Gingivalcancer: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Gingivalcancer avser malign tumör i tandköttet eller den tandbärande alveolära slemhinnan. Mer än 90 procent är skivepitelcancer och handläggs enligt principerna för cancer i munhålan [1]. Tidiga tumörer kan vara smärtfria och likna parodontit, protestrauma, extraktionsalveolit eller annan inflammation. Ensidig gingival ulceration, exofytisk förändring, tandmobilitet utan rimlig parodontal förklaring, dåligt läkande extraktionsalveol eller kvarstående slemhinneförändring ska därför föranleda skyndsam biopsi. Histologisk verifiering är obligatorisk. Stadieindelningen bygger på klinisk undersökning, kontrastförstärkt DT eller MRT av primärtumör och hals, thoraxundersökning samt TNM 8, där invasionsdjup ingår i T-kategorin och extranodal tumörväxt i N-kategorin [2].

Kirurgi är förstahandsbehandling vid resektabel gingival skivepitelcancer. Resektionens omfattning styrs framför allt av mjukdelsutbredning och beninvasion. Marginal mandibelresektion kan övervägas vid avsaknad av beninvasion eller begränsad ytlig kortikal invasion, medan segmentell resektion vanligen krävs vid medullär invasion eller omfattande kortikal destruktion [3]. Vid överkäkstumör anpassas alveolär resektion eller maxillektomi efter utbredningen. Halsen ska behandlas terapeutiskt vid klinisk nodmetastas. Vid cN0 görs vanligen selektiv halslymfkörtelutrymning eller, vid tidig tumör på centrum med dokumenterad kompetens, portvaktskörtelbiopsi. Även maxillär gingivalcancer har en kliniskt relevant risk för ockult halsmetastas [4].

Postoperativ strålbehandling övervägs vid pT3 eller pT4, multipla nodmetastaser, perineural eller lymfovaskulär invasion och andra ogynnsamma fynd. Samtidig cisplatinbaserad kemoradioterapi rekommenderas framför allt vid mikroskopiskt positiv resektionsrand eller extranodal tumörväxt [2]. Uppföljningen ska omfatta tumörkontroll, rehabilitering av nutrition, tal, sväljning och tandstatus samt upptäckt av återfall och nya primärtumörer.

Bakgrund och epidemiologi

Gingiva och alveolarutskott räknas anatomiskt till munhålan. Gingivalcancer delas praktiskt in i:

• mandibulär gingivalcancer
• maxillär gingivalcancer
• cancer i alveolär slemhinna, inklusive tandlösa alveolarutskott

Skivepitelcancer utgör omkring 90 procent av all cancer i munhålan [1]. Andra maligniteter förekommer, exempelvis spottkörtelcancer, mukosalt melanom, lymfom, odontogena maligniteter och metastaser, men deras diagnostik och behandling skiljer sig och behandlas inte närmare här.

Globalt diagnostiserades omkring 378 000 fall av skivepitelcancer i munhålan under 2020. Incidensen är högst i delar av Sydasien och Sydostasien, där rökfri tobak, betel och arekanöt bidrar betydligt [5]. I västerländska populationer dominerar tobaksrökning och alkohol som påverkbara riskfaktorer. Män drabbas oftare än kvinnor, och insjuknandet sker vanligen efter 60 års ålder, även om yngre patienter förekommer [6].

Riskfaktorer

De viktigaste etablerade riskfaktorerna är:

• tobaksrökning
• rökfri tobak
• hög alkoholkonsumtion
• samtidig tobaks- och alkoholexponering
• betel eller arekanöt
• stigande ålder
• tidigare skivepitelcancer i huvud och hals
• oral epitelial dysplasi eller annat potentiellt malignt oralt tillstånd
• immunsuppression
• sällsynta DNA-reparationssjukdomar, särskilt Fanconis anemi

Tobak innehåller bland annat polycykliska aromatiska kolväten och nitrosaminer som orsakar DNA-addukter och genetiska samt epigenetiska förändringar. Alkohol metaboliseras till acetaldehyd och förstärker tobaksrelaterad carcinogenes. Kombinationen har större effekt än de enskilda exponeringarna var för sig [7].

HPV-driven cancer är en väldefinierad biologisk och prognostisk entitet i orofarynx, framför allt i tonsill och tungbas. Detta gäller inte gingivalcancer. Rutinmässig p16-färgning eller HPV-analys behövs därför inte för typisk gingival skivepitelcancer och påverkar inte dess stadieindelning eller standardbehandling [6].

Potentiellt maligna orala tillstånd omfattar bland annat leukoplaki, erytroplaki, oral epitelial dysplasi och proliferativ verrukös leukoplaki. Den sistnämnda drabbar ofta gingiva och alveolär slemhinna, är multifokal, återkommer efter excision och har hög risk för utveckling av skivepitelcancer [8]. Fältcancerisering efter långvarig carcinogenexponering förklarar delvis risken för multifokal dysplasi och synkrona eller metakrona nya primärtumörer [6].

Patofysiologi

Gingival skivepitelcancer utvecklas genom ackumulation av genetiska och epigenetiska förändringar i slemhinnans keratinocyter. Histologiskt kan utvecklingen gå från hyperplasi via epitelial dysplasi och carcinoma in situ till invasiv cancer, men många patienter har ingen dokumenterad prekursorlesion [6].

Vanliga molekylära förändringar i HPV-negativ skivepitelcancer i huvud och hals berör bland annat TP53, CDKN2A, NOTCH1, FAT1 och PI3K-AKT-mTOR-systemet. Dessa analyser har i nuläget ingen etablerad roll i rutinmässig behandlingsselektion vid resektabel gingivalcancer [5].

Den anatomiska närheten till mandibeln eller maxillan är särskilt betydelsefull. Tumören kan spridas direkt från gingiva till periost och kortikalt ben och därefter vidare till märgrummet. Mandibulär medullär invasion medför större risk för lokalt återfall och påverkar valet mellan marginal och segmentell käkresektion [3]. I överkäken kan tumören växa till maxillarsinus, hårda gommen, näshålan eller djupare ansiktsstrukturer.

Lymfatisk spridning sker främst till halsens nivå I till III. Risken ökar med T-kategori, invasionsdjup, ogynnsamt invasionsmönster, lymfovaskulär invasion och andra aggressiva histologiska egenskaper. Gingivala tumörer kan vara tunna i mjukdelen men ändå ha tidig benkontakt, vilket gör att invasionsdjup inte ensamt kan användas för behandlingsbeslut.

Klinisk bild

Symtom och fynd

Tidiga tumörer är ofta smärtfria. Gingivalcancer kan presentera sig som:

• kvarstående ulceration
• röd, vit eller blandad rödvit slemhinneförändring
• exofytisk, papillär eller verrukös tumör
• indurerad förtjockning
• lättblödande granulationsliknande vävnad
• nytillkommen tandmobilitet
• tandlossning utan proportionerlig parodontal sjukdom
• dåligt läkande extraktionsalveol
• smärta eller sensibilitetsstörning
• protes som plötsligt inte passar
• trismus vid mer avancerad posterior eller djup växt
• knöl på halsen

Cancer i mandibulär gingiva kan ge smärta eller domning i underläpp och haka vid påverkan på nervus alveolaris inferior. Maxillär gingivalcancer kan vid sinusengagemang ge nästäppa, näsblödning, ansiktssmärta eller svullnad.

Ett vanligt diagnostiskt problem är att tumören initialt tolkas som odontogen infektion eller parodontit. Utebliven förbättring efter tandextraktion, antibiotika eller lokal behandling ska leda till omprövning och biopsi, inte upprepade empiriska behandlingar.

Klinisk undersökning

Undersökningen ska dokumentera:

• exakt anatomisk lokalisation
• största ytdiameter
• ulceration, exofytisk komponent och induration
• relation till tänder, tandlös alveol, munbotten, kind, läpp, retromolärt område och gom
• misstänkt fixation till ben
• tandmobilitet och sensibilitetsbortfall
• gapförmåga
• hela munhålans och orofarynx slemhinna
• halsens lymfkörtelstationer bilateralt
• kranialnervsfunktion vid avancerad sjukdom

Tänder och proteser ska avlägsnas vid behov för fullgod inspektion. Palpation är central eftersom submukosal induration och fixation kan vara mer omfattande än den synliga förändringen.

Utredning och diagnostik

flowchart TD
A["Misstänkt gingival lesion"] --> B["Fullständig inspektion och palpation<br>av munhåla och hals"]
B --> C["Eliminera uppenbar lokal irritation<br>utan att fördröja cancerutredning"]
C --> D["Incisionsbiopsi från representativ<br>vital tumörvävnad"]
D --> E["Skivepitelcancer verifierad"]
E --> F["Kontrast-DT eller MRT<br>av primärtumör och hals"]
F --> G["Thorax-DT<br>överväg FDG-PET/DT"]
G --> H["Multidisciplinär konferens<br>och TNM-stadium"]
H --> I["Resektabel sjukdom:<br>kirurgi av primärtumör och hals"]
H --> J["Icke-resektabel eller medicinskt inoperabel:<br>onkologisk behandlingsbedömning"]
I --> K["Slutlig patologi och riskbedömning"]
K --> L["Observation, postoperativ strålbehandling<br>eller kemoradioterapi"]

Remiss och utredningstempo

En gingival lesion med tumörmisstanke ska remitteras skyndsamt till huvud- och halsonkologiskt centrum eller käkkirurgisk enhet med onkologisk kompetens. En slemhinneförändring som kvarstår i två veckor efter att en tydlig lokal irritationsfaktor avlägsnats bör biopsieras. Vid stark klinisk misstanke ska biopsi göras direkt och tvåveckorsobservation undvikas [8].

Biopsi

Histologisk diagnos krävs före definitiv behandling. Incisionsbiopsi är lämplig vid de flesta tumörmisstänkta gingivala lesioner.

Biopsin bör:

• tas från vital, representativ tumörvävnad
• innefatta övergången mellan lesion och omgivande slemhinna
• vara tillräckligt djup för bedömning av invasion
• undvika enbart nekrotisk yta eller central ulceration
• orienteras och märkas anatomiskt
• kompletteras med fotografi eller skiss när utbredningen är svår att beskriva

En liten lesion kan ibland excideras diagnostiskt, men oplanerad excision med otillräcklig marginal kan försvåra senare stadieindelning och definitiv resektion. Histologisk bedömning av invasionsdjup på en ytlig eller fragmenterad biopsi kan vara osäker. Definitiv invasionsdjupsmätning görs därför vanligen i resektatet.

Toluidinblått, autofluorescens, borstcytologi och salivbaserade biomarkörer kan i vissa situationer hjälpa till att välja biopsiställe, men de ersätter inte vävnadsbiopsi. Autofluorescens har relativt hög sensitivitet men låg specificitet eftersom även inflammation kan ge fluorescensförlust [8].

Bilddiagnostik

Internationella riktlinjer rekommenderar klinisk undersökning, histologisk verifiering, kontrastförstärkt DT och eller MRT av huvud och hals samt thoraxundersökning [2].

DT och MRT är komplementära. DT är särskilt värdefull för kortikal benförlust, medan MRT ofta är bättre för märgrum, mjukdelar och perineural spridning. Bilddiagnostiken kan både övervärdera beninvasion på grund av inflammation och undervärdera mikroskopisk invasion. Slutlig pT-kategori baseras därför på operationspreparatet [9].

Thorax-DT bör ingå, särskilt vid lokalt avancerad tumör, nodpositiv sjukdom eller betydande tobaksanamnes. FDG-PET/DT övervägs främst vid stadium III eller IV, omfattande nodsjukdom, misstanke om fjärrmetastaser eller när konventionell bilddiagnostik är oklar.

Misstänkta halslymfkörtlar bör provtas med ultraljudsledd finnålscytologi eller mellannålsbiopsi när resultatet kan påverka behandlingsplaneringen. Negativ cytologi utesluter inte metastas vid fortsatt radiologisk misstanke.

Patologisk bedömning

Operationspreparatet ska bedömas strukturerat. Minimikrav är:

• histologisk tumörtyp och differentieringsgrad
• tumörstorlek
• invasionsdjup
• beninvasion och dess utbredning
• minsta avstånd till samtliga relevanta resektionsränder
• perineural invasion
• lymfovaskulär invasion
• antal undersökta och metastatiska lymfkörtlar
• storlek på största nodmetastas
• extranodal tumörväxt
• slutligt pTNM-stadium

Invasionsdjup mäts från en tänkt linje motsvarande den normala slemhinnans basalmembran till den djupaste invasiva tumörfronten. Det är inte samma sak som tumörtjocklek från tumörens exofytiska yta.

Positiv resektionsrand, extranodal tumörväxt, perineural invasion, lymfovaskulär invasion och stort invasionsdjup är alla förenade med sämre överlevnad och större återfallsrisk [10]. I en metaanalys var perineural invasion associerad med en hazardkvot på 1,66 för total mortalitet och extranodal tumörväxt med en hazardkvot på 2,18. Positiv resektionsrand var associerad med en hazardkvot på 2,47 för återfall [10].

Hematoxylin-eosin-färgning är standard. Riktad immunhistokemi kan användas vid svårbedömd misstanke om perineural eller lymfovaskulär invasion, men evidensen för rutinmässig immunhistokemi är mycket osäker [11].

TNM 8 för primärtumören

Ytlig erosion av alveolärt ben eller tandhåla vid en gingival primärtumör är inte ensam tillräcklig för T4a. Avancerad bendestruktion genom kortikalis eller in i relevanta angränsande strukturer krävs [12].

N-kategorin bestäms av antal, sida och storlek på metastatiska halslymfkörtlar samt extranodal tumörväxt. Klinisk och patologisk N-klassifikation skiljer sig delvis. Extranodal tumörväxt påverkar patologisk N-kategori och är samtidigt ett centralt kriterium för postoperativ kemoradioterapi [12].

Differentialdiagnoser

Behandling

Multidisciplinär planering

Behandlingsbeslut ska fattas vid multidisciplinär huvud- och halskonferens med huvud- och halskirurg, käkkirurg, onkolog, radiolog, patolog, odontolog, kontaktsjuksköterska, dietist och logoped. Patienter bör om möjligt behandlas vid centrum med hög behandlingsvolym [2].

Inför behandling ska följande värderas:

• resektabilitet och möjlighet till fria marginaler
• halsens nodstatus
• nutrition och risk för aspirationsproblem
• tandstatus och saneringsbehov
• samsjuklighet, funktionsnivå, njurfunktion och hörsel
• tobaks- och alkoholbruk
• behov av rekonstruktion
• patientens mål och förväntad funktion efter behandling

Rökstopp och minskat alkoholintag ska stödjas aktivt. Nutritionsbehandling bör startas redan före större kirurgi eller kemoradioterapi vid viktförlust eller otillräckligt intag.

Kirurgi av primärtumören

Kirurgisk resektion med tumörfria marginaler är standard vid resektabel gingivalcancer. Tidig cancer behandlas om möjligt med en enda modalitet för att begränsa sena funktionsbiverkningar [2].

Mandibulär gingivalcancer

Valet mellan mjukdelsresektion, marginal mandibelresektion och segmentell mandibelresektion baseras på klinik, bilddiagnostik och möjlighet till säker marginal.

Marginal mandibelresektion bevarar mandibulär kontinuitet och kan övervägas när:

• beninvasion saknas
• tumören endast ligger nära benet
• eventuell kortikal invasion är begränsad och ytlig
• tillräcklig kvarvarande benhöjd kan bevaras utan oacceptabel frakturrisk
• tidigare strålbehandling eller uttalad mandibulär atrofi inte gör konstruktionen osäker

Segmentell mandibelresektion är vanligen indicerad vid:

• medullär beninvasion
• omfattande kortikal invasion
• invasion av mandibularkanalen
• patologisk fraktur
• destruktion som omöjliggör säker marginal med kontinuitetsbevarande kirurgi
• återfall efter tidigare behandling när marginal resektion inte är onkologiskt tillräcklig

Metaanalyser bygger huvudsakligen på retrospektiva kohorter. De visar ingen säker generell skillnad i total överlevnad, men bättre sjukdomsfri överlevnad med segmentell resektion när märgrummet är invaderat [3,13]. Marginal resektion ska därför inte användas för att undvika rekonstruktion om den onkologiska marginalen blir otillräcklig.

Maxillär gingivalcancer

Behandlingen kan omfatta lokal alveolär resektion, partiell maxillektomi eller mer omfattande maxillektomi beroende på beninvasion och växt mot hårda gommen, näshålan eller maxillarsinus. Resektionen ska planeras tillsammans med rekonstruktiv kirurg och protetiker. Små defekter kan ibland rehabiliteras med obturator. Större tredimensionella defekter kräver ofta kärlförsörjd vävnad för att separera munhåla från näsa och sinus samt återställa stöd för ansiktets mjukdelar.

Rekonstruktion

Rekonstruktionsmetoden ska ge:

• stabil separation mellan munhåla och hals, näsa eller sinus
• bibehållen mandibulär kontinuitet när detta är möjligt
• tillräcklig mjukdelsvolym
• möjlighet till tal och sväljning
• acceptabel ansiktskontur
• förutsättningar för framtida dental rehabilitering

Efter segmentell mandibelresektion är fritt vaskulariserat fibulatransplantat vanligt när patientens tillstånd medger mikrokirurgi. Andra alternativ är skapulalambå, crista iliaca-lambå eller mjukdelslambå utan ben när målet främst är sårslutning. Rekonstruktionsvalet individualiseras efter defekt, kärlstatus, samsjuklighet, bettfunktion och planerad strålbehandling.

Behandling av halsen

Kliniskt nodpositiv hals

Vid cN+ görs terapeutisk halslymfkörtelutrymning, vanligen samtidigt med primärtumörkirurgin. Omfattningen styrs av nodernas nivå, antal, fixation och misstänkt extranodal växt. Icke-lymfatiska strukturer såsom nervus accessorius, vena jugularis interna och musculus sternocleidomastoideus bevaras när de inte är direkt tumörinvolverade.

Kliniskt nodnegativ hals

Ockulta metastaser är vanliga vid skivepitelcancer i munhålan. En Cochraneöversikt visade att elektiv halslymfkörtelutrymning jämfört med fördröjd terapeutisk utrymning förbättrade total överlevnad, med hazardkvot 0,64, och sjukdomsfri överlevnad, med hazardkvot 0,56 [14].

Selektiv utrymning av nivå I till III är standard vid många laterala cN0-tumörer i munhålan. Nivå IV inkluderas vid särskilda riskmönster eller enligt regionalt protokoll. Bilateral behandling övervägs vid tumör nära eller över medellinjen eller vid bilateral lymfatisk dränering.

Portvaktskörtelbiopsi är ett alternativ vid cT1 eller cT2, cN0 skivepitelcancer på centrum med etablerad metod och multidisciplinär kompetens. En metaanalys av prospektiva studier fann jämförbar regional kontroll och femårsöverlevnad mellan portvaktskörtelbiopsi och elektiv halslymfkörtelutrymning, men färre biverkningar efter portvaktskörtelbiopsi [15]. En större diagnostisk metaanalys rapporterade identifieringsgrad 96,3 procent, sensitivitet 87 procent och negativt prediktivt värde 94 procent [16].

Underlaget är mindre specifikt för gingiva än för tunga och munbotten. Vid tumör som kräver samtidig käkresektion och rekonstruktion är selektiv halslymfkörtelutrymning ofta praktiskt lämplig eftersom halskärl ändå behöver exponeras.

Maxillär gingivalcancer betraktades tidigare som lågrisk för halsmetastas. Nyare sammanställningar visar cirka 19 till 21 procent ockulta metastaser totalt, med ökande risk från omkring 11 procent vid T1 till 32 procent vid T4 [4,17]. Elektiv utrymning av nivå I till III rekommenderas därför starkt vid cN0 T3 eller T4 och bör övervägas även vid tidigare stadium utifrån invasionsdjup, histologi, patientfaktorer och möjlighet till säker uppföljning.

Postoperativ behandling

Slutlig behandling bestäms efter granskning av operationspreparatet.

Postoperativ strålbehandling rekommenderas internationellt vid bland annat pT3 eller pT4, positiv rand, perineural eller lymfatisk invasion, mer än en metastatisk lymfkörtel och extranodal tumörväxt. Vid positiv mikroskopisk rand eller extranodal tumörväxt rekommenderas samtidig kemoradioterapi [2].

En Cochraneöversikt fann att postoperativ kemoradioterapi jämfört med enbart postoperativ strålbehandling minskade mortalitetsrisken, hazardkvot 0,84. Induktionskemoterapi före kirurgi har däremot ingen visad rutinmässig överlevnadsvinst vid munhålecancer [18].

Postoperativ strålbehandling eller kemoradioterapi bör påbörjas inom sex veckor efter kirurgi när så är möjligt och senast inom åtta veckor [2]. Sårkomplikationer, nutritionsproblem och sen patologirapport får inte hanteras passivt eftersom behandlingsfördröjning kan försämra tumörkontrollen.

Cisplatin vid samtidig kemoradioterapi

Patienten behöver bedömning av njurfunktion, elektrolyter, hörsel, neuropati, nutritionsstatus och prestationsförmåga. Svenska regionala vårdprogram och lokala onkologiska protokoll kan precisera behörighetskriterier, hydrering och dosmodifiering annorlunda än internationella riktlinjer.

Primär strålbehandling eller kemoradioterapi

Primär kirurgi är normalt förstahandsval vid gingivalcancer eftersom tumör och eventuellt invaderat käkben kan avlägsnas och patologiska riskfaktorer fastställas. Definitiv strålbehandling eller kemoradioterapi kan bli aktuell när:

• tumören är tekniskt icke-resektabel
• patienten är medicinskt inoperabel
• kirurgin skulle ge orimlig morbiditet utan realistisk chans till fria marginaler
• patienten avböjer kirurgi efter fullständig information

Vid lokalt avancerad, icke-resektabel sjukdom ger samtidig kemoradioterapi bättre tumörkontroll och överlevnad än enbart strålbehandling hos patienter som tolererar behandlingen [18]. Risken för käkbensnekros, osteoradionekros, sväljningsproblem, muntorrhet, karies och mjukdelsfibros ska vägas in.

Recidiverad eller metastaserad sjukdom

Lokalt eller regionalt återfall ska bedömas för kurativ räddningskirurgi och i vissa fall ny strålbehandling. Möjligheten beror på återfallets utbredning, tidigare behandling, intervallet sedan primärbehandling och förväntad funktion.

När kurativ lokal behandling inte är möjlig analyseras PD-L1 med combined positive score. Pembrolizumab ensamt eller tillsammans med platinabaserad kemoterapi är etablerade förstahandsalternativ vid återkommande eller metastaserad skivepitelcancer i huvud och hals. Valet påverkas av PD-L1-uttryck, symtom, tumörbörda, behov av snabb respons och samsjuklighet. Nivolumab är ett alternativ efter tidig progression under eller efter platinabehandling [2]. Svenska godkännanden, subventionsvillkor och regionala rekommendationer ska följas.

Symtomlindrande strålbehandling kan användas mot smärta, blödning, ulceration eller nervpåverkan. Tidig specialiserad palliativ vård bör integreras vid obotlig sjukdom.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Internationella riktlinjer rekommenderar klinisk kontroll:

• varannan till var tredje månad under de första två åren
• var sjätte månad under år 3 till 5
• årligen därefter [2]

Svenska regionala rutiner kan använda andra intervall. Uppföljningen ska individualiseras efter stadium, rekonstruktion, kvarvarande dysplasi, tobaksbruk och möjlighet att själv upptäcka förändringar.

Vid varje kontroll bör följande bedömas:

• operationsområde och övrig munslemhinna
• halslymfkörtlar
• nytillkommen smärta, ulceration eller blödning
• sensibilitetsförändring
• tal, tuggning och sväljning
• vikt och nutrition
• gapförmåga och fibros
• tandstatus, munhygien och protesfunktion
• rökning och alkohol
• psykosocial hälsa

Patienten ska uppmanas att söka mellan planerade besök vid nytillkommen knöl, ihållande smärta, sår, blödning, domning, dysfagi, viktförlust eller protesförändring.

Bilddiagnostisk uppföljning

En baslinjeundersökning med DT, MRT eller FDG-PET/DT görs vanligen tre till sex månader efter avslutad behandling vid lokalt avancerad sjukdom eller när behandlingsområdet är svårt att bedöma kliniskt. Efter primär kemoradioterapi för nodpositiv sjukdom rekommenderas FDG-PET/DT efter omkring tre månader för att avgöra om halslymfkörtelutrymning behövs [2].

Rutinmässig långtidsbilddiagnostik är omdiskuterad. En systematisk översikt fann att 40,9 procent av återfall eller metastaser upptäcktes enbart genom bilddiagnostik, med en genomsnittlig upptäcktstid på 11,5 månader. Detta talar för planerad bilddiagnostik under ett till två år hos patienter med avancerad sjukdom, omfattande rekonstruktion eller svårinspekterat behandlingsområde, även om någon säker överlevnadsvinst inte är visad [19].

Thoraxuppföljning bör individualiseras efter tumörstadium och tobaksanamnes. Patienter med hög risk för lungcancer kan omfattas av separat lungcancerscreening när svenska kriterier är uppfyllda.

Odontologisk och funktionell rehabilitering

Odontologisk bedömning ska göras före strålbehandling. Infektionsfoci och tänder med dålig långtidsprognos inom ett förväntat högdosområde behöver åtgärdas i god tid, samtidigt som onödiga extraktioner ska undvikas. Efter strålbehandling krävs:

• intensiv kariesprofylax med fluor
• behandling av muntorrhet
• regelbunden professionell tandvård
• atraumatisk hantering av slemhinna och käkben
• specialistbedömning inför senare extraktion eller implantatbehandling

Kirurgi och strålbehandling kan ge trismus. Patienten bör få tidiga instruktioner om gapträning. Logoped bedömer tal, oral motorik och sväljning. Dietist följer vikt, energiintag och behov av konsistensanpassning eller enteral nutrition.

Dental rehabilitering planeras tillsammans med käkkirurg, oral protetiker och odontologiskt radiologiskt ansvarig. Implantat kan vara möjliga efter käkrekonstruktion, men tidpunkt och risk påverkas av benkvalitet, stråldos, rökning och sjukdomsprognos.

Prognostiska faktorer

De viktigaste prognostiska faktorerna är:

• TNM-stadium
• halslymfkörtelmetastas
• extranodal tumörväxt
• positiv resektionsrand
• invasionsdjup
• medullär beninvasion
• perineural och lymfovaskulär invasion
• möjlighet att genomföra planerad multimodal behandling utan fördröjning
• kvarstående tobaks- och alkoholexponering

Tidigt diagnostiserad oral cancer kan ha femårsöverlevnad över 80 procent, medan avancerad och nodpositiv sjukdom har betydligt sämre prognos [8]. Prognossiffror för gingivalcancer varierar kraftigt beroende på tumörstadium och studiepopulation. En liten retrospektiv serie med noggrant selekterade patienter med pT4aN0M0 mandibulär gingivalcancer rapporterade femårsöverlevnad på 80,6 procent efter enbart kirurgi, men resultatet kan inte generaliseras till nodpositiv eller marginalpositiv sjukdom [20].

Patienter som överlever skivepitelcancer i huvud och hals har fortsatt risk för ny primärtumör i munhåla, svalg, matstrupe eller lunga. Fältcancerisering, fortsatt carcinogenexponering och en rapporterad årlig risk för nya primärtumörer på omkring 3 till 5 procent motiverar långsiktig klinisk uppmärksamhet [19].

Källor

1. Rivera C. Essentials of oral cancer. International Journal of Clinical and Experimental Pathology 2015. PMID: 26617944
2. Keam B m.fl. Pan-Asian adaptation of the EHNS-ESMO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. ESMO Open 2021. PMID: 34844180
3. Gou L m.fl. Marginal or segmental mandibulectomy: treatment modality selection for oral cancer: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2018. PMID: 28823905
4. de la Fuente C m.fl. Occult metastases of oral maxillary squamous cell carcinoma: Systematic review and meta-analysis. Head & Neck 2023. PMID: 36515647
5. Tan Y m.fl. Oral squamous cell carcinomas: state of the field and emerging directions. International Journal of Oral Science 2023. PMID: 37736748
6. Johnson DE m.fl. Head and neck squamous cell carcinoma. Nature Reviews Disease Primers 2020. PMID: 33243986
7. Ghantous Y m.fl. Tobacco and alcohol-induced epigenetic changes in oral carcinoma. Current Opinion in Oncology 2018. PMID: 29538041
8. Abati S m.fl. Oral Cancer and Precancer: A Narrative Review on the Relevance of Early Diagnosis. International Journal of Environmental Research and Public Health 2020. PMID: 33302498
9. Pałasz P m.fl. Contemporary Diagnostic Imaging of Oral Squamous Cell Carcinoma: A Review of Literature. Polish Journal of Radiology 2017. PMID: 28439324
10. Dolens EDS m.fl. The Impact of Histopathological Features on the Prognosis of Oral Squamous Cell Carcinoma: A Comprehensive Review and Meta-Analysis. Frontiers in Oncology 2021. PMID: 34858861
11. Alves AP m.fl. Is immunohistochemistry more sensitive than hematoxylin-eosin staining for identifying perineural or lymphovascular invasion in oral squamous cell carcinoma? A systematic review and meta-analysis. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal 2022. PMID: 35420066
12. Almangush A m.fl. Staging and grading of oral squamous cell carcinoma: An update. Oral Oncology 2020. PMID: 32446214
13. Chiesa-Estomba CM m.fl. Marginal versus Segmental Mandibulectomy in the Treatment of Oral Cavity Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. International Archives of Otorhinolaryngology 2023. PMID: 37876698
14. Worthington HV m.fl. Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancers: surgical treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37650478
15. Ding Z m.fl. Sentinel lymph node biopsy versus elective neck dissection in squamous cell carcinoma of the oral cavity with a clinically N0 neck: Systematic review and meta-analysis of prospective studies. Head & Neck 2021. PMID: 34245070
16. Liu M m.fl. Diagnostic Efficacy of Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Oral Squamous Cell Carcinoma: A Meta-Analysis of 66 Studies. PLoS One 2017. PMID: 28107500
17. Tang L, Leung YY. When should elective neck dissection be performed in maxillary gingival and alveolar squamous cell carcinoma with a cN0 neck? A systematic review. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2016. PMID: 27289248
18. Parmar A m.fl. Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancer: chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34929047
19. Van Hoe S, Hermans R. Post-treatment surveillance imaging in head and neck cancer: a systematic review. Insights into Imaging 2024. PMID: 38315325
20. Nassiri AM m.fl. Survival Outcomes in T4aN0M0 Mandibular Gingival Squamous Cell Carcinoma Treated with Surgery Alone. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2019. PMID: 30598048