Njur- och uretärsten

Sammanfattning

Njursten bildas när urinen blir övermättad med svårlösliga salter som kristalliserar, växer och kvarhålls i njurens samlingssystem. Uretärsten är vanligen en njursten som har migrerat till uretären. Kalciumoxalat är den vanligaste stenkomponenten. Andra viktiga typer är kalciumfosfat, urinsyra, struvit och cystin [1,2].

Akut uretärsten ger typiskt plötslig, svår flanksmärta som varierar i intensitet och ofta strålar mot ljumske eller genitalia. Illamående, kräkning, miktionsbesvär och hematuri är vanligt. Frånvaro av hematuri utesluter inte sten.

Viktigast i den akuta handläggningen är att:

1. Ge snabb och adekvat smärtlindring.
2. Identifiera infekterad obstruktion, anuri, akut njurskada eller hotad njurfunktion.
3. Bekräfta diagnosen och bedöma stenens storlek, läge och grad av obstruktion.
4. Avgöra om exspektans är säker eller om aktiv stenbehandling krävs.
5. Planera uppföljning tills stenavgång eller stenfrihet har bekräftats.
6. Identifiera patienter som behöver metabol utredning och återfallsprofylax.

Infekterad och obstruerad övre urinväg är ett urologiskt akuttillstånd. Patienten ska behandlas med antibiotika och omedelbar avlastning genom uretärstent eller perkutan nefrostomi. Definitiv stenbehandling skjuts upp tills infektionen är under kontroll.

Vid okomplicerad uretärsten kan exspektans ofta väljas. Spontan stenavgång är framför allt beroende av storlek och läge. Stenar mindre än 5 mm och distalt belägna stenar har störst sannolikhet att avgå. Alfadlockerare kan övervägas som medicinsk expulsionsbehandling, främst vid distal uretärsten större än 5 mm, men behandlingen är i regel utanför godkänd indikation och nyttan är liten vid mycket små stenar.

Alla patienter bör få råd om tillräckligt vätskeintag. Vid återkommande sten, högriskprofil eller ovanlig stenkomposition ska stenanalys, blodprover och vanligen två 24-timmarsurininsamlingar genomföras. Profylaxen anpassas därefter till stenkomposition och urinens riskprofil.

Bakgrund och epidemiologi

Definition

Nefrolitiasis avser konkrement i njurens kalkar eller njurbäcken. Urolitiasis är ett bredare begrepp som omfattar sten i hela urinvägen. Uretärsten uppkommer vanligen när en njursten lossnar och förflyttas ned i uretären.

Nefrokalcinos innebär däremot diffus eller fläckvis kalciuminlagring i njurparenkymet och är inte synonymt med njursten.

Förekomst och naturalförlopp

Njurstenssjukdom är vanlig och förekomsten har ökat under de senaste årtiondena. Internationellt har prevalenser mellan ungefär 2 och 15 procent rapporterats. Variationerna påverkas av ålder, kön, klimat, kost, metabola riskfaktorer och hur sjukdomen har definierats och diagnostiserats [2,3].

Män har historiskt haft högre risk än kvinnor, men skillnaden har minskat. Ökningen bland kvinnor har bland annat kopplats till förändrade kostvanor, obesitas och metabol sjukdom. Varmt klimat och betydande vätskeförluster ökar risken genom att minska urinvolymen och höja koncentrationen av stenbildande ämnen [1,2].

Efter en första stenepisod är återfallsrisken betydande. Omkring hälften kan få ett nytt stenanfall inom 5 till 10 år, men den individuella risken varierar kraftigt. Tidig debut, hereditet, högre kroppsmasseindex, flera tidigare stenar, bilateral stenbörda och vissa stenkompositioner talar för högre återfallsrisk [1].

Stensjukdom är inte enbart ett episodiskt urologiskt problem. Den är associerad med metabolt syndrom, diabetes, hypertoni, nedsatt bentäthet och kronisk njursjukdom. Sambanden är delvis gemensamt betingade och innebär inte alltid att stenen är den direkta orsaken [1,2].

Stenbildning

Stenbildning kräver att urinen är övermättad med ett eller flera svårlösliga ämnen. Övermättnad påverkas av:

• Urinvolym.
• Koncentration av kalcium, oxalat, fosfat, urat och cystin.
• Urinens pH.
• Förekomst av kristallisationshämmande ämnen, framför allt citrat.
• Anatomisk eller funktionell urinstas.
• Epitelskada, inflammation och ytor där kristaller kan fästa.

Kalciumoxalatstenar växer ofta på subepiteliala kalciumfosfatinlagringar på njurpapillen, så kallade Randalls plack. Kristaller kan också bildas i tubuli och samlingsrör, aggregera och kvarhållas där. Låg urinvolym ökar risken för nästan samtliga stentyper [1,2].

Stentyper

Kalciumstenar utgör omkring 80 procent av alla njurstenar. Urinsyrastenar är röntgennegativa på konventionell buköversikt men syns vid datortomografi. Struvitstenar uppkommer i samband med infektion med ureasproducerande mikroorganismer, exempelvis Proteus eller Klebsiella, och kan snabbt växa till korallstenar. Cystinstenar orsakas av en ärftlig transportdefekt som ger kraftigt ökad utsöndring av cystin i urinen [2].

Riskfaktorer

Viktiga riskfaktorer är:

• Lågt vätskeintag eller stora extrarenala vätskeförluster.
• Högt natriumintag.
• Högt intag av animaliskt protein.
• Obesitas, diabetes och metabolt syndrom.
• Hereditet för njursten.
• Tidigare stenepisoder.
• Hyperparatyreoidism.
• Distal renal tubulär acidos.
• Inflammatorisk tarmsjukdom, korttarm, kronisk diarré eller pankreasinsufficiens.
• Malabsorptiv obesitaskirurgi.
• Medullär svampnjure, polycystisk njursjukdom eller anatomisk urinstas.
• Återkommande urinvägsinfektion med ureasproducerande bakterier.
• Läkemedel som topiramat, acetazolamid, zonisamid, vissa proteashämmare och höga doser C-vitamin.
• Monogena sjukdomar som cystinuri, primär hyperoxaluri, Dent-sjukdom och adeninfosforibosyltransferasbrist.

Stensjukdom är multifaktoriell. Genetisk predisposition och modifierbara faktorer samverkar ofta [3].

Klinisk bild

Typiskt njurstensanfall

Akut uretärobstruktion ger vanligtvis:

• Plötsligt insättande, intensiv flank- eller ryggsmärta.
• Smärta som kommer i vågor eller varierar i intensitet.
• Utstrålning framåt mot buken, ljumsken, skrotum eller labium.
• Motorisk oro, där patienten har svårt att ligga stilla.
• Illamående och kräkning.
• Makroskopisk eller mikroskopisk hematuri.
• Täta trängningar, dysuri eller suprapubiskt obehag när stenen ligger nära uretärmynningen.

Smärtans lokalisation kan förändras när stenen förflyttas. Proximal uretärsten ger ofta flank- och ryggsmärta, medan distal sten oftare ger smärta mot ljumske eller genitalia och irritativa miktionssymtom.

Palpationsömhet över flanken kan förekomma. Uttalad bukömhet, peritonitretning eller cirkulatorisk påverkan ska föranleda bredare differentialdiagnostik.

Hematuri

Hematuri är vanligt men inte obligat. Sensitiviteten för mikroskopisk hematuri är högst tidigt i förloppet och sjunker efter flera dygn. Ett negativt urinstickprov utesluter därför inte uretärsten [1].

Asymtomatiska njurstenar

Njursten kan upptäckas som bifynd vid bilddiagnostik. Små, icke obstruerande kalkstenar kan följas aktivt, men en del växer, blir symtomatiska eller kräver senare behandling. Studier av aktiv monitorering visar stora variationer i symtomutveckling och intervention, men majoriteten kan följas utan omedelbar operation [4].

Alarmsymtom och komplikationer

Följande talar för komplicerad stensjukdom och kräver skyndsam bedömning:

• Feber, frossa eller septisk påverkan.
• Pyuri eller nitrit i kombination med obstruktion.
• Hypotension, takykardi eller påverkat allmäntillstånd.
• Anuri eller oliguri.
• Bilateral obstruktion.
• Obstruktion hos patient med singelnjure eller njurtransplantat.
• Stigande kreatinin eller annan akut njurskada.
• Smärta eller kräkning som inte kan kontrolleras.
• Graviditet.
• Immunsuppression.
• Misstänkt pyonefros.

Feber är inte en normal del av ett okomplicerat njurstensanfall och ska betraktas som infektion tills motsatsen är visad.

Differentialdiagnoser

Akut flanksmärta har ett brett differentialdiagnostiskt spektrum. Särskilt vid förstagångsanfall, atypisk smärta eller hög ålder måste annan allvarlig sjukdom uteslutas.

Utredning

Anamnes

Kartlägg:

• Debut, lokalisation, karaktär och utstrålning av smärtan.
• Feber, frossa, illamående och kräkning.
• Dysuri, trängningar, hematuri, urinmängd och senaste miktion.
• Tidigare stenar, stenanalys, ingrepp och komplikationer.
• Tidigare urinvägsinfektioner och odlingsfynd.
• Njurfunktion, singelnjure eller njurtransplantation.
• Graviditetsmöjlighet.
• Hereditet och ålder vid första sten.
• Tarmsjukdom, diarré, bariatrisk kirurgi eller pankreassjukdom.
• Gikt, diabetes, obesitas och hyperparatyreoidism.
• Läkemedel och kosttillskott.
• Vätskeintag samt intag av salt, animaliskt protein, kalcium, oxalat och C-vitamin.

Status

Bedöm:

• Allmäntillstånd och medvetandegrad.
• Temperatur, puls, blodtryck, andningsfrekvens och saturation.
• Hydreringsgrad.
• Bukstatus och dunkömhet över njurloger.
• Tecken på peritonit eller pulserande bukresistens.
• Yttre genitalia när torsion eller annan genital orsak är möjlig.
• Gynekologiskt eller obstetriskt status vid relevant frågeställning.

Laboratorieprover

Vid akut misstänkt uretärsten är följande vanligen relevanta:

• Urinsticka med erytrocyter, leukocyter, nitrit och pH.
• Urinodling vid feber, pyuri, nitrit, immunsuppression eller planerat ingrepp.
• Blodstatus.
• Kreatinin och skattad glomerulär filtration.
• Natrium och kalium.
• C-reaktivt protein.
• Kalcium.
• Graviditetstest hos fertila patienter när graviditet inte säkert kan uteslutas.

Vid sepsis tas blododling och övriga prover enligt lokal sepsisrutin. Normalt kreatinin utesluter inte ensidig obstruktion eftersom den kontralaterala njuren kan upprätthålla filtrationen.

För basal stenutredning efter det akuta skedet bör serumkalcium, kreatinin, elektrolyter, urat och urinalys ingå. Paratyreoideahormon analyseras vid hyperkalcemi eller klinisk misstanke om hyperparatyreoidism. Bikarbonat och urin-pH är särskilt relevanta vid misstänkt distal renal tubulär acidos [1,5].

Bilddiagnostik

Datortomografi utan kontrast

Lågdos-DT av njurar och urinvägar utan intravenös kontrast är förstahandsmetod hos många vuxna med akut misstänkt uretärsten, särskilt vid:

• Förstagångsanfall.
• Atypisk klinisk bild.
• Oklar diagnos.
• Uttalade eller kvarstående symtom.
• Misstänkt komplikation.
• Behov av exakt information inför intervention.

Undersökningen visar stenens storlek, antal och läge samt hydronefros och alternativa diagnoser. Lågdos-DT har i en metaanalys haft en sammanvägd sensitivitet på 93,1 procent och specificitet på 96,6 procent för kliniskt betydelsefull urolitiasis. Prestandan är sämre för mycket små stenar och kan påverkas av uttalad obesitas. Förmågan att identifiera alternativa diagnoser är sämre studerad än vid standarddosundersökning [6].

Stenstorlek bör mätas på relevant rekonstruktion och tillsammans med lokalisationen användas för att uppskatta sannolikheten för spontan avgång. Intravenös kontrast behövs inte för att påvisa sten men kan behövas när kärlsjukdom, tumör, njurinfarkt eller komplicerad infektion misstänks.

Ultraljud

Ultraljud kan visa njursten, hydronefros och ibland distal uretärsten. Det saknar strålning men har lägre sensitivitet än DT, särskilt för små uretärstenar. Ultraljud är förstahandsval vid:

• Graviditet.
• Barn och ungdomar.
• Känd återkommande stensjukdom när kliniken är typisk.
• Uppföljning där stråldosen bör minimeras.
• Snabb bedömning av hydronefros och blåsfyllnad.

Avsaknad av hydronefros utesluter inte tidig eller partiell obstruktion.

Konventionell röntgen

Buköversikt har begränsad sensitivitet och bör inte ensam användas för att utesluta sten. Den kan vara användbar för uppföljning av en känd röntgentät sten, exempelvis efter stötvågsbehandling. Urinsyra- och vissa läkemedelsstenar syns inte.

Stenanalys

Patienten kan uppmanas att filtrera urinen för att fånga stenen. Sten som avgår spontant eller avlägsnas vid ingrepp bör analyseras med infraröd spektroskopi eller röntgendiffraktion. Analysen är central eftersom behandling och återfallsprofylax skiljer sig mellan kalcium-, urinsyra-, struvit- och cystinsten [1,5].

Metabol utredning

En utvidgad metabol utredning är särskilt indicerad vid:

• Återkommande sten.
• Bilateral eller multipel stenbörda.
• Tidig debut.
• Hereditet.
• Cystin-, urinsyra-, struvit- eller kalciumfosfatsten.
• Nefrokalcinos.
• Singelnjure.
• Kronisk njursjukdom.
• Tarmsjukdom eller malabsorption.
• Misstänkt hyperparatyreoidism eller renal tubulär acidos.
• Snabb stentillväxt eller återfall trots profylax.
• Yrke där ett nytt anfall innebär särskild risk.

Vanligen samlas två 24-timmarsurinprov under stabila förhållanden och normal kost. Analysen omfattar urinvolym, pH, kalcium, oxalat, citrat, urat, natrium, kalium och kreatinin. I vissa laboratorier rapporteras även magnesium, fosfat och beräknad övermättnad. Provet bör inte tas under det akuta anfallet eftersom vätskeintag och kost då ofta är onormala [1,5].

24-timmarsurin är användbart för att styra individuell behandling, men enskilda gränsvärden kan inte säkert förutsäga återfall. Resultaten ska tolkas som kontinuerliga riskvariabler och i relation till stenkomposition, kost och behandlingsbarhet [7].

Diagnostiska kriterier

Diagnosen njur- eller uretärsten är säkerställd när minst ett av följande föreligger:

• Sten har påvisats i njure eller uretär med bilddiagnostik.
• Sten har avgått spontant och kunnat identifieras.
• Sten har påvisats eller avlägsnats vid urologiskt ingrepp.

Typisk koliksmärta och hematuri ger en klinisk sannolikhetsdiagnos men räcker inte alltid för definitiv diagnos, särskilt vid förstagångsanfall eller atypisk klinik.

Vid diagnostiserad sten ska följande beskrivas:

• Storlek i millimeter.
• Lokalisation i njure, proximal, mellersta eller distal uretär.
• Antal och eventuell bilateralitet.
• Hydronefros och andra tecken på obstruktion.
• Infektion eller njurfunktionspåverkan.
• Stenkomposition när den är känd.

Infekterad obstruktion

Infekterad obstruktion ska misstänkas vid sten eller hydronefros tillsammans med feber, sepsistecken, pyuri, positiv nitrit eller tydligt förhöjda inflammationsmarkörer. Urinprov från blåsan kan vara missvisande om en helt obstruerad njure inte dränerar till blåsan. Den kliniska helhetsbilden är därför avgörande.

Behandling

Akut smärtlindring

Smärtlindring ska ges omedelbart och inte fördröjas i väntan på bilddiagnostik.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är förstahandsval när kontraindikation saknas. De minskar prostaglandinmedierad inflammation, njurbäckenstryck och smärta. En uppdaterad Cochraneöversikt visar att NSAID minskar smärta jämfört med placebo, men underlaget för jämförelser mellan enskilda preparat och administreringsvägar är osäkert [8].

NSAID bör undvikas eller användas med stor försiktighet vid:

• Akut eller avancerad kronisk njursjukdom.
• Uttalad dehydrering.
• Aktivt ulkus eller gastrointestinal blödning.
• Överkänslighet eller NSAID-utlöst astma.
• Antikoagulantiabehandling med hög blödningsrisk.
• Graviditet, särskilt senare delen av graviditeten.
• Svår hjärtsvikt eller annan betydande risk för vätskeretention.

Paracetamol kan ges ensamt vid lindrigare smärta eller i kombination. Opioid används vid otillräcklig effekt eller kontraindikation mot NSAID. Både NSAID och opioid ger smärtlindring, men NSAID har i äldre jämförelser medfört mindre behov av tilläggsanalgetika och mindre kräkning [9].

Spasmolytika har inte visat någon tydlig tilläggsnytta när adekvat NSAID redan har givits.

Vätska och antiemetika

Dehydrerad patient ska rehydreras, men forcerad intravenös vätsketillförsel driver inte säkert ut stenen och kan öka tryck och smärta vid obstruktion. Vätska ges därför efter kliniskt behov, inte som expulsionsbehandling.

Antiemetika ges vid illamående och kräkning. Patienten bör kunna behålla vätska och perorala läkemedel före hemgång.

Exspektans

Konservativ handläggning är rimlig när:

• Infektion saknas.
• Njurfunktionen är stabil.
• Smärtan kan kontrolleras.
• Patienten kan dricka och ta perorala läkemedel.
• Stenen bedöms kunna avgå spontant.
• Uppföljning kan säkerställas.

En systematisk översikt av 6 642 patienter fann spontan stenavgång hos 64 procent totalt. Avgången var cirka 49 procent för proximala, 58 procent för mellersta och 68 procent för distala uretärstenar. Omkring 75 procent av stenar mindre än 5 mm och 62 procent av stenar på minst 5 mm avgick spontant. Genomsnittlig tid till avgång var cirka 17 dagar [10].

I placebogrupper från randomiserade studier avgick 87 procent av distala stenar på högst 5 mm och 75 procent av större distala stenar. Exspektans är lämplig endast om okontrollerad smärta, infektion, betydande obstruktion och försämrad njurfunktion saknas [11].

Medicinsk expulsionsbehandling

Alfadlockerare kan övervägas vid uretärsten, framför allt distal sten större än 5 mm. Cochraneanalysen visade en mindre men sannolik ökning av stenavgång i placebokontrollerade studier, riskkvot 1,16. Effekten var tydligare för stenar större än 5 mm och obetydlig för stenar på högst 5 mm. Behandlingen förkortade i genomsnitt tiden till stenavgång med drygt tre dagar och minskade sjukhusinläggningar, men minskade inte säkert behovet av kirurgi. Allvarliga biverkningar ökade något [12].

Patienten ska informeras om:

• Att indikationen ofta är utanför godkänt produktgodkännande.
• Risk för yrsel, ortostatism och blodtrycksfall.
• Att nyttan är störst för större distala stenar.
• Att behandlingen ska avbrytas och ny bedömning ske vid feber, tilltagande smärta, minskad urinproduktion eller allmänpåverkan.

Internationella riktlinjer anger vanligen en observationsperiod på upp till 4 till 6 veckor när förloppet är okomplicerat [5]. Svensk läkemedelstillgänglighet och regionala rekommendationer kan avvika och måste kontrolleras lokalt.

Indikationer för akut avlastning

Akut avlastning krävs vid:

• Obstruerad och infekterad njure.
• Sepsis eller pyonefros.
• Anuri.
• Bilateral obstruktion med njurfunktionspåverkan.
• Obstruktion i singelnjure med hotad funktion.
• Tilltagande akut njurskada.
• I vissa fall okontrollerbar smärta eller kräkning trots behandling.

Avlastning görs med:

• Retrograd uretärstent.
• Perkutan nefrostomi.

Ingen metod har visats generellt överlägsen för att kontrollera akut obstruktion. Valet styrs av anatomi, stenläge, koagulation, tillgänglig kompetens och patientens tillstånd. Nefrostomi tycks ge mindre irritativa urinvägssymtom och kan tolereras bättre än stent, medan stent saknar extern slang. Evidensen är begränsad [13].

Vid sepsis:

1. Ta blod- och urinodling om detta inte fördröjer behandling.
2. Ge intravenös antibiotika omedelbart.
3. Avlasta den obstruerade njuren skyndsamt.
4. Ta urinodling från njurbäckenet i samband med avlastningen om möjligt.
5. Vänta med definitiv stenbehandling tills infektionen är under kontroll.

Aktiv behandling av uretärsten

Aktiv behandling är indicerad vid:

• Låg sannolikhet för spontan avgång.
• Kvarstående obstruktion.
• Återkommande eller svår smärta.
• Försämrad njurfunktion.
• Utebliven stenavgång efter rimlig observationsperiod.
• Patientönskemål eller praktiska skäl där lång exspektans är olämplig.

Ureterorenoskopi

Vid ureterorenoskopi förs ett endoskop genom urinröret och urinblåsan till uretären. Stenen avlägsnas eller fragmenteras, oftast med laser. Metoden ger hög sannolikhet för stenfrihet i en seans men kräver anestesi och kan orsaka infektion, uretärskada och postoperativa stentbesvär.

Extrakorporeal stötvågslitotripsi

Stötvågsbehandling fragmenterar stenen utifrån kroppen. Den är mindre invasiv men kan kräva upprepade behandlingar och efterföljande spontan avgång av fragment. Resultatet påverkas av stenens storlek, läge, täthet, hudavstånd och anatomiska förhållanden.

Valet mellan ureterorenoskopi och stötvågsbehandling individualiseras. Ureterorenoskopi ger generellt högre omedelbar stenfrihet, medan stötvågsbehandling ofta innebär lägre invasivitet.

Aktiv behandling av njursten

Små asymtomatiska njurstenar

Små, icke obstruerande kalkstenar kan följas med aktiv monitorering. Patienten ska informeras om att stenarna kan växa eller senare ge symtom. I en systematisk översikt varierade behovet av intervention mellan cirka 7 och 27 procent under uppföljningen [4].

Intervention övervägs vid:

• Stentillväxt.
• Nytillkomna symtom.
• Obstruktion.
• Infektion.
• Högriskyrke eller begränsad tillgång till akutsjukvård.
• Patientönskemål.
• Misstänkt cystin- eller infektionssten.

Stenar upp till 20 mm

För många njurstenar upp till 20 mm används stötvågsbehandling eller flexibel ureteroskopi. Nedre kalkstenar har sämre fragmentavgång efter stötvågsbehandling, särskilt vid ogynnsam anatomi eller hård stenkomposition.

En Cochraneöversikt visade lägre behandlingsframgång efter stötvågsbehandling än efter perkutan nefrolitotomi och retrograd intrarenal kirurgi, men också färre komplikationer än efter perkutan behandling. Evidenssäkerheten var huvudsakligen låg [14].

Stenar större än 20 mm och korallsten

Perkutan nefrolitotomi är förstahandsbehandling för de flesta njurstenar större än 20 mm och för korallsten. Vid ingreppet skapas en kanal genom huden till njuren, varpå stenen fragmenteras och avlägsnas.

Jämfört med retrograd intrarenal kirurgi ger perkutan nefrolitotomi omkring 10 procentenheter högre stenfrihet och färre sekundära ingrepp, men omkring ett dygn längre vårdtid. Evidensen för flera utfall är osäker [15].

Korallsten ska i regel behandlas aktivt eftersom kvarstående sten är förenad med infektion, sepsis och successiv njurfunktionsförlust. Perkutan nefrolitotomi är standardmetod, ibland i kombination med andra ingrepp [16].

Särskilda stentyper

Urinsyrasten

Urinsyrasten uppkommer främst vid lågt urin-pH, ofta i samband med diabetes, obesitas eller metabolt syndrom. Alkalinisering med kaliumcitrat kan både förebygga och lösa upp urinsyrasten. Patienten behöver följa urinens pH och dosen måste anpassas för att undvika otillräcklig eller överdriven alkalinisering. Allopurinol är inte förstahandsbehandling enbart på grund av urinsyrasten men kan vara aktuellt vid dokumenterad hyperurikosuri [1,5].

Struvitsten

Struvitsten kräver så fullständig kirurgisk stenfrihet som möjligt och behandling av infektionen. Kvarvarande fragment kan fungera som reservoar för bakterier och leda till snabb återväxt. Antibiotikabehandling styrs av odlingsresultat [5].

Cystinsten

Cystinuri ger ofta tidig och återkommande stensjukdom. Behandlingen omfattar mycket högt vätskeintag, minskat natriumintag och alkalinisering av urinen. Om detta inte räcker kan cystinbindande läkemedel användas under specialistövervakning. Dessa läkemedel kan ha betydande biverkningar [17].

Graviditet

Ultraljud är förstahandsundersökning. Magnetresonansurografi utan kontrast kan användas när ultraljud inte räcker. DT bör reserveras för situationer där diagnosen inte kan avgöras på annat sätt och där resultatet förväntas förändra handläggningen.

Okomplicerad sten behandlas primärt konservativt. NSAID bör undvikas under graviditet, särskilt senare i graviditeten. Paracetamol används vanligen som basanalgetikum och opioid kan ges kortvarigt efter individuell bedömning.

Infekterad obstruktion kräver omedelbar avlastning. Ureterorenoskopi kan genomföras under graviditet när konservativ behandling misslyckas och infektion har behandlats. Stötvågsbehandling är kontraindicerad. Stent och nefrostomi kalkbeläggs snabbare under graviditet och kan behöva bytas upprepade gånger [18].

Barn

Hos barn kan symtomen vara ospecifika med buksmärta, kräkning, irritabilitet, hematuri eller återkommande urinvägsinfektion. Ultraljud är förstahandsmetod och DT används selektivt. Alla barn med sten bör få stenanalys och metabol utredning eftersom bakomliggande metabola eller genetiska orsaker är vanligare än hos vuxna [19].

Uppföljning

Efter konservativ behandling

Patienten ska få tydliga återkomstinstruktioner. Omedelbar ny bedömning behövs vid:

• Feber eller frossa.
• Tilltagande eller ihållande smärta trots ordinerad behandling.
• Upprepade kräkningar.
• Minskad urinproduktion eller anuri.
• Allmänpåverkan, yrsel eller svimning.
• Oförmåga att ta läkemedel eller vätska.

Uppföljning ska säkerställa att stenen har avgått och att obstruktionen har upphört. Symtomfrihet ensam är inte alltid tillräckligt eftersom tyst obstruktion kan förekomma. Patienten bör därför följas med lämplig bilddiagnostik om stenen inte har fångats och stenfrihet inte på annat sätt har bekräftats.

Ultraljud eller konventionell röntgen kan användas för att begränsa strålningen när stenens röntgentäthet och läge är kända. Lågdos-DT ger säkrast bedömning vid kvarstående diagnostisk osäkerhet.

Efter ingrepp

Efter ureteroskopi, stötvågsbehandling eller perkutan nefrolitotomi bör uppföljande bilddiagnostik övervägas för att bedöma restfragment och obstruktion. Mycket tidig DT kan detektera stendamm och kliniskt obetydliga fragment och därmed leda till överbehandling. Tidpunkt och metod anpassas efter ingrepp, stenkomposition, symtom och komplikationsrisk [5].

Allmän återfallsprofylax

Alla stenpatienter bör få grundläggande råd:

1. Öka vätskeintaget. Målet är vanligen en urinvolym på minst 2,5 liter per dygn. Behovet av vätska är större vid värme, fysisk aktivitet och diarré. Ökad vätsketillförsel minskar återfall av kalciumsten [20].

2. Minska natriumintaget. Högt natriumintag ökar kalciumutsöndringen i urinen och kan motverka effekten av tiazid.

3. Behåll normalt kalciumintag i kosten. Generell kalciumrestriktion rekommenderas inte. Normalt intag, cirka 1 000 till 1 200 mg per dygn från mat, binder oxalat i tarmen och skyddar samtidigt skelettet [1].

4. Undvik överdrivet intag av animaliskt protein. Proteinrestriktion som enda åtgärd har inte konsekvent minskat återfall, men en kost med normalt kalcium, mindre salt och måttligt animaliskt protein är bättre underbyggd [20].

5. Undvik mycket höga doser C-vitamin. C-vitamin kan metaboliseras till oxalat.

6. Anpassa oxalatintaget. Strikt generell lågoxalatkost behövs inte för alla, men bör övervägas vid dokumenterad hyperoxaluri. Oxalatrika livsmedel bör helst intas tillsammans med kalciuminnehållande mat.

7. Behandla obesitas, diabetes och metabolt syndrom.

Farmakologisk profylax

Kaliumcitrat

Kaliumcitrat är aktuellt vid hypocitraturi, återkommande kalciumsten, urinsyrasten och cystinsten. Det höjer citratutsöndringen och alkaliniserar urinen. Vid kalciumfosfatsten krävs försiktighet eftersom alltför högt urin-pH kan öka kalciumfosfatmättnaden.

En Cochraneöversikt fann att citratsalter minskade ny stenbildning, riskkvot 0,26, och minskade behovet av ny behandling. Underlaget var dock litet och gastrointestinala biverkningar ledde oftare till behandlingsavbrott [21].

Serumkalium och njurfunktion ska kontrolleras, särskilt vid kronisk njursjukdom eller samtidig behandling som ökar kalium.

Tiazid eller tiazidliknande diuretikum

Tiazid kan övervägas vid återkommande kalciumsten och hyperkalciuri efter att natriumintaget har reducerats. Äldre studier har visat minskad stenrecidiv, men evidenssäkerheten är låg och långvarig behandling kan ge hypokalemi, hyponatremi, hyperurikemi, glukosstegring och andra metabola biverkningar [22].

Behandlingen ska därför individualiseras och följas med elektrolyter, blodtryck, glukos och vid behov 24-timmarsurin. Hypokalemi kan sänka urincitrat och motverka den önskade effekten.

Allopurinol

Allopurinol kan övervägas vid återkommande kalciumoxalatsten med dokumenterad hyperurikosuri eller vid urinsyrasten med hög uratutsöndring. Vid vanlig urinsyrasten är korrigering av lågt urin-pH viktigare än att enbart sänka uratproduktionen [5,23].

Enterisk hyperoxaluri

Vid inflammatorisk tarmsjukdom, kronisk diarré, pankreasinsufficiens eller malabsorptiv bariatrisk kirurgi kan fettmalabsorption öka tarmens oxalatupptag. Behandlingen kan omfatta:

• Högt vätskeintag.
• Måttligt oxalatintag.
• Minskad fettbelastning vid fettmalabsorption.
• Kalcium, vanligen tillsammans med måltid, för att binda oxalat i tarmen.
• Behandling av bakomliggande tarmsjukdom eller pankreasinsufficiens.
• Kaliumcitrat vid samtidig hypocitraturi.

Genetisk utredning

Genetisk orsak bör övervägas vid barndomsdebut, debut före cirka 25 års ålder, stark hereditet, nefrokalcinos, bilateral och återkommande sten, ovanlig stenkomposition eller njurfunktionsförlust. Det finns ett stort antal kända monogena orsaker. Genetisk testning bör genomföras som del av en bred metabol och klinisk bedömning, helst i multidisciplinärt samarbete [24].

Långtidsuppföljning

Långtidsuppföljningen anpassas till återfallsrisk. Högriskpatienter behöver kontroll av:

• Symtom och nya stenepisoder.
• Njurfunktion och elektrolyter.
• Blodtryck och metabola riskfaktorer.
• Följsamhet till vätske- och kostråd.
• Biverkningar av läkemedel.
• 24-timmarsurin efter insatt behandling.
• Stenbörda med ultraljud, röntgen eller lågdos-DT.

Asymtomatiska njurstenar som följs konservativt kan initialt kontrolleras efter cirka 6 månader och därefter årligen, men intervallet individualiseras. Tätare uppföljning behövs vid stentillväxt, cystin- eller infektionssten, singelnjure eller försämrad njurfunktion.

Modern stenbehandling bör kombinera urologisk stenfrihet med långsiktig metabol prevention. Stenanalys, riktad urinanalys och strukturerad uppföljning är särskilt viktiga eftersom kvarvarande fragment och obehandlade metabola riskfaktorer bidrar till återfall [25].

Källor

1. Shastri S m.fl. Kidney Stone Pathophysiology, Evaluation and Management: Core Curriculum 2023. American Journal of Kidney Diseases 2023. PMID: 37565942
2. Khan SR m.fl. Kidney stones. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27188687
3. Wagner CA. Etiopathogenic factors of urolithiasis. Archivos Españoles de Urología 2021. PMID: 33459618
4. Han DS m.fl. The Durability of Active Surveillance in Patients with Asymptomatic Kidney Stones: A Systematic Review. Journal of Endourology 2019. PMID: 31044612
5. Akram M m.fl. Urological Guidelines for Kidney Stones: Overview and Comprehensive Update. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38398427
6. Xiang H m.fl. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of low-dose computed tomography of the kidneys, ureters and bladder for urolithiasis. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2017. PMID: 28139077
7. Hsi RS m.fl. The Role of the 24-Hour Urine Collection in the Prevention of Kidney Stone Recurrence. Journal of Urology 2017. PMID: 27746283
8. Afshar K m.fl. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40084512
9. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 15846699
10. Yallappa S m.fl. Natural History of Conservatively Managed Ureteral Stones: Analysis of 6600 Patients. Journal of Endourology 2018. PMID: 29482379
11. Pearce E m.fl. Likelihood of Distal Ureteric Calculi to Pass Spontaneously: Systematic Review and Cumulative Analysis of the Placebo Arm of Randomized-Controlled Trials. Urologia Internationalis 2021. PMID: 32892200
12. Campschroer T m.fl. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29620795
13. Cardoso A m.fl. Percutaneous nephrostomy versus ureteral stent in hydronephrosis secondary to obstructive urolithiasis: A systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Urology 2024. PMID: 38680594
14. Setthawong V m.fl. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy or retrograde intrarenal surgery for kidney stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37526261
15. Soderberg L m.fl. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for treatment of renal stones in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37955353
16. Diri A, Diri B. Management of staghorn renal stones. Renal Failure 2018. PMID: 29658394
17. Sumorok N, Goldfarb DS. Update on cystinuria. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2013. PMID: 23666417
18. Juliebø-Jones P m.fl. Management of Kidney Stone Disease in Pregnancy: A Practical and Evidence-Based Approach. Current Urology Reports 2022. PMID: 36197640
19. Grivas N m.fl. Imaging modalities and treatment of paediatric upper tract urolithiasis: A systematic review and update on behalf of the EAU urolithiasis guidelines panel. Journal of Pediatric Urology 2020. PMID: 32739360
20. Wang Z m.fl. Effect of dietary treatment and fluid intake on the prevention of recurrent calcium stones and changes in urine composition: A meta-analysis and systematic review. PLOS One 2021. PMID: 33872340
21. Phillips R m.fl. Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26439475
22. Li DF m.fl. Use of thiazide diuretics for the prevention of recurrent kidney calculi: a systematic review and meta-analysis. Journal of Translational Medicine 2020. PMID: 32111248
23. Shah S, Calle JC. Dietary and medical management of recurrent nephrolithiasis. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2016. PMID: 27281259
24. Geraghty R m.fl. Role of Genetic Testing in Kidney Stone Disease: A Narrative Review. Current Urology Reports 2024. PMID: 39096463
25. Papatsoris A m.fl. Management of urinary stones by experts in stone disease. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2025. PMID: 40583613