Njursten och njurstenskolik: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Njursten (nefrolitiasis) är kristallinlagringar som bildas i njurens samlingssystem när urinen är övermättad med svårlösliga salter. Symtom uppstår oftast när en sten lossnar och fastnar i uretären. Stenen kallas då uretärsten, och det akuta smärttillståndet kallas njurstenskolik, njurstensanfall eller renal kolik. Ungefär en av tio drabbas någon gång, och omkring hälften får ett nytt stenanfall inom 5 till 10 år [2,3,24].

Typiskt är plötsligt insättande, vågformad flanksmärta som strålar mot ljumsken, med illamående, kräkning och motorisk oro. Hematuri är vanligt men saknas hos en del. Diagnosen bekräftas med bilddiagnostik, ultraljud eller lågdos-DT utan kontrast, tillsammans med urinsticka, kreatinin och CRP [6,26,27,33].

Det avgörande i första bedömningen är att särskilja okomplicerad kolik från tillstånd som kräver akut handläggning. Feber eller andra infektionstecken vid obstruktion, anuri, singelnjure eller njurtransplantat, bilateral obstruktion, stigande kreatinin, graviditet och okontrollerbar smärta ska remitteras akut. Infekterad obstruerad njure behandlas med antibiotika och omedelbar avlastning med uretärstent eller perkutan nefrostomi [26].

Okomplicerad kolik behandlas i första hand med NSAID, vid behov kompletterat med paracetamol och därefter opioid. De flesta uretärstenar avgår spontant, cirka 75 till 87 procent av dem som är högst 5 mm. Tamsulosin (off-label) kan erbjudas vid distal uretärsten på 5 till 10 mm, men effekten är måttlig, och två stora placebokontrollerade studier (STONE och SUSPEND) fann ingen skillnad i stenavgång [10,11,12,28,29,30].

Efter det akuta skedet krävs prevention. Alla bör få råd om vätska (urinvolym över 2,5 liter), minskat saltintag och normalt kalciumintag. Stenanalys och serumkalcium bör göras, och vid recidiv eller högrisk görs metabol utredning. Läkemedelsprofylax med kaliumcitrat, tiazid eller allopurinol styrs av stenens sammansättning och urinfynden, men underlaget för tiazid har försvagats av NOSTONE-studien [26,27,34,35,36].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Nefrolitiasis avser konkrement i njurens kalkar eller njurbäcken. Urolitiasis är det vidare begreppet för sten var som helst i urinvägen. Uretärsten (ureterolitiasis) uppkommer oftast när en njursten förflyttas ned i uretären. Njurstenskolik (renal kolik) beskriver smärtan som uppstår vid akut obstruktion, och kallas i dagligt tal njurstensanfall.

Nefrokalcinos är något annat, nämligen diffus eller fläckvis kalciuminlagring i njurparenkymet. Den är inte synonym med njursten men förekommer vid vissa metabola orsaker till stenbildning.

Förekomst och naturalförlopp

Njurstenssjukdom är vanlig och förekomsten har ökat. Livstidsrisken uppskattas till omkring 10 procent, och internationellt har prevalenser på upp till cirka 15 procent rapporterats. Variationen beror på ålder, kön, klimat, kost, metabola riskfaktorer och diagnostik [2,3].

Män har historiskt drabbats oftare än kvinnor, men skillnaden har minskat. Ökningen bland kvinnor har bland annat kopplats till kostvanor, obesitas och metabol sjukdom. Varmt klimat och stora vätskeförluster minskar urinvolymen och höjer koncentrationen av stenbildande ämnen [1,2].

Recidivrisken efter en första stenepisod är betydande, upp till 50 procent inom 5 år i vissa material. Tidig debut, hereditet, högt BMI, flera tidigare stenar, bilateral stenbörda och vissa stenkompositioner talar för högre risk [1,2,24].

Sjukdomen är associerad med metabolt syndrom, diabetes, hypertoni och kronisk njursjukdom. Sambanden är delvis gemensamt betingade, och stenen är inte alltid den direkta orsaken [1,2,25].

Riskfaktorer

Viktiga riskfaktorer är:

• Lågt vätskeintag eller stora extrarenala vätskeförluster.
• Högt natriumintag och högt intag av animaliskt protein.
• Obesitas, diabetes och metabolt syndrom.
• Hereditet för njursten och tidigare stenepisoder.
• Primär hyperparatyreoidism (se primär hyperparatyreoidism), hyperkalcemi (se hyperkalcemi) och distal renal tubulär acidos.
• Gikt och hyperurikosuri (se gikt).
• Inflammatorisk tarmsjukdom, korttarm, kronisk diarré, pankreasinsufficiens och malabsorptiv bariatrisk kirurgi.
• Medullär svampnjure, polycystisk njursjukdom och anatomisk urinstas.
• Återkommande urinvägsinfektion med ureasproducerande bakterier.
• Läkemedel som topiramat, acetazolamid, zonisamid, vissa proteashämmare och höga doser C-vitamin.
• Monogena sjukdomar som cystinuri, primär hyperoxaluri, Dent-sjukdom och adeninfosforibosyltransferasbrist.

Stensjukdom är multifaktoriell. Genetisk predisposition och modifierbara faktorer samverkar. Ärftligheten har uppskattats till omkring 50 procent, och över 40 monogena orsaker är kända [3,24].

Patofysiologi

Stenbildning

Stenbildning kräver att urinen är övermättad med ett eller flera svårlösliga ämnen. Övermättnaden påverkas av:

• Urinvolym.
• Koncentration av kalcium, oxalat, fosfat, urat och cystin.
• Urinens pH.
• Kristallisationshämmande ämnen, framför allt citrat.
• Anatomisk eller funktionell urinstas.
• Epitelskada, inflammation och ytor där kristaller kan fästa.

Kalciumoxalatstenar växer ofta på subepiteliala kalciumfosfatinlagringar på njurpapillen, så kallade Randalls plack. Kristaller kan också bildas i tubuli och samlingsrör, aggregera och kvarhållas där. Modernare modeller lägger till epitelcellernas respons, inflammation och oxidativ stress. Låg urinvolym ökar risken för nästan alla stentyper [1,2,25].

Stentyper

Kalciumstenar utgör omkring 80 procent av alla njurstenar. Urinsyrastenar syns inte på vanlig röntgen men väl på DT. Struvitstenar bildas vid infektion med ureasproducerande bakterier som Proteus eller Klebsiella och kan snabbt växa till korallstenar. Cystinstenar beror på en ärftlig transportdefekt som ger kraftigt ökad cystinutsöndring [2].

Klinisk bild

Typisk njurstenskolik

Akut uretärobstruktion ger vanligen:

• Plötsligt insättande, intensiv flank- eller ryggsmärta.
• Smärta som kommer i vågor och varierar i intensitet.
• Utstrålning framåt mot buken, ljumsken, skrotum eller blygdläppar.
• Motorisk oro, där patienten har svårt att ligga stilla.
• Illamående och kräkning.
• Makroskopisk eller mikroskopisk hematuri.
• Täta trängningar, dysuri eller suprapubiskt obehag när stenen ligger nära uretärmynningen.

Smärtan flyttar sig ofta när stenen förflyttas. Proximal uretärsten ger flank- och ryggsmärta, medan distal sten oftare ger smärta mot ljumske och genitalia samt irritativa miktionssymtom. Dunkömhet över njurloge kan förekomma. Uttalad bukömhet, peritonitretning eller cirkulatorisk påverkan ska föranleda bredare differentialdiagnostik.

Atypiska presentationer och särskilda grupper

Hos kvinnor kan smärtan misstas för gynekologisk sjukdom eller urinvägsinfektion, hos män för testikelsmärta (se akut skrotum). Hos äldre och hos patienter med kärlsjukdom ska aortaaneurysm och aortadissektion uteslutas före diagnosen kolik, särskilt vid förstagångsanfall (se bukaortaaneurysm).

Barn har ofta ospecifika symtom som buksmärta, kräkning, irritabilitet, hematuri eller återkommande urinvägsinfektion. Gravida kan få flanksmärta som liknar pyelonefrit eller obstetriska tillstånd.

Hematuri

Hematuri är vanligt men inte obligat. Sensitiviteten för mikroskopisk hematuri är högst tidigt i förloppet och sjunker efter flera dygn, så ett negativt urinstickprov utesluter inte uretärsten [1]. Hematuri utan koliksmärta hos en vuxen ska utredas enligt hematuri hos vuxna eftersom stenar är en av flera möjliga orsaker.

Symtomfria njurstenar

Njursten kan upptäckas som bifynd vid bilddiagnostik. Små, icke obstruerande kalkstenar kan följas aktivt, men en del växer, ger symtom eller kräver senare ingrepp. I en systematisk översikt varierade andelen som behövde operation mellan 7 och 27 procent under uppföljningen, och aktiv monitorering bedömdes vara hållbar för en majoritet [4].

Alarmsymtom och komplikationer

Följande talar för komplicerad stensjukdom och kräver skyndsam bedömning:

• Feber, frossa eller septisk påverkan.
• Pyuri eller positiv nitrit tillsammans med obstruktion.
• Hypotension, takykardi eller påverkat allmäntillstånd.
• Anuri eller oliguri.
• Bilateral obstruktion.
• Obstruktion hos patient med singelnjure eller njurtransplantat.
• Stigande kreatinin eller annan akut njurskada.
• Smärta eller kräkning som inte kan kontrolleras.
• Graviditet.
• Immunsuppression.
• Misstänkt pyonefros.

Feber hör inte till ett okomplicerat njurstensanfall och ska betraktas som infektion tills motsatsen är visad (se pyelonefrit och urosepsis).

Utredning och diagnostik

Anamnes

Kartlägg:

• Debut, lokalisation, karaktär och utstrålning av smärtan.
• Feber, frossa, illamående och kräkning.
• Dysuri, trängningar, hematuri, urinmängd och senaste miktion.
• Tidigare stenar, stenanalys, ingrepp och komplikationer.
• Tidigare urinvägsinfektioner och odlingsfynd (se urinvägsinfektion hos kvinnor).
• Njurfunktion, singelnjure eller njurtransplantation.
• Graviditetsmöjlighet.
• Hereditet och ålder vid första sten.
• Tarmsjukdom, diarré, bariatrisk kirurgi eller pankreassjukdom.
• Gikt, diabetes, obesitas och hyperparatyreoidism.
• Läkemedel och kosttillskott.
• Vätskeintag samt intag av salt, animaliskt protein, kalcium, oxalat och C-vitamin.

Status

Bedöm allmäntillstånd, medvetandegrad, temperatur, puls, blodtryck, andningsfrekvens och saturation. Notera hydreringsgrad, bukstatus och dunkömhet över njurloger, tecken på peritonit och pulserande resistens i buken. Yttre genitalia undersöks när torsion eller annan genital orsak är möjlig, och gynekologiskt eller obstetriskt status vid relevant frågeställning.

Laboratorieprover i primärvård och akutsjukvård

Vid akut misstänkt uretärsten är följande vanligen relevanta:

• Urinsticka med erytrocyter, leukocyter, nitrit och pH.
• Urinodling vid feber, pyuri, nitrit, immunsuppression eller planerat ingrepp.
• Blodstatus och CRP.
• Kreatinin och skattad glomerulär filtration (se njurfunktionsprover).
• Natrium och kalium.
• Kalcium.
• Graviditetstest hos fertila patienter när graviditet inte säkert kan uteslutas.

Vid sepsis tas blododling och övriga prover enligt lokal sepsisrutin (se sepsis och septisk chock, lathund för första timmen). Normalt kreatinin utesluter inte ensidig obstruktion eftersom den andra njuren kan upprätthålla filtrationen. Serumkalcium bör mätas hos alla vuxna med njur- eller uretärsten, eftersom primär hyperparatyreoidism är en behandlingsbar orsak [27].

Bilddiagnostik

Riktlinjerna skiljer sig åt i första steget. EAU förordar ultraljud som första undersökning och datortomografi utan kontrast för att bekräfta diagnosen. Omedelbar bilddiagnostik indikeras vid feber, singelnjure och oklar diagnos [26]. NICE rekommenderar lågdos-DT utan kontrast inom 24 timmar för vuxna, och ultraljud för gravida och barn [27].

I en randomiserad studie med 2 759 patienter med misstänkt njursten gav ultraljud som första undersökning lägre strålning än DT, utan skillnad i allvarliga diagnoser, allvarliga biverkningar, smärta, återbesök eller inläggningar [33]. Båda strategierna är därför försvarbara. Den praktiska regeln är att inte låta bilddiagnostiken fördröja smärtlindring, och att välja DT direkt när diagnosen är osäker eller allvarlig alternativdiagnos misstänks.

Datortomografi utan kontrast

Lågdos-DT av njurar och urinvägar utan intravenös kontrast visar stenens storlek, antal och läge samt hydronefros och alternativa diagnoser. I en metaanalys hade lågdos-DT sammanvägd sensitivitet 93,1 procent och specificitet 96,6 procent för kliniskt betydelsefull urolitiasis, med stråldoser på 1 till 1,5 mSv i de nyare studierna. Förmågan att identifiera alternativa diagnoser var dåligt studerad, och författarna rekommenderade försiktighet när sannolikheten för annan diagnos är hög, som vid ett första anfall [6].

Stenstorlek bör mätas på relevant rekonstruktion och, tillsammans med lokalisationen, användas för att bedöma sannolikheten för spontan avgång. Intravenös kontrast behövs inte för att påvisa sten men kan behövas vid misstänkt kärlsjukdom, tumör, njurinfarkt eller komplicerad infektion.

Ultraljud

Ultraljud kan visa njursten, hydronefros och ibland distal uretärsten, och kan göras bedside. Det saknar strålning men har lägre sensitivitet än DT, särskilt för små uretärstenar. Ultraljud är förstahandsval vid:

• Graviditet.
• Barn och ungdomar.
• Känd återkommande stensjukdom när kliniken är typisk.
• Uppföljning där stråldosen bör minimeras.
• Snabb bedömning av hydronefros och blåsfyllnad.

Avsaknad av hydronefros utesluter inte tidig eller partiell obstruktion.

Konventionell röntgen

Buköversikt har begränsad sensitivitet och bör inte ensam användas för att utesluta sten. Den kan vara användbar för uppföljning av en känd röntgentät sten, till exempel efter stötvågsbehandling. Urinsyra- och vissa läkemedelsstenar syns inte.

Stenanalys

Patienten uppmanas filtrera urinen för att fånga stenen. Sten som avgår spontant eller avlägsnas vid ingrepp bör analyseras med infraröd spektroskopi eller röntgendiffraktion. Analysen styr både behandling och återfallsprofylax, eftersom kalcium-, urinsyra-, struvit- och cystinsten skiljer sig åt [1,5,26,27].

Diagnostiska kriterier

Diagnosen är säkerställd när minst ett av följande föreligger:

• Sten har påvisats i njure eller uretär med bilddiagnostik.
• Sten har avgått spontant och kunnat identifieras.
• Sten har påvisats eller avlägsnats vid urologiskt ingrepp.

Typisk koliksmärta och hematuri ger en klinisk sannolikhetsdiagnos men räcker inte alltid för definitiv diagnos, särskilt vid förstagångsanfall eller atypisk klinik. Vid påvisad sten beskrivs storlek i millimeter, lokalisation (njure, proximal, mellersta eller distal uretär), antal, bilateralitet, hydronefros, infektion eller njurfunktionspåverkan samt stenkomposition när den är känd.

Infekterad obstruktion

Infekterad obstruktion ska misstänkas vid sten eller hydronefros tillsammans med feber, sepsistecken, pyuri, positiv nitrit eller tydligt förhöjda inflammationsmarkörer. Urinprov från blåsan kan vara missvisande när en helt obstruerad njure inte dränerar till blåsan, så den kliniska helhetsbilden avgör.

Metabol utredning efter det akuta skedet

Alla stenformare bör få stenanalys och en grundläggande metabol bedömning med serumkalcium, kreatinin, urat, urinsticka och urin-pH. EAU reserverar utvidgad metabol utredning för högrisk, som är särskilt aktuell vid:

• Återkommande sten.
• Bilateral eller multipel stenbörda.
• Tidig debut eller hereditet.
• Cystin-, urinsyra-, struvit- eller kalciumfosfatsten.
• Nefrokalcinos.
• Singelnjure eller kronisk njursjukdom.
• Tarmsjukdom eller malabsorption.
• Misstänkt hyperparatyreoidism eller renal tubulär acidos.
• Snabb stentillväxt eller återfall trots profylax.

Utredningen innefattar två 24-timmarsurinprov under stabila förhållanden och normal kost, med urinvolym, pH, kalcium, oxalat, citrat, urat, natrium, kalium och kreatinin. Paratyreoideahormon analyseras vid hyperkalcemi eller klinisk misstanke om hyperparatyreoidism. Provet ska inte tas under det akuta anfallet [1,5,25,26].

24-timmarsurin är användbart för att styra individuell behandling, men enskilda gränsvärden förutsäger inte återfall säkert. Resultaten ska tolkas som kontinuerliga riskvariabler i relation till stenkomposition, kost och behandlingsbarhet [7].

Differentialdiagnoser

Akut flanksmärta har ett brett differentialdiagnostiskt spektrum. Särskilt vid förstagångsanfall, atypisk smärta eller hög ålder måste annan allvarlig sjukdom uteslutas.

Behandling

Primärvård eller akutmottagning

Många patienter med okomplicerad njurstenskolik kan skötas utan inläggning, men bedömningen måste vara strukturerad.

Akut smärtlindring

Smärtlindring ges omedelbart och inte efter bilddiagnostik. NSAID är förstahandsval enligt EAU (stark rekommendation) och NICE, som anger administrering på valfri väg. Opioider är andrahandsval, och NICE avråder från spasmolytika [26,27].

Cochranegranskningen från 2025 av 29 studier med 3 593 deltagare fann att NSAID kan minska smärtan jämfört med placebo, men att säkerheten i evidensen är låg. Intravenös administration verkar likvärdig med intramuskulär och bättre än rektal [8]. I en randomiserad studie på 1 645 patienter gav intramuskulärt diklofenak 75 mg bäst bibehållen smärtlindring och färre biverkningar än intravenöst morfin (0,1 mg/kg). Intravenöst paracetamol 1 g skilde sig inte säkert från morfin i primäranalysen men gav färre biverkningar [32].

Äldre jämförelser visade att NSAID gav mindre behov av tilläggsanalgetika och mindre kräkning än opioider, särskilt än petidin. Om opioid används bör det inte vara petidin [9]. NICE rekommenderar intravenöst paracetamol som andrahandsval om NSAID är kontraindicerat eller otillräckligt [27].

NSAID bör undvikas eller användas med stor försiktighet vid:

• Akut eller avancerad kronisk njursjukdom.
• Uttalad dehydrering.
• Aktivt ulkus eller gastrointestinal blödning.
• Överkänslighet eller NSAID-utlöst astma.
• Antikoagulantiabehandling med hög blödningsrisk.
• Graviditet, särskilt senare delen.
• Svår hjärtsvikt eller annan betydande risk för vätskeretention.

Spasmolytika har inte visat tilläggsnytta när adekvat NSAID redan getts [27]. Hemmabehandling består av peroralt NSAID i doser enligt FASS, vid behov kompletterat med paracetamol, och i undantagsfall en kort kur med opioid. Läs mer om smärtbehandling i analgetika, opioider och icke-opioider.

Vätska och antiemetika

Dehydrerad patient rehydreras, men forcerad intravenös vätsketillförsel driver inte säkert ut stenen och kan öka trycket och smärtan vid obstruktion. Vätska ges därför efter kliniskt behov. Antiemetika ges vid illamående och kräkning, och patienten bör kunna behålla vätska och perorala läkemedel före hemgång.

Exspektans

Konservativ handläggning är rimlig när infektion saknas, njurfunktionen är stabil, smärtan kan kontrolleras, patienten kan dricka och ta perorala läkemedel, stenen bedöms kunna avgå och uppföljning kan säkerställas.

En systematisk översikt av 6 642 patienter fann spontan stenavgång hos 64 procent. Avgången var cirka 49 procent för proximala, 58 procent för mellersta och 68 procent för distala uretärstenar. Omkring 75 procent av stenar under 5 mm och 62 procent av stenar på minst 5 mm avgick. Genomsnittlig tid till avgång var cirka 17 dagar, och knappt 5 procent behövde läggas in på nytt [10]. I placebogrupperna i randomiserade studier avgick 87 procent av distala stenar på högst 5 mm och 75 procent av större distala stenar [11].

Observationen ska ha ett tydligt slut. I de stora studierna var uppföljningstiden 4 veckor [28,29,30]. EAU rekommenderar initial observation med periodisk utvärdering när aktiv avlägsning inte är indicerad, medan stenar med låg sannolikhet för spontan avgång, ihållande obstruktion, ihållande smärta eller njurfunktionspåverkan ska avlägsnas aktivt [26].

Medicinsk expulsiv behandling (alfablockerare)

Evidensen för alfablockerare vid uretärsten är motstridig. Tamsulosin är godkänt för symtom från nedre urinvägarna vid benign prostatahyperplasi, så användning vid uretärsten är off-label [40].

• Cochranegranskningen från 2018 (67 studier, 10 509 deltagare) gav riskkvot 1,16 för stenavgång i de högkvalitativa placebokontrollerade studierna, motsvarande 116 fler som blev stenfria per 1 000. Effekten var tydlig för stenar över 5 mm (riskkvot 1,45) men obetydlig för stenar på högst 5 mm. Behandlingen förkortade tiden till avgång med omkring 3,4 dagar och minskade antalet inläggningar. Behovet av kirurgi minskade inte säkert, och allvarliga biverkningar ökade något [12].
• STONE-studien, 512 patienter med stenar under 9 mm (medelstorlek 3,8 mm): stenavgång 50 procent med tamsulosin och 47 procent med placebo [28].
• SUSPEND-studien, 1 136 patienter: 81 procent med tamsulosin, 80 procent med nifedipin och 80 procent med placebo behövde inte ytterligare ingrepp inom 4 veckor [29].
• En placebokontrollerad multicenterstudie på 3 296 patienter med distala stenar fann 86 procent mot 79 procent stenavgång, med fördel för stenar över 5 mm och ingen effekt på stenar högst 5 mm [30].
• En metaanalys av placebokontrollerade studier fann ingen effekt totalt (riskkvot 1,05), men en liten effekt för distala stenar (1,08), och mer yrsel och retrograd ejakulation [31].

EAU rekommenderar alfablockerare som ett alternativ vid distal uretärsten på 5 till 10 mm (stark rekommendation, off-label), och NICE anger att alfablockerare kan övervägas vid distal uretärsten under 10 mm [26,27]. Rimlig praxis är därför att erbjuda tamsulosin 0,4 mg en gång dagligen i upp till 4 veckor vid distal sten på 5 till 10 mm, och att inte ge det rutinmässigt vid sten på högst 5 mm eller vid proximal sten. Underlag för stenar över 10 mm saknas, eftersom studierna omfattade högst 10 mm.

Patienten ska informeras om att indikationen är off-label, att nyttan är måttlig, att yrsel, ortostatism och retrograd ejakulation kan förekomma, och att behandlingen avbryts med ny bedömning vid feber, tilltagande smärta, minskad urinproduktion eller allmänpåverkan.

Infekterad obstruktion och akut avlastning

Infekterad och obstruerad övre urinväg är ett urologiskt akuttillstånd. EAU rekommenderar att man snabbt startar antibiotika, avlastar samlingssystemet med perkutan dränering eller uretärstent och skjuter upp definitiv stenbehandling tills sepsis är under kontroll. Nytt urinprov för odling tas efter avlastningen [26]. I ett stort amerikanskt registermaterial (observationellt, 9 172 patienter med septiska obstruerande uretärstenar) hade avlastning lägre sjukhusmortalitet än konservativ vård (1,6 mot 4,0 procent), och avlastning senare än 24 timmar var förenad med högre mortalitet [38].

Akut avlastning krävs vid:

• Obstruerad och infekterad njure.
• Sepsis eller pyonefros.
• Anuri.
• Bilateral obstruktion med njurfunktionspåverkan.
• Obstruktion i singelnjure med hotad funktion.
• Tilltagande akut njurskada.
• Smärta eller kräkning som inte kan kontrolleras trots behandling. EAU anger avlastning eller ureteroskopisk stenavlägsnande vid analgetikarefraktär kolik [26].

Ingen metod har visats generellt överlägsen. Retrograd uretärstent och perkutan nefrostomi väljs efter anatomi, stenläge, koagulation, tillgänglig kompetens och patientens tillstånd. Nefrostomi tycks ge färre irritativa symtom än stent och bättre livskvalitet, men evidensen är begränsad [13,38].

Vid sepsis:

1. Ta blod- och urinodling om det inte fördröjer behandlingen.
2. Ge intravenös antibiotika omedelbart enligt lokal riktlinje (se pyelonefrit och urosepsis).
3. Avlasta den obstruerade njuren skyndsamt.
4. Ta urinodling från njurbäckenet vid avlastningen om möjligt.
5. Vänta med definitiv stenbehandling tills infektionen är under kontroll.

Aktiv behandling av uretärsten

Aktiv behandling är indicerad vid låg sannolikhet för spontan avgång, kvarstående obstruktion, återkommande eller svår smärta, försämrad njurfunktion, utebliven avgång efter rimlig observationstid och när patientens situation gör lång exspektans olämplig [26].

Vid ureterorenoskopi förs ett endoskop genom urinröret och urinblåsan till uretären, och stenen avlägsnas eller fragmenteras, oftast med laser. Metoden ger hög sannolikhet för stenfrihet i en seans men kräver anestesi och kan orsaka infektion, uretärskada och stentbesvär. Stötvågsbehandling (ESWL) fragmenterar stenen utifrån kroppen, är mindre invasiv men kan kräva upprepade behandlingar och spontan avgång av fragment. Resultatet beror på stenens storlek, läge och täthet, hudavstånd och anatomi.

Valet individualiseras. Ureterorenoskopi ger generellt högre omedelbar stenfrihet, medan ESWL oftare innebär lägre invasivitet. NICE avråder från rutinmässig stentning före ESWL och efter ureteroskopi av uretärsten under 20 mm hos vuxna [27].

Aktiv behandling av njursten

Små, icke obstruerande kalkstenar kan följas med aktiv monitorering. Intervention övervägs vid stentillväxt, nya symtom, obstruktion, infektion, högriskyrke eller begränsad tillgång till akutsjukvård, patientönskemål samt vid misstänkt cystin- eller infektionssten [4,26,27].

För njurstenar upp till 20 mm används ESWL eller flexibel ureteroskopi. Nedre kalkstenar över 10 mm har sämre resultat efter ESWL, och EAU rekommenderar perkutan nefrolitotomi eller retrograd intrarenal kirurgi för dem. En Cochraneöversikt visade lägre behandlingsframgång efter ESWL än efter perkutan nefrolitotomi (riskkvot 0,67) och retrograd intrarenal kirurgi (0,85), men färre komplikationer än perkutan behandling [14,26].

Perkutan nefrolitotomi är förstahandsbehandling för stenar över 20 mm och för korallsten. Jämfört med retrograd intrarenal kirurgi ger den omkring 10 procentenheter högre stenfrihet och färre sekundära ingrepp, men ungefär ett dygn längre vårdtid [15,26]. Korallsten ska i regel behandlas aktivt eftersom kvarstående sten ger risk för infektion, sepsis och successiv njurfunktionsförlust. I en översikt var mortaliteten vid konservativ behandling 28 procent på 10 år och risken för betydande njursvikt 36 procent [16].

Särskilda stentyper

Urinsyrasten

Urinsyrasten uppkommer främst vid lågt urin-pH, ofta vid diabetes, obesitas eller metabolt syndrom. Alkalinisering med kaliumcitrat kan både förebygga och lösa upp stenen, och urin-pH följs. Allopurinol är inte förstahandsbehandling enbart på grund av urinsyrasten men kan vara aktuellt vid dokumenterad hyperurikosuri [1,5,26].

Struvitsten

Struvitsten kräver så fullständig kirurgisk stenfrihet som möjligt och behandling av infektionen. Kvarvarande fragment fungerar som bakteriereservoar och leder till snabb återväxt. Antibiotikabehandlingen styrs av odling [5,26].

Cystinsten

Cystinuri ger ofta tidig och återkommande stensjukdom. Behandlingen omfattar mycket högt vätskeintag (urinvolym över 3 liter), minskat natriumintag och alkalinisering av urinen (pH över 7,5). Vid otillräcklig effekt kan cystinbindande läkemedel användas under specialistövervakning. De kan ha betydande biverkningar [17,26].

Graviditet

Ultraljud är förstahandsundersökning, magnetresonans utan kontrast är andra val och lågdos-DT sista alternativ. EAU rekommenderar att all okomplicerad sten under graviditet behandlas konservativt [26]. NSAID bör undvikas, särskilt i senare delen av graviditeten. Paracetamol används som basanalgetikum, och opioid kan ges kortvarigt efter individuell bedömning.

Infekterad obstruktion kräver omedelbar avlastning, vid behov med nefrostomi. Ureteroskopi kan göras under graviditet när konservativ behandling misslyckas och infektion är behandlad. ESWL är absolut kontraindicerat. Stent och nefrostomi kalkbeläggs snabbare under graviditet och behöver ofta bytas upprepade gånger [18,26].

Barn

Hos barn är symtomen ofta ospecifika. Ultraljud är förstahandsmetod och DT används selektivt, i andra hand. EAU rekommenderar stenanalys och metabol utredning för alla barn, eftersom metabola och genetiska orsaker är vanligare än hos vuxna. NICE rekommenderar att man överväger remiss till barnnefrolog eller barnurolog [19,26,27]. För barn med urinvägsinfektion, se urinvägsinfektion hos barn.

Uppföljning, prevention och prognos

Efter konservativ behandling

Patienten får tydliga återkomstinstruktioner. Omedelbar ny bedömning behövs vid feber eller frossa, tilltagande eller ihållande smärta trots behandling, upprepade kräkningar, minskad urinproduktion eller anuri, allmänpåverkan, yrsel eller svimning, samt oförmåga att ta läkemedel eller vätska.

Uppföljningen ska säkerställa att stenen har avgått och att obstruktionen har upphört. Symtomfrihet ensam räcker inte eftersom tyst obstruktion kan förekomma. Om stenen inte har fångats och stenfrihet inte kan bekräftas på annat sätt följs patienten med bilddiagnostik. Ultraljud eller buköversikt kan användas när stenens röntgentäthet och läge är kända, och lågdos-DT ger säkrast bedömning vid kvarstående osäkerhet [1,5,6].

Efter ingrepp

Efter ureteroskopi, ESWL eller perkutan nefrolitotomi bör uppföljande bilddiagnostik övervägas för restfragment och obstruktion. EAU anger bilddiagnostik cirka fyra veckor efter behandling och att restfragment över 4 mm bör behandlas (svag rekommendation). Mycket tidig DT kan påvisa stendamm och kliniskt obetydliga fragment och leda till överbehandling [5,26].

Förebyggande råd

Alla stenpatienter bör få grundläggande råd [1,26,27]:

1. Öka vätskeintaget. Målet är en urinvolym över 2,5 liter per dygn enligt EAU. NICE anger 2,5 till 3 liter vatten per dag för vuxna, och ACP anger minst 2 liter urin. Behovet är större vid värme, fysisk aktivitet och diarré. En metaanalys fann att ökat vätskeintag minskade recidiv av kalciumsten (riskkvot 0,39) [20,37].

2. Minska natriumintaget. EAU anger 4 till 5 gram salt per dag och NICE högst 6 gram. Högt natriumintag ökar kalciumutsöndringen och kan motverka tiazid.

3. Behåll normalt kalciumintag i kosten. Generell kalciumrestriktion rekommenderas inte. Cirka 1 000 till 1 200 mg per dygn från mat binder oxalat i tarmen och skyddar skelettet.

4. Undvik överdrivet intag av animaliskt protein. EAU anger 0,8 till 1,0 gram per kilo kroppsvikt. Proteinrestriktion som enda åtgärd har inte konsekvent minskat återfall, men en kost med normalt kalcium, lite salt och måttligt animaliskt protein är bäst underbyggd [20].

5. Undvik mycket höga doser C-vitamin, som kan metaboliseras till oxalat.

6. Anpassa oxalatintaget. Generell lågoxalatkost behövs inte, men bör övervägas vid dokumenterad hyperoxaluri. Oxalatrika livsmedel intas helst tillsammans med kalciumrik mat.

7. Behandla obesitas, diabetes och metabolt syndrom.

PUSH-studien (Lancet 2026, 1 658 deltagare) prövade om ett stöd för vätskeintag kan minska recidiv. Ett mångkomponentprogram med vätskeordination, ekonomiska incitament, coachning och påminnelser ökade urinvolymen måttligt, men gav inte färre symtomgivande stenhändelser på 2 år (19 mot 20 procent, riskkvot 0,96, 95 procents konfidensintervall 0,77 till 1,20). Resultatet ifrågasätter inte nyttan av hög urinvolym i sig, men visar att en beteendeintervention ensam inte räcker [35]. Hos patienter med recidiv talar det för att kost och läkemedel vägs in vid sidan av vätskerådet [35,36].

Farmakologisk profylax

En systematisk översikt från 2026 fann att ökat vätskeintag, kost med normalt till högt kalciumintag, lite protein och lite natrium, tiazider, alkalibehandling och allopurinol kan minska recidiv hos vuxna med kalciumoxalat- eller kalciumfosfatsten, men med låg säkerhet i evidensen [36]. ACP rekommenderar farmakologisk monoterapi med tiazid, citrat eller allopurinol när ökat vätskeintag inte förhindrar nya stenar [37].

Kaliumcitrat

Kaliumcitrat är aktuellt vid hypocitraturi, återkommande kalciumoxalatsten, urinsyrasten och cystinsten. Det höjer citratutsöndringen och alkaliniserar urinen. Vid kalciumfosfatsten krävs försiktighet eftersom för högt urin-pH kan öka kalciumfosfatmättnaden. En Cochraneöversikt fann att citratsalter minskade ny stenbildning (riskkvot 0,26) och behovet av ny behandling, men med litet underlag och fler avbrott på grund av gastrointestinala biverkningar [21]. NICE anger att kaliumcitrat kan övervägas vid recidiv av sten som till övervägande del är kalciumoxalat [27].

I Sverige finns kaliumcitrat som Alkacit 10 mEq depottablett. Enligt produktresumén startar man vid lindrig hypocitraturi (urincitrat över 150 mg per dygn) med 30 mEq per dygn fördelat på tre doser, och vid uttalad hypocitraturi med 60 mEq per dygn, högst 100 mEq per dygn. Tabletterna tas i samband med måltid och sväljs hela. Kontraindikationer är bland annat GFR högst 44 ml/min/1,73 m², aktiv urinvägsinfektion, betydande urinvägsobstruktion och hyperkalemi. Elektrolyter och kreatinin kontrolleras med några månaders mellanrum, och urin-pH bör ligga mellan 6,0 och 7,0 [39].

Tiazid eller tiazidliknande diuretikum

EAU rekommenderar tiazid vid hyperkalciuri, till exempel hydroklortiazid 25 till 50 mg per dygn, och NICE anger att tiazid kan övervägas efter saltrestriktion (off-label) [26,27]. Äldre metaanalyser visade lägre recidivrisk, men säkerheten i evidensen var låg och författarna avstod från att rekommendera långtidsbehandling på grund av biverkningar [22].

NOSTONE-studien (416 patienter med återkommande kalciumsten, median 2,9 års uppföljning) jämförde hydroklortiazid 12,5, 25 och 50 mg dagligen med placebo. Recidiv (symtomgivande eller radiologiskt) förekom hos 59, 59, 56 respektive 49 procent, utan statistiskt säkra skillnader mot placebo, och hypokalemi, gikt, nydebuterad diabetes och kreatininstegring var vanligare med tiazid [34]. Tiazid bör därför användas med större återhållsamhet än tidigare och med noggrann uppföljning av kalium, natrium, glukos och urat, och hypokalemi kan sänka urincitrat och motverka effekten.

Allopurinol

Allopurinol (100 till 300 mg per dygn enligt EAU) kan övervägas vid återkommande kalciumoxalatsten med dokumenterad hyperurikosuri eller vid urinsyrasten med hög uratutsöndring. Vid vanlig urinsyrasten är korrigering av lågt urin-pH viktigare än enbart sänkt uratproduktion [5,23,26]. Se även gikt och urat och urinsyra.

Enterisk hyperoxaluri

Vid inflammatorisk tarmsjukdom, kronisk diarré, pankreasinsufficiens eller malabsorptiv bariatrisk kirurgi kan fettmalabsorption öka oxalatupptaget. Behandlingen omfattar högt vätskeintag, måttligt oxalatintag, minskad fettbelastning, kalcium tillsammans med måltid för att binda oxalat, behandling av bakomliggande tarmsjukdom och kaliumcitrat vid samtidig hypocitraturi [26].

Genetisk utredning

Genetisk orsak bör övervägas vid barndomsdebut, debut före cirka 25 års ålder, stark hereditet, nefrokalcinos, bilateral och återkommande sten, ovanlig stenkomposition eller njurfunktionsförlust. Över 40 monogena orsaker är kända, och genetisk testning görs som del av en bred metabol bedömning, helst i multidisciplinärt samarbete [24].

Långtidsuppföljning

Uppföljningen anpassas till återfallsrisken. Hos högriskpatienter kontrolleras symtom, njurfunktion och elektrolyter, blodtryck och metabola riskfaktorer, följsamhet till vätske- och kostråd, läkemedelsbiverkningar och 24-timmarsurin efter insatt behandling. Stenbördan följs med ultraljud, röntgen eller lågdos-DT. Symtomfria njurstenar som följs konservativt kan kontrolleras efter cirka 6 månader och därefter årligen, tätare vid stentillväxt, cystin- eller infektionssten, singelnjure eller försämrad njurfunktion. Vid nedsatt njurfunktion eller upprepade episoder, se njursvikt hos vuxna.

Modern behandling kombinerar urologisk stenfrihet med långsiktig metabol prevention. Stenanalys, riktad urinanalys och strukturerad uppföljning är viktiga eftersom kvarvarande fragment och obehandlade metabola riskfaktorer bidrar till återfall [25].

Prognos

De flesta uretärstenar avgår spontant, och prognosen för den enskilda koliken är god när infektion och njurfunktionspåverkan saknas. Den långsiktiga utmaningen är recidivrisken på omkring 50 procent inom 5 till 10 år och kopplingen till kronisk njursjukdom och kardiometabol sjukdom [2,24,25]. Försenad avlastning vid infekterad obstruktion är den farligaste komplikationen [26,38].

Vanliga frågor

Hur länge varar en njurstenskolik och när går stenen ut?

Själva kolikattacken varar ofta timmar, men smärtan kan komma i omgångar tills stenen har passerat. I en stor översikt avgick 64 procent av uretärstenarna spontant, i genomsnitt efter cirka 17 dagar. Stenar under 5 mm avgick i cirka 75 procent, och distala stenar oftare än proximala [10]. Om stenen inte har avgått efter ungefär 4 veckor, eller om smärtan blir svår, krävs bedömning av urolog.

Vilket läkemedel hjälper bäst mot smärtan vid njurstensanfall?

Ett NSAID, till exempel diklofenak, är förstahandsval om det inte finns kontraindikation. I en stor studie gav intramuskulärt diklofenak bäst och mest varaktig smärtlindring. Paracetamol är ett alternativ eller tillägg, och opioid ges när det inte räcker. Spasmolytika har ingen visad tilläggseffekt [26,27,32].

Hjälper tamsulosin att få ut en uretärsten?

Effekten är liten och osäker. EAU rekommenderar tamsulosin 0,4 mg som alternativ vid distal uretärsten på 5 till 10 mm, men stora studier av mindre stenar (STONE och SUSPEND) visade ingen skillnad mot placebo. Användningen är off-label i Sverige [12,26,28,29,40].

Hur kan man förebygga nya njurstenar?

Drick så mycket att urinvolymen blir över 2,5 liter per dygn, minska salt och animaliskt protein och behåll normalt kalciumintag. Stenanalys och serumkalcium bör göras. Vid upprepade stenar tillkommer 24-timmarsurin och ibland läkemedel som kaliumcitrat, tiazid eller allopurinol. Studierna av tiazid och av beteendeinsatser för att öka vätskeintaget har dock gett blandade resultat [26,34,35,36].

När ska man söka akut vid njursten?

Vid feber eller frossa, vid utebliven urinering, om smärtan eller kräkningarna inte går att kontrollera, vid graviditet och om man bara har en fungerande njure. Då kan stenen ha orsakat infektion eller hotad njurfunktion, och urinvägen behöver avlastas snabbt [26].

Källor

1. Shastri S m.fl. Kidney Stone Pathophysiology, Evaluation and Management: Core Curriculum 2023. American Journal of Kidney Diseases 2023. PMID: 37565942
2. Khan SR m.fl. Kidney stones. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27188687
3. Wagner CA. Etiopathogenic factors of urolithiasis. Archivos Españoles de Urología 2021. PMID: 33459618
4. Han DS m.fl. The Durability of Active Surveillance in Patients with Asymptomatic Kidney Stones: A Systematic Review. Journal of Endourology 2019. PMID: 31044612
5. Akram M m.fl. Urological Guidelines for Kidney Stones: Overview and Comprehensive Update. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38398427
6. Xiang H m.fl. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of low-dose computed tomography of the kidneys, ureters and bladder for urolithiasis. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2017. PMID: 28139077
7. Hsi RS m.fl. The Role of the 24-Hour Urine Collection in the Prevention of Kidney Stone Recurrence. Journal of Urology 2017. PMID: 27746283
8. Afshar K m.fl. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40084512
9. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 15846699
10. Yallappa S m.fl. Natural History of Conservatively Managed Ureteral Stones: Analysis of 6600 Patients. Journal of Endourology 2018. PMID: 29482379
11. Pearce E m.fl. Likelihood of Distal Ureteric Calculi to Pass Spontaneously: Systematic Review and Cumulative Analysis of the Placebo Arm of Randomized-Controlled Trials. Urologia Internationalis 2021. PMID: 32892200
12. Campschroer T m.fl. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29620795
13. Cardoso A m.fl. Percutaneous nephrostomy versus ureteral stent in hydronephrosis secondary to obstructive urolithiasis: A systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Urology 2024. PMID: 38680594
14. Setthawong V m.fl. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy or retrograde intrarenal surgery for kidney stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37526261
15. Soderberg L m.fl. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for treatment of renal stones in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37955353
16. Diri A, Diri B. Management of staghorn renal stones. Renal Failure 2018. PMID: 29658394
17. Sumorok N, Goldfarb DS. Update on cystinuria. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2013. PMID: 23666417
18. Juliebø-Jones P m.fl. Management of Kidney Stone Disease in Pregnancy: A Practical and Evidence-Based Approach. Current Urology Reports 2022. PMID: 36197640
19. Grivas N m.fl. Imaging modalities and treatment of paediatric upper tract urolithiasis: A systematic review and update on behalf of the EAU urolithiasis guidelines panel. Journal of Pediatric Urology 2020. PMID: 32739360
20. Wang Z m.fl. Effect of dietary treatment and fluid intake on the prevention of recurrent calcium stones and changes in urine composition: A meta-analysis and systematic review. PLOS One 2021. PMID: 33872340
21. Phillips R m.fl. Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26439475
22. Li DF m.fl. Use of thiazide diuretics for the prevention of recurrent kidney calculi: a systematic review and meta-analysis. Journal of Translational Medicine 2020. PMID: 32111248
23. Shah S, Calle JC. Dietary and medical management of recurrent nephrolithiasis. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2016. PMID: 27281259
24. Geraghty R m.fl. Role of Genetic Testing in Kidney Stone Disease: A Narrative Review. Current Urology Reports 2024. PMID: 39096463
25. Papatsoris A m.fl. Management of urinary stones by experts in stone disease. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2025. PMID: 40583613
26. EAU Urolithiasis Guidelines Panel. EAU Guidelines on Urolithiasis, 2026 edition. European Association of Urology. uroweb.org/guidelines/urolithiasis
27. National Institute for Health and Care Excellence. Renal and ureteric stones: assessment and management (NG118). 2019. nice.org.uk/guidance/ng118
28. Meltzer AC m.fl. Effect of Tamsulosin on Passage of Symptomatic Ureteral Stones: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2018. PMID: 29913020
29. Pickard R m.fl. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial (SUSPEND). Lancet 2015. PMID: 25998582
30. Ye Z m.fl. Efficacy and Safety of Tamsulosin in Medical Expulsive Therapy for Distal Ureteral Stones with Renal Colic: A Multicenter, Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial. European Urology 2018. PMID: 29137830
31. Yu ZW m.fl. The efficacy and safety of alpha-adrenergic blockers for medical expulsion therapy in patients with ureteral calculi: A meta-analysis of placebo-controlled trials. Medicine 2021. PMID: 34664882
32. Pathan SA m.fl. Delivering safe and effective analgesia for management of renal colic in the emergency department: a double-blind, multigroup, randomised controlled trial. Lancet 2016. PMID: 26993881
33. Smith-Bindman R m.fl. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 25229916
34. Dhayat NA m.fl. Hydrochlorothiazide and Prevention of Kidney-Stone Recurrence (NOSTONE). New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36856614
35. Desai AC m.fl. Prevention of urinary stones with hydration: a randomised clinical trial of an adherence intervention (PUSH). Lancet 2026. PMID: 41864748
36. Asher GN m.fl. Prevention of Recurrent Nephrolithiasis in Adults and Children: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine 2026. PMID: 41871357
37. Qaseem A m.fl. Dietary and pharmacologic management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2014. PMID: 25364887
38. Dogha MM m.fl. Early urinary decompression and mortality in septic obstructing ureteral stones: a nationwide comparative-effectiveness study. BMC Urology 2026. PMID: 42399868
39. Läkemedelsverket och FASS. Alkacit 10 mEq tabletter med modifierad frisättning, produktresumé (reviderad 2025-01-09). fass.se
40. Läkemedelsverket och FASS. Tamicten kapsel med modifierad frisättning, hård 0,4 mg (tamsulosin), produktresumé. fass.se