Dentofaciala anomalier: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Dentofaciala anomalier är kliniskt betydelsefulla avvikelser i käkarnas storlek, form, position eller inbördes relation. De kan medföra malocklusion, nedsatt tuggfunktion, läppslutningssvårigheter, talpåverkan, sömnrelaterad andningsstörning, käkledsbesvär och psykosocial belastning. Handläggningen ska utgå från patientens symtom och mål, ansiktets proportioner och mjukvävnader, ocklusionen samt den bakomliggande skelettavvikelsen. En kefalometrisk avvikelse är inte ensam en behandlingsindikation.

Basutredningen omfattar anamnes, klinisk ansiktsanalys, funktionell undersökning, intraoral undersökning, fotografier, digitala tandmodeller eller skanning samt panoramaröntgen och vanligen lateral kefalometri. CBCT ska användas selektivt, framför allt vid uttalad asymmetri, komplex tredimensionell avvikelse, kondylär patologi eller virtuell operationsplanering. Progressiv asymmetri kräver utredning av pågående tillväxt eller kondylär hyperplasi innan definitiv ortognatkirurgi planeras.

Lindriga och vissa gränsfall kan behandlas med ortodonti eller ortodontisk kamouflagebehandling. Uttalade skelettala avvikelser behandlas vanligen gemensamt av ortodontist och käkkirurg med ortodonti och ortognatkirurgi. Konventionell behandling innebär preoperativ dental dekompensation, kirurgi och postoperativ finjustering. Surgery-first kan förkorta tiden till ansiktsförbättring men lämpar sig främst för noggrant selekterade patienter med begränsad trångställning, gynnsam tandbågsform och förutsägbar postoperativ ocklusion. Virtuell tredimensionell planering är särskilt värdefull vid asymmetri och flersegmentkirurgi, men mjukvävnadssimulering är fortfarande osäker kring läppar, haka och paranasala områden.

Ortognatkirurgi förbättrar vanligen ansiktsbalans, oral hälsorelaterad livskvalitet och funktion, men innebär risk för infektion, blödning, känselstörning, käkledssymtom, ogynnsam fraktur, malocklusion och återfall. Patienten ska informeras om att känselpåverkan efter mandibulär sagittal osteotomi är vanlig tidigt och ibland kvarstår. Käkledsbesvär kan förbättras, kvarstå eller nyuppstå och utgör därför inte ensamt en förutsägbar indikation för ortognatkirurgi.

Bakgrund och avgränsning

Dentofacial anomali, även benämnd dentofacial deformitet eller skelettal käkavvikelse, innebär en avvikelse i maxillans, mandibulans eller båda käkarnas utveckling som påverkar ansiktsform eller bettfunktion. Tillståndet skiljer sig från en isolerad dental malocklusion, där käkarnas basala relation är acceptabel och problemet huvudsakligen finns i tändernas position.

Denna artikel fokuserar främst på ungdomar efter avslutad tillväxt och vuxna med icke-syndromala dentofaciala anomalier. Läpp-käk-gomspalt, kraniofaciala syndrom, hemifacial mikrosomi, posttraumatiska deformiteter, tumörrelaterade defekter och uttalade medfödda missbildningar kräver särskilda multidisciplinära vårdprogram och behandlas inte i detalj här.

Dentofaciala anomalier kan beskrivas i tre plan:

Angle-klassificeringen beskriver tandrelationen och ska inte likställas med skelettdiagnosen. En patient med Angle klass II kan exempelvis ha mandibulär retrognati, maxillär prognati eller en kombination. På motsvarande sätt kan klass III bero på maxillär hypoplasi, mandibulär prognati eller båda.

Dentofaciala avvikelser påverkar inte bara ocklusionen. Patienter kan söka för ansiktsutseende, tuggsvårigheter, traumatisering av slemhinna, läppslutningsproblem, tal, snarkning eller social belastning. Oral hälsorelaterad livskvalitet bör därför ingå i diagnostiken. OQLQ är ett tillståndsspecifikt instrument med 22 frågor inom ansiktsestetik, oral funktion, medvetenhet om avvikelsen och social påverkan. OHIP-14 är ett bredare instrument för oral hälsorelaterad livskvalitet. Patientens egen upplevelse kan skilja sig väsentligt från den morfologiska avvikelsens storlek [1].

Etiologi och tillväxt

Dentofaciala anomalier uppkommer genom ett samspel mellan genetiska faktorer, tillväxtmönster, funktion och lokal sjukdom. Familjär förekomst är vanlig vid mandibulär prognati och vissa vertikala tillväxtmönster. Andra orsaker eller bidragande faktorer är:

• asymmetrisk kondylär tillväxt
• kondylär hypoplasi efter trauma eller infektion
• juvenil idiopatisk artrit eller annan destruktiv käkledssjukdom
• ankylos i käkleden
• långvarig munandning eller neuromuskulär dysfunktion, vars kausala betydelse varierar
• tidig tandförlust, ektopisk eruption eller retinerade tänder
• spalt eller annan kraniofacial utvecklingsavvikelse
• posttraumatisk felställning
• tidigare kirurgi eller strålbehandling i tillväxtperioden

Tillväxtstatus påverkar tidpunkten för definitiv behandling. Ortognatkirurgi genomförs vanligen först när relevant käktillväxt har upphört. Kronologisk ålder är otillräcklig som enda mått. Bedöm längdutveckling, pubertetsstadium, tidigare journaluppgifter och förändring på seriella fotografier, modeller eller kefalogram. Handledsröntgen eller bedömning av halskotornas mognad kan i utvalda fall komplettera, men ska inte ersätta longitudinell klinisk bedömning.

Vid mandibulär prognati kan tillväxten fortsätta längre än den allmänna längdtillväxten. Stabilitet över minst 12 månader bör eftersträvas inför definitiv kirurgi när fortsatt tillväxt misstänks. Vid tydligt progressiv ensidig mandibulär förstoring ska kondylär hyperplasi uteslutas. Tillståndet kan fortsätta ge deformitet upp i 20-årsåldern. Grundutredningen omfattar anamnes, undersökning och panoramaröntgen, följt av tredimensionell och vid behov nuklearmedicinsk avbildning [2].

Klinisk bild

Symtom och patientens mål

Vanliga orsaker till kontakt är:

• missnöje med profil, hakposition, ansiktshöjd eller asymmetri
• svårighet att bita av eller finfördela mat
• utebliven kontakt mellan framtänderna
• läppinkompetens eller ansträngt läppslut
• gingival exponering vid leende
• uttalsproblem
• kindbitning, gingivalt trauma eller slemhinnetrauma
• snarkning, bevittnade andningsuppehåll eller dagsömnighet
• käkledsljud, smärta eller rörelseinskränkning
• återkommande ortodontiskt återfall
• psykosocial belastning, undvikandebeteende eller låg självkänsla

Utred patientens huvudsakliga mål innan morfologiska detaljer diskuteras. Förväntningar som att operationen med säkerhet ska förbättra arbete, relationer eller generell livssituation måste problematiseras. Uttalad upptagenhet vid en liten eller svårverifierad avvikelse, upprepade estetiska ingrepp eller oförmåga att acceptera osäkerhet kan motivera psykologisk eller psykiatrisk bedömning innan irreversibel behandling.

Klinisk ansiktsanalys

Undersök patienten i naturlig huvudposition, med avslappnade läppar och därefter under leende. Bedöm framifrån, snett framifrån och i profil.

Frontal analys omfattar:

• vertikala tredjedelar och underansiktets höjd
• pupillplan och ocklusionsplan
• maxillans och mandibulans dentala mittlinjer
• hakans avvikelse från ansiktets mittlinje
• ramus- och käkvinkelkontur
• näsbasens och läpparnas symmetri
• tand- och gingivaexponering i vila och vid leende
• läppslutning och eventuell mentalisaktivitet

Profilanalys omfattar:

• profilens konvexitet
• maxillans och mandibulans projektion
• hakans form och projektion
• nasolabial vinkel och läppstöd
• cervikomental vinkel
• vertikal ansiktstyp
• incisivernas påverkan på läpposition
• tecken på maxillär retrusion eller mandibulär retrognati

Mjukvävnaderna är inte en passiv återgivning av skelettet. Hudtjocklek, fettfördelning, muskeltonus, näsans form och läpparnas längd påverkar utfallet. Planeringen bör därför börja med önskad ansiktsbalans och luftväg, varefter en stabil ocklusion konstrueras inom dessa ramar.

Intraoral och funktionell undersökning

Registrera:

• Angle-klass på höger och vänster sida
• horisontellt och vertikalt överbett i millimeter
• korsbett, saxbett och öppet bett
• tandbågarnas bredd, form och symmetri
• trångställning eller glesställning
• incisivernas lutning och dental kompensation
• Spees kurva
• tandmittlinjer i relation till varandra och ansiktet
• funktionell mandibelförskjutning mellan retruderat kontaktläge och habitual ocklusion
• saknade, övertaliga, retinerade eller ankyloserade tänder
• karies, parodontal status, gingivala recessioner och munhygien
• restaureringar, implantat och protetiska behov
• tungans storlek och viloläge
• läppslutning, sväljning och tal

En funktionell sidoförskjutning på grund av dentalt tvångsbett måste skiljas från en strukturell skelettasymmetri. Bettet ska därför undersökas både i habitual ocklusion och i ett reproducerbart käkläge utan tandstyrning.

Käkled och tuggmuskulatur

Bedöm smärta, palpationsömhet, käkledsljud, deviation vid gapning, maximal gapförmåga, låsning och tidigare trauma. TMD är vanligt i denna patientgrupp. En metaanalys fann minst ett TMD-relaterat symtom hos cirka 51 procent, men evidensens säkerhet var mycket låg [3].

Ortognatkirurgi ska inte presenteras som en tillförlitlig TMD-behandling. I en metaanalys förbättrades symtomen hos många patienter med preoperativa besvär, men en mindre andel utan tidigare symtom utvecklade nya besvär. Varken deformitetstyp eller preoperativ symtombild kunde säkert förutsäga utfallet [4].

Luftväg och sömn

Fråga efter snarkning, bevittnade apnéer, nattliga uppvaknanden, morgonhuvudvärk och dagsömnighet, särskilt vid mandibulär retrognati, liten underkäke eller lång ansiktstyp. Misstänkt obstruktiv sömnapné ska utredas enligt sömnmedicinska principer, vanligen med nattlig andningsregistrering eller polysomnografi. Ett CBCT-mätt trångt svalg diagnostiserar inte sömnapné.

Utredning och diagnostik

Kliniskt diagnostiskt underlag

Den slutliga diagnosen ska formulera avvikelsen i alla tre plan och ange vilka strukturer som bidrar. Exempel:

Skelettal klass III med maxillär hypoplasi, måttlig mandibulär prognati, transversell maxillär underutveckling, högerställd haka och dental kompensation med proklinerade överkäksincisiver och retroklinerade underkäksincisiver.

Det är mer kliniskt användbart än enbart ”klass III-bett”.

Standardiserade fotografier tas extraoralt framifrån i vila och leende, i profil samt snett framifrån. Intraorala bilder tas av frontal ocklusion, sidobett och båda tandbågarna. Bilderna stödjer kommunikation och longitudinell jämförelse men ersätter inte undersökning.

Digitala modeller eller intraoral skanning används för att bedöma trångställning, tandbågskoordination, transversella relationer, planerad dekompensation och den framtida ocklusionen. En behandlingsbar slutocklusion ska kunna konstrueras innan kirurgi erbjuds.

Radiologisk utredning

CBCT ska inte tas rutinmässigt enbart för att en patient övervägs för ortognatkirurgi. Indikationen ska vara individuell och undersökningen optimeras till minsta tillräckliga bildfält och dos. Vid virtuell planering kombineras CBCT ofta med intraoral skanning eftersom metall och dental fyllnadsmaterial kan försämra återgivningen av tandytorna.

Kefalometri

Vanliga mått är SNA, SNB och ANB, Wits-analys, mandibularplansvinklar, maxillans lutning samt över- och underkäksincisivernas axlar. Måtten är hjälpmedel, inte fristående diagnoskriterier. ANB påverkas bland annat av käkarnas rotation, nasions position och ansiktets vertikala proportioner. Patienter med samma ANB-värde kan därför behöva helt olika behandling.

Avvikelse från populationsbaserade normalvärden ska vägas mot:

• naturlig variation
• ålder, kön och populationsbakgrund
• mjukvävnadsprofil
• ansiktets vertikala dimension
• dental kompensation
• patientens symtom och önskemål
• möjligheten att skapa en stabil ocklusion
• luftväg och käkledsstatus

AI-baserad bildanalys kan identifiera kefalometriska punkter och klassificera vissa klass II- och klass III-mönster med hög rapporterad träffsäkerhet. Underlaget består dock huvudsakligen av retrospektiva studier, ofta med tvådimensionella bilder och begränsad populationsbredd. AI ska därför betraktas som beslutsstöd, inte som ersättning för specialistbedömning [5].

Bedömning av asymmetri

Avgör först om asymmetrin är stabil eller progressiv. Jämför äldre fotografier, tandmodeller och radiologiska undersökningar. Notera när förändringen började, om den tilltagit och om patienten haft trauma, smärta eller käkledssjukdom.

Tre dimensioner ska analyseras:

1. Translationsfel, exempelvis lateral förskjutning av hakan.
2. Rotationsfel, exempelvis yaw av maxilla eller mandibel.
3. Formskillnad, exempelvis olika ramushöjd eller mandibulär kroppslängd.

Ett tredimensionellt referensplan kan underlätta kvantifiering, men det finns ingen helt enhetlig metod för att definiera ansiktets midsagittalplan. Referensen måste väljas utifrån relativt stabila anatomiska strukturer och tolkas tillsammans med kliniska mjukvävnadsfynd [6].

Bedömning av behandlingsbehov

Det finns inget enskilt internationellt gränsvärde som avgör om ortognatkirurgi behövs. Beslutet grundas på sammanvägning av:

• avvikelsens skelettala och dentala omfattning
• ansiktsestetisk påverkan
• funktionella symtom
• parodontal och dental risk med kamouflagebehandling
• tillväxtstatus
• samsjuklighet och anestesirisk
• patientens motivation, följsamhet och förväntningar
• möjlighet att genomföra lång ortodontisk behandling
• förväntad nytta i relation till kirurgisk risk

I gränsfall bör både kamouflagebehandling och kombinerad ortodontisk-kirurgisk behandling beskrivas. Vid klass III ger kirurgisk behandling större skelettal korrigering, medan kamouflage huvudsakligen sker genom ökad proklination av överkäksincisiver och retroklination av underkäksincisiver. Jämförande studier är heterogena och ger inte ett universellt tröskelvärde mellan alternativen [7].

flowchart TD
A["Misstänkt dentofacial anomali"] --> B["Anamnes, ansiktsanalys,<br>ocklusion och funktion"]
B --> C["Standardiserade fotografier,<br>modeller och basröntgen"]
C --> D["Pågående tillväxt eller<br>progressiv asymmetri?"]
D -->|"Ja"| E["Utred tillväxt, käkled<br>och kondylär aktivitet"]
D -->|"Nej"| F["Formulera tredimensionell<br>skelett- och dental diagnos"]
E --> G["Behandla aktiv orsak eller<br>avvakta dokumenterad stabilitet"]
G --> F
F --> H["Lindrig avvikelse med möjlig<br>dental korrigering?"]
H -->|"Ja"| I["Ortodonti eller kamouflage<br>efter riskbedömning"]
H -->|"Nej"| J["Gemensam planering av<br>ortodonti och ortognatkirurgi"]
J --> K["Virtuell tredimensionell planering<br>vid komplexitet eller asymmetri"]
K --> L["Kirurgi, postoperativ ortodonti<br>och strukturerad uppföljning"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Övergripande mål

Behandlingen ska eftersträva:

• stabil och funktionell ocklusion
• balanserade ansiktsproportioner
• tillräckligt tand- och gingivastöd för mjukvävnaderna
• skydd av tänder, parodontium, nerver och käkleder
• förbättrad funktion och livskvalitet
• acceptabel luftväg
• ett resultat som motsvarar realistiskt överenskomna mål

Patienten bör bedömas gemensamt av ortodontist och käkkirurg innan definitiv behandling inleds. Vid komplicerande faktorer involveras vid behov protetiker, parodontolog, logoped, sömnläkare, öron-näsa-halsläkare, fysioterapeut, psykolog eller reumatolog.

Observation och ortodontisk behandling

Observation kan vara lämplig vid liten avvikelse utan betydande funktionell eller psykosocial påverkan. Hos växande patienter kan tillväxtmodifierande ortodontisk behandling övervägas beroende på diagnos och återstående tillväxt. Effekten på den basala skelettavvikelsen är begränsad efter avslutad tillväxt.

Ortodontisk kamouflagebehandling innebär att tänderna flyttas för att minska den ocklusala konsekvensen av en kvarstående skelettavvikelse. Den kan vara rimlig när:

• skelettavvikelsen är lindrig eller måttlig
• ansiktsprofilen är acceptabel för patienten
• incisiverna kan flyttas inom alveolärt ben
• parodontiet är friskt
• tillräcklig ocklusal korrigering kan uppnås utan orimliga extraktioner eller tandlutningar
• patienten avstår från kirurgi efter fullständig information

Kamouflage är olämpligt om det kräver uttalad tandförflyttning utanför alveolärt ben, försämrar läppstöd eller profil, ökar recessionrisken eller lämnar betydande funktionella problem.

Konventionell ortodontisk-kirurgisk behandling

Den konventionella sekvensen består av:

1. Sanering och optimering av munhälsa.
2. Preoperativ ortodontisk dekompensation.
3. Gemensam kirurgisk planering.
4. Ortognatkirurgi.
5. Postoperativ ortodontisk finjustering.
6. Retention och långtidsuppföljning.

Dental dekompensation innebär att tandlutningar som maskerat skelettfelet korrigeras. Detta kan tillfälligt förstora överbettet, underbettet eller den estetiska avvikelsen. Patienten ska informeras om att utseende och tuggfunktion kan försämras före operation. Livskvalitetsstudier visar att denna fas kan vara belastande, medan den samlade behandlingen vanligen ger tydlig förbättring efter operation [8].

Före kirurgi ska tandbågarna vara tillräckligt koordinerade för att den planerade slutocklusionen ska kunna realiseras. Karies och aktiv parodontit ska behandlas. Rökstopp bör eftersträvas. Retinerade visdomständer nära planerade osteotomier bedöms individuellt och eventuell extraktion tidsplaneras i samråd med operatören.

Surgery-first

Surgery-first innebär att käkarna opereras före eller efter endast minimal preoperativ ortodonti. Fördelen är omedelbar korrigering av ansiktsprofilen och kortare tid i den preoperativt försämrade ocklusionen. Metoden ställer höga krav på gemensam planering och kontroll av den postoperativa tandförflyttningen.

Gynnsamma förutsättningar är:

• begränsad trångställning
• mild eller måttlig Spees kurva
• liten transversell diskrepans
• tillräckligt antal stabila ocklusala kontaktpunkter
• förutsägbar kirurgisk slutposition
• god följsamhet
• tillgång till ett erfaret ortodontiskt-kirurgiskt team

Metoden är mindre lämplig vid uttalad trångställning, stora extraktionsbehov, kraftig incisivkompensation, komplex tandbågsasymmetri eller svårighet att konstruera en stabil tillfällig ocklusion.

Tillgängliga jämförelser antyder kortare total behandlingstid och tidigare förbättrad livskvalitet, men studierna är små och heterogena [9]. En systematisk genomgång av klass III-patienter fann ingen tydlig skillnad i postoperativ ocklusal stabilitet mellan surgery-first och konventionell behandling, men evidensen var begränsad och huvudsakligen observationsbaserad [10].

Kirurgiska huvudprinciper

Isolerad genioplastik ändrar hakans form men korrigerar inte ocklusionen. Den kan vara ett komplement till käkkirurgi eller användas vid isolerad hakavvikelse med normal käkrelation.

Valet mellan enkäks- och bimaxillär kirurgi styrs inte enbart av var den största kefalometriska avvikelsen finns. Fördelning av rörelsen mellan käkarna kan ge bättre ansiktsbalans, luftväg, stabilitet och mindre extrema förflyttningar.

Virtuell tredimensionell planering

Virtuell planering sammanför CBCT eller DT, intraoral skanning och ibland tredimensionell ansiktsfotografering. Käkarna segmenteras och osteotomier samt förflyttningar simuleras. Planen överförs med CAD/CAM-framställda bettskenor, skärguider eller patientspecifika plattor.

En systematisk översikt fann genomsnittliga avvikelser under 2 mm för överföring av planerade käkpositioner och angulara avvikelser vanligen under cirka 3 grader. Metoden var särskilt användbar vid frontal asymmetri [11]. Nyare jämförelser talar för bättre precision i mandibulans transversalplan och maxillans horisontalplan än med konventionell planering, medan skillnaderna i andra plan är mindre tydliga [12]. Guider framställda med CAD/CAM har i studier haft planerings- och tillverkningsfel under 2 mm, men metoder och definitioner av precision varierar [13].

Mjukvävnadssimuleringen får inte presenteras som en garanti. Rapporterade medelfel för hela ansiktet varierar från cirka 0,3 till 2,9 mm. Störst osäkerhet ses ofta kring överläpp och paranasala områden efter maxillakirurgi samt kring underläpp och haka efter mandibulär eller bimaxillär kirurgi [14]. Bilderna bör användas för dialog om riktning och ungefärlig förändring, inte som exakt förhandsvisning.

Sömnapné

Maxillomandibulär framflyttning kan övervägas hos selekterade vuxna med måttlig eller svår obstruktiv sömnapné, särskilt vid maxillär eller mandibulär retrusion och otillräcklig effekt eller tolerans av annan behandling. Beslut ska fattas multidisciplinärt och baseras på polysomnografi eller validerad sömnregistrering, anatomi, vikt, samsjuklighet och patientens preferenser.

En metaanalys rapporterade en genomsnittlig minskning av apné-hypopnéindex med cirka 38 händelser per timme och en kirurgisk framgångsfrekvens på omkring 88 procent, definierad som minst 50 procents reduktion och ett postoperativt index under 20. Bot, definierat som under 5 händelser per timme, var mindre vanligt [15]. En annan metaanalys visade samtidigt ökad övre luftvägsvolym, förbättrad syresättning och minskad dagsömnighet, men heterogeniteten var betydande [16]. Sömnapné kan alltså kvarstå efter anatomiskt lyckad kirurgi och ska följas objektivt.

Perioperativ handläggning

Ortognatkirurgi sker under generell anestesi. Den lokala perioperativa rutinen omfattar vanligen antibiotikaprofylax, trombosriskbedömning, smärtbehandling, profylax mot postoperativt illamående, svullnadskontroll, munhygien och nutritionsplan. Exakt läkemedelsval och dosering ska följa svensk lokal rutin, eftersom internationella studier inte ger ett säkert optimalt preparat eller en optimal behandlingstid. Antibiotikaprofylax minskar sannolikt infektionsrisken jämfört med placebo, men det finns otillräckligt stöd för lång postoperativ behandling [17,18].

Elastisk käkstyrning används ofta efter operation, medan långvarig rigid käkfixation vanligen undviks när stabil intern fixation med plattor och skruvar har använts. Patienten behöver skriftliga instruktioner om födointag, munhygien, elastik, smärta, svullnad och alarmsymtom.

Komplikationer

Tidiga komplikationer omfattar:

• blödning och hematom
• luftvägspåverkan
• illamående, kräkning och dehydrering
• sårinfektion
• ogynnsam fraktur vid mandibulär osteotomi
• felpositionering eller tidig malocklusion
• skada på tänder eller rötter
• känselstörning
• nästäppa och övergående tal- eller sväljningspåverkan

Sena komplikationer omfattar:

• kvarstående hypoestesi, dysestesi eller neuropatisk smärta
• plattrelaterade besvär eller materialavlägsnande
• skelettalt eller dentalt återfall
• kondylär resorption
• käkledssmärta eller rörelseinskränkning
• parodontal skada eller gingival recession
• otillfredsställande mjukvävnadsresultat
• kvarstående eller ny malocklusion
• behov av revisionskirurgi

Känselstörning i underläpp och haka är särskilt vanlig efter bilateral sagittal split-osteotomi. Rapporterad förekomst varierar kraftigt beroende på definition, undersökningstid och testmetod. En systematisk översikt visade stora metodologiska skillnader och att subjektiva symtom ofta inte överensstämmer med objektiva sensibilitetstest [19]. Fotobiomodulation har i små randomiserade studier visat möjlig förbättring efter en månad eller längre, men protokollen varierar och metoden kan inte betraktas som etablerad standardbehandling [20].

Kondylär resorption är ovanlig men kliniskt viktig. Den kan ge minskad ramushöjd, tilltagande mandibulär retrusion, öppet bett och smärta. I en systematisk översikt varierade rapporterad förekomst från 0 till 4,2 procent, men studierna var små och heterogena [21]. Riskbedömningen bör vara särskilt noggrann vid preoperativ kondylär förändring, hög mandibularplansvinkel, uttalad klass II-avvikelse och stora rotationsrörelser.

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Tidiga kontroller bedömer:

• luftväg och allmäntillstånd
• vätske- och nutritionsintag
• sår, feber och infektionstecken
• ocklusion och elastik
• munhygien
• käkrörlighet
• känsel i trigeminusgrenar
• smärta och eventuell neuropatisk karaktär

Akut bedömning krävs vid tilltagande andningssvårighet, kraftig blödning, snabbt ökande svullnad, hög feber, purulent sekretion, svår dehydrering, nytillkommen synpåverkan eller plötsligt förändrad ocklusion.

Käkfunktionen återtränas stegvis enligt operatörens protokoll. För lång immobilisering kan bidra till stelhet, medan för tidig kraftig belastning kan påverka läkningen. Den postoperativa ortodontin inleds när läkningen tillåter och syftar till stabil interkuspidation, mittlinjekontroll och finjustering.

Långtidsuppföljning

Uppföljning bör omfatta klinisk bedömning efter avslutad ortodonti och därefter individuellt, särskilt vid asymmetri, öppet bett, käkledssjukdom eller misstänkt återfall. Jämför fotografier, ocklusion, modeller och vid indikation radiologi. Upprepad CBCT ska inte göras rutinmässigt utan en tydlig klinisk fråga.

Retention är nödvändig efter den ortodontiska delen. Stabiliteten påverkas av rörelsens typ och storlek, kondylposition, mjukvävnadsspänning, tungfunktion, kvarvarande tillväxt, fixationsmetod och kvaliteten på den slutliga ocklusionen.

Vid skelettalt öppet bett har bimaxillär kirurgi i en metaanalys gett bättre postoperativ överbettsstabilitet än isolerad mandibulär kirurgi. En del av den långsiktiga stabiliteten upprätthölls genom dentoalveolär kompensation [22]. Vid val av osteosyntes har titan och resorberbart material i flera situationer gett jämförbar stabilitet, men titan kan ge mindre långtidsåterfall efter mandibulär bakåtflyttning [23].

Misstänkt återfall ska analyseras innan ny behandling påbörjas:

1. Är förändringen dental, skelettal eller både och?
2. Finns pågående kondylär resorption eller tillväxt?
3. Har fixation eller benläkning sviktat?
4. Finns funktionell påverkan från tunga, luftväg eller muskler?
5. Kan förändringen hanteras ortodontiskt eller krävs kirurgisk revision?

Förväntat patientrapporterat resultat

Ortodontisk-kirurgisk behandling ger vanligen stor förbättring i oral hälsorelaterad livskvalitet. I en metaanalys var förbättringen 4 till 7 månader efter kirurgi stor för både klass II och klass III, särskilt inom psykologiskt obehag och psykologisk funktionsnedsättning. Evidensens säkerhet var dock låg eller mycket låg på grund av små, heterogena före- och efterstudier [8].

Utfallet ska bedömas först när huvuddelen av svullnaden lagt sig och den postoperativa ortodontin kommit långt. Mjukvävnader och muskulatur fortsätter att anpassas under många månader. Ett tekniskt korrekt skelettresultat är inte tillräckligt om patientens huvudsakliga besvär kvarstår. Uppföljningen bör därför dokumentera både:

• ocklusion och skelettal stabilitet
• tuggfunktion och gapförmåga
• känsel och smärta
• käkledssymtom
• luftväg och sömn när detta varit en behandlingsindikation
• ansiktsestetisk tillfredsställelse
• oral hälsorelaterad livskvalitet

Prognosen är i regel god när diagnosen är korrekt, tillväxten avslutad, aktiv käkledssjukdom utesluten eller behandlad, de dentala förutsättningarna är realistiska och patienten är välinformerad. Den viktigaste förebyggande åtgärden mot missnöje är en gemensamt formulerad behandlingsplan med tydliga mål, begränsningar och dokumenterad information om alternativ och risker.

Källor

1. Miguel m.fl. Life-quality of orthognathic surgery patients: The search for an integral diagnosis. Dental Press Journal of Orthodontics 2014. PMID: 24713569
2. Riechmann m.fl. Clinical Practice Guideline: Condylar Hyperplasia of the Mandible, Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 39417373
3. Garcia m.fl. Prevalence of signs and symptoms related to temporomandibular disorders and orofacial pain in patients indicated for orthognathic surgery: a meta-analysis. Clinical Oral Investigations 2023. PMID: 37329463
4. Al-Moraissi m.fl. Does Orthognathic Surgery Cause or Cure Temporomandibular Disorders? A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2017. PMID: 28419845
5. Ravelo m.fl. Artificial Intelligence Used for Diagnosis in Facial Deformities: A Systematic Review. Journal of Personalized Medicine 2024. PMID: 38929868
6. Ajmera m.fl. Establishment of the mid-sagittal reference plane for three-dimensional assessment of facial asymmetry: a systematic review. Clinical Oral Investigations 2024. PMID: 38575839
7. Alhammadi m.fl. Orthodontic camouflage versus orthodontic-orthognathic surgical treatment in borderline class III malocclusion: a systematic review. Clinical Oral Investigations 2022. PMID: 36098813
8. Duarte m.fl. Oral Health-Related Quality of Life Changes in Patients with Dentofacial Deformities Class II and III after Orthognathic Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 35206128
9. Huang m.fl. The impact of surgery-first approach on the oral health-related quality of life: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health 2019. PMID: 31286944
10. Seifi m.fl. Dentoskeletal Stability in Conventional Orthognathic Surgery, Presurgical Orthodontic Treatment and Surgery-First Approach in Class-III Patients. World Journal of Plastic Surgery 2018. PMID: 30560066
11. Alkhayer m.fl. Accuracy of virtual planning in orthognathic surgery: a systematic review. Head & Face Medicine 2020. PMID: 33272289
12. Strujak m.fl. Virtual Versus Conventional Planning in Orthognathic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery 2024. PMID: 38601248
13. Goulart m.fl. What is the accuracy of the surgical guide in the planning of orthognathic surgeries? A systematic review. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal 2022. PMID: 34564681
14. Olejnik m.fl. The Accuracy of Three-Dimensional Soft Tissue Simulation in Orthognathic Surgery: A Systematic Review. Journal of Imaging 2024. PMID: 38786573
15. Giralt-Hernando m.fl. Impact of surgical maxillomandibular advancement upon pharyngeal airway volume and the apnoea-hypopnoea index in the treatment of obstructive sleep apnoea: systematic review and meta-analysis. BMJ Open Respiratory Research 2019. PMID: 31673361
16. Rojo-Sanchis m.fl. Impact of Bimaxillary Advancement Surgery on the Upper Airway and on Obstructive Sleep Apnea Syndrome: a Meta-Analysis. Scientific Reports 2018. PMID: 29636515
17. Naimi-Akbar m.fl. Antibiotic prophylaxis in orthognathic surgery: A complex systematic review. PLoS One 2018. PMID: 29385159
18. Tan m.fl. Perioperative antibiotic prophylaxis in orthognathic surgery: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 2011. PMID: 21168350
19. Agbaje m.fl. Systematic review of the incidence of inferior alveolar nerve injury in bilateral sagittal split osteotomy and the assessment of neurosensory disturbances. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2015. PMID: 25496848
20. Firoozi m.fl. Effectiveness of low-level laser therapy on recovery from neurosensory disturbance after sagittal split ramus osteotomy: a systematic review and meta-analysis. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery 2020. PMID: 33331972
21. Nunes de Lima m.fl. Evaluation of condylar resorption rates after orthognathic surgery in class II and III dentofacial deformities: A systematic review. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2018. PMID: 29534912
22. Wang m.fl. Vertical stability of different orthognathic treatments for correcting skeletal anterior open bite: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthodontics 2022. PMID: 33822036
23. Luo m.fl. Skeletal stability following bioresorbable versus titanium fixation in orthognathic surgery: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2018. PMID: 29074063