Fotledsdistorsion: bedömning och behandling

Sammanfattning

Fotledsdistorsion är vanligen en lateral ligamentskada efter inversion och plantarflexion. Cirka 85 procent drabbar det laterala ligamentkomplexet, oftast ligamentum talofibulare anterius. Handläggningen ska först utesluta fraktur, luxation, neurovaskulär skada, syndesmosskada och annan behandlingskrävande associerad skada. Ottawa ankle rules och Ottawa foot rules styr behovet av konventionell röntgen, men ersätter inte kliniskt omdöme. En negativ regel har hög känslighet för fraktur, medan en positiv regel endast innebär att röntgen bör utföras [1,2].

De flesta isolerade fotledsdistorsioner behandlas icke-operativt med tidig belastning efter förmåga, ett funktionellt fotledsstöd och successivt stegrad rehabilitering. Långvarig immobilisering försämrar återhämtningen. Vid en uttalad grad III-skada kan högst 10 dagars immobilisering vara motiverad, följd av funktionell behandling [3-5]. Kyla, kompression och högläge kan användas kortvarigt för smärtlindring, men evidensen för snabbare läkning är begränsad. Paracetamol och NSAID ger jämförbar smärtlindring. NSAID bör användas kortvarigt och efter individuell riskbedömning [6,7].

Rehabiliteringen ska innehålla rörelseträning, styrka, balans, proprioception och aktivitetsspecifik träning. Träningsbaserad rehabilitering minskar risken för ny distorsion vid 7 till 12 månader [8]. Smärta, rörlighet, styrka, balans, upplevd stabilitet och funktion ska styra återgång till idrott, inte enbart tiden efter skadan [9]. Misstänkt syndesmosskada, kvarstående uttalad smärta, mekaniska symtom, avvikande läkningsförlopp eller återkommande instabilitet motiverar förnyad bedömning och ofta MR, ultraljud eller ortopedisk konsultation.

Bakgrund och epidemiologi

En fotledsdistorsion är en traumatisk ligamentskada i fotleden utan samtidig luxation. Begreppet används ofta för lateral distorsion, men skadan kan också omfatta syndesmosen eller det mediala deltoidligamentet. Den akuta fasen brukar definieras som de första två veckorna efter traumat [10].

Incidensen i västliga populationer har uppskattats till omkring en fotledsdistorsion per 10 000 personer och dag. Skadan utgör 16 till 40 procent av idrottsrelaterade trauman och är särskilt vanlig inom basket, fotboll och andra hall- och planidrotter [11]. Barn, ungdomar, kvinnor och personer som deltar i idrotter med hopp, landning, riktningsförändringar eller kroppskontakt har hög incidens.

Ungefär 85 procent av distorsionerna drabbar det laterala ligamentkomplexet. En isolerad skada på ligamentum talofibulare anterius, ATFL, utgör omkring 65 procent, medan kombinerad skada på ATFL och ligamentum calcaneofibulare, CFL, förekommer i cirka 20 procent. Skada på ligamentum talofibulare posterius är ovanlig och talar för ett kraftigare trauma [11].

Den viktigaste riskfaktorn för en ny fotledsdistorsion är en tidigare distorsion. Nedsatt balans, kvarstående ligamentär laxitet, otillräcklig rehabilitering och för tidig återgång till riskaktivitet bidrar sannolikt. Evidensen är mer osäker för exempelvis fottyp, generell överrörlighet och kön som oberoende riskfaktorer [11].

Skadan ska inte betraktas som trivial. I en systematisk översikt av förstagångsdistorsioner hade 15,8 procent fått en ny distorsion inom 12 månader. Efter ett år rapporterade 8,1 procent subjektiv instabilitet och 6,7 procent kvarstående smärta [12]. I aktiva populationer har kronisk fotledsinstabilitet rapporterats hos 25 procent totalt och hos 46 procent av personer med tidigare distorsion, men skattningarna varierar betydligt mellan studier [13].

Skademekanism och skadetyper

Lateral ligamentskada

Den typiska mekanismen är inversion och adduktion av foten i plantarflexion. ATFL belastas först. Vid kraftigare trauma kan även CFL och sällsynt det posteriora talofibulära ligamentet skadas. Skadan ger vanligen smärta och svullnad anterolateralt om laterala malleolen.

Syndesmosskada

Syndesmosen skadas typiskt genom forcerad utåtrotation av en dorsalflekterad fot. Smärtan sitter anterolateralt ovanför fotleden och provoceras ofta av utåtrotation, dorsalflexion och belastning. Skadan förekommer särskilt i kontaktidrott och idrott där foten fixeras i en styv sko eller pjäxa.

Syndesmosskador missas ofta initialt och har längre rehabiliteringstid än isolerade laterala distorsioner. En stabil skada kan behandlas icke-operativt, medan instabil syndesmosdiastas kräver kirurgisk stabilisering [14].

Medial ligamentskada

En isolerad skada på deltoidligamentet är ovanlig och orsakas vanligen av eversion eller utåtrotation. Medial svullnad och palpationsömhet ska föranleda bedömning av deltoidligamentet, syndesmosen, mediala malleolen och proximal fibula. Kombinerad medial och syndesmotisk skada kan vara instabil även om den initiala slätröntgenbilden är diskret [14].

Klinisk bild

Anamnes

Dokumentera:

• tidpunkt och energinivå
• exakt skademekanism
• förmåga att belasta direkt efter traumat
• smärtans lokalisation
• snabbt tilltagande svullnad eller hematom
• upplevt knäpp, luxationskänsla eller felställning
• tidigare distorsioner, instabilitet, frakturer eller operationer
• låsningar, upphakningar eller andra mekaniska symtom
• domning eller annan neurologisk påverkan
• aktivitetskrav, arbete och idrott
• läkemedel, blödningsrisk, osteoporos och samsjuklighet.

Oförmåga att belasta kan förekomma både vid fraktur och svår ligamentskada. Smärta ovanför fotleden, smärta vid utåtrotation och långsammare symtomutveckling än vid en typisk lateral distorsion inger misstanke om syndesmosskada.

Inspektion och palpation

Undersök patienten med underben, fotled och fot frilagda. Notera felställning, svullnad, hematom, sår och avlastande gång. Palpera systematiskt:

• distala 6 cm av tibias och fibulas bakkant
• spetsen av båda malleolerna
• ATFL, anteromedialt om fibulaspetsen
• CFL, inferiort och posteriort om fibulaspetsen
• deltoidligamentet
• syndesmosen och interosseösa membranet
• proximala fibula
• os naviculare
• basen av metatarsale V
• talus, kalkaneus och mellanfoten
• akillessenan och peroneussenorna.

Palpationsömhet över enbart ATFL och CFL, utan skelettömhet enligt Ottawa-reglerna, stöder lateral distorsion. Uttalad ömhet över hela fibulan eller proximalt om syndesmosen kräver att Maisonneuve-fraktur övervägs.

Neurovaskulär undersökning

Dokumentera fotpulsar, kapillär återfyllnad, hudtemperatur, sensibilitet och motorik. Felställning, blek eller kall fot, bortfallna pulsar, progredierande sensibilitetsnedsättning eller oproportionerlig smärta kräver akut handläggning.

Rörelse och stabilitetstester

Bedöm aktiv och passiv plantarflexion, dorsalflexion, inversion och eversion. Smärta vid motståndstest kan tala för muskel- eller senskada.

Främre draglådetest bedömer främst ATFL. Underbenet stabiliseras, hälen fattas och talus förs framåt i förhållande till tibia. Ökad translation eller mjuk slutkänsla jämfört med den friska sidan talar för skada.

Talar tilt bedömer främst CFL genom inversion av en neutralt positionerad fotled. Testet ska jämföras med den motsatta sidan.

Smärta och svullnad under de första dygnen försämrar testernas tillförlitlighet. Om skadans omfattning är oklar bör undersökningen upprepas efter 3 till 5 dagar. Ett fördröjt främre draglådetest har i sammanställningar visat cirka 96 procents sensitivitet och 84 procents specificitet för lateral ligamentruptur [15,16].

Vid misstänkt syndesmosskada används palpation över syndesmosen, dorsalflexionsutfall, squeeze-test och utåtrotationstest. Inget enskilt test kan både utesluta och bekräfta skadan. Palpation har rapporterad sensitivitet på 92 procent, squeeze-test specificitet på 85 procent och utåtrotationstest specificitet på 78 procent [17]. Klinisk misstanke om instabilitet måste därför följas av bilddiagnostik och specialistbedömning.

Klinisk gradering

Den traditionella graderingen är användbar för kommunikation men har begränsad precision akut.

I praktiken är indelningen i stabil och potentiellt instabil skada viktigare. Initial behandling är funktionell vid både grad I och II. Även flertalet grad III-skador behandlas icke-operativt, men de behöver tätare uppföljning och ofta en kort period med mer rigid stabilisering [3,5].

Utredning och diagnostik

Akut handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Akut fotledstrauma"] --> B["Inspektion samt<br>neurovaskulär kontroll"]
B --> C["Felställning, öppen skada<br>eller neurovaskulär påverkan"]
C -->|"Ja"| D["Akut reposition vid behov<br>och ortopedkontakt"]
C -->|"Nej"| E["Anamnes, palpation och<br>Ottawa-regler"]
E --> F["Indikation för röntgen"]
F -->|"Ja"| G["Röntgen av fotled<br>och eller fot"]
F -->|"Nej"| H["Klinisk bedömning av<br>ligament och senor"]
G --> I["Fraktur eller diastas"]
I -->|"Ja"| J["Frakturhandläggning eller<br>ortopedbedömning"]
I -->|"Nej"| H
H --> K["Misstänkt syndesmos, medial<br>eller associerad skada"]
K -->|"Ja"| L["Skyddad belastning,<br>bilddiagnostik och uppföljning"]
K -->|"Nej"| M["Funktionellt stöd, tidig<br>belastning och rehabilitering"]
M --> N["Ny bedömning efter<br>3 till 7 dagar vid behov"]
L --> N
N --> O["Förväntad förbättring"]
O -->|"Ja"| P["Stegrad rehabilitering och<br>kriteriebaserad återgång"]
O -->|"Nej"| Q["Ompröva diagnos,<br>överväg MR eller ultraljud"]

Ottawa ankle rules och Ottawa foot rules

Reglerna ska användas vid akut trubbigt fotledstrauma för att avgöra om röntgen behövs.

Röntgen av fotleden är indicerad vid smärta i malleolzonen och minst ett av följande:

• palpationsömhet längs distala 6 cm av fibulas bakkant eller över laterala malleolens spets
• palpationsömhet längs distala 6 cm av tibias bakkant eller över mediala malleolens spets
• oförmåga att belasta fyra steg både omedelbart efter traumat och vid undersökningen.

Röntgen av foten är indicerad vid smärta i mellanfotszonen och minst ett av följande:

• palpationsömhet över basen av metatarsale V
• palpationsömhet över os naviculare
• oförmåga att belasta fyra steg både omedelbart efter traumat och vid undersökningen.

Ottawa-reglerna är konstruerade för att utesluta fraktur. En äldre metaanalys fann en negativ likelihood-kvot på 0,08 för både fotled och mellanfot och uppskattade att reglerna kunde minska antalet röntgenundersökningar med 30 till 40 procent [2]. En nyare metaanalys av 8 560 vuxna fann sensitivitet 91 procent och specificitet 25 procent, med betydande heterogenitet mellan studierna [1]. Reglerna ska därför kombineras med kliniskt omdöme, särskilt hos äldre, patienter med nedsatt sensibilitet, uttalad osteoporos, multipla skador eller svårbedömd anamnes.

Konventionell röntgen

Vid indikation tas frontal-, mortise- och sidoprojektion av fotleden. Fotprojektioner kompletterar vid smärta i mellanfoten. Röntgen ska bedömas avseende:

• malleolfraktur och avulsionsfragment
• talus- eller kalkaneusfraktur
• fraktur i metatarsale V eller os naviculare
• ledkongruens
• medial ledspringa
• tibiofibulärt avstånd och överlappning
• osteokondralt fragment.

Normal röntgen utesluter inte osteokondral skada, subtil syndesmosskada eller ockult fraktur. Stressröntgen rekommenderas inte rutinmässigt vid akut lateral distorsion eftersom metoden är smärtsam, varierar i utförande och sällan påverkar initial behandling [18].

Ultraljud

Ultraljud kan bedöma ATFL, CFL, peroneussenor, akillessena och dynamisk ligamentär stabilitet. Metoden är användbar när klinisk undersökning är oklar och erfaren undersökare finns. Den är dock operatörsberoende och ska inte användas för rutinmässig gradering av alla akuta distorsioner.

Vid kronisk lateral ligamentskada har ultraljud visat hög diagnostisk träffsäkerhet. I en metaanalys var sensitiviteten 99 procent för kronisk ATFL-skada och 94 procent för CFL-skada, med specificitet omkring 91 procent [19]. Dessa resultat kan inte direkt överföras till de första dygnen efter skadan.

MR

MR behövs inte vid en okomplicerad akut lateral distorsion. Undersökningen är aktuell vid:

• misstänkt syndesmosskada
• låsningar eller upphakningar
• misstänkt osteokondral skada
• misstänkt ockult fraktur
• kvarstående fokal smärta trots normal röntgen
• misstänkt senruptur eller peroneussenedislokation
• utebliven tydlig förbättring under de första 4 till 6 veckorna
• kronisk instabilitet inför eventuell kirurgi.

MR kan visa omfattande signalavvikelser utan att dessa motsvarar kliniskt relevant instabilitet. Bildfynd ska därför alltid värderas tillsammans med mekanism, status och funktionsnivå.

Barn och ungdomar

Ottawa-reglerna kan användas hos samarbetsvilliga barn, men ömhet över fysen, ofullständig skelettmognad och svårigheter att lokalisera smärta kräver särskilt omdöme. Hos barn med kvarstående klinisk frakturmisstanke trots normal initial röntgen har ockult fraktur rapporterats i 24 procent, även om flertalet var små och prognostiskt gynnsamma [20]. Kvarstående oförmåga att belasta, uttalad fokal skelettömhet eller utebliven förbättring motiverar förnyad klinisk och radiologisk bedömning.

Differentialdiagnoser

Behandling

Akut skydd och symtomlindring

De första 1 till 3 dygnen ska behandlingen möjliggöra säker belastning och tidig rörelse. Ett praktiskt förhållningssätt är:

• skydda fotleden mot ny inversion eller eversion
• belasta efter förmåga med kryckor vid behov
• använd funktionellt fotledsstöd
• komprimera vid besvärande svullnad
• håll foten högt i vila
• använd kyla kortvarigt om det minskar smärtan
• påbörja smärtbegränsad rörelse tidigt.

RICE eller PRICE har svagt stöd som samlat behandlingspaket. Kyla kan ge kortvarig analgesi, men har inte visats påskynda ligamentläkning. Lägg inte is direkt mot huden och undvik långvarig kylning, särskilt vid nedsatt sensibilitet eller cirkulation [4,11].

Kompression ska inte vara så stram att den orsakar domning, missfärgning eller ökande smärta. Patienten ska få instruktion att lossa stödet och söka vård vid neurovaskulära symtom.

Smärtstillande läkemedel

Paracetamol är ett rimligt förstahandsval när analgetika behövs. Perorala NSAID ger inte bättre smärtlindring än paracetamol under de första timmarna eller 2 till 3 dygnen efter en akut mjukdelsskada, men kan ge något fler gastrointestinala biverkningar [6]. NSAID kan användas under kort tid, vanligen 3 till 7 dagar, om patienten saknar kontraindikationer.

Topikala NSAID ger bättre smärtlindring än placebo vid akuta stukningar och muskelsträckningar, med få systemiska biverkningar [7]. Val av preparat och dosering ska följa aktuell produktresumé. Perorala NSAID bör undvikas eller användas restriktivt vid bland annat njursvikt, ulkussjukdom, antikoagulantiabehandling, hjärtsvikt och betydande kardiovaskulär risk.

Opioider ger inte bättre smärtlindring än NSAID men fler gastrointestinala och neurologiska biverkningar. De har därför normalt ingen plats vid isolerad fotledsdistorsion [6]. Kortikosteroidinjektion, hyaluronsyra och trombocytrik plasma rekommenderas inte som rutinbehandling.

Funktionellt stöd och belastning

Tidig funktionell behandling ger snabbare återgång till arbete och idrott, mindre kvarstående svullnad och bättre rörelseomfång än långvarig immobilisering [3,4,18]. Funktionell behandling innebär skyddad rörelse och belastning med exempelvis snörstöd eller semirigid ortos.

För grad I och II rekommenderas:

• omedelbar eller tidig belastning efter förmåga
• fotledsstöd vid gång och riskaktivitet
• rörelseträning så snart smärtan tillåter
• successiv normalisering av gångmönstret.

Vid uttalad grad III-skada kan en rigid ortos, walker eller underbensgips användas i högst 10 dagar för smärta och svullnad. Därefter övergår behandlingen till funktionellt stöd och rehabilitering [3,5]. Immobilisering längre än 10 dagar bör undvikas vid isolerad ligamentskada.

Fotledsstöd används ofta under 4 till 6 veckor efter en måttlig eller svår skada. Vid återgång till idrott med hög distorsionsrisk kan stödet fortsätta under 6 till 12 månader. Semirigida och snörda stöd ger vanligen bättre mekaniskt skydd än elastisk linda. Tejp kan vara ett alternativ inom idrott men orsakar oftare hudproblem och måste appliceras på nytt. Kinesiotape ger inte tillräckligt mekaniskt stöd vid instabil fotled.

Rehabilitering

Rehabiliteringen bör starta tidigt och anpassas efter smärta, svullnad, gångförmåga och skadans stabilitet. Optimal träningsdos är inte fastställd, men programmet ska vara progressivt och omfatta hela den funktionella kedjan [8,21].

Inversion och eversion provoceras försiktigt i början, särskilt vid uttalad lateral eller medial ömhet. Dorsalflexion och plantarflexion kan vanligen påbörjas direkt. När rörligheten förbättrats läggs styrketräning till för plantarflexorer, dorsalflexorer, inverterare och framför allt evertorer. Höft- och bålstyrka ska inkluderas vid idrottsrehabilitering.

Balans- och proprioceptionsträning ska ingå även efter lindriga skador. I en metaanalys av sju randomiserade studier minskade träningsbaserad rehabilitering nya distorsioner vid 7 till 12 månader, oddskvot 0,53, 95 procents konfidensintervall 0,38 till 0,73 [8].

Handledd fysioterapi är särskilt motiverad vid:

• grad II eller III
• syndesmosskada
• återkommande distorsioner
• uttalad balans- eller styrkenedsättning
• höga arbets- eller idrottskrav
• bristande framsteg med hemprogram
• rädsla för belastning eller låg tilltro till fotleden.

Handledd träning kan ge snabbare tidig återhämtning och återgång till idrott, men har inte konsekvent visats vara överlägsen ett väl genomfört hemprogram för alla patienter [22].

Manuell behandling

Ledmobilisering kombinerad med aktiv träning kan kortvarigt förbättra dorsalflexion, smärta och gångfunktion. Effekten ska användas för att underlätta aktiv rehabilitering, inte som ensam behandling. Evidensen är måttlig och påverkan på återfallsrisk är osäker [4,23].

Behandlingar som inte rekommenderas rutinmässigt

Terapeutiskt ultraljud, diatermi, elektroterapi, lågeffektlaser, akupunktur och passiva modaliteter utan samtidig aktiv rehabilitering saknar tillräckligt stöd för rutinbruk [4,23]. De får inte försena belastning, rörelseträning eller utredning av en alternativ diagnos.

Kirurgi

Akut kirurgisk reparation är inte standard vid isolerad lateral ligamentskada. Majoriteten av grad I, II och III behandlas framgångsrikt icke-operativt. Kirurgi kan minska objektiv laxitet men medför risk för sårkomplikation, nervpåverkan, stelhet och längre initial återhämtning. Kliniskt betydelsefulla långtidsfördelar jämfört med funktionell behandling är osäkra [3,5].

Akut ortopedbedömning behövs vid:

• öppen skada eller irreponibel luxation
• instabil syndesmosskada
• tydlig multiligamentär instabilitet
• associerad behandlingskrävande fraktur
• osteokondralt fragment eller fri kropp
• senruptur eller senluxation som kräver kirurgi
• neurovaskulär påverkan.

Vid kronisk mekanisk instabilitet som kvarstår efter strukturerad rehabilitering i minst 3 till 6 månader kan ligamentrekonstruktion övervägas [14].

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Ny bedömning efter 3 till 7 dagar är lämplig vid måttlig eller svår skada, osäker diagnos eller uttalad belastningssvårighet. När svullnad och smärta minskat blir stabilitetstester mer tillförlitliga. Bedöm:

• smärtutveckling och analgetikabehov
• belastning och gång
• svullnad och hematom
• fokal skelett- eller syndesmosömhet
• rörlighet
• främre draglåda och talar tilt
• senfunktion
• följsamhet till stöd och träning.

Utebliven förbättring ska leda till omprövning av diagnosen, inte enbart förlängd avlastning.

Varningssignaler under uppföljning

Förnyad utredning behövs vid:

• kvarstående oförmåga att ta fyra steg efter flera dagar
• ökande i stället för avtagande smärta
• djup ledsmärta eller mekaniska symtom
• smärta över syndesmosen eller proximal fibula
• uttalad medial smärta
• återkommande giving way
• smärta bakom laterala malleolen
• kvarstående svullnad eller fokal smärta efter 4 till 6 veckor
• nytillkommen vadsmärta, dyspné eller annan misstanke om tromboembolism
• neurovaskulära symtom.

Bedömning av funktion

Vid kvarstående besvär kan validerade frågeformulär och funktionstester användas. Cumberland Ankle Instability Tool har god reliabilitet och validitet vid kronisk eller funktionell instabilitet. Star Excursion Balance Test och Multiple Hop Test kan användas för dynamisk postural kontroll [16].

Återgång till arbete och idrott

Återgång ska vara kriteriebaserad. Tiden varierar med skadans omfattning, aktivitetens krav och rehabiliteringens kvalitet. En lindrig lateral distorsion kan tillåta återgång inom 1 till 2 veckor, medan en måttlig skada ofta kräver flera veckor. Grad III och syndesmosskador tar vanligen längre tid.

PAASS-ramverket anger fem områden som bör bedömas före återgång till idrott [9]:

1. Pain: smärta under aktivitet och senaste dygnet.
2. Ankle impairments: rörlighet, styrka, uthållighet och explosivitet.
3. Athlete perception: upplevd stabilitet, trygghet och psykologisk beredskap.
4. Sensorimotor control: proprioception, balans och dynamisk postural kontroll.
5. Sport performance: hopp, riktningsförändring, idrottsspecifika moment och förmåga att genomföra ett helt träningspass.

Praktiskt bör patienten kunna gå och springa utan hälta, genomföra enbenshopp och riktningsförändringar med god kontroll, ha nära symmetrisk rörlighet och styrka samt klara full träning utan ökade symtom under eller efter passet. Kalenderdagar efter skadan är inte ett tillräckligt beslutsunderlag.

Prevention och långtidsprognos

Fotledsstöd har stark evidens för att minska nya distorsioner hos personer med tidigare skada. Neuromuskulär träning har måttlig evidens och bör fortsätta även efter återgång till full aktivitet [24]. Personer med hög återfallsrisk bör använda stöd under riskidrott och fortsätta balans- och styrketräning minst flera månader.

Kronisk fotledsinstabilitet omfattar återkommande distorsioner, giving way, upplevd instabilitet och ibland objektiv mekanisk laxitet. Tillståndet kan även medföra smärta, rörelseinskränkning och nedsatt fysisk aktivitet. Vid sådana symtom krävs ny klinisk bedömning, riktad rehabilitering och vid behov ultraljud eller MR. Långvarig obehandlad instabilitet kan bidra till osteokondrala skador och posttraumatisk artros.

Källor

1. Gomes YE m.fl. Diagnostic accuracy of the Ottawa ankle rule to exclude fractures in acute ankle injuries in adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2022. PMID: 36151550
2. Bachmann LM m.fl. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003. PMID: 12595378
3. Petersen W m.fl. Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2013. PMID: 23712708
4. Gaddi D m.fl. Acute Ankle Sprain Management: An Umbrella Review of Systematic Reviews. Frontiers in Medicine 2022. PMID: 35872766
5. Polzer H m.fl. Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthopedic Reviews 2012. PMID: 22577506
6. Jones P m.fl. Oral non-steroidal anti-inflammatory drugs versus other oral analgesic agents for acute soft tissue injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32797734
7. Derry S m.fl. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26068955
8. Bleakley CM m.fl. Rehabilitation Exercises Reduce Reinjury Post Ankle Sprain, But the Content and Parameters of an Optimal Exercise Program Have Yet to Be Established: A Systematic Review and Meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2019. PMID: 30612980
9. Smith MD m.fl. Return to sport decisions after an acute lateral ankle sprain injury: introducing the PAASS framework, an international multidisciplinary consensus. British Journal of Sports Medicine 2021. PMID: 34158354
10. Green T m.fl. What is the quality of clinical practice guidelines for the treatment of acute lateral ankle ligament sprains in adults? A systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders 2019. PMID: 31470826
11. Halabchi F, Hassabi M. Acute ankle sprain in athletes: Clinical aspects and algorithmic approach. World Journal of Orthopedics 2020. PMID: 33362991
12. Michels F m.fl. The presence of persistent symptoms 12 months following a first lateral ankle sprain: A systematic review and meta-analysis. Foot and Ankle Surgery 2022. PMID: 34961654
13. Lin CI m.fl. The epidemiology of chronic ankle instability with perceived ankle instability: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research 2021. PMID: 34049565
14. Corte-Real N, Caetano J. Ankle and syndesmosis instability: consensus and controversies. EFORT Open Reviews 2021. PMID: 34267932
15. Ruiz-Sánchez FJ m.fl. Management and treatment of ankle sprain according to clinical practice guidelines: A PRISMA systematic review. Medicine 2022. PMID: 36281183
16. Schurz AP m.fl. Impairment-based assessments for patients with lateral ankle sprain: A systematic review of measurement properties. PLOS ONE 2023. PMID: 36812288
17. Netterström-Wedin F, Bleakley C. Diagnostic accuracy of clinical tests assessing ligamentous injury of the ankle syndesmosis: A systematic review with meta-analysis. Physical Therapy in Sport 2021. PMID: 33774464
18. Bsoul N m.fl. Evidence-based clinical practice guidelines for the management of acute ankle injuries according to: a PRISMA systematic review and quality appraisal with AGREE II. BMC Musculoskeletal Disorders 2024. PMID: 38978052
19. Cao S m.fl. Imaging diagnosis for chronic lateral ankle ligament injury: a systemic review with meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2018. PMID: 29788978
20. Najaf-Zadeh A m.fl. Prevalence and clinical significance of occult fractures in children with radiograph-negative acute ankle injury. A meta-analysis. Acta Orthopaedica 2014. PMID: 24875057
21. Martin RL m.fl. Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2021. PMID: 33789434
22. van Rijn RM m.fl. Effectiveness of additional supervised exercises compared with conventional treatment alone in patients with acute lateral ankle sprains: systematic review. BMJ 2010. PMID: 20978065
23. Doherty C m.fl. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PMID: 28053200
24. de Vries JS m.fl. Interventions for treating chronic ankle instability. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21833947