Sammanfattning

Urinvägsinfektion hos kvinnor omfattar främst akut cystit, febril UVI eller akut pyelonefrit samt recidiverande UVI. Diagnosen ska bygga på nytillkomna urinvägssymtom, inte enbart på pyuri, positiv urinsticka eller bakterieväxt. Akut dysuri, täta trängningar och frekventa miktioner utan vaginala symtom talar för cystit. Feber, frossa, flanksmärta, illamående eller dunkömhet över njurloge talar för pyelonefrit. Nitrit och leukocytesteras ökar den diagnostiska säkerheten, men negativ nitrit utesluter inte infektion. Urinodling behövs vid pyelonefrit, graviditet, recidiverande eller komplicerad UVI, terapisvikt, atypiska symtom och misstänkt resistens.

Akut okomplicerad cystit hos en icke-gravid kvinna kan vanligen behandlas med pivmecillinam eller nitrofurantoin. Antibiotikaval ska anpassas efter njurfunktion, allergier, tidigare odlingsresultat och lokal resistens. Nitrofurantoin och fosfomycin ska inte användas vid pyelonefrit eftersom terapeutiska koncentrationer i njurparenkym och blod inte uppnås. Vid pyelonefrit ska urinodling tas före antibiotika och behovet av sjukhusvård bedömas. Avflödeshinder i kombination med infektion kräver akut urologisk handläggning.

Asymtomatisk bakteriuri ska inte behandlas hos icke-gravida kvinnor, inklusive äldre kvinnor och kvinnor med diabetes. Undantagen är framför allt graviditet och inför vissa urologiska ingrepp med slemhinnetrauma [1]. Recidiverande UVI definieras vanligen som minst två episoder under sex månader eller minst tre under tolv månader. Diagnosen bör verifieras med odling. Profylax kan omfatta vaginalt östrogen efter menopaus, metenaminhippurat eller lågdosantibiotika. Tranbär kan ge en måttlig riskreduktion, medan D-mannos inte har visat kliniskt relevant effekt i en stor placebokontrollerad studie.

Bakgrund och epidemiologi

UVI är en av de vanligaste bakteriella infektionerna hos kvinnor och en vanlig anledning till antibiotikaförskrivning i primärvård. Omkring 50 till 60 procent av kvinnor får minst en UVI under livet. Ettårsrisken har uppskattats till cirka 11 procent, med särskilt hög förekomst bland sexuellt aktiva yngre kvinnor och äldre kvinnor [2,3].

De flesta samhällsförvärvade infektioner orsakas av uropatogena stammar av Escherichia coli. Andra vanliga fynd är Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis och enterokocker. S. saprophyticus ses framför allt hos yngre kvinnor. Proteus och andra ureasproducerande bakterier väcker misstanke om konkrement, särskilt vid återkommande växt.

Kliniskt är följande indelning användbar:

Tillstånd	Klinisk avgränsning
Akut cystit	Nytillkomna nedre urinvägssymtom utan feber eller tecken på infektion i njurparenkym
Febril UVI eller pyelonefrit	Systemisk infektion med feber, frossa, flanksmärta eller dunkömhet över njurloge, ofta med urinvägssymtom
Okomplicerad UVI	UVI hos i övrigt frisk, icke-gravid kvinna utan betydande anatomisk eller funktionell avvikelse i urinvägarna
Komplicerad UVI	UVI med faktorer som avflödeshinder, konkrement, kateter, neurogen blåsa, betydande njursvikt, immunsuppression eller nylig instrumentering
Recidiverande UVI	Minst två episoder på sex månader eller minst tre på tolv månader
Relaps	Återkomst kort efter behandling med samma mikroorganism, vilket talar för kvarvarande infektionsfokus
Reinfektion	Ny episod efter utläkning, vanligen med en annan stam eller efter längre symtomfritt intervall
Asymtomatisk bakteriuri	Signifikant bakterieväxt utan symtom som kan hänföras till urinvägarna

Traditionellt har okomplicerad UVI avgränsats till premenopausala, icke-gravida kvinnor utan samsjuklighet eller urologiska avvikelser [4]. I klinisk praxis behöver riskbedömningen vara mer nyanserad. Hög ålder eller välreglerad diabetes innebär inte automatiskt att varje cystit är komplicerad, men ökar behovet av odling och individualiserad behandling.

Patofysiologi och riskfaktorer

De flesta infektioner uppkommer genom ascenderande spridning av tarmbakterier från perineum till uretra och urinblåsa. Uropatogena E. coli uttrycker adhesiner som underlättar bindning till urotelet. Intracellulär överlevnad och reservoarer i blåsepitel har föreslagits bidra till vissa recidiv.

Kvinnans korta uretra, närheten mellan uretra och anus samt förändringar i vaginalfloran bidrar till den högre incidensen jämfört med män. Samlag, spermiedödande medel, ny sexualpartner och tidigare UVI är etablerade riskfaktorer hos yngre kvinnor. Det finns däremot svagt stöd för att torkriktning efter toalettbesök, bad, tamponganvändning eller åtsittande kläder har avgörande betydelse.

Efter menopaus minskar östrogenstimuleringen av vaginalepitelet. Laktobaciller minskar, vaginalt pH stiger och kolonisation med tarmbakterier underlättas. Urininkontinens, residualurin, framfall, diabetes och tidigare urogynekologisk kirurgi kan dessutom öka risken [3].

Vid graviditet medför progesteronpåverkan, dilatation av urinvägarna, minskad ureterperistaltik och mekanisk kompression ökad risk för urinretention och ascenderande infektion. UVI i någon form förekommer hos omkring 2 till 15 procent av gravida, medan asymtomatisk bakteriuri förekommer hos cirka 2 till 7 procent [5].

Klinisk bild

Akut cystit

Typiska symtom är:

sveda eller smärta vid miktion
täta trängningar
ökad miktionsfrekvens
suprapubiskt obehag
makroskopisk eller mikroskopisk hematuri.

Symtomen ska vara nytillkomna. Avsaknad av vaginal flytning eller irritation stärker misstanken om cystit. En systematisk översikt visade att dysuri, frekventa miktioner, trängningar och hematuri var associerade med UVI, men att varje enskilt symtom bara gav en måttlig sannolikhetsökning. Vaginal flytning minskade sannolikheten [6]. Klinisk diagnostik utan kompletterande kriterier har uppskattats ge felklassificering i omkring en tredjedel av fallen [7].

Feber, frossa eller tydlig allmänpåverkan är inte förenligt med isolerad cystit. Suprapubisk smärta är ospecifik och ska inte ensam ligga till grund för antibiotikabehandling.

Akut pyelonefrit

Vanliga manifestationer är:

feber och frossa
ensidig eller bilateral flanksmärta
dunkömhet över njurloge
illamående eller kräkningar
sjukdomskänsla
samtidig dysuri, trängningar eller frekventa miktioner.

Urinvägssymtom kan saknas. Äldre och immunsupprimerade patienter kan ha mindre uttalad feber och mer ospecifik klinisk bild. Hypotension, takypné, nytillkommen konfusion, oliguri, laktatstegring eller påverkat allmäntillstånd ska leda till omedelbar bedömning av sepsis.

Äldre kvinnor

Asymtomatisk bakteriuri och pyuri är mycket vanligt hos äldre kvinnor. Prevalensen av asymtomatisk bakteriuri kan överstiga 15 procent hos kvinnor över 70 år och är ännu högre vid institutionsboende, inkontinens och funktionsnedsättning [3]. Nytillkommen dysuri är mer specifik än kronisk frekvens, nocturi eller inkontinens.

Illaluktande eller grumlig urin, trötthet, nedsatt aptit, falltendens eller konfusion utan lokala urinvägssymtom eller systemiska infektionstecken ska inte automatiskt diagnostiseras som UVI. Sök i första hand efter dehydrering, läkemedelsbiverkan, förstoppning, retention, metabol rubbning och annan infektion. Ett positivt urinprov hos en patient med hög bakgrundsprevalens av bakteriuri bekräftar inte att symtomen orsakas av UVI.

Utredning och diagnostik

Initial klinisk bedömning

Anamnesen ska klargöra:

symtomens debut, intensitet och duration
feber, frossa, flanksmärta, kräkningar och allmänpåverkan
vaginal flytning, klåda, dyspareuni och blödning
graviditet eller möjlighet till graviditet
tidigare UVI, odlingsfynd och antibiotikabehandling
nylig utlandsvård, antibiotikaexponering eller känd resistent bakterie
njursjukdom, konkrement, avflödeshinder, residualurin eller urinvägskirurgi
kateter, immunsuppression och läkemedelsallergier
samband mellan recidiv och samlag.

Vid misstänkt pyelonefrit ska vitalparametrar, hydreringsgrad och sepsistecken bedömas. Buk och njurloger palperas. Gynekologisk undersökning är indicerad vid vaginala symtom, blödning, dyspareuni eller misstänkt bäckeninfektion, men behövs inte rutinmässigt vid typisk cystit.

Urinsticka

Nitrit har hög specificitet men begränsad sensitivitet. Ett positivt nitrittest talar därför starkt för bakteriuri, medan ett negativt test inte utesluter UVI. Falskt negativ nitrit kan ses vid kort blåstid, låg bakteriekoncentration eller infektion med bakterier som inte reducerar nitrat, exempelvis enterokocker.

Leukocytesteras speglar pyuri och är känsligare men mindre specifikt. Pyuri förekommer även vid asymtomatisk bakteriuri, sexuellt överförbar infektion, konkrement och annan inflammation.

Kombinationen av symtom och urinsticka är mer tillförlitlig än enbart symtom. Vid hematuri och positiv nitrit har sannolikheten för odlingsverifierad UVI i primärvårdsmaterial överstigit 90 procent [6]. En annan metaanalys fann att nitrit och leukocyter på urinsticka var de kliniska fynd som tydligast stödde diagnosen [8].

Praktisk tolkning:

Klinisk situation	Tolkning
Typiska symtom, nitrit positiv	UVI sannolik
Typiska symtom, leukocytesteras positiv, nitrit negativ	UVI möjlig eller sannolik, bedöm odlingsbehov
Svaga eller atypiska symtom, båda negativa	UVI mindre sannolik, överväg annan diagnos
Inga urinvägssymtom, positiv sticka	Talande för asymtomatisk bakteriuri eller ospecifik pyuri, behandla inte enbart provfyndet
Feber eller flanksmärta	Urinstickan får inte ersätta odling och klinisk bedömning

Urinodling

Urinodling rekommenderas vid:

misstänkt pyelonefrit eller febril UVI
graviditet
recidiverande UVI
terapisvikt eller recidiv inom några veckor
atypisk klinisk bild eller diagnostisk osäkerhet
känd eller misstänkt resistens
betydande njursvikt, immunsuppression eller urologisk avvikelse
nylig instrumentering eller sjukhusvård
planerad profylaktisk behandling.

Vid typisk sporadisk cystit hos en i övrigt frisk, icke-gravid kvinna behövs odling vanligen inte före behandling.

Mittstråleprov bör tas före antibiotika. Hos en symtomatisk kvinna kan bakterietal på $10^2$ till $10^3$ CFU/ml av en typisk uropatogen vara kliniskt relevant. Gränsen $10^5$ CFU/ml utvecklades främst för att skilja signifikant bakteriuri från kontamination och har otillräcklig sensitivitet vid akut cystit. Blandflora eller växt av flera organismer talar ofta för kontamination och bör föranleda nytt prov om diagnosen är viktig.

Blodprover och blododling

Vid okomplicerad cystit behövs inte blodprover. Vid pyelonefrit kan blodstatus, CRP, kreatinin, elektrolyter och leverstatus vara motiverade. Laktat tas vid misstänkt sepsis. Blododling tas före antibiotika vid sepsis, uttalad allmänpåverkan, immunsuppression eller diagnostisk osäkerhet, men behövs inte rutinmässigt vid stabil okomplicerad pyelonefrit.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik behövs inte rutinmässigt vid en första okomplicerad cystit eller vid pyelonefrit med snabbt kliniskt svar. Ultraljud eller datortomografi ska övervägas vid:

misstänkt avflödeshinder eller konkrement
svår sepsis eller försämring trots behandling
utebliven tydlig förbättring inom 48 till 72 timmar
återkommande pyelonefrit
makroskopisk hematuri som kvarstår efter utläkt infektion
njurfunktionsförsämring
misstänkt abscess, emfysematös infektion eller annan komplikation.

Datortomografi har högre sensitivitet för konkrement, abscess och parenkymkomplikationer. Ultraljud är ett strålningsfritt förstahandsalternativ vid graviditet och kan påvisa hydronefros, men utesluter inte säkert obstruktion.

flowchart TD
A["Kvinna med nytillkomna<br>urinvägssymtom"] --> B["Feber, flanksmärta,<br>frossa eller allmänpåverkan?"]
B -->|"Ja"| C["Misstänk pyelonefrit<br>Ta urinodling och bedöm sepsis"]
B -->|"Nej"| D["Vaginala symtom eller<br>atypisk klinisk bild?"]
D -->|"Ja"| E["Utred uretrit, vaginit,<br>STI och annan differentialdiagnos"]
D -->|"Nej"| F["Graviditet, recidiv,<br>riskfaktor eller terapisvikt?"]
F -->|"Ja"| G["Ta urinodling<br>före antibiotika"]
F -->|"Nej"| H["Typisk sporadisk cystit<br>Urinsticka vid osäkerhet"]
C --> I["Instabil, kräkningar,<br>obstruktion eller gravid?"]
I -->|"Ja"| J["Akut sjukhusbedömning<br>och intravenös behandling"]
I -->|"Nej"| K["Peroral behandling<br>med tät uppföljning"]
G --> L["Behandla efter klinik<br>och justera efter odlingssvar"]
H --> M["Pivmecillinam eller<br>nitrofurantoin"]

Asymtomatisk bakteriuri

Hos kvinnor definieras asymtomatisk bakteriuri klassiskt som växt av samma bakterie i minst $10^5$ CFU/ml i två konsekutiva kastade urinprov utan urinvägssymtom. I praktiken ställs fyndet ofta efter ett enstaka prov, men ett oväntat positivt resultat bör bekräftas om det påverkar handläggningen.

Screening och behandling rekommenderas inte hos friska icke-gravida kvinnor, postmenopausala kvinnor, äldre institutionsboende, kvinnor med diabetes eller patienter med permanent kateter. Behandling minskar tillfälligt bakterieväxten men ger inte visad klinisk nytta och ökar biverkningar och antibiotikaresistens [1,3].

Behandling är motiverad:

under graviditet
före endourologiskt ingrepp där slemhinnetrauma förväntas.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnos	Ledtrådar
Vulvovaginit	Flytning, klåda, lukt, vulvär irritation
Uretrit eller cervicit	Dysuri med negativ odling, ny sexualpartner, cervixsekret, mellanblödning
Genital herpes	Uttalad extern sveda, vesikler eller ulcerationer
Genitourinärt menopausalt syndrom	Torrhet, dyspareuni, recidiverande sveda, vaginal atrofi
Överaktiv blåsa	Trängningar och frekvens utan dysuri eller bakterieväxt, kroniskt förlopp
Urinblåsa pain syndrome	Blåssmärta som ökar vid fyllnad och lindras efter miktion, långvariga symtom, upprepade negativa odlingar
Urolitiasis	Kolikartad flanksmärta, hematuri, illamående
Urinretention	Svag stråle, ofullständig tömning, palpabel blåsa, hög residualurin
Bäckeninflammation	Nedre buksmärta, feber, flytning, cervixrörlighetssmärta
Malignitet i urinvägar	Smärtfri makrohematuri, kvarstående mikrohematuri, riskfaktorer som rökning
Icke-infektiös pyuri	STI, konkrement, tuberkulos, läkemedelsreaktion eller inflammation intill urinvägarna

Mikroskopisk hematuri under pågående cystit kan kontrolleras efter utläkning. Kvarstående hematuri ska utredas enligt hematurirutin och inte tillskrivas upprepade UVI utan verifiering.

Behandling

Akut okomplicerad cystit

Målet är snabb symtomlindring och minskad risk för ascenderande infektion, samtidigt som ekologisk påverkan och resistens begränsas. Antibiotikavalet ska baseras på tidigare odlingar, njurfunktion, graviditet, allergier, interaktioner och lokalt resistensläge.

I svensk praxis används främst pivmecillinam eller nitrofurantoin. Internationella riktlinjer anger även fosfomycin som förstahandsalternativ, men tillgänglighet och rekommenderad användning kan skilja sig i Sverige. Trimetoprim eller trimetoprim-sulfametoxazol bör endast användas empiriskt när lokal resistens är tillräckligt låg och patienten saknar riskfaktorer för resistens [4,9].

Läkemedel	Dos	Kommentar
Pivmecillinam	200 mg peroralt 3 gånger dagligen i 5 dygn	Etablerat svenskt förstahandsalternativ. Anpassa efter odling vid terapisvikt
Nitrofurantoin	50 mg peroralt 3 gånger dagligen i 5 dygn	Endast nedre UVI. Undvik vid kraftigt nedsatt njurfunktion och vid misstänkt pyelonefrit
Fosfomycin trometamol	3 g peroralt som engångsdos	Alternativ vid cystit, särskilt efter resistensbestämning. Inte behandling av pyelonefrit
Trimetoprim-sulfametoxazol	160 mg/800 mg peroralt 2 gånger dagligen i 3 dygn	Använd om isolatet är känsligt eller lokal resistens är låg. Beakta interaktioner, njurfunktion och graviditet
Trimetoprim	160 mg peroralt 2 gånger dagligen i 3 dygn	Bör styras av lokalt resistensläge och tidigare odling
Paracetamol	500 till 1 000 mg peroralt vid behov, högst 4 gånger dagligen	Symtomlindring. Lägre maximal dygnsdos vid låg kroppsvikt, leversjukdom eller hög alkoholkonsumtion

Dosering ska anpassas efter produktresumé, njurfunktion och lokal rekommendation. Pivmecillinam 200 mg tre gånger dagligen i tre dygn var tydligt effektivare än ibuprofen i en nordisk studie [10]. Äldre svensk placebokontrollerad forskning visade bättre tidig bakteriologisk effekt av sju dagars behandling än av tre dagar, men liknande kliniskt utfall vid senare uppföljning [11]. Fem dagars nitrofurantoin rekommenderas i internationell korttidsbehandling [9].

I en randomiserad studie gav nitrofurantoin i fem dygn högre klinisk utläkning än en engångsdos fosfomycin, 70 respektive 58 procent vid 28 dagar. Även mikrobiologisk utläkning var högre med nitrofurantoin [12].

Nitrofurantoin kan ge illamående och sällsynt akut lungreaktion. Långvarig användning medför risk för lungfibros, hepatotoxicitet och neuropati. Pivmecillinam tolereras vanligen väl, men upprepade eller långvariga kurer kan bidra till karnitinbrist. Fluorokinoloner bör undvikas vid okomplicerad cystit på grund av ekologisk påverkan och risk för allvarliga biverkningar.

Kan antibiotika avvaktas?

En del cystiter läker spontant. I placeboarmar var upp till 42 procent förbättrade eller symtomfria inom nio dagar, men en betydande andel hade kvarstående eller försämrade symtom [13]. Ett fördröjt recept kan övervägas efter informerat samråd hos en icke-gravid, opåverkad kvinna med lindriga symtom och god möjlighet att söka på nytt.

NSAID som enda behandling rekommenderas inte rutinmässigt. En Cochraneöversikt visade sämre symtomutläkning, omkring en dag längre symtomduration och drygt tre gånger större behov av räddningsantibiotika jämfört med primär antibiotikabehandling [14]. Metaanalys har dessutom visat högre risk för övre UVI vid enbart NSAID [15]. I en nordisk studie utvecklade 7 av 181 kvinnor pyelonefrit efter initial ibuprofenbehandling, jämfört med ingen efter pivmecillinam [10].

Akut pyelonefrit

Urinodling ska tas före antibiotika, men behandling ska inte fördröjas hos en sjuk patient. Sjukhusvård eller akut specialistbedömning är indicerad vid:

sepsis eller cirkulatorisk instabilitet
uttalad allmänpåverkan
ihållande kräkningar eller oförmåga att ta peroral behandling
misstänkt avflödeshinder eller konkrement
graviditet
svår immunsuppression
betydande njurfunktionsnedsättning
otillräckliga möjligheter till uppföljning
utebliven förbättring inom 48 till 72 timmar.

Stabil, icke-gravid patient utan obstruktion kan ofta behandlas polikliniskt. Fluorokinolon kan användas om lokal resistens är acceptabel och patienten saknar kontraindikationer. Trimetoprim-sulfametoxazol är ett alternativ när känslighet är känd. Vid hög resistensrisk eller allmänpåverkan kan en initial intravenös dos cefalosporin eller aminoglykosid behövas enligt lokalt vårdprogram. Internationella riktlinjer rekommenderar vanligen fluorokinolon i fem till sju dygn eller trimetoprim-sulfametoxazol i 14 dygn vid känslig bakterie [9].

Läkemedel	Dos	Kommentar
Ciprofloxacin	500 mg peroralt 2 gånger dagligen i 7 dygn	För stabil icke-gravid patient när resistensrisken är låg eller känslighet verifierats
Trimetoprim-sulfametoxazol	160 mg/800 mg peroralt 2 gånger dagligen i 14 dygn	Använd i första hand när odling visar känslighet
Ceftriaxon	1 till 2 g intravenöst 1 gång dagligen	Vanligt sjukhusalternativ, anpassa till svårighetsgrad och lokalt resistensläge
Gentamicin	5 till 7 mg/kg intravenöst 1 gång dagligen	Dosera efter vikt och njurfunktion, följ koncentration enligt lokal rutin
Paracetamol	500 till 1 000 mg peroralt vid behov, högst 4 gånger dagligen	Feber och smärta, med sedvanliga dosbegränsningar

Nitrofurantoin, pivmecillinam i cystitdos och peroralt fosfomycin ska inte användas för pyelonefrit. Behandlingen smalnas av när odlingssvar föreligger. Avflödeshinder med infektion kräver akut dränage med nefrostomi eller uretärstent utöver antibiotika.

Graviditet

Gravida ska urinodlas både vid cystitsymtom och misstänkt pyelonefrit. Många internationella riktlinjer rekommenderar en urinodling tidigt under graviditeten för screening av asymtomatisk bakteriuri [5,16]. Nyare evidens bekräftar en ökad risk för pyelonefrit vid obehandlad asymtomatisk bakteriuri, men sambanden med prematuritet och låg födelsevikt är mindre entydiga än äldre studier antytt [17].

Asymtomatisk bakteriuri och cystit behandlas efter odlingssvar, vanligen i fem till sju dygn med lämplig beta-laktam eller nitrofurantoin. Fosfomycin som engångsdos är ett alternativ i vissa riktlinjer. Amoxicillin eller ampicillin bör inte ges empiriskt om resistensläget är okänt. Nitrofurantoin används inte vid misstänkt pyelonefrit och bör undvikas nära förlossning vid risk för neonatal hemolys. Trimetoprim bör om möjligt undvikas tidigt i graviditeten på grund av folatantagonism. Fluorokinoloner används normalt inte.

Pyelonefrit under graviditet medför risk för maternell sepsis och obstetriska komplikationer och ska i regel handläggas på sjukhus. Vanliga parenterala alternativ är andra eller tredje generationens cefalosporin, eller aminopenicillin kombinerat med aminoglykosid, med anpassning efter odling [5,16].

Kontrollodling en till två veckor efter avslutad behandling rekommenderas i flera internationella riktlinjer, men svensk lokal praxis kan variera. Grupp B-streptokocker i urin under graviditet ska dessutom hanteras enligt obstetrisk rutin inför förlossning.

Recidiverande UVI

Minst en symtomatisk episod bör odlingsverifieras innan diagnosen recidiverande UVI och långvarig profylax etableras. Odlingsmönstret hjälper till att skilja reinfektion från relaps. Rutinmässig cystoskopi och bilddiagnostik har lågt utbyte hos kvinnor utan riskfaktorer [18].

Utred vidare vid upprepade relapser med samma bakterie, upprepade pyelonefriter, makrohematuri, misstänkta konkrement, avflödesbesvär, hög residualurin, tidigare urinvägskirurgi eller atypiska mikroorganismer. Gynekologisk undersökning kan identifiera vaginal atrofi eller framfall.

Förebyggande åtgärder väljs stegvis:

Bekräfta att episoderna verkligen är UVI.
Identifiera samband med samlag, spermiedödande medel, retention eller vaginal atrofi.
Uppmuntra normal vätsketillförsel. Hos kvinnor med lågt vätskeintag kan ökat intag minska recidiv på kort sikt [2].
Erbjud vaginalt östrogen till postmenopausala kvinnor med atrofi, om inte kontraindikation föreligger. Lokal behandling har bättre stöd än systemiskt östrogen [3].
Överväg metenaminhippurat eller antibiotikaprofylax vid fortsatt täta, verifierade infektioner.
Utvärdera effekt, följsamhet och biverkningar efter tre till sex månader.

Metenaminhippurat hydrolyseras till formaldehyd i sur urin och ger inte samma selektionstryck som antibiotika. I ALTAR-studien var 1 g två gånger dagligen inte sämre än daglig lågdosantibiotika enligt den fördefinierade marginalen. Incidensen var 1,38 respektive 0,89 antibiotikabehandlade UVI per personår under tolv månaders behandling [19]. Äldre studier var mer osäkra och heterogena [20].

Läkemedel	Dos	Kommentar
Metenaminhippurat	1 g peroralt 2 gånger dagligen	Antibiotikasparande alternativ. Undvik eller använd med stor försiktighet vid uttalad njur- eller leverinsufficiens
Nitrofurantoin	50 till 100 mg peroralt till natten	Kontinuerlig profylax, vanligen 6 månader. Följ njur-, lung- och leverrisk
Trimetoprim	100 mg peroralt till natten	Kontinuerlig profylax efter odlingsbedömning
Cefalexin	250 mg peroralt till natten	Alternativ enligt internationell evidens, men svensk tillgänglighet och praxis kan skilja sig
Nitrofurantoin	50 till 100 mg peroralt som engångsdos efter samlag	Postkoital profylax när episoderna tydligt är samlagsrelaterade
Trimetoprim-sulfametoxazol	80 mg/400 mg peroralt som engångsdos efter samlag	Beakta resistens, interaktioner och graviditetsrisk
Vaginalt östrogen	Dos enligt vald berednings produktresumé	För postmenopausal kvinna med vaginal atrofi, inte samma riskprofil som systemisk behandling

Antibiotikaprofylax är effektiv under pågående behandling. I en aktuell sammanställning var relativ risk för recidiv omkring 0,15, men biverkningar och resistens måste vägas in [2]. Kontinuerlig och postkoital profylax stöds av flera riktlinjer [18]. Patientinitierad kort antibiotikakur kan vara lämplig för en välinformerad kvinna med tydliga, tidigare odlingsverifierade episoder och plan för odling vid atypiskt förlopp.

Tranbärsprodukter minskade risken för symtomatisk, odlingsverifierad UVI hos kvinnor med recidiv, relativ risk 0,74, men preparat och doser varierade och någon optimal dos proantocyanidiner kan inte anges [21]. Effekten är måttlig och produkterna ersätter inte utredning eller behandling av en pågående infektion.

D-mannos 2 g dagligen minskade inte risken för ny vårdkrävande UVI jämfört med placebo i en studie med 598 kvinnor. Andelen med ny episod var 51,0 respektive 55,7 procent, utan skillnader i antibiotikaanvändning eller symtombörda [22]. D-mannos bör därför inte rutinmässigt rekommenderas.

Uppföljning och prognos

Vid akut cystit bör symtomen börja minska inom två till tre dygn. Patienten ska söka på nytt vid feber, flanksmärta, kräkningar, försämrat allmäntillstånd eller utebliven förbättring. Då tas urinodling om detta inte redan gjorts och diagnos, följsamhet, resistens och komplikationer omprövas.

Rutinmässig kontrollodling efter okomplicerad cystit behövs inte hos en symtomfri, icke-gravid kvinna. Kvarstående bakterieväxt utan symtom ska inte leda till ny antibiotikakur. Vid graviditet tillämpas kontrollodling enligt obstetrisk eller lokal rutin.

Vid polikliniskt behandlad pyelonefrit rekommenderas tidig kontakt eller klinisk omvärdering inom 48 till 72 timmar. Utebliven förbättring kräver förnyad odlingsbedömning, kontroll av antibiotikakänslighet och ställningstagande till bilddiagnostik och sjukhusvård.

Prognosen vid okomplicerad cystit är god, men recidiv är vanligt. Vid profylax ska antal odlingsverifierade episoder, antibiotikakonsumtion, biverkningar och patientens livskvalitet följas. Fortsatt profylax utan dokumenterad nytta bör undvikas. Långvariga eller ständigt återkommande symtom med negativa odlingar ska föranleda omprövning av diagnosen, särskilt avseende vaginal atrofi, överaktiv blåsa, vulvodyni och urinblåsa pain syndrome.

Källor

Nicolle LE m.fl. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30895288
Schmiemann G m.fl. The Diagnosis, Treatment, and Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 38686602
Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary Tract Infections in Older Women: A Clinical Review. JAMA 2014. PMID: 24570248
Gupta K m.fl. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by IDSA and ESCMID. Clinical Infectious Diseases 2011. PMID: 21292654
Ansaldi Y, Martinez de Tejada Weber B. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Clinical Microbiology and Infection 2023. PMID: 36031053
Giesen LG m.fl. Predicting Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women: A Systematic Review of the Diagnostic Accuracy of Symptoms and Signs. BMC Family Practice 2010. PMID: 20969801
Schmiemann G m.fl. The Diagnosis of Urinary Tract Infection: A Systematic Review. Deutsches Ärzteblatt International 2010. PMID: 20539810
Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. Does Clinical Examination Aid in the Diagnosis of Urinary Tract Infections in Women? A Systematic Review and Meta-Analysis. BMC Family Practice 2011. PMID: 21985418
Lee RA m.fl. Appropriate Use of Short-Course Antibiotics in Common Infections: Best Practice Advice From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2021. PMID: 33819054
Vik I m.fl. Ibuprofen versus Pivmecillinam for Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women: A Double-Blind, Randomized Non-Inferiority Trial. PLoS Medicine 2018. PMID: 29763434
Ferry SA m.fl. Clinical and Bacteriological Outcome of Different Doses and Duration of Pivmecillinam Compared with Placebo Therapy of Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Women. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007. PMID: 17354160
Huttner A m.fl. Effect of 5-Day Nitrofurantoin vs Single-Dose Fosfomycin on Clinical Resolution of Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Women. JAMA 2018. PMID: 29710295
Hoffmann T m.fl. Natural History of Uncomplicated Urinary Tract Infection Without Antibiotics: A Systematic Review. British Journal of General Practice 2020. PMID: 32958533
Sachdeva A m.fl. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Treating Symptomatic Uncomplicated Urinary Tract Infections in Non-Pregnant Adult Women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39698942
Ong Lopez AMC m.fl. Symptomatic Treatment Using NSAIDs versus Antibiotics in Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection: A Meta-Analysis and Systematic Review. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34187385
Corrales M m.fl. Which Antibiotic for Urinary Tract Infections in Pregnancy? A Literature Review of International Guidelines. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36498799
Abde M m.fl. Association between Asymptomatic Bacteriuria in Pregnancy and Adverse Pregnancy and Birth Outcomes: A Systematic Review. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2024. PMID: 39255721
Kwok M m.fl. Guideline of Guidelines: Management of Recurrent Urinary Tract Infections in Women. BJU International 2022. PMID: 35579121
Harding C m.fl. Methenamine Hippurate Compared with Antibiotic Prophylaxis to Prevent Recurrent Urinary Tract Infections in Women: The ALTAR Non-Inferiority RCT. Health Technology Assessment 2022. PMID: 35535708
Bakhit M m.fl. Use of Methenamine Hippurate to Prevent Urinary Tract Infections in Community Adult Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. British Journal of General Practice 2021. PMID: 34001538
Williams G m.fl. Cranberries for Preventing Urinary Tract Infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37947276
Hayward G m.fl. D-Mannose for Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection Among Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2024. PMID: 38587819