STONE-poäng för okomplicerad uretärsten

Klinisk bakgrund

Akut flanksmärta är en av de vanligaste orsakerna till besök på akutmottagningen, och differentieringen mellan uretärsten och andra akuta bukdiagnoser är central. DT utan kontrast är guldstandard för att påvisa sten och utesluta alternativa diagnoser, men innebär stråldos, kostnad och förlängd vårdtid. De flesta uretärstenar passerar spontant, och risken för att DT påvisar en akut viktig alternativ diagnos är låg hos patienter utan tecken på infektion. STONE-poängen togs fram för att med objektiva kliniska variabler identifiera patienter med hög sannolikhet för okomplicerad uretärsten, och därmed låg sannolikhet för alternativ diagnos, som potentiellt kan handläggas med ultraljud eller reducerad DT-dos i stället för standard-DT [1].

Beräkning av STONE

STONE-poängen bygger på fem variabler som identifierades genom multivariat logistisk regression i en retrospektiv härledningskohort om 1 040 vuxna patienter som genomgick DT utan kontrast för misstänkt njursten vid två akutmottagningar i Connecticut, USA, mellan april 2005 och november 2010 [1]. Poängen beräknas enligt:

$$\text{STONE} = \text{Kön} + \text{Smärtdebut} + \text{Härkomst} + \text{Illamående/kräkningar} + \text{Mikroskopisk hematuri}$$

där variablerna ger poäng enligt:

• Kön: Kvinna = 0, Man = 2
• Smärtdebut: > 24 timmar = 0, 6–24 timmar = 1, < 6 timmar = 3
• Etnicitet / härkomst: Svart = 0, Icke-svart = 3
• Illamående och kräkningar: Inga = 0, Endast illamående = 1, Kräkningar = 2
• Mikroskopisk hematuri på urinsticka/urinanalys: Nej = 0, Ja = 3

Totalpoängen spänner från 0 till 13 och delas in i tre riskband: låg (0–5), måttlig (6–9) och hög (10–13). Härledningskohorten exkluderade patienter med trauma, feber eller leukocyter på urinsticka, känd malignitet, nedsatt njurfunktion (kreatinin > 133 µmol/l) eller tidigare urologisk intervention. Utfallet var uretärsten på DT, definierad som sten från njurbäckenet till ureterovesikala övergången eller tecken på nyligen passerad sten [1].

Den prospektiva valideringen omfattade 491 konsekutivt inkluderade patienter vid samma två akutmottagningar mellan maj 2011 och januari 2013. Forskarpersonalen var blindad för både STONE-variablerna och DT-resultat vid insamling [1].

Tolkning i praktiken

I den ursprungliga valideringskohorten hade 1,6 % av patienter med hög poäng en akut viktig alternativ diagnos på DT, jämfört med 0,3 % i härledningskohorten [1]. Detta innebär att en hög STONE-poäng inte helt utesluter alternativ diagnos, men gör den tillräckligt osannolik för att andra avbildningsstrategier kan övervägas.

En låg poäng innebär inte att sten är utesluten, utan att sannolikheten är låg och att andra orsaker till flanksmärta bör prioriteras i utredningen.

Validering och prestanda

I den prospektiva valideringskohorten (n = 491) var AUC 0,86 (95 % KI 0,79–0,93) i härledningskohorten och 0,79 (95 % KI 0,76–0,83) i valideringskohorten [1]. Förekomsten av uretärsten var 9,2 % i låggruppen, 51,3 % i måttliggruppen och 88,6 % i höggruppen, vilket nästan exakt matchade härledningskohorten [1].

Extern validering i en amerikansk multicenterkohort. Wang m.fl. validerade STONE-poängen på 845 patienter från nio akutmottagningar i USA, inkluderade via en randomiserad studie som jämförde ultraljud med DT (oktober 2011 till februari 2013). AUC var 0,78 (95 % KI 0,74–0,81), vilket är något lägre än i originalvalideringen. Hos-mers-Lemeshows test visade god kalibrering (P = 0,40). Förekomsten av uretärsten var 14 % i låggruppen, 52 % i måttliggruppen och 73 % i höggruppen, det vill säga att höggruppen hade en lägre andel sten än i originalstudien. Sensitivitet för hög poäng var 53 % och specificitet 87 %. Författarna drog slutsatsen att STONE-poängen aggregerar patienter i riskgrupper bättre än läkarens kliniska gissning (AUC 0,68), men att specificiteten inte är tillräckligt hög för att säkert kunna avstå från DT [2].

Iransk validering. Safaie m.fl. studerade 237 patienter vid tre akutmottagningar i Teheran (2017–2018). AUC var 0,79 (95 % KI 0,73–0,85). Vid optimalt tröskelvärde (≥ 8) var sensitivitet 75 % och specificitet 70 %. Förekomsten av sten var 32 % i låggruppen, 66 % i måttliggruppen och 91 % i höggruppen, vilket bekräftar mönstret från originalstudien, men med högre andel sten i låggruppen [3].

Pakistansk validering. Malik m.fl. inkluderade 134 patienter i Quetta. AUC var 0,75 (95 % KI 0,67–0,83). Vid hög poäng var sensitivitet 67 % och specificitet 75 % [4].

Sammanfattningsvis håller STONE-poängen en AUC omkring 0,75–0,79 i externa valideringar, jämfört med 0,79–0,86 i originalstudierna. Diskriminationen är acceptabel men inte utmärkt, och specificiteten för hög poäng sjunker från 87 % i den amerikanska multicenterkohorten till 70–75 % i asiatiska kohorter [2, 3, 4].

Begränsningar

Härkomstvariabeln. Den mest omdiskuterade begränsningen är att STONE-poängen inkluderar etnicitet/härkomst som en variabel, där icke-svart härkomst ger 3 poäng och svart härkomst ger 0. I den externa amerikanska valideringen var icke-svart härkomst inte signifikant associerat med uretärsten, och variabeln bidrog inte till modellens prestanda i den undergruppen [2]. Originalförfattarna publicerade 2024 en reviderad STONE-poäng där härkomst ersätts med makroskopisk hematuri ("obvious hematuria"). Den reviderade modellen hade AUC 0,85 jämfört med 0,86 för originalet i härledningskohorten, utan signifikant förlust av prestanda [5]. Den reviderade versionen rekommenderas av författarna med motiveringen att ras är en social konstruktion utan biologisk grund och att dess inkludande i kliniska prediktionsmodeller kan förstärka strukturella ojämlikheter i hälso- och sjukvård.

Exklusionskriterier. STONE-poängen gäller inte för patienter med tecken på infektion (feber eller leukocyter på urinsticka), känd malignitet, nedsatt njurfunktion, tidigare urologisk intervention, trauma, gravida, patienter med njurtransplantat eller ensam njure. Dessa patienter utgör en betydande andel av dem som söker för flanksmärta, och poängen kan inte tillämpas meningsfullt på dem [1, 2].

Otillräcklig specificitet för att avstå från DT. Även om en hög poäng har hög positivt prediktivt värde för uretärsten, är sensitiviteten låg (53 % i den amerikanska multicenterkohorten), vilket innebär att många patienter med sten hamnar i måttliggruppen där beslutet inte är entydigt [2]. Författarna bakom den externa valideringen drog explicit slutsatsen att STONE-poängen i sin nuvarande form inte har tillräcklig noggrannhet för att kliniker säkert ska kunna avstå från DT [2].

Populationens sammansättning. Härlednings- och valideringskohorterna var amerikanska, med en specifik demografisk fördelning. I kohorter med annan etnisk sammansättning, som i Iran och Pakistan, var prestandan lägre och andelen sten i låggruppen högre, vilket sannolikt återspeglar skillnader i stenprevalens och sjukdomsmönster [3, 4].

Källor

1. Moore CL m.fl. Derivation and validation of a clinical prediction rule for uncomplicated ureteral stone: the STONE score: retrospective and prospective observational cohort studies. BMJ 2014. PMID: 24671981
2. Wang RC m.fl. External Validation of the STONE Score, a Clinical Prediction Rule for Ureteral Stone: An Observational Multi-institutional Study. Ann Emerg Med 2016. PMID: 26440490
3. Safaie A m.fl. A clinical prediction rule for uncomplicated ureteral stone: The STONE score; a prospective observational validation cohort study. Turk J Emerg Med 2019. PMID: 31321340
4. Malik A m.fl. Validity of STONE Score in Clinical Prediction of Ureteral Stone Disease. Pak J Med Sci 2020. PMID: 33235599
5. Moore CL m.fl. Construction and performance of a clinical prediction rule for ureteral stone without the use of race or ethnicity: A new STONE score. J Am Coll Emerg Physicians Open 2024. PMID: 39524039