Akut appendicit (blindtarmsinflammation)

Sammanfattning

Akut appendicit är en vanlig orsak till akut buksmärta och kirurgisk behandling. I Sverige diagnostiseras cirka 120 fall per 100 000 invånare och år, med högst incidens hos ungdomar och unga vuxna [1]. Etiologin är multifaktoriell. Luminal obstruktion, fekalit, lokalt immunsvar, infektiösa faktorer, ärftlighet och miljöfaktorer kan bidra, men obstruktion föreligger inte i alla fall. Okomplicerad och komplicerad appendicit kan delvis vara biologiskt skilda sjukdomsförlopp, där vissa okomplicerade fall läker spontant medan andra tidigt utvecklar gangrän, perforation eller abscess [1].

Typiska fynd är diffus eller central buksmärta som senare lokaliseras till höger fossa, aptitlöshet, illamående eller kräkning efter smärtdebut samt smärta vid hosta, gång eller annan rörelse. Vid undersökning ses framför allt lokal palpationsömhet, indirekt ömhet, muskelförsvar och annan peritoneal retning. Enskilda symtom, statusfynd eller laboratorieprov har otillräcklig diagnostisk precision och ska vägas samman.

Använd AIR score för strukturerad riskvärdering. Patienter med låg risk kan ofta följas med planerad ombedömning, medan patienter med intermediär risk vanligen behöver observation, upprepade prover och selektiv bilddiagnostik. Ultraljud är förstahandsmetod hos barn och gravida. Datortomografi har högst tillgänglig diagnostisk precision hos vuxna och är särskilt viktig hos äldre och när komplicerad appendicit eller alternativ diagnos misstänks. Magnetkameraundersökning är ett strålningsfritt alternativ efter inkonklusivt ultraljud, särskilt under graviditet och hos barn.

Laparoskopisk appendektomi är standardbehandling vid komplicerad appendicit och ett väl etablerat förstahandsalternativ vid okomplicerad appendicit. Antibiotikabehandling utan operation kan erbjudas utvalda, välinformerade vuxna med bilddiagnostiskt verifierad okomplicerad appendicit utan fekalit. Omkring två tredjedelar undviker appendektomi under det första året, men risken för behandlingssvikt eller recidiv är högre än efter kirurgi [2,3]. Fekalit medför högre risk för komplikationer och senare appendektomi och talar därför för kirurgisk behandling [4].

Alla patienter som genomgår appendektomi ska få preoperativ antibiotikaprofylax med täckning mot gramnegativa tarmbakterier och anaerober. Exakt preparat och dos ska följa lokalt antibiotikaprogram. Cefuroxim 1,5 g intravenöst tillsammans med metronidazol 1 g intravenöst är ett möjligt lokalt profylaxalternativ, men utgör inte en universell standardregim. Vid okomplicerad appendicit behövs normalt ingen postoperativ antibiotika. Vid komplicerad appendicit ges terapeutisk antibiotika och behandlingslängden anpassas efter kirurgisk infektionskontroll och kliniskt svar.

Appendixabscess eller flegmon hos en stabil patient kan behandlas primärt med antibiotika, med perkutan dränering om det finns en åtkomlig och kliniskt betydelsefull abscess. Rutinmässig intervalloappendektomi efter 6 till 12 veckor rekommenderas inte för alla. Beslutet individualiseras utifrån recidiv, ålder, kvarstående symtom och tumörrisk. Hos vuxna från cirka 40 års ålder med komplicerad appendicit som behandlats utan operation bör kolon och appendixområde utredas för bakomliggande neoplasi.

Bakgrund och klassifikation

Definition

Akut appendicit är en akut inflammation i appendix vermiformis. Histopatologiskt krävs vanligen neutrofil inflammation genom appendixväggen för säker diagnos. Kliniskt är det viktigt att skilja mellan okomplicerad och komplicerad sjukdom, eftersom prognos, operationsbehov och antibiotikabehandling skiljer sig.

Begreppet komplicerad appendicit används vanligen för gangrän, perforation, abscess, flegmon eller purulent peritonit. Definitionerna varierar dock mellan studier och kliniker, vilket påverkar jämförelser av komplikationsfrekvens och antibiotikabehandling [5].

Epidemiologi

Appendicit förekommer globalt. En systematisk översikt fann en årlig incidens på omkring 100 per 100 000 invånare i Nordamerika och 105 till 151 per 100 000 i olika delar av Europa. Högre incidens har rapporterats i vissa nyligen industrialiserade länder [6]. I Sverige är incidensen cirka 120 per 100 000 invånare och år, vilket motsvarar drygt 11 000 diagnostiserade fall [1].

Incidensen är högst mellan ungefär 10 och 25 års ålder och lägre hos barn under 5 år och hos äldre. Män drabbas något oftare än kvinnor. Äldre uppgifter om att exakt 7 procent av befolkningen insjuknar under livet bör tolkas försiktigt, eftersom livstidsrisken varierar med kön, ålder, region, diagnostisk intensitet och tidsperiod.

I höginkomstländer är den totala mortaliteten mycket låg, omkring 0,1 till 0,2 procent, men stiger tydligt med hög ålder, samsjuklighet, sepsis och perforation [1]. Uppgifter om mortalitet på 15 procent vid perforerad appendicit gäller främst särskilt sköra eller mycket gamla patientgrupper och ska inte användas som generell mortalitetssiffra.

Etiologi och patofysiologi

Etiologin är multifaktoriell och inte fullständigt klarlagd. Föreslagna mekanismer omfattar:

• obstruktion genom fekalit, lymfoid hyperplasi eller mer sällan tumör
• ökad sekretion och stigande intraluminalt tryck
• venös stas, ischemi och väggnekros
• bakteriell translokation och invasion
• lokalt immunologiskt svar
• genetiska och miljömässiga faktorer.

Fekalit förekommer även hos friska och är därför inte ensam förklaring till appendicit. En stor fekalit är däremot associerad med komplicerad appendicit och med sämre resultat av antibiotikabehandling [1,4].

Traditionellt har appendicit betraktats som en linjärt progredierande sjukdom där obehandlad inflammation alltid leder till perforation. Nyare epidemiologiska och kliniska data talar för minst två delvis skilda förlopp. En form kan tidigt progrediera till gangrän, perforation eller abscess. En annan form är okomplicerad, kan läka spontant och kan senare recidivera [1]. Detta innebär inte att obehandlad appendicit är riskfri, utan att riskvärdering och identifiering av komplicerad sjukdom är viktigare än att operera varje låggradigt fall omedelbart.

Klinisk presentation

Anamnes

Klassisk appendicit börjar med måttlig diffus eller periumbilikal smärta. När inflammationen engagerar parietala peritoneum lokaliseras smärtan vanligen till höger nedre kvadrant. Den klassiska smärtvandringen förekommer inte hos alla men stärker diagnosen.

Efterfråga systematiskt:

• tidpunkt för smärtdebut och symtomens progression
• initial och aktuell smärtlokalisation
• smärtvandring
• smärta vid gång, hosta, bilfärd, hopp eller andra rörelser
• aptitlöshet
• illamående och kräkningar
• feber eller frossa
• diarré, förstoppning eller tenesmer
• miktionsbesvär
• gynekologiska symtom och senaste menstruation
• tidigare episoder och tidigare bukoperationer
• graviditetsmöjlighet
• immunsuppression och annan samsjuklighet.

Vid appendicit kommer smärtan vanligen före kräkningen. Kräkning eller diarré före smärtdebut talar mer för gastroenterit, men ordningsföljden är inte diagnostisk. Avsaknad av aptitlöshet minskar sannolikheten men utesluter inte appendicit.

Symtom i mer än tre dygn i kombination med inflammatorisk reaktion, palpabel resistens eller peritonit ökar misstanken om perforation, abscess eller flegmon.

Kliniskt status

Bedöm först vitalparametrar och allmäntillstånd. Takykardi, hypotension, konfusion, hög feber eller påverkad andning kan indikera sepsis eller omfattande peritonit.

Bukundersökningen ska omfatta:

• inspektion och bedömning av rörelseförsiktighet
• auskultation vid misstanke om ileus
• försiktig palpation med början bort från smärtområdet
• lokal ömhet i höger fossa
• perkussionsömhet
• direkt och indirekt ömhet
• ofrivilligt muskelförsvar
• smärta vid hosta eller rörelse
• palpabel resistens
• tecken på lokal eller generaliserad peritonit.

Indirekt ömhet, perkussionsömhet och muskelförsvar är mer tillförlitliga tecken på peritoneal retning än isolerad maximal ömhet. Undersökningen är dock subjektiv och kan behöva upprepas av samma eller en mer erfaren undersökare.

Palpation per rektum ska inte göras rutinmässigt. Den tillför vanligen inte diagnostisk information och bör särskilt hos barn reserveras för undantagsfall. Den kan övervägas om en bäckenabscess eller annan rektal patologi specifikt misstänks [1].

Atypiska presentationer

Appendix läge varierar. En retrocekal appendix kan ge flank eller ryggsmärta och relativt diskreta peritoneala fynd. En bäckenbelägen appendix kan ge suprapubisk smärta, dysuri, diarré eller tenesmer. Vid malrotation kan smärtan finnas till vänster.

Graviditet kan förändra bukens anatomi, men höger nedre buksmärta är fortfarande vanligt. Mycket unga barn kan ha ospecifika symtom med kräkningar, diarré, irritabilitet och gångsvårigheter. Äldre och immunsupprimerade kan ha diskret feber och svag inflammatorisk reaktion trots komplicerad sjukdom.

Differentialdiagnoser

Appendicit ska övervägas vid akut buksmärta i alla åldrar, även efter tidigare appendektomi eftersom stumpappendicit kan förekomma.

Gastrointestinala och kirurgiska differentialdiagnoser

• gastroenterit
• mesenteriell lymfadenit
• terminal ileit och Crohns sjukdom
• Meckels divertikulit
• högerkolondivertikulit
• kolecystit
• perforerat ulkus
• pankreatit
• tarmobstruktion
• invagination eller volvulus hos barn
• inkarcererat ljumskbråck
• tyflit vid neutropeni
• kolorektal eller appendiceal tumör.

Urologiska och genitala differentialdiagnoser

• uretärsten
• pyelonefrit eller urinvägsinfektion
• urinretention
• testistorsion
• epididymit.

Steril leukocyturi eller mikroskopisk hematuri kan förekomma vid appendicit om appendix ligger nära urinledare eller urinblåsa. Ett avvikande urinprov utesluter därför inte appendicit.

Gynekologiska differentialdiagnoser

• extrauterin graviditet
• ovarialtorsion
• rupturerad ovarialcysta
• blödande corpus luteum
• salpingit
• tuboovarialabscess
• endometrios
• dysmenorré.

Graviditetstest ska tas på fertila patienter när graviditet är möjlig. Gynekologisk undersökning och vaginalt ultraljud görs när anamnes eller status inger misstanke om gynekologisk sjukdom. Det är däremot inte nödvändigt med gynekologisk undersökning hos varje kvinna med typisk bild av appendicit.

Extraabdominella differentialdiagnoser

Basal pneumoni, ketoacidos, porfyri, familjär medelhavsfeber, höftsjukdom och bukväggssmärta kan imitera appendicit. Hos små barn bör undersökningen även omfatta lungor, svalg, öron, hud, höfter och yttre genitalia.

Diagnostisk utredning

Grundprincip

Diagnosen bygger på en kombination av anamnes, upprepat kliniskt status, inflammationsprover, riskpoäng och vid behov bilddiagnostik. Klinisk bedömning är central men bör inte beskrivas som tillräcklig i alla fall. Bilddiagnostik minskar negativa appendektomier och kan identifiera alternativa diagnoser, fekalit, perforation eller abscess.

Laboratorieprover

Rekommenderad initial provtagning omfattar vanligen:

• LPK
• neutrofila granulocyter
• CRP
• kreatinin och elektrolyter när intravenös kontrast, dehydrering eller operation kan bli aktuell
• urinsticka
• graviditetstest när relevant.

Blodgas och laktat tas vid cirkulatorisk påverkan, sepsis eller misstänkt metabol rubbning. Leverprover och lipas tas om övre bukdiagnoser övervägs.

CRP och LPK har måttlig diagnostisk precision. Tidigt i förloppet kan båda vara normala. Om samtliga inflammationsmarkörer förblir normala vid upprepad provtagning minskar sannolikheten för appendicit, men inget enskilt prov kan säkert bekräfta eller utesluta diagnosen [5]. LPK över 20 gånger 10⁹ per liter talar för uttalad inflammation men är inte specifikt för perforation.

AIR score

AIR score kombinerar symtom, status och inflammationsprover. Det ska användas som beslutsstöd, inte som ersättning för klinisk bedömning.

Maximal poäng är 12. Vanlig riskindelning är:

En randomiserad studie visade att AIR baserad handläggning minskade bilddiagnostik, inläggningar och negativa explorationer hos lågriskpatienter. Hos patienter med intermediär risk gav rutinmässig bilddiagnostik inte färre negativa appendektomier eller perforationer än selektiv bilddiagnostik efter ombedömning [7].

Tröskeln för bilddiagnostik ska vara lägre vid graviditet, hög ålder, immunsuppression, atypiska symtom eller misstanke om abscess, tumör eller alternativ diagnos.

Ultraljud

Ultraljud undviker joniserande strålning och är förstahandsmetod hos barn och gravida. Ett tydligt positivt ultraljud kan bekräfta diagnosen. Ett inkonklusivt ultraljud, särskilt när appendix inte visualiseras, utesluter däremot inte appendicit.

Ultraljudets träffsäkerhet påverkas av undersökarens erfarenhet, patientens kroppsbyggnad, appendix läge och graden av lokal smärta. Efter ett inkonklusivt första ultraljud har upprepat ultraljud, DT och magnetkamera samtliga god diagnostisk precision [8].

Datortomografi

DT är den mest tillgängliga metoden med hög diagnostisk precision hos vuxna. En Cochraneöversikt fann en sammanvägd sensitivitet på 95 procent och specificitet på 94 procent. Efter negativ DT var den kvarvarande sannolikheten för appendicit omkring 4 procent i den studerade populationen [9].

DT bör övervägas vid:

• intermediär eller kvarstående klinisk misstanke
• inkonklusivt ultraljud
• atypisk presentation
• misstänkt perforation, abscess eller flegmon
• misstanke om alternativ diagnos
• hög ålder
• planerad antibiotikabehandling av okomplicerad appendicit, eftersom diagnosen och frånvaron av komplikationer då bör vara bilddiagnostiskt säkerställda.

Lågdos DT har ungefär samma diagnostiska precision som standarddos och bör användas när lokala protokoll och utrustning medger det [9,10]. Påståendet att misstänkt appendicit aldrig är indikation för DT direkt från akutmottagningen är inte förenligt med aktuell evidens. Undersökningen ska styras av riskprofil, ålder och klinisk frågeställning, inte av vilken vårdenhet patienten befinner sig på.

Magnetkameraundersökning

Magnetkamera ger ingen joniserande strålning och har hög diagnostisk precision. En Cochraneöversikt rapporterade sensitivitet omkring 95 procent och specificitet omkring 96 procent, med liknande resultat hos vuxna, barn och gravida [11]. Metoden är särskilt värdefull efter inkonklusivt ultraljud under graviditet och hos barn, förutsatt att den är tillgänglig utan kliniskt betydelsefull fördröjning.

Diagnostisk laparoskopi

Diagnostisk laparoskopi kan övervägas vid kvarstående stark misstanke och fortsatt oklara fynd trots adekvat icke invasiv utredning. Den ska inte rutinmässigt ersätta bilddiagnostik hos stabila patienter. Hos fertila kvinnor ger laparoskopi möjlighet att bedöma både appendix och gynekologiska organ.

Akut handläggning

Initiala åtgärder

• Kontakta kirurg tidigt vid hög sannolikhet för appendicit, peritonit eller sepsis.
• Ge adekvat analgesi. Smärtlindring försvårar inte en korrekt klinisk bedömning.
• Ge antiemetika vid behov.
• Sätt intravenös infart när parenteral behandling, kontrast eller operation kan bli aktuell.
• Korrigera dehydrering och elektrolytrubbning.
• Håll patienten fastande när operation sannolikt blir aktuell, men undvik onödigt lång fasta.
• Påbörja antibiotika om komplicerad appendicit, perforation, abscess, peritonit eller sepsis misstänks.

En generell rehydreringsordination på 12,5 ml per kg och timme under fyra timmar är inte lämplig för alla. Vätskebehandlingen ska anpassas efter ålder, klinisk dehydrering, pågående förluster, cirkulation, njurfunktion och hjärtsjukdom. Balanserad kristalloid är vanligen förstahandsval. Natriumklorid behöver inte rutinmässigt väljas enbart på grund av kräkning.

Observation vid oklar buk

Klinisk observation är aktiv diagnostik och ska innehålla:

• upprepade vitalparametrar
• upprepat bukstatus
• ny värdering av AIR score
• upprepade inflammationsprover när det kan påverka beslutet
• selektiv bilddiagnostik
• tydlig tidsplan och ansvarig läkare.

Ombedömning efter cirka tre till sex timmar är ofta lämplig, men intervallet styrs av symtomduration och klinisk risk. Patienten kan observeras hemma vid låg risk om allmäntillståndet är gott, sociala förutsättningar finns och tydliga återråd ges. Nytillkommen feber, ökande smärta, kräkningar, svimning eller försämrat allmäntillstånd ska föranleda omedelbar återkomst.

Antibiotikaprofylax

Antibiotikaprofylax minskar sårinfektion och intraabdominell abscess efter appendektomi [12]. Profylaxen ska ge täckning mot enteriska gramnegativa bakterier och anaerober och vara administrerad så att adekvat vävnadskoncentration föreligger vid incision.

Cefuroxim 1,5 g intravenöst och metronidazol 1 g intravenöst cirka 30 minuter före incision är ett möjligt lokalt alternativ. Andra svenska kliniker använder andra cefalosporiner eller bredare preparat. Valet ska följa lokal resistenssituation, allergibedömning, njurfunktion och antibiotikaprogram.

Kirurgisk behandling

Indikationer

Appendektomi rekommenderas vid:

• komplicerad appendicit med fri perforation eller generaliserad peritonit
• sepsis med behov av kirurgisk infektionskontroll
• fekalit när antibiotikabehandling annars övervägs
• behandlingssvikt under konservativ behandling
• recidiverande appendicit
• patientens önskemål om definitiv behandling
• misstänkt appendiceal neoplasi.

Stabil appendixabscess eller flegmon är ett undantag där initial icke operativ behandling ofta är rimlig.

Tidpunkt

Peritonit, sepsis eller klinisk försämring kräver skyndsam operation. Vid stabil, okomplicerad appendicit kan appendektomi vanligen planeras inom samma dygn. En kort sjukhusrelaterad väntan under strukturerad övervakning har inte visats öka perforationsrisken, men operationen ska inte skjutas upp utan medicinsk eller organisatorisk motivering [1].

Laparoskopisk eller öppen appendektomi

Laparoskopisk appendektomi är i regel förstahandsmetod när kompetens och utrustning finns. Jämfört med öppen operation medför laparoskopi mindre postoperativ smärta, färre sårinfektioner, cirka ett dygn kortare vårdtid och tidigare återgång till normal aktivitet. Äldre randomiserade studier visade en något högre frekvens intraabdominell abscess efter laparoskopi hos vuxna, men senare klinisk praxis och förbättrad teknik har minskat denna farhåga [13].

Öppen appendektomi är fortfarande en säker metod och kan vara lämplig vid tekniska svårigheter, omfattande adherenser, instabil patient eller när laparoskopisk kompetens saknas.

Generell anestesi med intubation är standard. Remifentanil och sevofluran kan användas men utgör inte en obligatorisk kombination. Anestesin individualiseras av anestesiolog utifrån ålder, samsjuklighet, aspirationsrisk och hemodynamik.

Intraoperativa principer

• Bedöm och dokumentera om appendiciten är okomplicerad, gangränös eller perforerad.
• Sug bort pus och kontaminerad vätska.
• Rutinmässig omfattande peritoneal sköljning har inte visad fördel.
• Säkerställ fullständig resektion för att minska risken för stumpappendicit.
• Skicka appendix för histopatologisk undersökning.
• Undvik rutinmässigt intraabdominellt drän.

En Cochraneöversikt fann ingen säker minskning av intraabdominell abscess med profylaktiskt drän efter operation för komplicerad appendicit. Drän kan förlänga vårdtiden och ska reserveras för särskilda intraoperativa situationer [14].

Antibiotikabehandling utan operation

Urval

Antibiotikabehandling kan diskuteras med vuxna som har:

• DT verifierad okomplicerad appendicit
• ingen abscess, flegmon, fri gas eller diffus peritonit
• ingen fekalit
• stabil cirkulation och gott allmäntillstånd
• möjlighet till snabb återkomst
• förståelse för risken för behandlingssvikt och recidiv.

Appendektomi är mer definitiv och har högre behandlingsframgång. I Cochraneöversikten behövde cirka 31 procent av antibiotikabehandlade patienter appendektomi inom ett år, vilket samtidigt innebär att drygt två tredjedelar undvek operation under det första året [2]. En metaanalys av randomiserade studier fann omkring 65 procents framgång med antibiotika efter ett år jämfört med cirka 97 procent efter appendektomi [3].

En individuell patientdatametaanalys från 2025 visade att 33,9 procent av antibiotikabehandlade vuxna opererades inom ett år. Hos patienter med fekalit var andelen 48,7 procent och komplikationerna fler än efter primär appendektomi [4].

Genomförande

Antibiotikaval ska täcka gramnegativa enteriska bakterier och anaerober och följa lokala riktlinjer. Studier har använt varierande intravenösa och orala regimer, ofta med sammanlagd behandling under 7 till 10 dagar, men detta innebär inte att en enskild regim kan rekommenderas universellt [15].

Klinisk förbättring förväntas vanligen inom 24 till 48 timmar. Tilltagande smärta, feber, peritonit, sepsis eller utebliven förbättring ska leda till förnyad bilddiagnostik och kirurgisk bedömning.

Antibiotikabehandling är inte lämplig vid generell peritonit, fri perforation, septisk påverkan eller misstänkt tumör. Under graviditet rekommenderas appendektomi framför icke operativ behandling vid verifierad appendicit [16].

Appendixabscess och flegmon

Initial behandling

En stabil patient med avgränsad abscess eller flegmon kan behandlas med:

• intravenös antibiotika
• vätska och analgesi
• klinisk och laboratoriemässig övervakning
• perkutan dränering om abscessen är åtkomlig och tillräckligt stor eller symtomgivande
• operation vid försämring eller uteblivet svar.

En absolut gräns på 3 cm för dränering är inte tillräckligt evidensbaserad för att ensam styra beslutet. Storlek, åtkomlighet, feber, sepsis, smärta och behandlingssvar ska vägas samman.

Akut laparoskopisk appendektomi kan vara ett alternativ vid tillgång till erfaren kirurg, men jämförelsen mellan tidig och senare operation är osäker. En aktuell Cochraneöversikt fann mycket låg evidenssäkerhet och kunde inte fastställa en generellt överlägsen strategi [17].

Intervalloappendektomi

Planerad appendektomi efter 6 till 12 veckor var tidigare rutin efter konservativ behandling. Detta rekommenderas inte längre för alla, eftersom många aldrig får recidiv och därmed skulle genomgå en onödig operation.

Intervalloappendektomi övervägs vid:

• recidiverande eller kvarstående symtom
• misstänkt neoplasi
• fekalit eller annan kvarstående obstruktiv faktor
• ofullständigt regress av förändringen
• svårighet att genomföra adekvat tumörutredning
• patientens önskemål efter information om risker och nytta.

Hos vuxna med komplicerad appendicit som genomgår intervalloappendektomi har en metaanalys rapporterat appendiceal neoplasi hos omkring 11 procent, men underlaget dominerades av selekterade retrospektiva material [18]. Risken är särskilt relevant vid högre ålder.

Särskilda patientgrupper

Barn

Små barn har ofta ospecifika symtom, senare vårdsökande och högre andel komplicerad appendicit. Smärta vid gång, kräkning, palpationsömhet och perkussionsömhet är viktiga fynd. Ultraljud är förstahandsmetod. Magnetkamera eller selektiv lågdos DT används efter inkonklusivt ultraljud beroende på tillgänglighet och klinisk risk.

Laparoskopi är standardkirurgi på många barnkirurgiska enheter. Vid okomplicerad appendicit avslutas antibiotika efter profylax, oral kost introduceras tidigt och utskrivning samma dag eller nästa dag är ofta möjlig. Barn med perforation kräver individualiserad antibiotikabehandling och klinisk uppföljning [19].

Icke operativ behandling av okomplicerad appendicit hos barn är fortfarande mer omdiskuterad än hos vuxna och bör följa barnkirurgiskt protokoll och delat beslutsfattande.

Äldre

Äldre har högre risk för fördröjd diagnos, perforation, postoperativa komplikationer och bakomliggande kolorektal eller appendiceal tumör. Symtomen kan vara diskreta eller domineras av ileusbild. Klinisk bedömning och laboratorieprov ensamma är otillräckliga.

Tröskeln för kontrastförstärkt DT ska vara låg. Äldre lågriskpatienter bör inte rutinmässigt skickas hem utan observation om symtomen kvarstår. Laparoskopisk appendektomi är i regel att föredra när operation behövs [20].

Graviditet

Gravida ska bedömas multidisciplinärt med kirurg, obstetriker och radiolog. Ultraljud är förstahandsmetod. Vid inkonklusivt ultraljud är magnetkamera utan gadolinium lämpligt. DT kan användas om magnetkamera inte är tillgänglig och diagnosen annars fördröjs, eftersom risken med obehandlad perforation kan vara större än strålningsrisken.

Vid verifierad appendicit rekommenderas appendektomi framför antibiotikabehandling. Aktuella riktlinjer förespråkar laparoskopisk framför öppen appendektomi när erfarenhet finns, men rekommendationens evidenssäkerhet är begränsad [16].

Immunsupprimerade

Immunsupprimerade patienter kan ha svag feber, låg CRP eller begränsad peritoneal reaktion. Bilddiagnostik ska användas generöst. Tyflit, cytomegalovirusinfektion, opportunistiska infektioner och läkemedelsrelaterad enterit är viktiga differentialdiagnoser.

Postoperativ vård

Antibiotika

Vid okomplicerad appendicit ska antibiotika avslutas efter den preoperativa dosen. Postoperativ antibiotika minskar inte komplikationer i denna grupp och ökar risken för biverkningar och resistens.

Vid komplicerad appendicit ges fortsatt behandling om adekvat kirurgisk infektionskontroll har uppnåtts. Långa standardkurer behövs inte rutinmässigt. I en stor randomiserad studie av patienter från 8 års ålder med komplicerad appendicit var två dygns intravenös behandling kostnadseffektiv jämfört med fem dygn efter laparoskopisk appendektomi i en välresurssatt vårdmiljö [21]. Behandlingslängden ska ändå anpassas till kvarstående sepsis, abscess, otillräcklig infektionskontroll och lokala riktlinjer.

Smärtlindring

Multimodal behandling är förstahandsval:

• paracetamol regelbundet
• NSAID om njurfunktion, blödningsrisk och övriga kontraindikationer tillåter
• kortverkande opioid vid genombrottssmärta
• lokalbedövning i port eller sår.

Oxykodon kan användas vid behov men ska inte vara enda rutinbehandling. Epiduralanalgesi behövs sällan efter appendektomi. En blandning med bupivakain, fentanyl och adrenalin samt en fast maximal infusionshastighet ska inte anges som generell standard, eftersom epiduralbehandling kräver individuell anestesiologisk ordination och övervakning.

Svår eller tilltagande smärta ska föranleda ny läkarbedömning för att utesluta blödning, ileus, urinretention, stumpinsufficiens, abscess eller annan komplikation.

Mobilisering, kost och utskrivning

Mobilisering och oral kost inleds så snart patienten tolererar det. Rutinmässig ventrikelsond är inte indicerad. Utskrivning kan ske när patienten:

• är cirkulatoriskt stabil och feberfri eller tydligt förbättrad
• tolererar dryck och lätt kost
• kan mobiliseras
• har smärta som kontrolleras med perorala läkemedel
• kan kissa
• har förstått återråden.

Många patienter med okomplicerad laparoskopisk appendektomi kan skrivas ut samma dag eller inom ett dygn. Vårdtid på 24 till 40 timmar kan vara rimlig men är inte ett obligatoriskt intervall.

Komplikationer

Tidiga komplikationer

• sårinfektion
• intraabdominell abscess
• postoperativt ileus
• blödning
• urinretention
• pneumoni eller tromboembolisk komplikation
• stumpinsufficiens
• sepsis.

Lätt feber och leukocytos första dygnet kan vara en normal postoperativ reaktion. Tilltagande feber, buksmärta, kräkning, diarré, ileus eller stigande inflammationsprover ska däremot föranleda ombedömning.

Intraabdominell abscess kan uppträda inom några dagar men blir ofta tydligare senare. Det är olämpligt att alltid vänta fem eller sju dygn med bilddiagnostik om patienten försämras. Hos kliniskt stabila barn med långsamt utebliven förbättring har många vårdprogram avvaktat till omkring postoperativ dag sju för att öka chansen att en samling blivit avgränsad [19]. Vid sepsis eller snabb försämring görs DT eller ultraljud tidigare.

Behandling av postoperativ abscess består av antibiotika och, vid större eller symtomgivande samling, perkutan dränering. Reoperation behövs vid otillräcklig infektionskontroll eller klinisk försämring.

Sena komplikationer

• adherensileus
• portbråck eller ärrbråck
• kronisk buksmärta
• stumpappendicit
• recidiv efter icke operativ behandling.

Tidigare appendektomi utesluter inte stumpappendicit. Tillståndet bör övervägas vid typiska symtom även flera år efter operation.

Tumörrisk och histopatologi

Alla borttagna appendix bör skickas för histopatologisk undersökning. En metaanalys av 57 357 appendektomier fann oväntade avvikande fynd i 2,52 procent och neoplasi i 0,71 procent. En betydande andel kliniskt relevanta fynd kunde inte säkert identifieras under operationen [22].

En senare metaanalys rapporterade appendiceal neoplasi i 1,98 procent av appendektomipreparat från patienter med appendicit. Adenokarcinom var relativt vanligare vid komplicerad appendicit, medan neuroendokrin tumör var vanligare vid okomplicerad appendicit [23].

Efter icke operativ behandling finns inget preparat för histopatologi. Hos patienter från omkring 40 års ålder, särskilt vid abscess, flegmon, atypisk radiologi, anemi, viktnedgång eller kvarstående förändring, bör uppföljningen därför omfatta kolonundersökning och ny tvärsnittsbilddiagnostik enligt kirurgisk bedömning. Intervalloappendektomi kan bli aktuell om neoplasi inte säkert kan uteslutas.

Uppföljning

Efter okomplicerad appendektomi

Rutinkontroll kan ofta ske per telefon eller digitalt efter en till två veckor. Fysisk kontroll behövs vid avvikande förlopp. Patienten ska söka akut vid:

• ökande buksmärta
• ihållande feber
• upprepade kräkningar
• tilltagande buksvullnad
• purulent sårsekretion
• dyspné eller svimning
• oförmåga att få i sig vätska.

Sjukskrivning och aktivitetsrestriktion anpassas efter arbete och operationsmetod. Normal vardagsaktivitet uppmuntras tidigt. Tung belastning återupptas successivt efter smärta och sårläkning.

Efter komplicerad appendicit

Uppföljningen ska värdera:

• regress av feber och buksmärta
• nutritionsförmåga och vikt
• kvarstående inflammatorisk reaktion
• tecken på abscess
• behov av dränering eller ny antibiotika
• histopatologiskt svar
• behov av kolonundersökning eller ytterligare bilddiagnostik.

Efter antibiotikabehandling av okomplicerad appendicit

Patienten ska informeras om att behandlingen inte avlägsnar appendix och att recidiv kan uppstå. Ny typisk smärta ska bedömas som misstänkt appendicit och inte automatiskt behandlas med ytterligare antibiotika utan klinisk omvärdering. Appendektomi rekommenderas vid behandlingssvikt, återkommande episoder eller om tumörmisstanke uppstår.

Efter konservativ behandling av abscess eller flegmon

Planera kirurgisk uppföljning inom några veckor. Värdera kliniskt svar, tumörrisk och behov av kolonundersökning, ny DT eller intervalloappendektomi. En fast rutin om operation efter exakt 6 till 12 veckor är inte motiverad för alla. Hos yngre symtomfria patienter med fullständig regress kan expektans vara lämplig, medan äldre patienter och patienter med atypiska eller kvarstående fynd behöver mer aktiv utredning.

Källor

1. Salö M m.fl. Swedish national guidelines for diagnosis and management of acute appendicitis in adults and children. BJS Open 2025. PMID: 40203150
2. Doleman B m.fl. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38682788
3. Brucchi F m.fl. A meta-analysis and trial sequential analysis comparing nonoperative versus operative management for uncomplicated appendicitis: a focus on randomized controlled trials. World J Emerg Surg 2024. PMID: 38218862
4. Scheijmans JCG m.fl. Antibiotic treatment versus appendicectomy for acute appendicitis in adults: an individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2025. PMID: 39827891
5. Gorter RR m.fl. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc 2016. PMID: 27660247
6. Ferris M m.fl. The Global Incidence of Appendicitis: A Systematic Review of Population-based Studies. Ann Surg 2017. PMID: 28288060
7. Andersson M m.fl. Randomized clinical trial of Appendicitis Inflammatory Response score-based management of patients with suspected appendicitis. Br J Surg 2017. PMID: 28730753
8. Eng KA m.fl. Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US. Radiology 2018. PMID: 29916776
9. Rud B m.fl. Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31743429
10. Sippola S m.fl. The Accuracy of Low-dose Computed Tomography Protocol in Patients With Suspected Acute Appendicitis: The OPTICAP Study. Ann Surg 2020. PMID: 30048324
11. D'Souza N m.fl. Magnetic resonance imaging for diagnosis of acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34905621
12. Andersen BR m.fl. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005. PMID: 16034862
13. Jaschinski T m.fl. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30484855
14. Tang Y m.fl. Abdominal drainage to prevent intraperitoneal abscess after appendectomy for complicated appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40214287
15. Talan DA m.fl. Methods of conservative antibiotic treatment of acute uncomplicated appendicitis: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2019. PMID: 30516592
16. Kumar SS m.fl. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc 2024. PMID: 38700549
17. Zhou S m.fl. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38695830
18. Peltrini R m.fl. Risk of appendiceal neoplasm after interval appendectomy for complicated appendicitis: A systematic review and meta-analysis. Surgeon 2021. PMID: 33640282
19. Ingram MC m.fl. Distilling the Key Elements of Pediatric Appendicitis Clinical Practice Guidelines. J Surg Res 2021. PMID: 33010554
20. Fugazzola P m.fl. The SIFIPAC/WSES/SICG/SIMEU guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis in the elderly. World J Emerg Surg 2020. PMID: 32156296
21. de Wijkerslooth EML m.fl. Two Days Versus Five Days of Postoperative Antibiotics for Complex Appendicitis: Cost Analysis of a Randomized, Noninferiority Trial. Ann Surg 2024. PMID: 37698025
22. Bastiaenen VP m.fl. Routine histopathologic examination of the appendix after appendectomy for presumed appendicitis: Is it really necessary? A systematic review and meta-analysis. Surgery 2020. PMID: 32471653
23. Solis-Pazmino P m.fl. Incidence rate and histology of appendiceal neoplasms in complicated versus uncomplicated appendicitis: A meta-analysis and systematic review. Langenbecks Arch Surg 2023. PMID: 37940770