Alvarado-score för akut appendicit

Klinisk bakgrund

Akut appendicit är den vanligaste kirurgiska akutbuken, med en livstidsrisk på cirka 7 procent. Diagnosen ställs traditionellt kliniskt, men symtomen överlappar med en rad andra buksjukdomar, vilket gör tidig diagnostik svår. Samtidigt är konsekvenserna av för sen diagnos allvarliga: perforation, peritonit och sepsis. Å andra sidan leder en för aggressiv handläggning till onödig operation och negativ appendektomi, med tillhörande morbiditet och kostnader.

Alvarado-score togs fram just för att strukturera den kliniska bedömningen och minska antalet felaktiga beslut. Poängen bygger enbart på anamnes, status och enkelt lab och kräver ingen bilddiagnostik, vilket gör den särskilt värdefull i resurssvaga settings och som första sorteringsverktyg på akuten. Den huvudsakliga nyttan ligger i att identifiera lågriskpatienter som kan utskrivas utan vidare utredning, snarare än i att bekräfta diagnos hos högriskpatienter.

Beräkning av Alvarado-score

Scoren bygger på åtta variabler samlade under akronymen MANTRELS, med olika diagnostiska vikter:

$$\text{Alvarado} = M + A + N + T + R + E + L + S$$

där

• $M$ = smärtvandring till höger fossa iliaca (Ja: 1, Nej: 0)
• $A$ = anorexi (Ja: 1, Nej: 0)
• $N$ = illamående eller kräkningar (Ja: 1, Nej: 0)
• $T$ = ömhet i höger fossa iliaca (Ja: 2, Nej: 0)
• $R$ = släppömhet (Ja: 1, Nej: 0)
• $E$ = förhöjd temperatur $\geq$ 37,3 °C (Ja: 1, Nej: 0)
• $L$ = leukocytos >10 000/µL (Ja: 2, Nej: 0)
• $S$ = vänsterförskjutning av neutrofiler (>75 % neutrofiler) (Ja: 1, Nej: 0)

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 10. Härledningsstudien var en retrospektiv analys av 305 patienter inneliggande med buksmärtor misstänkta för akut appendicit [1]. Alvarado valde de åtta variablerna utifrån deras specificitet, sensitivitet och samolika produkt (joint probability), viktade efter var och ens diagnostiska träffsäkerhet. Referensstandarden var histopatologiskt verified appendicit hos opererade patienter och poliklinisk följsamhet hos inte opererade.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn delar in patienten i tre riskband med handlingskonsekvenser som framgår av nedstående tabell.

Det måste betonas att tröskeln för uteslutande (poäng $\leq$ 4) har mycket bättre vetenskapligt stöd än tröskeln för att gå vidare till operation. En poäng på 5 eller 6 innebär ett beslut där bilddiagnostik gör störst nytta: poängen i sig är inte tillräcklig för att bekräfta diagnosen, men minskar pretest-sannolikheten tillräckligt för att klinisk observation och riktad utredning skall bli rätt strategi.

Validering och prestanda

Den mest omfattande valideringen är Ohle-systematiken från 2011, som sammanställde 42 studier och analyserade diskrimination och kalibrering separat för män, kvinnor och barn [2]. Vid tröskeln 5 (används för att utesluta appendicit) var sammanlagd sensitivitet 99 procent totalt (96 procent för män, 99 procent för kvinnor, 99 procent för barn). Vid tröskeln 7 (används för att bekräfta och gå till operation) var sammanlagd specificitet endast 82 procent totalt, och lägre i undergrupperna: 57 procent för män, 73 procent för kvinnor, 76 procent för barn [2]. Scoren är alltså utmärkt till att utesluta men otillräcklig till att bekräfta, särskilt hos män.

Kalibreringen var god hos män i samtliga riskband (riskratio 1,02 till 1,09, konfidensintervall som omfattar 1,0) [2]. Hos kvinnor överskattade scoren sannolikheten för appendicit i alla tre banden, med riskratio upp till 5,35 i lågriskgruppen [2]. Hos barn var kalibreringen inkonsistent med hög heterogenitet mellan studierna, men en signifikant överskattning sågs i mellanrisk- och högriskbanden [2].

I en metaanalys från 2024 med 2 235 patienter var poolad sensitivitet 0,67 och specificitet 0,74 för Alvarado-score, med en AUC på 0,74 [3]. Samma studie fann att Tzanakis-score presterade något bättre (AUC 0,93), men baserades på ett mindre antal studier och med metodologiska reservationer. En systematisk översikt från 2023, som sammanställde 17 studier och poolade 5 studier med totalt 2 239 patienter (medelålder 31,9 år), visade att Alvarado $\geq$ 7 var en statistiskt signifikant prediktor för histologiskt verified appendicit ($p < 0{,}005$) [4].

Ebell och Shinholser beräknade i sin systematiska översikt från 2014 likelihoodratioer för olika trösklar [5]. För vuxna gällde: likelihoodratio 0,03 vid poäng $< 4$, 0,42 vid 4 till 6 och 3,4 vid $\geq 7$. En poäng under 4 minskar alltså sannolikheten för appendicit med ungefär 97 procent och är kliniskt stark som uteslutande test [5].

Begränsningar

Scoren gäller för patienter med misstänkt akut appendicit. Den ska inte användas som en ensam grund för att avstå från bilddiagnostik hos en patient där klinisk misstanke kvarstår trots låg poäng. Variablerna bygger på patientens förmåga att redogöra för symtom och på läkares förmåga att tolka bukstatus, vilket gör den mindre pålitlig hos patienter med nedsatt kognition, kommunikationssvårigheter eller avvikande smärtpresentation, till exempel vid diabetesneuropati eller hos mycket gamla patienter.

Kvinnor i fertil ålder kan ha symtom som imiterar appendicit vid gynekologisk sjukdom, vilket sannolikt förklarar överskattningen av sannolikhet hos kvinnor i kalibreringsanalyserna [2]. Gravida utelänsades dessutom uttryckligen från Alvarados ursprungliga kohort och från flertalet valideringsstudier. Hos barn varierar prestationen kraftigt mellan studierna, och klinisk bedömning måste väga in ålder och uttrycksform hos symtom [2].

Flera av variablerna (leukocytos, vänsterförskjutning) kräver labbsvar, vilket fördröjer bedömningen. Det har sagts att scoren kan användas utan labb och ändå ha värde, men då reduceras maxpoängen och diskriminationen sjunker markant. I en modern akutmottagning med tillgång till DT och ultraljud minskar behovet av Alvarado som diagnostiskt verktyg, men scoren behåller sin roll som ett snabbt riskstratifieringsverktyg i första handläggningen.

En specifik fallgrop är att använda tröskeln 7 för att motivera operation utan bilddiagnostik. Med en specificitet kring 82 procent totalt och ännu lägre hos män [2] innebär det en inte försumbar andel falskt positiva beslut, det vill säga negativa appendektomier. I kontexter med god tillgång till bilddiagnostik bör därför poäng $\geq$ 7 leda till kirurgisk konsultation och kompletterande bilddiagnostik snarare än direkt operation.

Källor

1. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986;15(5):557–64. PMID: 3963537
2. Ohle R, O'Reilly F, O'Brien KK m.fl. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med 2011;9:139. PMID: 22204638
3. Awan AR, Khan ZU, Saleem H m.fl. A comparison of the accuracy of Tzanakis and Alvarado Score in the diagnosis of acute appendicitis: A systematic review and meta-analysis. Surgeon 2024;22(5):e164–e170. PMID: 38789384
4. Gupta S, Kolli VS, Da Costa K m.fl. A systematic review and meta-regression for validation of the Alvarado score as a tool for predicting acute appendicitis. Ann Med Surg (Lond) 2023;85(2):429–433. PMID: 36845768
5. Ebell MH, Shinholser J. What are the most clinically useful cutoffs for the Alvarado and Pediatric Appendicitis Scores? A systematic review. Ann Emerg Med 2014;64(4):365–372. PMID: 24731432