörelser, restless legs, mardrömmar, parasomnier och obstruktiv sömnapné är vanligare än i bakgrundsbefolkningen [10].

Kognitiva besvär omfattar nedsatt uthållig uppmärksamhet, långsam informationsbearbetning, minnesproblem och så kallad hjärndimma. Besvären påverkas av sömnigheten men kan kvarstå trots att ESS förbättras.

Barn och ungdomar

Hos barn kan sömnighet yttra sig som irritabilitet, aggressivitet, social tillbakadragenhet, hyperaktivitet eller försämrade skolresultat. Återkomst av regelbundna tupplurar hos ett barn som slutat sova dagtid är en viktig varningssignal.

Pediatrisk kataplexi kan tidigt ge både negativa och aktiva motoriska fenomen. Typiska fynd är slapp ansiktsmimik, tungan utanför munnen, ptos, huvudnickningar och ostadig gång, men även grimaser, stereotypier och ryckiga rörelser. Emotionell utlösning kan initialt saknas. Bilden kan misstolkas som tics, epilepsi, dystoni eller beteendestörning [10].

Snabb viktuppgång nära symtomdebuten är vanlig. Barn med tidig narkolepsi typ 1 har även ökad risk för fetma och tidig pubertetsutveckling. Längd, vikt, BMI och pubertetsstadium bör därför följas.

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Utredningen bör genomföras vid en enhet med erfarenhet av central hypersomnolens. Efterfråga följande:

1. Debutålder, förlopp och tidsmässig relation mellan sömnighet och kataplexi.
2. Ofrivilliga insomnanden, tupplurarnas längd och om de är uppfriskande.
3. Emotionellt utlösta episoder av ansikts-, nack-, käk- eller knäsvaghet.
4. Sömnparalys, hallucinationer, automatiska beteenden och drömutagerande.
5. Faktisk nattlig sömntid, vardag och helg, skiftarbete och dygnsrytm.
6. Snarkning, andningsuppehåll, restless legs och andra orsaker till fragmenterad sömn.
7. Läkemedel, alkohol, cannabis, centralstimulantia och andra substanser.
8. Depression, bipolär sjukdom, psykos, ADHD, neurologisk sjukdom och huvudtrauma.
9. Konsekvenser i skola, arbete, relationer och trafik.

Status är ofta normalt. Dokumentera BMI, blodtryck, neurologiskt status och psykiatriskt mående. Vid atypisk bild ska undersökningen riktas mot hypotalamisk, hjärnstamsrelaterad eller annan strukturell sjukdom.

Sömnlogg och aktigrafi

Minst två veckors sömndagbok rekommenderas före polysomnografi och MSLT. Aktigrafi bör användas när sömntiden är osäker eller vid misstanke om otillräcklig sömn, förskjuten sömnfas eller oregelbunden dygnsrytm. Patienten ska om möjligt ha stabiliserat sina sovtider och fått tillräcklig sömn före testningen.

Polysomnografi och MSLT

Nattlig laboratoriepolysomnografi ska göras omedelbart före MSLT. Syftet är att dokumentera tillräcklig sömn, identifiera en nattlig SOREMP och utesluta till exempel obehandlad sömnapné eller uttalade periodiska benrörelser.

MSLT består vanligen av fem schemalagda tupplursförsök med två timmars mellanrum. Vid varje försök mäts sömnlatens och förekomst av REM-sömn inom 15 minuter efter insomnandet. Medelvärdet beräknas över samtliga försök.

Hos barn bör föregående polysomnografi ge minst 7 timmars sömn under minst 8 timmars registrering, helst anpassat till barnets åldersrelaterade sömnbehov [11]. För vuxna bör minst 6 timmars faktisk sömn dokumenteras, men längre sömnmöjlighet är ofta lämplig.

Läkemedel som påverkar REM-sömn eller vakenhet måste hanteras före testet. Antidepressiva läkemedel kan undertrycka SOREMP, medan abrupt utsättning kan ge REM-rebound och falskt positivt test. Centralstimulerande och sederande läkemedel påverkar sömnlatensen. Om det är medicinskt säkert bör preparaten trappas ut i god tid, ofta minst två veckor och längre för läkemedel med lång halveringstid. Utsättning får inte ske om den medför betydande psykiatrisk eller medicinsk risk.

Diagnoskriterier

MSLT har god reproducerbarhet vid narkolepsi typ 1 men klart sämre vid typ 2. I en retrospektiv studie var två MSLT positiva hos 78 procent med typ 1 men endast 18 procent med typ 2. Vid typ 2 ändrades klassificeringen ofta till idiopatisk hypersomni eller normalt test vid omprövning [12]. Ett enstaka positivt MSLT ska därför inte övervärderas om anamnesen eller testförberedelserna är tveksamma.

Cerebrospinalvätska och HLA

Orexin-A i cerebrospinalvätska bör övervägas vid:

• typisk kataplexi men negativt eller tekniskt otillförlitligt MSLT
• oförmåga att sätta ut REM-suppressiva läkemedel
• mycket ung ålder eller oförmåga att genomföra MSLT
• misstänkt narkolepsi typ 1 med atypisk presentation
• betydande samsjuklig sömnstörning som försvårar MSLT-tolkningen.

Koncentration under 110 pg/ml har hög diagnostisk specificitet för orexinbrist, men intermediära värden måste bedömas mot analysmetod och klinik [3]. Normal orexinnivå utesluter inte narkolepsi typ 2.

HLA-DQB1*06:02 ska inte användas som allmänt screeningtest. Ett negativt resultat gör idiopatisk narkolepsi typ 1 mindre sannolik och kan vara användbart inför lumbalpunktion, men ett positivt resultat bekräftar inte sjukdomen.

Bilddiagnostik och övriga prover

MR hjärna behövs inte vid typisk narkolepsi med normalt neurologiskt status. MR med fokus på hypotalamus och hjärnstam är indicerad vid akut eller atypisk debut, fokalneurologi, endokrin påverkan, huvudtrauma, inflammatorisk sjukdom eller misstanke om tumör.

Laboratorieprover riktas efter anamnesen och kan omfatta blodstatus, ferritin, TSH, lever och njurstatus, glukos eller HbA1c samt toxikologisk analys. Det finns inget rutinmässigt blodprov som diagnostiserar narkolepsi.

flowchart TD
A["Uttalad dagsömnighet<br>i minst 3 månader"] --> B["Anamnes, ESS, sömnlogg<br>och vid behov aktigrafi"]
B --> C["Korrigera sömnbrist,<br>dygnsrytm och läkemedel"]
C --> D["Nattlig polysomnografi<br>följd av MSLT"]
D --> E["Sömnlatens högst 8 min<br>och minst 2 SOREMP"]
E -->|"Ja, typisk kataplexi"| F["Narkolepsi typ 1"]
E -->|"Ja, ingen kataplexi"| G["Uteslut alternativa orsaker<br>och bedöm typ 2"]
E -->|"Nej eller osäkert"| H["Granska sömntid, läkemedel,<br>sömnapné och testkvalitet"]
H --> I["Upprepa test eller analysera<br>orexin-A vid misstänkt typ 1"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandlingen ska utgå från vilka symtom som begränsar patienten mest. Målen bör formuleras konkret, exempelvis att kunna genomföra en skoldag, arbeta säkert, minska kataplexi till en viss frekvens eller köra bil utan sömnighet. Full symtomfrihet är inte alltid möjlig och kombinationsbehandling behövs ofta.

Europeiska riktlinjer rekommenderar för vuxnas dagsömnighet schemalagda tupplurar, modafinil, pitolisant, natriumoxibat och solriamfetol med stark rekommendation. Metylfenidat och amfetaminderivat har svagare rekommendation. För kataplexi rekommenderas främst natriumoxibat, venlafaxin och klomipramin, medan pitolisant också kan övervägas [5]. Amerikanska riktlinjer ger stark rekommendation för modafinil, pitolisant, natriumoxibat och solriamfetol hos vuxna [4].

Tillgänglighet, produktgodkännande och subvention varierar mellan länder. Svensk förskrivning måste därför alltid kontrolleras mot aktuell produktresumé, FASS och regionala läkemedelsrutiner. Preparat som rekommenderas internationellt kan ha annan indikation, åldersgräns eller begränsad tillgänglighet i Sverige.

Icke-farmakologisk behandling

Alla patienter bör erbjudas:

• regelbundna sovtider och tillräcklig nattlig sömn
• en till tre planerade tupplurar, ofta 10 till 20 minuter, förlagda före förutsägbara svackor
• fysisk aktivitet och regelbundna måltider
• undvikande av alkohol och sederande substanser
• anpassning av skola eller arbete med möjlighet till tupplur, pauser, senare starttid och varierade arbetsuppgifter
• information till familj, skola och arbetsgivare efter patientens medgivande
• rådgivning om trafiksäkerhet, riskarbete och arbete på höjd eller med maskiner.

Tupplurar ska planeras, inte ersätta tillräcklig nattsömn. Kognitiv beteendeterapi eller psykologiskt stöd kan hjälpa vid depression, ångest, stigma, känsloundvikande på grund av kataplexi och svårigheter att anpassa sig till en kronisk sjukdom.

Läkemedel mot dagsömnighet

Modafinil

Modafinil är ofta förstahandsval vid dominerande dagsömnighet utan svår kataplexi. Vanlig startdos är 100 mg på morgonen, med ökning till 200 mg på morgonen. Vid otillräcklig varaktighet kan dosen delas mellan morgon och lunchtid. Högsta vanlig rekommenderad dygnsdos är 400 mg.

Vanliga biverkningar är huvudvärk, illamående, aptitnedsättning, ångest och insomni. Blodtryck och psykiska symtom bör följas. Allvarliga hudreaktioner och överkänslighet är sällsynta men kräver omedelbar utsättning. Modafinil kan inducera CYP3A4 och minska effekten av hormonella preventivmedel.

Modafinil minskar dagsömnighet men behandlar inte tillförlitligt kataplexi. I en liten randomiserad studie förbättrade 400 mg modafinil körförmågan hos patienter med narkolepsi eller idiopatisk hypersomni, men behandlingen normaliserar inte automatiskt trafiksäkerheten [13].

Pitolisant

Pitolisant är en histamin-H3-receptorantagonist och invers agonist som ökar histaminerg neurotransmission. Det kan förbättra både dagsömnighet och kataplexi. Behandlingen inleds vanligen med 4,5 mg en gång dagligen på morgonen och titreras veckovis till 9 mg, 18 mg eller högst 36 mg dagligen beroende på effekt och tolerans [14].

I poolade placebokontrollerade studier var skillnaden i ESS ungefär 3,3 poäng till pitolisants fördel. Antalet som behövde behandlas för kliniskt svar var 3 till 5 för dagsömnighet och 3 till 4 för kataplexi [15]. Effekt kan dröja två till tre veckor under titreringen.

Vanliga biverkningar är huvudvärk, illamående, insomni och ångest. Undvik kombination med andra QT-förlängande läkemedel och var försiktig vid hjärtsjukdom, elektrolytrubbning samt nedsatt lever eller njurfunktion. Pitolisant har låg dokumenterad missbrukspotential men kan interagera med CYP2D6- och CYP3A4-påverkande läkemedel.

Solriamfetol

Solriamfetol hämmar återupptag av dopamin och noradrenalin och används mot uttalad dagsömnighet. Rekommenderad startdos vid narkolepsi är vanligen 75 mg en gång dagligen vid uppvaknandet. Dosen kan ökas till 150 mg dagligen. Det ska inte tas senare än cirka nio timmar före planerad sänggående.

I en 12-veckors randomiserad studie minskade 150 mg ESS med 5,4 poäng från utgångsvärdet jämfört med 1,6 poäng med placebo. MWT-latensen ökade med 9,8 minuter jämfört med 2,1 minuter med placebo [16]. Effekten kvarstod upp till ett år i en förlängningsstudie, men solriamfetol har ingen etablerad effekt på kataplexi [17].

Kontrollera blodtryck och puls före behandling och regelbundet därefter. Vanliga biverkningar är huvudvärk, illamående, aptitnedsättning, muntorrhet, ångest och insomni. Dosen måste reduceras vid njurfunktionsnedsättning. Samtidig behandling med monoaminoxidashämmare är kontraindicerad.

Metylfenidat och amfetaminderivat

Traditionella centralstimulerande läkemedel kan användas när modernare vakenhetsfrämjande behandling inte räcker, inte tolereras eller inte är tillgänglig. Metylfenidat ges ofta initialt 5 till 10 mg på morgonen och titreras efter effekt. Kort och långverkande beredningar kan kombineras, vanligen till en totaldos på 20 till 60 mg per dygn.

Beakta blodtrycksstegring, takykardi, aptitnedsättning, viktnedgång, tics, irritabilitet, ångest, psykosrisk och beroendepotential. Hos barn ska längd och vikt följas. Värdera anamnes på substansbruk, mani, psykos, arytmi och strukturell hjärtsjukdom före insättning.

Natriumoxibat

Natriumoxibat kan samtidigt förbättra dagsömnighet, kataplexi och fragmenterad nattsömn. Standardbehandling med direktverkande natriumoxibat inleds vanligen med totalt 4,5 g per natt, uppdelat på 2,25 g vid sänggående och 2,25 g efter 2,5 till 4 timmar. Dygnsdosen kan höjas med 1,5 g per natt med minst en veckas intervall till högst 9 g per natt.

En metaanalys av sex randomiserade studier visade att framför allt 9 g per natt minskade kataplexi och sömnattacker samt förbättrade objektiv vakenhet. Illamående, kräkningar och yrsel var vanligare än med placebo [18]. En depåberedning för dosering en gång per natt har i en fas 3-studie förbättrat dagsömnighet, kataplexi och globalt kliniskt intryck vid doser på 6 till 9 g [19], men tillgänglighet och godkännande i Sverige måste kontrolleras särskilt.

Oxibat ska tas i sängen och minst två till tre timmar efter mat. Alkohol, opioider, bensodiazepiner, sedativa hypnotika och andra centralt andningsdeprimerande läkemedel ska inte kombineras med oxibat. Bedöm sömnapné före insättning och säkerställ att kliniskt betydelsefull sömnapné behandlas. Försiktighet krävs vid depression, suicidalitet, parasomnier och tidigare substansbruk. Informera om risk för förvirring, sömngång, enures, fall, illamående och oavsiktlig feldosering.

Natriumoxibat innehåller betydande mängder natrium. Detta ska vägas in vid hypertoni, hjärtsvikt, njursjukdom och hög kardiovaskulär risk. Lågnatriumberedningar finns på vissa marknader men svensk tillgänglighet kan avvika.

Läkemedel mot kataplexi

Om natriumoxibat eller pitolisant inte är lämpligt kan REM-suppressiva antidepressiva läkemedel användas utanför godkänd indikation. Vanligast är venlafaxin, ofta 37,5 mg dagligen med titrering till 75 eller 150 mg. Klomipramin kan ges i låg dos, exempelvis 10 till 25 mg till natten, med försiktig ökning upp till 75 mg per dygn.

Venlafaxin kan ge blodtrycksstegring, illamående, sexuella biverkningar och utsättningssymtom. Klomipramin kan ge antikolinerga biverkningar, ortostatism och hjärtpåverkan. Fluoxetin och andra SSRI-preparat används ibland men har vanligen svagare antikataplektisk effekt.

Antidepressiva ska trappas ned långsamt. Abrupt utsättning kan orsaka kraftig rebound-kataplexi eller i sällsynta fall långvariga serier av kataplexi. En Cochraneöversikt fann endast fem små studier med sammanlagt 246 deltagare och kunde inte påvisa högkvalitativ evidens för antidepressiva vid narkolepsi [6]. Användningen grundas därför huvudsakligen på klinisk erfarenhet och indirekt evidens.

Samlad dostabell

Doserna måste anpassas till produktresumé, ålder, organfunktion, interaktioner och svensk tillgänglighet. Kombinationsbehandling bör byggas stegvis så att effekt och biverkningar kan hänföras till rätt preparat.

Barn och ungdomar

Behandling bör skötas av barnneurolog, barnläkare eller sömnmedicinsk specialist med erfarenhet av narkolepsi. Skolan behöver en skriftlig plan för tupplurar, provsituationer, fysisk aktivitet och säkerhet.

Europeiska riktlinjer ger stark rekommendation för schemalagda tupplurar och natriumoxibat vid pediatrisk dagsömnighet. Modafinil, metylfenidat, pitolisant och amfetaminderivat har svagare stöd. Vid kataplexi har natriumoxibat starkast stöd [5]. Godkända åldersgränser varierar mellan preparat och länder.

I en studie av barn och ungdomar i åldern 7 till 16 år bibehöll natriumoxibat effekten på kataplexi och sömnighet under upp till ett års behandling. Vanliga biverkningar var enures, illamående, kräkningar, huvudvärk, viktnedgång, aptitnedsättning och yrsel [20]. Pediatrisk oxibatdosering är viktbaserad och ska följa aktuell produktresumé. Farmakokinetiska data visar att kroppsvikt är den viktigaste faktorn för exponering [21].

Graviditet, amning och preventivmedel

Graviditetsplanering ska diskuteras tidigt. Data för samtliga narkolepsiläkemedel under graviditet är begränsade. Modafinil och armodafinil har associerats med en möjlig ökad risk för större medfödda missbildningar i graviditetsregister, även om materialet är litet och selekterat [22]. Preparaten bör därför undvikas under graviditet om inte en specialistbedömd nytta tydligt överväger risken.

Modafinil och pitolisant kan minska effekten av hormonella preventivmedel. Patienten ska informeras om effektiv icke-hormonell eller kompletterande preventivmetod under behandlingen och under rekommenderad tid efter utsättning.

Inför graviditet görs en individuell avvägning mellan fosterrisk och moderns risk för olyckor, fall eller svår kataplexi utan behandling. Icke-farmakologiska åtgärder och sjukskrivning eller arbetsanpassning kan behöva förstärkas. Amning bedöms preparatspecifikt och i samråd med specialist.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Följ upp efter varje insättning eller dosändring, vanligen inom 4 till 12 veckor, och därefter minst var 6:e till 12:e månad. Tätare kontakt behövs hos barn, gravida, patienter med instabil psykiatrisk sjukdom eller vid kombinationsbehandling.

Vid varje besök bör följande dokumenteras:

• ESS eller ESS-CHAD, tupplursbehov och ofrivilliga insomnanden
• frekvens, svårighetsgrad och utlösare för kataplexi
• störd nattsömn, hallucinationer, sömnparalys och parasomnier
• läkemedelsföljsamhet, doseringstid och biverkningar
• blodtryck, puls, vikt och BMI
• psykiskt mående inklusive depression och suicidalitet
• alkohol, droger och risk för felanvändning
• funktion i skola, arbete, relationer och vardag
• bilkörning, olyckor och tillbud.

Depression eller depressiva symtom förekommer hos uppskattningsvis 32 procent av patienter med narkolepsi. Jämfört med friska kontroller var oddsen cirka 3,5 gånger högre i en metaanalys, även om heterogeniteten mellan studierna var stor [23]. Regelbunden screening och aktiv behandling av depression är därför motiverad.

Kardiometabol risk

Observationsdata talar för ökad förekomst av fetma, hypertoni, dyslipidemi och diabetes, men kausaliteten är inte klarlagd. En expertkonsensus rekommenderar minst årlig kontroll av blodtryck, vikt och midjeomfång samt lipid och diabetesprovtagning enligt allmänna riktlinjer. Tätare kontroll bör göras vid obesitas, sömnapné, diabetes, hereditet eller behandling som höjer blodtrycket [24].

Behandla obstruktiv sömnapné aktivt. Vakenhetsfrämjande läkemedel ersätter inte CPAP eller annan behandling av luftvägsobstruktion.

Trafik och riskarbete

Obehandlad eller kvarstående dagsömnighet medför betydande olycksrisk. Patienten ska avstå från bilkörning vid sömnattacker, ofrivilliga insomnanden eller otillräcklig behandlingskontroll. ESS ensam avgör inte körförmåga. Klinisk bedömning kan kompletteras med MWT när körförmågan är oklar eller när yrkesmässig körning övervägs.

Planerade tupplurar före körning, pauser och läkemedel minskar risk men upphäver den inte. Svensk läkare måste följa aktuell föreskrift om medicinska krav för körkort och bedöma eventuell anmälningsskyldighet.

Prognos

Narkolepsi är vanligen livslång. Dagsömnighet kvarstår ofta, medan kataplexi hos vissa minskar med åren. Symtombilden kan förändras, och en patient som initialt klassificerats som typ 2 kan senare utveckla kataplexi eller påvisad orexinbrist.

Prognosen förbättras av tidig diagnos, effektiv symtombehandling, stabilt sömnschema och anpassningar i skola eller arbete. Många patienter kan studera, arbeta och köra bil, men betydande kvarstående funktionsnedsättning är vanlig. Behandlingsplanen bör därför omprövas vid varje större livsfas och inte begränsas till ett enskilt ESS-värde.

Källor

1. Kornum BR m.fl. Narcolepsy. Nature Reviews Disease Primers 2017. PMID: 28179647
2. Morse AM. Narcolepsy in Children and Adults: A Guide to Improved Recognition, Diagnosis and Management. Medical Sciences 2019. PMID: 31783668
3. Mignot E m.fl. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Archives of Neurology 2002. PMID: 12374492
4. Maski K m.fl. Treatment of central disorders of hypersomnolence: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 2021. PMID: 34743789
5. Bassetti CLA m.fl. European guideline and expert statements on the management of narcolepsy in adults and children. European Journal of Neurology 2021. PMID: 34173695
6. Vignatelli L m.fl. Antidepressant drugs for narcolepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. PMID: 18254030
7. Longstreth WT Jr m.fl. The epidemiology of narcolepsy. Sleep 2007. PMID: 17310860
8. Sarkanen TO m.fl. Incidence of narcolepsy after H1N1 influenza and vaccinations: Systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews 2018. PMID: 28847694
9. Giannoccaro MP m.fl. Reviewing the Clinical Implications of Treating Narcolepsy as an Autoimmune Disorder. Nature and Science of Sleep 2021. PMID: 34007229
10. Morse AM m.fl. Narcolepsy: Beyond the Classic Pentad. CNS Drugs 2025. PMID: 40111737
11. Maski KP m.fl. Recommended protocols for the Multiple Sleep Latency Test and Maintenance of Wakefulness Test in children: guidance from the American Academy of Sleep Medicine. Journal of Clinical Sleep Medicine 2024. PMID: 38149645
12. Ruoff C m.fl. The MSLT is Repeatable in Narcolepsy Type 1 But Not Narcolepsy Type 2: A Retrospective Patient Study. Journal of Clinical Sleep Medicine 2018. PMID: 29198301
13. Philip P m.fl. Modafinil improves real driving performance in patients with hypersomnia: a randomized double-blind placebo-controlled crossover clinical trial. Sleep 2014. PMID: 24587570
14. Romigi A m.fl. Profile of pitolisant in the management of narcolepsy: design, development, and place in therapy. Drug Design, Development and Therapy 2018. PMID: 30214155
15. Meskill GJ m.fl. Clinical Impact of Pitolisant on Excessive Daytime Sleepiness and Cataplexy in Adults With Narcolepsy: An Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials. CNS Drugs 2022. PMID: 34935103
16. Thorpy MJ m.fl. A randomized study of solriamfetol for excessive sleepiness in narcolepsy. Annals of Neurology 2019. PMID: 30694576
17. Malhotra A m.fl. Long-term study of the safety and maintenance of efficacy of solriamfetol in the treatment of excessive sleepiness in participants with narcolepsy or obstructive sleep apnea. Sleep 2020. PMID: 31691827
18. Alshaikh MK m.fl. Sodium oxybate for narcolepsy with cataplexy: systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Sleep Medicine 2012. PMID: 22893778
19. Kushida CA m.fl. Once-nightly sodium oxybate demonstrated improvement of symptoms in a phase 3 randomized clinical trial in patients with narcolepsy. Sleep 2022. PMID: 34358324
20. Lecendreux M m.fl. Long-term safety and maintenance of efficacy of sodium oxybate in the treatment of narcolepsy with cataplexy in pediatric patients. Journal of Clinical Sleep Medicine 2022. PMID: 35689598
21. Chen C m.fl. Population and Noncompartmental Pharmacokinetics of Sodium Oxybate Support Weight-Based Dosing in Children and Adolescents With Narcolepsy With Cataplexy. Clinical and Translational Science 2020. PMID: 32216084
22. Kaplan S m.fl. Pregnancy and Fetal Outcomes Following Exposure to Modafinil and Armodafinil During Pregnancy. JAMA Internal Medicine 2021. PMID: 33074297
23. Li X m.fl. Prevalence of Depression or Depressive Symptoms in Patients with Narcolepsy: a Systematic Review and Meta-Analysis. Neuropsychology Review 2021. PMID: 32671534
24. Kwon Y m.fl. Cardiovascular Risks in People With Narcolepsy: Expert Panel Consensus Recommendations. Journal of the American Heart Association 2024. PMID: 39119988