Trauma på akutmottagningen: initialt omhändertagande

Sammanfattning

Det initiala omhändertagandet av en svårt skadad patient ska identifiera och behandla omedelbart livshotande tillstånd samtidigt. Arbeta strukturerat enligt <C>ABCDE, där <C> står för katastrofal yttre blödning. Aktivera traumateam tidigt, fördela roller före ankomst och upprepa bedömningen efter varje intervention. Prioritera omedelbar blödningskontroll, fri luftväg med skydd av halsryggen, adekvat syresättning och ventilation samt behandling av tryckpneumothorax och massiv hemothorax. Vid misstänkt större blödning ska massivblödningsprotokoll aktiveras tidigt, kristalloider begränsas, tranexamsyra ges inom 3 timmar och patienten hållas varm. En patient i extremis med uppenbar eller starkt misstänkt blödningskälla ska direkt till operation eller intervention, inte fördröjas av datortomografi. Hos en patient som är tillräckligt stabil för transport ger kontrastförstärkt trauma-DT bäst kartläggning av skador. eFAST är snabbt och specifikt men en negativ undersökning utesluter inte bukskada. Efter primär bedömning följer en fullständig sekundär undersökning, riktad diagnostik, definitiv behandlingsplan och senare en tertiär undersökning för att minska risken för missade skador.

Avgränsning och mål

Artikeln avser det initiala sjukhusomhändertagandet av vuxna med misstänkt allvarligt trauma på akutmottagning, från förberedelse inför ankomst till beslut om operation, intervention, intensivvård eller fortsatt observation. Fokus ligger på tidskritiska skador och multipelt trauma. Detaljerad definitiv behandling av enskilda organskador, brännskador och trauma hos barn behandlas inte fullständigt.

Målet är inte att ställa samtliga diagnoser i traumarummet. Målet är att:

1. identifiera och behandla omedelbara dödsorsaker
2. stoppa pågående blödning
3. förhindra sekundär hjärn- och ryggmärgsskada
4. välja rätt diagnostisk och definitiv behandlingsväg
5. undvika att undersökningar fördröjer blödningskontroll

Organisation före patientens ankomst

Aktivering av traumateam

Traumateam bör aktiveras vid fysiologisk instabilitet, anatomiskt allvarlig skada, genomförd prehospital livräddande intervention eller skademekanism som starkt talar för svår skada. Fysiologi och anatomiska fynd har generellt högre specificitet än skademekanism ensam. Skademekanism som enda kriterium ger betydande övertriage, men kan vara viktig när klinisk information är begränsad [1].

Särskilt starka aktiveringsskäl är:

• systoliskt blodtryck under 90 mmHg
• hjärtfrekvens över 120 slag per minut
• hotad luftväg, intubation eller assisterad ventilation
• penetrerande skada på huvud, hals, bål eller proximala extremiteter
• instabil bröstkorg, misstänkt tryckpneumothorax eller större hemothorax
• misstänkt instabil bäckenring
• proximal amputation eller okontrollerad extremitetsblödning
• fokal neurologi eller GCS högst 13 efter trauma
• prehospital hjärt-lungräddning
• behov av massiv transfusion
• flera skadade kroppsregioner

Hos äldre är hypotension ofta ett sent fynd. Lägre tröskel för traumateam är motiverad, särskilt vid systoliskt blodtryck under 100 mmHg, GCS högst 14 vid misstänkt skallskada, minst två skadade kroppsregioner eller långbensfraktur efter trafikolycka [1].

Roller och förberedelser

En tydlig teamledare ska inte samtidigt vara upptagen med en tekniskt krävande procedur. Minst följande funktioner bör vara definierade:

• teamledare
• luftvägsansvarig
• undersökande läkare
• proceduransvarig kirurg
• sjuksköterskor för infarter, läkemedel och transfusion
• dokumentationsansvarig
• ultraljudsansvarig
• kontakt med operation, intervention, radiologi och blodcentral

Före ankomst ska teamet få en kort strukturerad rapport om skademekanism, tidpunkt, fysiologi, givna behandlingar, misstänkta skador och förändring under transport. Förbered sug, svår luftvägsutrustning, thoraxdränage, tourniquet, bäckengördel, ultraljud, blodvärmare, massivblödningspaket och transportväg till operation eller DT.

Traumapatienten ska exponeras på ett uppvärmt underlag. Ta bort våta kläder och använd varma filtar, varmluftstäcke samt uppvärmda infusionsvätskor och blodprodukter. Hypotermi försämrar koagulationen och ska förebyggas från början, inte korrigeras först när den blivit uttalad [2].

Primär bedömning enligt <C>ABCDE

Bedömning och behandling sker parallellt. Om patienten försämras ska undersökningen omedelbart börja om från <C>. En åtgärd betraktas inte som avslutad förrän dess effekt har verifierats.

flowchart TD
A["Patient anländer<br>traumateam tar emot"] --> B["<C> Stoppa katastrofal<br>yttre blödning"]
B --> C["A Säkra luftväg<br>skydda halsrygg"]
C --> D["B Bedöm ventilation<br>behandla thoraxhot"]
D --> E["C Bedöm cirkulation<br>aktivera blödningsprotokoll"]
E --> F["D GCS, pupiller<br>glukos och neurologi"]
F --> G["E Exponera helt<br>förebygg hypotermi"]
G --> H["Omedelbart behov av<br>blödningskontroll?"]
H -->|"Ja"| I["Direkt till operation<br>eller intervention"]
H -->|"Nej"| J["eFAST och riktad<br>initial diagnostik"]
J --> K["Tillräckligt stabil<br>för trauma-DT?"]
K -->|"Ja"| L["Kontrastförstärkt<br>trauma-DT"]
K -->|"Nej"| M["Fortsatt resuscitering<br>och omedelbar åtgärd"]
L --> N["Sekundär undersökning<br>och definitiv plan"]
I --> N
M --> N

<C>, katastrofal yttre blödning

Livshotande yttre blödning behandlas före luftvägen. Använd i tur och ordning:

1. direkt manuell kompression
2. kompressionsförband
3. sårpackning, vid behov med hemostatiskt förband
4. tourniquet vid okontrollerad extremitetsblödning

Tourniquet placeras proximalt om skadan, dras åt tills blödningen upphör och distal puls försvinner, och tidpunkten dokumenteras. Den ska vara synlig och lämnas på plats tills kontrollerad kirurgisk handläggning kan ske. Lossa den inte rutinmässigt i traumarummet. Kompression och tourniquet rekommenderas vid livshotande extremitetsblödning, och komplikationer är ovanliga när användningen är korrekt och tiden till definitiv kontroll minimeras [2].

Vid penetrerande skada ska föremål som sitter kvar inte avlägsnas på akutmottagningen. Stabilisering, inte extraktion, minskar risken för att en tamponad upphävs.

A, luftväg med skydd av halsryggen

Bedöm om patienten kan tala, om rösten är förändrad och om stridor, gurgling, blod, kräkning, ansiktsskada, halshematom eller subkutant emfysem föreligger. Sug och käklyft utförs omedelbart. Orofaryngeal luftväg kan användas hos medvetslös patient utan svalgreflex. Nasofaryngeal luftväg bör undvikas vid misstänkt skallbasfraktur eller omfattande mellanansiktsskada.

Indikationer för definitiv luftväg omfattar:

• apné eller agonal andning
• mekanisk obstruktion
• otillräcklig syresättning trots syrgas och behandlad thoraxorsak
• hypoventilation
• GCS högst 8
• snabbt progredierande ansikts- eller halsskada
• förväntad klinisk försämring eller lång transport till definitiv behandling

Endotrakeal intubation med snabbsekvensinduktion är förstahandsmetod när kompetens finns. Halskragen öppnas framtill och en medhjälpare utför manuell stabilisering i neutralt läge. Undvik upprepade långvariga försök. Videolaryngoskopi är ofta lämpligt, och en supraglottisk luftväg kan fungera som räddningsmetod. Vid omöjlig intubation och omöjlig syresättning krävs akut främre luftväg, vanligen kirurgisk krikotyreotomi.

Kapnografi ska användas för att bekräfta tubens läge och därefter kontinuerligt upptäcka dislokation eller ventilationsproblem [3]. Intubation av en hypovolem patient kan utlösa cirkulationsstillestånd genom anestesiläkemedel och positivt intrathorakalt tryck. Blodprodukter, vasopressor för kortvarigt stöd och beredskap för thoraxåtgärd ska därför finnas vid induktionen.

B, andning och thorax

Inspektera andningsarbete, symmetri, sår och paradoxala rörelser. Palpera trakea, revben och subkutant emfysem. Auskultera, men låt inte svårbedömda eller bilaterala andningsljud fördröja behandling. Pulsoximetri, kapnografi och blodgas kompletterar undersökningen.

Omedelbart behandlingsbara tillstånd är:

Vid kliniskt misstänkt tryckpneumothorax ska behandlingen inte invänta röntgen eller ultraljud. Fingerthorakostomi är ett alternativ i en miljö med omedelbar möjlighet till thoraxdränage. Nåldekompression kan misslyckas på grund av bröstväggens tjocklek, kateterlängd eller kateterknickning.

Efter intubation eftersträvas normoventilation, PaCO2 omkring 4,7 till 5,3 kPa. Tidalvolym omkring 6 ml/kg beräknad idealvikt är en rimlig startpunkt [2]. Hyperventilation sänker cerebralt blodflöde och ska undvikas, utom kortvarigt vid tydliga tecken på inklämning medan definitiv neurokirurgisk behandling organiseras.

Ge initialt hög syrgaskoncentration till den kritiskt skadade och titrera därefter mot normoxi. Hypoxemi ska undvikas, särskilt vid skallskada. Långvarig uttalad hyperoxi bör också undvikas när stabil syresättning har uppnåtts [2].

C, cirkulation och blödning

Bedömning av chock

Normalt blodtryck utesluter inte allvarlig blödning. Bedöm:

• medvetande och oro
• hudtemperatur och perifer perfusion
• puls och pulstryck
• systoliskt och medelartärtryck
• shock index
• eFAST
• bäcken och långa rörben
• laktat och basöverskott
• svar på initial behandling

Shock index beräknas som hjärtfrekvens dividerad med systoliskt blodtryck. Normalvärdet är vanligen 0,5 till 0,7. Ett värde omkring 0,9 eller högre talar för betydande risk för transfusionsbehov och blödningskontrollerande intervention. Ett smalt pulstryck, särskilt under 30 mmHg, är också oroande [2].

Blödning ska aktivt eftersökas i fem områden: yttre blödning, thorax, buk och retroperitoneum, bäcken samt långa rörben. Samtidig skallskada kan förklara medvetandesänkning men förklarar inte hemorragisk chock hos vuxna.

Infarter och provtagning

Sätt två grova perifera infarter. Om detta inte snabbt lyckas används intraosseös infart. Central venkateter ska inte fördröja transfusion. Artärnål är värdefull vid svår chock men får inte försena blödningskontroll.

Ta tidigt:

• blodgruppering och förenlighetsprövning
• blodstatus
• blodgas med laktat, basöverskott och joniserat kalcium
• PK(INR), APTT och fibrinogen
• elektrolyter, kreatinin och glukos
• graviditetstest när relevant
• alkohol och riktad toxikologi när det påverkar handläggningen
• tromboelastografi eller tromboelastometri om tillgängligt

Ett tidigt normalt hemoglobin utesluter inte akut blodförlust. Följ i stället fysiologi, laktat, basöverskott, koagulation och dynamiskt behandlingssvar.

Massiv blödning och transfusion

Aktivera lokalt massivblödningsprotokoll vid misstänkt pågående större blödning, inte först när laboratorievärden eller ett visst antal erytrocytenheter bekräftar behovet. Tidig balanserad transfusion med erytrocyter och plasma samt tidig trombocyttillförsel eftersträvas tills laboratorie- eller viskoelastiskt styrd behandling kan ta över.

PROPPR-studien fann ingen statistiskt säker skillnad i total mortalitet mellan plasma, trombocyter och erytrocyter i proportion 1:1:1 och 1:1:2. Strategin 1:1:1 gav dock fler patienter med uppnådd hemostas och färre dödsfall av förblödning [4]. En senare Cochraneöversikt bedömde att ingen specifik transfusionsstrategi säkert minskar total mortalitet, bland annat på grund av heterogena studier och få direkt jämförbara randomiserade prövningar [5]. Praktiskt bör lokalt massivblödningsprotokoll följas, med snabb övergång från empirisk balanserad transfusion till målstyrd behandling.

Begränsa kristalloider. Om blodprodukter ännu inte är tillgängliga kan små upprepade bolusdoser av balanserad kristalloid användas som brygga. Stora kristalloidvolymer bidrar till hemodilution, hypotermi, vävnadsödem och koagulopati. Restriktiv resuscitering kan vara fördelaktig före blödningskontroll, men evidensen är heterogen [6].

Vid blödning utan svår traumatisk hjärnskada kan ett systoliskt blodtryck omkring 80 till 90 mmHg accepteras till dess hemostas uppnåtts, förutsatt att patienten har tecken på tillräcklig central perfusion. Permissiv hypotension ska inte användas vid svår skallskada, ryggmärgsskada, graviditet eller annan situation där organperfusion kräver högre tryck.

Tranexamsyra

Tranexamsyra ska ges så tidigt som möjligt till vuxna med pågående eller sannolik betydande traumatisk blödning och senast inom 3 timmar efter skadan. CRASH-2 visade lägre total mortalitet och lägre blödningsmortalitet. Behandling inom den första timmen gav störst effekt, medan behandling efter 3 timmar var förenad med ökad blödningsmortalitet [7]. En Cochraneöversikt stödjer tidig behandling och fann ingen säker ökning av vaskulära ocklusiva händelser [8].

Vid isolerad traumatisk hjärnskada talar CRASH-3 för nytta främst vid lindrig till måttlig skada och behandling inom 3 timmar. Någon tydlig effekt sågs inte hos patienter med mycket svår skada och liten möjlighet till neurologisk överlevnad [9].

Svenska regionala protokoll kan använda annan formulering eller anpassning av indikationen, men tidsgränsen på 3 timmar och vikten av tidig administrering bör inte förloras.

Fibrinogen, trombocyter och kalcium

Följ fibrinogen tidigt och upprepat. Vid större blödning rekommenderar den europeiska riktlinjen behandling om fibrinogen är högst 1,5 g/l eller viskoelastisk undersökning visar funktionell fibrinogenbrist. Initial substitution motsvarande 3 till 4 g fibrinogenkoncentrat eller 15 till 20 enheter kryoprecipitat anges, följt av kontroll och fortsatt målstyrd behandling [2]. Kryoprecipitat används inte rutinmässigt på alla svenska sjukhus, där fibrinogenkoncentrat ofta är den praktiska produkten.

Eftersträva trombocyter över 50 x 10^9/l vid större blödning och över 100 x 10^9/l vid traumatisk hjärnskada eller pågående centralnervös blödning [2].

Mät joniserat kalcium under massiv transfusion och håll det inom normalområdet. Hypokalcemi är vanlig redan före transfusion och har i observationsstudier varit associerad med mortalitet, koagulopati och större transfusionsbehov [10]. Citrathaltiga blodprodukter kan förvärra tillståndet. Exakt empirisk kalciumdos varierar mellan massivblödningsprotokoll och ska följa lokal rutin, blodgas och given mängd blodprodukter.

Definitiv blödningskontroll

Resuscitering ersätter aldrig hemostas. En patient med uppenbar blödningskälla och chock i extremis ska omedelbart till operation, intervention eller hybridrum [2].

Exempel:

• positiv eFAST och terapiresistent chock: laparotomi
• penetrerande bukskada med chock eller peritonit: laparotomi
• större intrathorakal blödning: thoraxkirurgisk åtgärd
• instabil bäckenring med chock: bäckengördel, massivblödningsprotokoll och omedelbar lokal algoritm för bäckenpackning, embolisering eller båda
• aktiv arteriell blödning från parenkymorgan hos en tillräckligt stabil patient: embolisering

Kontrastförstärkt DT är central för att visa arteriell extravasering och kärlskada. Embolisering kan vara effektiv vid blödning från mjälte, lever, njure och bäcken, men fördröjning till embolisering är skadlig och lokala resurser avgör om kirurgi är snabbare [11].

REBOA kan i särskilt tränade system användas som en kortvarig brygga vid okontrollerad blödning nedanför diafragma. Evidensen bygger främst på observationsstudier och visar ingen säker överlevnadsvinst jämfört med handläggning utan REBOA. Komplikationer inkluderar ischemi, pseudoaneurysm, hematom och amputation [12]. Metoden ska därför inte införas som en improviserad räddningsåtgärd utan etablerat program, omedelbar definitiv blödningskontroll och kompetens för komplikationer.

D, neurologisk bedömning

Dokumentera före sedering om möjligt:

• GCS med delkomponenter
• pupillstorlek och ljusreaktion
• lateraliserande fynd
• motorik och sensibilitet i samtliga extremiteter
• tecken på ryggmärgsskada
• blodglukos

GCS ska följas över tid. En sjunkande GCS, ny anisokori, hemipares eller extensorisk motorik är ett akut försämringstecken. Uteslut samtidigt hypoxi, hyperkapni, hypotension, hypoglykemi, läkemedelseffekt och kramper.

Vid svår traumatisk hjärnskada ska hypoxi och hypotension särskilt undvikas. Brain Trauma Foundations riktlinje rekommenderar att systoliskt blodtryck hålls minst 100 mmHg hos personer 50 till 69 år och minst 110 mmHg hos personer 15 till 49 år eller över 70 år [13]. Målen är vägledande och måste vägas mot pågående okontrollerad blödning, men permissiv hypotension är olämplig vid svår skallskada.

Tecken på inklämning kräver omedelbar neurokirurgisk kontakt, optimerad syresättning och cirkulation, höjd huvudända om cirkulationen tillåter, kortvarig kontrollerad hyperventilation och lokal behandling mot intrakraniell tryckstegring. Dessa åtgärder får inte fördröja akut kraniell kirurgi.

Vid akut traumatisk ryggmärgsskada ska hypotension korrigeras. En aktuell riktlinje föreslår aktivt medelartärtryck på minst 75 till 80 mmHg men ingen aktiv höjning över 90 till 95 mmHg, under 3 till 7 dagar. Evidensen är mycket svag [14]. I traumarummet prioriteras först blödningskontroll och orsaksdiagnostik, eftersom neurogen chock är en uteslutningsdiagnos hos en skadad patient med hypotension.

E, exponering och omgivningskontroll

Klä av patienten fullständigt och undersök även rygg, axiller, perineum, glutealregion och hudveck. Logroll ska genomföras koordinerat och bara när den tillför information eller möjliggör nödvändig förflyttning. Hos en fysiologiskt instabil patient får rutinmässig vändning inte fördröja operation.

Mät kärntemperatur. Aktiv uppvärmning fortsätter under hela omhändertagandet. Värm blod och infusionsvätskor. Minimera onödig exponering och kalla transporter.

Bilddiagnostik

eFAST

eFAST undersöker perikardium, pleura och bukens standardfönster. Den kan göras samtidigt med andra åtgärder och upprepas vid förändrad fysiologi. Ett positivt fynd hos en instabil patient kan snabbt styra till thoraxdränage, laparotomi eller annan intervention.

I en Cochraneöversikt av 34 studier var sammanlagd sensitivitet 74 procent och specificitet 96 procent för thorakoabdominella skador. För bukskador var sensitiviteten 68 procent, medan specificiteten var 95 procent [15]. En negativ eFAST utesluter därför inte intraabdominell blödning, retroperitoneal skada, hålorganskada eller parenkymskada utan fri vätska. Randomiserade studier har inte visat att FAST-baserade algoritmer förbättrar mortaliteten [16].

Konventionell röntgen

Portabel lungröntgen kan påvisa större pneumothorax, hemothorax, tubfelläge och uttalad mediastinal breddökning, men har otillräcklig sensitivitet för att utesluta thoraxskada. Bäckenöversikt kan vara motiverad hos en instabil patient när trauma-DT inte omedelbart ska utföras och fyndet påverkar blödningsstrategin.

Om patienten går direkt till trauma-DT och DT-resultatet snabbt är tillgängligt kan rutinmässig lungröntgen och bäckenröntgen ofta utgå, förutsatt att ingen omedelbar åtgärd behöver vägledning.

Trauma-DT

Kontrastförstärkt DT från huvud till bäcken är den viktigaste kartläggande undersökningen vid misstänkt multipelt eller svårt trauma när patienten inte behöver omedelbar operation. Indikationen stärks av:

• fysiologisk påverkan
• medvetandesänkning
• misstänkt skada i flera kroppsregioner
• högenergitrauma med kliniska skadefynd
• ofullständig klinisk undersökbarhet
• sannolik thorax-, buk-, bäcken- eller ryggskada

Trauma-DT ska inte göras enbart på grund av mekanism hos en helt stabil och undersökningsbar patient utan kliniska skadefynd. En systematisk riktlinjeöversikt bedömer att trauma-DT ska göras skyndsamt vid svårt trauma om patienten inte kräver omedelbar intervention. Patienter i extremis eller med systoliskt blodtryck under omkring 60 mmHg behöver vanligen blödningskontroll före DT [17].

Hos mindre svårt skadade patienter kan selektiv bilddiagnostik minska stråldosen. NEXUS Chest CT-Major använder avvikande lungröntgen, distraherande skada samt palpationsömhet över bröstvägg, sternum, bröstrygg eller skapula. Frånvaro av samtliga kriterier hade 99,2 procents sensitivitet och 99,9 procents negativt prediktivt värde för större thoraxskada i valideringskohorten [18]. Regeln är avsedd att identifiera patienter där thorax-DT kan avstås, inte att göra varje positivt kriterium till automatisk DT-indikation.

Sekundär undersökning

Sekundär undersökning börjar först när omedelbara hot är behandlade och primär bedömning har upprepats. Den omfattar en strukturerad undersökning från huvud till tå samt fullständig anamnes.

Anamnes

Efterfråga:

• allergier
• läkemedel, särskilt antikoagulantia, trombocythämmare, betablockerare och insulin
• tidigare sjukdomar och graviditet
• senaste måltid
• händelseförlopp och exakt skadetid
• given vätska, blod, tranexamsyra, analgetika och anestesiläkemedel
• stelkrampsvaccination

Antikoagulationsbehandling ska identifieras omedelbart. Vid livshotande blödning eller intrakraniell blödning ska reversering startas enligt lokalt protokoll parallellt med diagnostiken. Specifika preparat, senaste dos, njurfunktion och tillgängliga antidoter avgör behandlingen. Svensk tillgång och subventionering av reverseringsläkemedel kan avvika från internationella riktlinjer.

Undersökning från huvud till tå

Undersök skalp, ansiktsskelett, ögon, öron, munhåla och hals. Palpera hela ryggraden och thorax. Undersök buk upprepade gånger eftersom tidiga fynd kan vara diskreta. Inspektera perineum och uretramynning. Bedöm bäckenet försiktigt en gång, upprepad kompression kan störa koagel och tillför sällan information.

Undersök varje extremitet avseende deformitet, öppna sår, felställning, kompartmentspänning, puls, kapillär återfyllnad, motorik och sensibilitet. Dokumentera neurovaskulärt status före och efter reposition eller immobilisering.

Öppna frakturer täcks sterilt efter grov kontaminationskontroll. Ge tidig intravenös antibiotikaprofylax enligt lokalt ortopediskt protokoll och bedöm stelkrampsskydd. Internationella riktlinjer skiljer sig beträffande preparat och behandlingstid, vilket understryker behovet av lokal rutin [19].

Analgesi

Smärtbehandling ska ges under, inte efter, diagnostiken. Otillräcklig analgesi försvårar ventilation, undersökning, reposition och samarbete. Intravenös fentanyl, morfin och ketamin är alla användbara hos spontant andande traumapatienter, utan klar generell överlägsenhet för ett preparat [20]. Titrera små doser till effekt med kontinuerlig övervakning. Regional anestesi kan vara värdefull vid isolerade extremitets- eller revbensskador men får inte fördröja tidskritisk behandling.

Exakta analgetikadoser påverkas av ålder, chock, tidigare opioider och lokal läkemedelsrutin. Hos en patient med hemorragisk chock ska standarddoser inte ges slentrianmässigt.

Särskilda patientgrupper

Äldre

Äldre kan ha allvarlig chock trots till synes normala vitalparametrar. Betablockad kan maskera takykardi och hypertoni kan göra ett systoliskt tryck på 110 mmHg relativt hypotensivt. Efterfråga antikoagulantia, skörhet, kognitiv baslinje och funktionsnivå. Tröskeln för trauma-DT, observation och traumateam ska vara lägre [1].

Gravida

Moderns luftväg, syresättning och cirkulation prioriteras, eftersom detta också är den viktigaste fosterbehandlingen. Efter halva graviditeten ska uterus avlastas från vena cava genom vänster sidoförskjutning samtidigt som rygglinjering bibehålls. Nödvändig trauma-DT ska inte undanhållas vid misstänkt allvarlig maternell skada. Obstetriker och barnläkare involveras tidigt, och rhesusprofylax bedöms enligt obstetrisk rutin.

Barn

Barn kräver viktanpassade läkemedel, utrustning och transfusionsvolymer. Hypotension är ett sent chocktecken. eFAST har lägre sensitivitet hos barn än hos vuxna, och en negativ undersökning är särskilt otillräcklig för att utesluta bukskada [15]. Evidensen för kliniska halsryggregler hos barn, särskilt yngre än 8 år, är otillräcklig [21]. Pediatriskt traumateam och särskilda barnprotokoll bör därför användas.

Fortsatt handläggning och disposition

Patienten lämnar inte traumarummet förrän följande är tydligt:

• vilka omedelbara livshot som behandlats
• om blödning fortfarande pågår
• destination och ansvarig specialitet
• behov av operation, intervention eller neurokirurgi
• transfusionsplan och aktuella koagulationsmål
• luftvägs- och ventilationsplan
• ryggrestriktioner
• behov av intensivvård
• vilka kroppsregioner som ännu inte är tillräckligt undersökta

En instabil patient ska inte skickas till en vårdnivå som saknar omedelbar möjlighet till luftvägsstöd, transfusion och kirurgisk eskalering.

Tertiär undersökning

När patienten stabiliserats, vanligen inom det första dygnet, görs en tertiär traumaundersökning. Den omfattar ny anamnes, fullständig kroppsundersökning, neurologisk bedömning samt genomgång av all bilddiagnostik och dokumentation. Undersökningen upprepas när sedering har lättats och patienten kan medverka.

En metaanalys av sju kohortstudier med 12 581 patienter visade att tertiär undersökning förbättrade upptäckten av tidigare missade skador och minskade andelen skador som förblev oupptäckta [22]. Särskild uppmärksamhet bör riktas mot extremiteter, rygg, ansikte, små pneumothorax, ligamentära skador och bukskador med fördröjd klinisk bild.

Kvalitetsindikatorer

Lokala traumaprocesser bör regelbundet följa:

• tid från ankomst till traumateamets samling
• tid till tranexamsyra
• tid till första blodprodukt
• tid till operation eller embolisering
• temperatur vid ankomst och efter avslutad initial handläggning
• andel patienter med dokumenterad primär, sekundär och tertiär undersökning
• oväntad överflyttning till högre vårdnivå
• missade skador
• undertriage och övertriage
• dödsfall som bedömts potentiellt förebyggbara

Avvikelser ska granskas multidisciplinärt. Fokus bör ligga på systemfel, såsom fördröjd aktivering, otydligt ledarskap, otillgängliga blodprodukter eller transportfördröjning, snarare än enbart på enskilda beslut.

Källor

1. Kühne m.fl. Criteria for trauma team activation and staffing requirements for the management of patients with suspected multiple and/or severe injuries in the resuscitation room: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 40102273
2. Rossaint m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
3. Matthes m.fl. Emergency anesthesia, airway management and ventilation in major trauma. Background and key messages of the interdisciplinary S3 guidelines for major trauma patients. Unfallchirurg 2012. PMID: 22406918
4. Holcomb m.fl. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25647203
5. Brunskill m.fl. Blood transfusion strategies for major bleeding in trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40271704
6. Albreiki och Voegeli. Permissive hypotensive resuscitation in adult patients with traumatic haemorrhagic shock: a systematic review. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2018. PMID: 29079917
7. Roberts m.fl. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technology Assessment 2013. PMID: 23477634
8. Ker m.fl. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25956410
9. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019. PMID: 31623894
10. Vasudeva m.fl. Hypocalcemia in trauma patients: a systematic review. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2021. PMID: 33196630
11. Wagner m.fl. Endovascular management of haemorrhage and vascular lesions in patients with multiple and/or severe injuries: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 39820621
12. Castellini m.fl. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in patients with major trauma and uncontrolled haemorrhagic shock: a systematic review with meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34384452
13. Carney m.fl. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery 2017. PMID: 27654000
14. Kwon m.fl. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on Hemodynamic Management. Global Spine Journal 2024. PMID: 38526923
15. Stengel m.fl. Point-of-care ultrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30548249
16. Stengel m.fl. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26368505
17. Huber-Wagner m.fl. Imaging strategies for patients with multiple and/or severe injuries in the resuscitation room: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 40172649
18. Rodriguez m.fl. Derivation and validation of two decision instruments for selective chest CT in blunt trauma: a multicenter prospective observational study. PLoS Medicine 2015. PMID: 26440607
19. Berner m.fl. Standardising the management of open extremity fractures: a scoping review of national guidelines. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 35819519
20. Häske m.fl. Analgesia in Patients with Trauma in Emergency Medicine. Deutsches Ärzteblatt International 2017. PMID: 29229039
21. Tavender m.fl. Triage tools for detecting cervical spine injury in paediatric trauma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38517085
22. Hajibandeh m.fl. Meta-analysis of the effect of tertiary survey on missed injury rate in trauma patients. Injury 2015. PMID: 26517956