Diafysär femurfraktur hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Diafysär femurfraktur hos vuxna är en potentiellt livshotande skada genom samtidig blödning och hög förekomst av associerade skador. Hos yngre orsakas frakturen vanligen av högenergitrauma, medan lågenergifrakturer hos äldre ska väcka misstanke om osteoporos, atypisk femurfraktur eller patologisk fraktur. Incidensen uppskattas till 10 till 21 per 100 000 personår [1].

Handläggningen börjar enligt etablerade traumaprinciper. Undersök och dokumentera distal cirkulation och nervfunktion före och efter reposition eller immobilisering. Inspektera hela låret efter sår, eftersom även ett litet sår kan innebära öppen fraktur. Konventionell röntgen ska omfatta hela femur inklusive höft och knä. Vid högenergiskada ska samtidig ipsilateral collum femoris-fraktur aktivt uteslutas. Tunna CT-snitt kan missa ockulta collumfrakturer, och vid kvarstående misstanke bör snabb begränsad MR övervägas [2].

Definitiv standardbehandling är sluten eller begränsat öppen reposition och låst, vanligen brotschad, intramedullär spik. Brotschning ger lägre risk för utebliven läkning och sekundär kirurgi än obrotschad spikning, utan visad ökning av ARDS eller mortalitet [3,4]. Antegrad och retrograd spikning ger likvärdig läkning och reoperationsrisk. Antegrad spikning medför mer höftsmärta och heterotop ossifikation, medan retrograd spikning medför mer främre knäsmärta [1,5].

Hemodynamiskt och respiratoriskt stabila patienter bör få tidig definitiv fixation. Vid kvarstående chock, hypotermi, koagulopati, svår acidos eller otillräckligt svar på resuscitering används tillfällig extern fixation enligt damage control-principer [6,7]. Öppen fraktur kräver omedelbar intravenös antibiotikaprofylax enligt lokalt protokoll, steril täckning, tetanusbedömning och kirurgisk revision. Randomiserad evidens för exakt antibiotikaregim och optimalt klockslag för revision är begränsad, men internationella riktlinjer är samstämmiga om att antibiotika ska ges tidigt [8,9].

Efter operation påbörjas tidig rörelseträning av höft och knä samt belastning enligt fixationens stabilitet och associerade skador. Vid kvarstående smärta, utebliven radiologisk progression, felrotation eller infektion krävs tidig fördjupad utredning.

Bakgrund och epidemiologi

Med diafysär femurfraktur avses i denna artikel en fraktur i femurs skaft, motsvarande AO/OTA 32. Subtrochantära frakturer, distala femurfrakturer, periprostetiska frakturer och rena patologiska frakturer har delvis annan diagnostik och behandling och behandlas här endast som differentialdiagnoser eller särskilda situationer.

Femurskaftet har en kraftig kortikal benstruktur och omges av en stor muskelmassa. Hos en yngre vuxen krävs därför vanligtvis betydande energi för att orsaka fraktur. Trafikolyckor, fall från höjd, klämtrauma och penetrerande våld dominerar. Hos äldre ses en andra epidemiologisk grupp med lågenergifrakturer vid osteoporos, atypiska femurfrakturer och tumörrelaterad benförsvagning. Incidensen uppvisar därför en bimodal fördelning med yngre män och äldre kvinnor som framträdande grupper [1].

Frakturen kan vara:

• Enkel transversal, sned eller spiralformad.
• Kilformad.
• Komminut.
• Segmentell, med ett eller flera fria diafysära segment.
• Öppen eller sluten.
• Isolerad eller del av multipelt trauma.

Segmentella frakturer är särskilt instabila och har ofta omfattande mjukdelsskada. I en aktuell litteraturöversikt var medelåldern 36 år, 76 procent hade skadats i trafikolycka och 16 procent hade öppen fraktur. Thoraxskada förekom hos 27 procent, underbensfraktur hos 24 procent och bukskada hos 20 procent. Genomsnittlig läkningstid var cirka 20 veckor, och komplikationer rapporterades hos 24 procent [10].

En diafysär femurfraktur kan orsaka betydande dold blödning i låret. Den exakta volymen varierar kraftigt med frakturtyp och mjukdelsskada, men frakturen ska betraktas som en möjlig bidragande orsak till hemorragisk chock. Vid uttalad cirkulatorisk påverkan måste samtidigt thorax-, buk- och bäckenblödning sökas eftersom en isolerad, sluten femurfraktur sällan ensam förklarar extrem instabilitet.

Klinisk bild

Typiska fynd

Patienten har vanligen kraftig lårsmärta, oförmåga att belasta och synlig deformitet med förkortning och utåtrotation. Svullnad och hematom kan tillta under de första timmarna. Krepitation och patologisk rörlighet behöver inte provoceras fram.

Muskelkrafterna påverkar felställningen. Proximala fragmentet tenderar att flekteras och abduceras, medan distala fragmentet dras proximalt. Felställningen varierar med frakturnivån. Klinisk benlängd och fotens rotationsställning ska jämföras med motsatt sida, men klinisk rotationsbedömning är otillräcklig för att säkert utesluta betydande torsionsfel.

Associerade skador

Högenergiskadan ska inte betraktas som en isolerad extremitetsskada förrän systematisk traumaundersökning har genomförts. Sök särskilt efter:

• Thorax-, buk-, bäcken-, skall- och ryggskador.
• Ipsilateral collum femoris-fraktur.
• Höftluxation, acetabulumfraktur eller bäckenfraktur.
• Distal femurfraktur, patellafraktur och underbensfraktur.
• Ligamentskada i knät.
• Kärlskada eller akut extremitetsischemi.
• Nervskada, framför allt påverkan på ischiadicus eller peroneusdelen.
• Kompartmentsyndrom i låret.
• Öppen fraktur, inklusive små punktformiga sår.

Knäligamentskador rapporteras hos ungefär 10 till 20 procent av patienter med femurskaftfraktur och kan initialt döljas av smärta och immobilisering [6]. Knästabilitet bör därför undersökas under anestesi när detta är möjligt och åter bedömas när frakturen stabiliserats.

Varningsfynd

Följande fynd kräver omedelbar eskalering:

Utredning och diagnostik

Primär bedömning

Vid högenergitrauma genomförs primär undersökning och resuscitering enligt traumaprinciper. Frakturen får inte distrahera från luftväg, ventilation, cirkulation, neurologi och helkroppsundersökning. Sätt grova venösa infarter, kontrollera blodstatus, blodgruppering och förenlighetsprov, elektrolyter, kreatinin, koagulationsstatus, blodgas, laktat och temperatur efter skadans svårighetsgrad.

Bedöm behovet av massiv transfusion utifrån hela skadebilden. Upprepa hemoglobin och laktat eftersom ett tidigt normalt hemoglobin inte utesluter betydande akut blödning.

Extremitetsstatus

Status ska dokumenteras före och efter varje reposition, dragbehandling eller immobilisering:

1. Inspektera hela extremiteten, inklusive säte, ljumske, lårets baksida, knä och underben.
2. Palpera a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior.
3. Bedöm kapillär återfyllnad, hudtemperatur och färg.
4. Dokumentera motorik och sensibilitet för ischiadicus, tibialis, peroneus och femoralis så långt smärta och medvetandegrad tillåter.
5. Bedöm lårets svullnad och konsistens.
6. Inspektera efter sår. Såret ska inte sonderas upprepade gånger på akutmottagningen.
7. Undersök knä och underben efter samtidig skada.

Normala pulsar utesluter inte intimal kärlskada. Vid asymmetrisk puls, kärlnära fraktur, neurologiskt bortfall, stort hematom eller annan misstanke görs ankel-armindex och vanligen CT-angiografi. Ett tydligt ischemiskt ben ska inte fördröjas av onödig diagnostik.

Bilddiagnostik

Konventionell röntgen

Förstahandsundersökningen är frontal och lateral röntgen av hela femur. Både höftled och knäled ska vara inkluderade. Bilderna ska bedömas avseende:

• Frakturnivå och utbredning.
• Enkel, kilformad, komminut eller segmentell morfologi.
• Förkortning, vinkelfel och translation.
• Proximal eller distal utbredning.
• Benkvalitet och tecken på patologisk process.
• Implantat, proteser eller tidigare deformitet.

Bäckenröntgen eller trauma-CT ingår ofta vid högenergiskada. Riktade höftbilder med inåtrotation bör tas när patientens tillstånd tillåter.

Samtidig collum femoris-fraktur

Ipsilateral collum femoris-fraktur kan vara odislocerad och lätt att missa. Frakturen ska aktivt sökas på röntgen och trauma-CT, särskilt hos yngre patienter efter axialt högenergitrauma. I en studie upptäckte begränsad MR fyra collumfrakturer bland 33 undersökta patienter trots att tunna CT-snitt och röntgen varit negativa [2].

Ett praktiskt bildprotokoll är:

• Granska trauma-CT med tunna snitt och multiplanara rekonstruktioner över collum.
• Ta riktad frontal höftbild med inåtrotation när möjligt.
• Använd genomlysning av collum före och efter spikning.
• Överväg snabb begränsad MR om misstanken kvarstår och resultatet kan ändra implantatval eller operationsordning.

CT och MR i övrigt

CT av själva diafysen behövs sällan vid en okomplicerad fraktur, men kan vara värdefull vid proximal eller distal utbredning, segmentell fraktur, tidigare deformitet eller planering kring implantat. MR är inte rutin vid akut traumatisk skaftfraktur men är relevant vid misstänkt ockult collumfraktur eller patologisk process.

Klassifikation

AO/OTA klassificerar diafysära femurfrakturer som 32:

Öppna frakturer klassificeras vanligen enligt Gustilo-Anderson efter kirurgisk revision, eftersom sårstorleken på akutmottagningen kan underskatta djup mjukdelsskada. Typ III omfattar högenergiskada med omfattande mjukdelsskada, där IIIC innebär samtidig kärlskada som kräver reparation.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt femurskaftfraktur"] --> B["Primär traumabedömning<br>och resuscitering"]
B --> C["Dokumentera kärlstatus,<br>nervstatus och hud"]
C --> D["Reposition och<br>temporär immobilisering"]
D --> E["Röntgen av hela femur<br>inklusive höft och knä"]
E --> F["Bedöm öppen fraktur,<br>kärlskada och kompartmentsyndrom"]
F -->|"Akut komplikation"| G["Antibiotika vid öppet sår,<br>blödningskontroll och akut kirurgi"]
F -->|"Ingen akut komplikation"| H["Uteslut associerade skador<br>och collumfraktur"]
G --> I["Bedöm fysiologisk stabilitet"]
H --> I
I -->|"Stabil"| J["Tidig definitiv fixation,<br>vanligen låst märgspik"]
I -->|"Instabil"| K["Damage control,<br>vanligen extern fixation"]
K --> L["Fortsatt resuscitering<br>och upprepad bedömning"]
L --> M["Konvertera till definitiv fixation<br>när fysiologin tillåter"]
J --> N["Tidig mobilisering,<br>kontroller och rehabilitering"]
M --> N

Differentialdiagnoser och särskilda frakturtyper

Subtrochantär eller distal femurfraktur

Frakturens exakta utbredning styr spikens design, ingångspunkt och behov av lednära rekonstruktion. En fraktur som går proximalt mot trochanter minor är inte en ren diafysfraktur. Distal utbredning nära metafysen kan kräva retrograd spik, pollarskruvar eller plattfixation.

Atypisk femurfraktur

Atypisk femurfraktur uppstår subtrochantärt eller diafysärt, ofta efter minimalt trauma. Radiologiskt ses vanligen en transversal eller kort sned frakturlinje som börjar i laterala kortex, minimal komminution och lokal kortikal förtjockning. Prodromal lår- eller ljumsksmärta och långvarig antiresorptiv behandling stödjer diagnosen. Bilddiagnostik av kontralaterala femur är viktig eftersom förändringarna kan vara bilaterala [11,12].

Kompletta atypiska frakturer behandlas vanligtvis med märgspik. Antiresorptiv behandling, kalcium- och D-vitaminstatus samt bakomliggande osteoporosbehandling ska omprövas tillsammans med osteoporoskunnig läkare. Svensk läkemedelspraxis och subventionsregler kan avvika från internationella rekommendationer.

Patologisk fraktur

Misstänk patologisk fraktur vid minimalt trauma, föregående vilovärk eller nattlig smärta, känd malignitet eller radiologisk osteolys, kortikal destruktion eller periostal reaktion. Akut stabilisering får inte leda till en oplanerad operation genom en tidigare odiagnostiserad primär bentumör.

Vid misstanke görs onkologisk anamnes, röntgen av hela benet, relevanta laboratorieprover och stadieindelande bilddiagnostik. Biopsi ska planeras i samråd med tumörortopediskt centrum och utföras så att biopsikanalen senare kan excideras.

Stressfraktur

Stressfraktur förekommer hos löpare, militär personal och patienter med metabol bensjukdom. Belastningssmärta föregår ofta komplett fraktur. Tidig röntgen kan vara normal, medan MR visar benmärgsödem och frakturlinje. En komplett diafysär stressfraktur behandlas ofta operativt, men behandlingen beror på lokalisation, frakturlinje och riskprofil.

Behandling

Prehospital och akut temporär stabilisering

Ge adekvat analgesi och korrigera grov felställning genom varsam längsgående reposition. Temporär stabilisering minskar smärta och underlättar transport och omvårdnad. Traktionsskena kan användas prehospitalt vid isolerad, sluten femurskaftfraktur när personalen har rätt kompetens.

Traktionsskena ska undvikas eller användas med stor försiktighet vid misstänkt bäckenfraktur, höftluxation, knäskada, ipsilateral underbensfraktur, uttalad mjukdelsskada eller när skenan hindrar akut diagnostik. På sjukhus används vadderad skena, temporär hud- eller skelettsträckning eller extern fixation beroende på situationen.

Efter varje åtgärd kontrolleras distal cirkulation och nervfunktion på nytt.

Val av tidpunkt

Stabila patienter med isolerad fraktur eller väl resusciterat multipelt trauma bör få tidig definitiv fixation. En uppdaterad riktlinje rekommenderar primär definitiv fixation hos stabila patienter och temporär fixation hos patienter som inte är fysiologiskt stabila [6].

Damage control bör övervägas vid:

• Pågående blödning eller transfusionskrävande chock.
• Otillräckligt svar på resuscitering.
• Hypotermi, koagulopati eller uttalad acidos.
• Svår hypoxi eller instabil thoraxskada.
• Svår skallskada där hypotension eller hypoxi under lång operation är särskilt skadlig.
• Flera omfattande ortopediska ingrepp med lång förväntad operationstid.
• Svår öppen fraktur med omfattande kontamination eller mjukdelsförlust.

Laktat, pH, basöverskott, temperatur, koagulation, vasopressorbehov, gasutbyte och skadebörda ska värderas som en dynamisk helhet. Föreslagna gränser för tidig definitiv kirurgi, exempelvis pH minst 7,25 eller laktat under 4 mmol/L, är beslutsstöd och inte absoluta säkerhetsgränser [7].

Thoraxskada är inte i sig ett förbud mot tidig märgspikning. En metaanalys av patienter med svår thoraxskada fann ingen statistiskt säker ökning av ARDS, pneumoni, multiorgansvikt eller mortalitet vid spikning inom 24 timmar, men studierna var retrospektiva och selektionsbias är sannolik [13].

Intramedullär spikning

Låst intramedullär spikning är standard vid de flesta traumatiska femurskaftfrakturer. Fördelarna är central lastdelning, begränsad friläggning av frakturområdet, hög mekanisk stabilitet och möjlighet till tidig mobilisering.

Brotschad eller obrotschad spik

Brotschad spikning är förstahandsval för flertalet vuxna. Metaanalyser av randomiserade studier visar kortare tid till läkning, lägre risk för utebliven läkning och färre sekundära ingrepp jämfört med obrotschad spikning [3,4]. En senare analys fann mer blodförlust med brotschning, men ingen säker skillnad i ARDS, pulmonella komplikationer eller implantatsvikt [4].

Obrotschad spikning kan övervägas i särskilda situationer där kort operationstid eller minskad blodförlust prioriteras. Beslutet ska anpassas till patientens fysiologi, märghålans dimension, frakturmorfologi och lokala implantatsystem.

Antegrad spikning

Antegrad spik förs in via trochanter major eller fossa piriformis. Trochantär ingång är tekniskt lättare hos många patienter och minskade operationstiden med omkring 14 minuter jämfört med piriformisingång i en metaanalys, utan säker skillnad i funktion [5].

Antegrad spikning passar särskilt vid:

• Proximala och mellersta skaftfrakturer.
• Intakt höftregion.
• Behov av implantat som också skyddar collum vid särskild risk.
• Frånvaro av hinder som höftprotes eller uttalad proximal deformitet.

Nackdelar är risk för höftsmärta, abduktorsvaghet, gluteal mjukdelsskada och heterotop ossifikation.

Retrograd spikning

Retrograd spik förs in genom knäleden. Metoden är särskilt användbar vid:

• Distala diafysfrakturer.
• Samtidig acetabulum-, bäcken- eller proximal femurskada.
• Ipsilateral underbensfraktur där samma operationsläge underlättar.
• Graviditet eller uttalad obesitas där proximal åtkomst är svår.
• Bilaterala femurfrakturer.
• Situationer där antegrad ingång är blockerad.

Undvik eller individualisera metoden vid aktiv knäledsinfektion, vissa knäproteser, svår ledskada eller mycket smal distal kanal. Retrograd spikning medför ökad risk för främre knäsmärta. Antegrad och retrograd spikning har annars likvärdiga resultat avseende utebliven läkning, infektion, felställning, komplikationer och reoperation [1].

Reposition och intraoperativ kontroll

Målet är att återställa längd, koronal och sagittal axel samt rotation utan onödig devaskularisering. Sluten reposition eftersträvas. Perkutana hjälpmedel, Schanz-skruvar, ball spike, cerklage i selekterade fall och begränsat öppen reposition kan användas om sluten teknik inte ger acceptabel ställning.

Intraoperativt ska följande kontrolleras:

• Längd genom jämförelse av kortikal diameter och fragmentrelation.
• Koronal och sagittal axel i två projektioner.
• Rotation genom jämförelse med motsatt sida, trochanter minors profil och knäets orientering.
• Spikens läge och längd.
• Proximal och distal låsning.
• Höft och collum före och efter spikinsättning.
• Knästabilitet efter fixation.

Rotation är särskilt svår att bedöma vid komminuta, segmentella och bilaterala frakturer. I en CT-baserad kohort hade 28 procent en rotationsskillnad på minst 15 grader efter spikning. Patienterna hade större svårigheter vid löpning, idrott och trappgång, och klinisk undersökning var otillräckligt exakt jämfört med CT [14].

Plattfixation

Plattfixation är inte rutin vid okomplicerad femurskaftfraktur men kan vara lämplig när:

• Märgkanalen inte kan användas.
• Frakturen sträcker sig till en lednära region på ett sätt som inte kan kontrolleras med spik.
• Protes, tidigare implantat eller deformitet blockerar spikning.
• Kärlrekonstruktion kräver särskild stabiliseringsstrategi.
• Pediatrisk eller annan anatomisk situation kvarstår trots skelettmognad.
• Infekterad märgkanal gör ny spik olämplig.

Plattan ska i möjligaste mån användas biologiskt med begränsad friläggning och bevarad periostal blodförsörjning.

Extern fixation

Extern fixation används främst temporärt vid damage control, omfattande öppen skada eller samtidig kärlrekonstruktion. Konstruktionen ska ge tillräcklig stabilitet, lämna tillträde till sår och placeras så att pinnkanaler inte kolliderar med planerad definitiv spik eller platta.

Konvertering till definitiv fixation sker när cirkulation, gasutbyte, temperatur och koagulation har stabiliserats och mjukdelarna tillåter. Onödigt lång extern fixation ökar risken för pinninfektion och kan komplicera senare märgspikning [7].

Öppen femurfraktur

Handläggningen omfattar:

1. Tidig intravenös antibiotikaprofylax enligt lokalt protokoll.
2. Tetanusprofylax efter vaccinationsstatus och sårets karaktär.
3. Grov kontamination avlägsnas utan upprepad sårexploration.
4. Såret täcks med steril, saltlösningsfuktad kompress och ocklusivt förband.
5. Frakturen stabiliseras.
6. Kirurgisk revision med excision av devitaliserad vävnad och riklig spolning.
7. Plan för definitiv skelettstabilisering och mjukdelstäckning i samarbete mellan ortoped och plastikkirurg vid större defekt.

Internationella riktlinjer rekommenderar tidig systemisk antibiotika, vanligen grampositiv täckning vid mindre svåra skador och bredare täckning vid svåra eller kontaminerade skador. Regim och behandlingstid varierar betydligt mellan riktlinjer, och bör därför följa regionalt traumaprotokoll och lokal resistenssituation [8,9]. En Cochraneöversikt fann inte tillräcklig randomiserad evidens för att avgöra optimalt klockslag för antibiotika eller revision, behandlingstid eller om omedelbar sårslutning är bättre än senare slutning [8].

Fettembolisering och respiratoriska komplikationer

Mikroskopisk fettembolisering är vanlig efter femurfraktur, men kliniskt fettemboliseringssyndrom är betydligt ovanligare. Syndromet uppträder ofta 12 till 72 timmar efter skadan med hypoxemi, neurologisk påverkan och ibland petekier. Trombocytopeni, anemi och diffusa lunginfiltrat kan förekomma men är ospecifika.

Behandlingen är understödjande:

• Syrgas och vid behov invasiv ventilation.
• Hemodynamisk stabilisering.
• Diagnostik av alternativa orsaker såsom lungkontusion, aspiration, pneumoni och tromboembolism.
• Tidig stabilisering av frakturer när patientens fysiologi tillåter.

Profylaktiska kortikosteroider minskade fettemboliseringssyndrom och hypoxi i äldre små studier, men visade ingen mortalitetsvinst. Studiekvaliteten var låg och rutinmässig steroidprofylax kan därför inte rekommenderas [15].

Trombosprofylax

Patienterna har ökad risk för venös tromboembolism genom trauma, kirurgi och immobilisering. Farmakologisk profylax ges enligt lokalt traumaprotokoll när blödningsrisken tillåter, vanligen med lågmolekylärt heparin. Mekanisk profylax används när farmakologisk behandling är tillfälligt kontraindicerad. Dos, starttid och behandlingstid måste anpassas till njurfunktion, kroppsvikt, neuraxial anestesi och samtidiga skall-, thorax-, buk- eller bäckenskador.

Uppföljning och prognos

Postoperativ vård

Kontrollera postoperativt:

• Hemoglobin, cirkulation och tecken till fortsatt blödning.
• Distal cirkulation och neurologi.
• Smärta och lårets svullnad.
• Sår, temperatur och infektionstecken.
• Postoperativ röntgen av hela femur i två projektioner.
• Längd, axel och rotation.
• Höft- och knärörlighet.
• Förutsättningar för belastning och mobilisering.

Tidiga komplikationer är blödning, sårproblem, infektion, kompartmentsyndrom, fettemboliseringssyndrom, lungkomplikationer och venös tromboembolism. Sena komplikationer är fördröjd läkning, utebliven läkning, implantatsvikt, benlängdsskillnad, felaxel, felrotation, höft- eller knäsmärta och nedsatt muskelstyrka.

Mobilisering och belastning

Rörelseträning av höft och knä samt quadricepsaktivering inleds så snart det medicinska tillståndet tillåter. Efter stabilt låst märgspikad enkel fraktur kan belastning ofta tillåtas tidigt efter smärta. Belastningen individualiseras vid:

• Segmentell eller kraftigt komminut fraktur.
• Bristande kortikal kontakt.
• Distal eller proximal fraktur med kort huvudfragment.
• Osäker låsning eller suboptimal reposition.
• Öppen fraktur med omfattande mjukdelsskada.
• Samtidig led-, bäcken-, underbens- eller fotskada.

För segmentella frakturer används ofta initial avlastning eller delbelastning, med progression utifrån radiologisk kallus och konstruktionens stabilitet [10]. En generell sexveckorsrestriktion är däremot inte nödvändig efter varje märgspikad fraktur.

Kliniska och radiologiska kontroller

Ett rimligt kontrollprogram efter okomplicerad spikning är klinisk och radiologisk bedömning efter cirka 6 veckor, 3 månader, 6 månader och därefter tills säker läkning. Kontrollerna anpassas efter frakturmorfologi, öppen skada, symtom och radiologisk utveckling.

Läkning bedöms genom minskad belastningssmärta, återställd funktion och överbryggande kallus över flera kortikala sidor. CT ska inte användas rutinmässigt men kan hjälpa när konventionell röntgen inte kan skilja partiell läkning från etablerad pseudartros.

Fördröjd och utebliven läkning

Utebliven läkning saknar en helt enhetlig klinisk tidsdefinition. FDA:s traditionella forskningsdefinition är minst nio månader sedan frakturen och avsaknad av radiologisk progression under de senaste tre månaderna, men kliniskt bör behandling övervägas tidigare när frakturen inte förväntas läka utan ytterligare åtgärd [16].

Riskfaktorer omfattar:

• Öppen fraktur.
• AO/OTA 32C och segmentell morfologi.
• Rökning.
• Infektion.
• Frakturdistraktion eller ingen kortikal kontakt.
• Omfattande mjukdelsskada och devaskularisering.
• Bristande mekanisk stabilitet.

I en kohort med 801 brotschade, låsta märgspikar var utebliven läkning 7,6 procent. Rökning ökade oddset cirka tre gånger, öppen fraktur drygt två gånger och postoperativ infektion omkring tolv gånger. Minst 25 procents kortikal kontakt var skyddande [16]. Rökstopp ska därför aktivt rekommenderas och stödjas.

Utredningen omfattar hela femurröntgen, jämförelse med tidigare bilder, bedömning av stabilitet och implantat, blodstatus, CRP och SR samt riktad infektionsutredning. Normala inflammationsmarkörer utesluter inte låggradig implantatrelaterad infektion.

Behandlingen styrs av mekanisk och biologisk orsak:

Efter misslyckad märgspikning har augmentationsplatta med spiken kvar på plats i retrospektiva jämförelser gett högre läkningsfrekvens och kortare läkningstid än utbytesmärgspik. Evidensen bygger dock på endast tre studier med 232 patienter och ska tolkas försiktigt [17].

Frakturrelaterad infektion

Bekräftande kriterier för frakturrelaterad infektion är bland annat fistel eller sårnedbrytning med kontakt till frakturen eller implantatet, pus, samma mikroorganism i minst två separata djupa prover eller histologiskt påvisade mikroorganismer i djup vävnad [18]. Bekräftande kriterier har i en multinationell valideringsstudie visat 97,5 procents sensitivitet och 100 procents specificitet [19].

Vid revisionskirurgi bör flera separata djupa vävnadsprover tas med rena instrument före antibiotikastart, om patientens tillstånd tillåter. Ytliga sår- och fistelodlingar är otillräckliga. Behandlingen kräver kirurgisk sanering, stabil fixation, hantering av dödutrymme och mjukdelar samt odlingsstyrd antibiotika i multidisciplinärt samarbete.

Felrotation och felläkning

Misstänk felrotation vid inåt- eller utåtpekande fot, avvikande gång, främre knäsmärta, svårighet i trappor eller skillnad i höftrotation. Klinisk bedömning räcker inte för exakt kvantifiering. CT med jämförelse av femuranteversion bilateralt är referensmetod [14].

Små asymtomatiska avvikelser kan observeras. Symtomgivande eller större rotationsfel kräver specialistbedömning. Tidig upptäckt innan frakturen läkt kan möjliggöra omlåsning av spiken. Efter läkning krävs vanligen derotationsosteotomi.

Funktionell prognos

De flesta okomplicerade frakturer läker efter märgspikning, ofta inom 3 till 6 månader. Segmentella och öppna frakturer tar längre tid. Radiologisk läkning innebär inte alltid full funktion. I en kohort med femur- och tibiaskaftfrakturer hade 72 procent av patienterna med normal läkning återgått i arbete efter ett år, men 54 procent hade fortfarande smärta. Patienter med fördröjd eller utebliven läkning hade tydligt sämre fysisk funktion och arbetsåtergång [20].

Informera patienten om att återhämtning av muskelstyrka, gång och uthållighet kan ta 6 till 12 månader eller längre. Prognosen påverkas av associerade skador, frakturmorfologi, infektion, rökning, obesitas och rehabiliteringsmöjligheter. Obesitas är inom ortopedisk trauma associerat med högre risk för infektion, trombotiska händelser, total komplikationsbörda och mortalitet [21].

Källor

1. Daher M m.fl. Antegrade vs Retrograde Intra-Medullary Nailing in Femoral Shaft Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Bone and Joint Surgery 2024. PMID: 39211564
2. Rogers NB m.fl. Improving the Diagnosis of Ipsilateral Femoral Neck and Shaft Fractures: A New Imaging Protocol. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2020. PMID: 31725122
3. Li AB m.fl. Reamed versus unreamed intramedullary nailing for the treatment of femoral fractures: A meta-analysis of prospective randomized controlled trials. Medicine 2016. PMID: 27442651
4. Huang X m.fl. Reamed versus unreamed intramedullary nailing for the treatment of femoral shaft fractures among adults: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Science 2022. PMID: 34303590
5. Hussain N m.fl. Antegrade versus retrograde nailing techniques and trochanteric versus piriformis intramedullary nailing entry points for femoral shaft fractures: a systematic review and meta-analysis. Canadian Journal of Surgery 2017. PMID: 28234586
6. Jensen KO m.fl. Initial surgical management of injuries to the lower extremities in patients with multiple and/or severe injuries: A systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024. PMID: 39500775
7. Gupta B, Farooque K. Early total care to early appropriate care: What every anesthesiologist must know. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2023. PMID: 37250253
8. Chan JK m.fl. Timing of antibiotic administration, wound debridement, and the stages of reconstructive surgery for open long bone fractures of the upper and lower limbs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363374
9. Chang Y m.fl. Antibiotic Prophylaxis in the Management of Open Fractures: A Systematic Survey of Current Practice and Recommendations. JBJS Reviews 2019. PMID: 30724762
10. Vasilopoulou A m.fl. Incidence of complications and functional outcomes following segmental femoral shaft fractures: a critical review of the literature. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2024. PMID: 39150553
11. Cheung AM m.fl. Detection of Atypical Femur Fractures. Journal of Clinical Densitometry 2019. PMID: 31377055
12. Toro G m.fl. Management of atypical femoral fracture: a scoping review and comprehensive algorithm. BMC Musculoskeletal Disorders 2016. PMID: 27215972
13. Jiang M m.fl. Early intramedullary nailing of femoral shaft fracture on outcomes in patients with severe chest injury: A meta-analysis. Scientific Reports 2016. PMID: 27457468
14. Jaarsma RL m.fl. Rotational malalignment after intramedullary nailing of femoral fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 2004. PMID: 15289684
15. Bederman SS m.fl. Do corticosteroids reduce the risk of fat embolism syndrome in patients with long-bone fractures? A meta-analysis. Canadian Journal of Surgery 2009. PMID: 19865573
16. Kraus KR m.fl. A Scoring System for Predicting Nonunion After Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures. JAAOS Global Research and Reviews 2024. PMID: 39236262
17. Luo H m.fl. Exchange nailing versus augmentative plating in the treatment of femoral shaft nonunion after intramedullary nailing: a meta-analysis. EFORT Open Reviews 2019. PMID: 31538001
18. Metsemakers WJ m.fl. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury 2018. PMID: 28867644
19. Onsea J m.fl. Validation of the diagnostic criteria of the consensus definition of fracture-related infection. Injury 2022. PMID: 35331479
20. Tay WH m.fl. Health outcomes of delayed union and nonunion of femoral and tibial shaft fractures. Injury 2014. PMID: 25062602
21. Kinder F m.fl. The Effect of an Abnormal BMI on Orthopaedic Trauma Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32370034