Subtrokantär femurfraktur: klassifikation och behandling

Sammanfattning

En subtrokantär femurfraktur definieras vanligen som en fraktur vars huvudsakliga frakturlinje ligger mellan trochanter minor och 5 cm distalt om denna. Frakturen skiljer sig biomekaniskt från både trokantära frakturer och femurskaftfrakturer. Höga böjmoment, kort proximalt fragment och kraftig muskelpåverkan medför typiskt flexion, abduktion och utåtrotation av det proximala fragmentet samt varusställning av skaftet. Detta gör frakturen svårreponerad och ökar risken för fördröjd läkning, pseudartros och implantatbrott.

Diagnosen ställs med frontal och sidobild av hela femur inklusive höft och knä. Datortomografi används selektivt vid oklar frakturutbredning, misstänkt trokantär eller intraartikulär komponent och inför rekonstruktion av komplexa frakturer. Frakturen bör beskrivas utifrån anatomisk utbredning, antal fragment, komminution, medialt stöd, eventuell trokantär extension och om den är atypisk, patologisk, öppen eller periprostetisk. Seinsheimers och Russell-Taylors klassifikationer kan underlätta kommunikationen, men ingen klassifikation ersätter en konkret morfologisk beskrivning.

Definitiv behandling är nästan alltid operativ. Förstahandsmetod hos vuxna är en lång, distalt låst antegrad märgspik, vanligen en cefalomedullär spik. Märgspik ger kortare läkningstid samt lägre risk för pseudartros och reoperation än extramedullär fixation i en subtrokantär population [1]. Det viktigaste påverkbara prognostiska momentet är dock inte implantatmodellen utan repositionen. Varus, kvarstående translation och avsaknad av medial kortikal kontakt ska undvikas. Sluten reposition bör eftersträvas, men inte accepteras om resultatet är otillräckligt. Perkutana instrument, begränsad öppen reposition och selektiv cerklage är motiverade när de förbättrar alignment och kortikal kontakt.

Efter stabil fixation och god reposition kan äldre patienter vanligen mobiliseras med belastning efter förmåga. Kontroller ska särskilt uppmärksamma kvarstående fraktursmärta, utebliven radiologisk progression, skruvbrott, spontan dynamisering och tilltagande varus. Tidig spontan dynamisering är ett varningstecken för mekanisk instabilitet och bör leda till skyndsam omvärdering, inte enbart fortsatt exspektans [2].

Bakgrund och epidemiologi

Subtrokantära frakturer utgör omkring 5 till 20 procent av proximala femurfrakturer, beroende på definition och studiepopulation [2]. I en svensk prospektiv kohort motsvarade de ungefär 5 till 10 procent av höftfrakturerna [3]. Gruppen är heterogen och har en bimodal åldersfördelning:

• Yngre patienter drabbas främst vid högenergitrauma, exempelvis trafikolycka eller fall från höjd. Frakturen är då ofta komminut, och samtidiga skador på bäcken, ipsilateralt lårbenshuvud eller lårbenshals, knä och andra extremiteter måste aktivt eftersökas.
• Äldre patienter drabbas vanligen efter ett fall i samma plan och har ofta osteoporos, multisjuklighet och en klinisk situation jämförbar med annan höftfraktur.
• En mindre men viktig grupp har atypisk femurfraktur, patologisk fraktur, periprostetisk fraktur eller fraktur genom ett tidigare implantat.

Äldre patienter har betydande mortalitet och bestående funktionsförlust. I en svensk kohort med 87 äldre patienter var mortaliteten 14 procent efter ett år och 25 procent efter två år. Endast 46 procent återfick sin tidigare gångförmåga och 48 procent sin tidigare ADL-nivå. EQ-5D-index sjönk från 0,73 före frakturen till 0,52 efter två år [3]. Prognosen styrs därför både av osteosyntesen och av patientens skörhet, nutrition, kognition, samsjuklighet och möjlighet till tidig rehabilitering.

Atypisk femurfraktur

Atypiska femurfrakturer, AFF, är stress- eller insufficiensfrakturer lokaliserade från strax distalt om trochanter minor till strax proximalt om suprakondylära området. De är associerade med långvarig behandling med bisfosfonat och har även rapporterats vid denosumabbehandling, men kan uppstå utan sådan exponering [4].

Risken är låg i absoluta tal. ASBMR:s sammanställning uppskattade incidensen vid bisfosfonatbehandling till cirka 3,2 till 50 fall per 100 000 personår, med nivåer kring 100 per 100 000 personår efter långvarig behandling [4]. I en populationsbaserad studie var minst fem års bisfosfonatbehandling associerad med ökad risk för subtrokantär eller diafysär femurfraktur, justerad oddskvot 2,74. Samtidigt minskade risken för typiska osteoporosfrakturer, och endast 0,13 procent av kvinnorna med minst fem års behandling fick en subtrokantär eller diafysär fraktur under det följande året [5].

En subtrokantär fraktur ska därför inte automatiskt betecknas som atypisk enbart på grund av bisfosfonatexponering. Diagnosen kräver karakteristisk morfologi.

Biomekanik och frakturdeformitet

Den subtrokantära regionen består till stor del av kortikalt ben och utsätts för höga böj- och rotationskrafter. Mediala cortex står under kompression och laterala cortex under tension. Om medial kortikal kontakt saknas måste implantatet bära en större andel av belastningen under hela läkningsperioden.

Muskelkrafterna ger ett karakteristiskt felställningsmönster:

Frakturen tenderar således att stå med ett flekterat, abducerat och utåtroterat proximalt fragment samt ett medialiserat skaft. Traktion korrigerar längd men sällan samtliga felställningar. Kraftig adduktion av benet för att skapa åtkomst till spikens ingångspunkt kan dessutom framkalla eller förstärka varus.

Varus ökar böjmomentet över frakturen och spiken. I en kohort med märgspikade subtrokantära frakturer var varus över 5 grader, avsaknad av medialt kortikalt stöd och spontan dynamisering under de första 12 veckorna oberoende varningstecken för pseudartros. Pseudartrosfrekvensen steg från 2,9 procent utan riskfaktor till 23,8 procent med en, 52,9 procent med två och 100 procent med alla tre riskfaktorerna [2].

Klinisk bild

Anamnes

Vid lågenergitrauma hos äldre föreligger vanligen:

• Smärta i höft, ljumske eller proximala lårbenet
• Oförmåga att belasta
• Förkortat och utåtroterat ben
• Fall i samma plan
• Ofta osteoporos, skörhet och tidigare fragilitetsfraktur

Vid högenergitrauma ska anamnes och primär bedömning omfatta skadeenergi, blödning, huvud- och thoraxtrauma, bäcken- och ryggskada samt andra extremitetsskador. Subtrokantär fraktur kan medföra betydande dold blodförlust i låret.

Fråga särskilt efter:

• Smärta i lår eller ljumske under veckor eller månader före traumat
• Bilaterala symtom
• Bisfosfonat eller denosumab
• Känd malignitet
• Tidigare strålbehandling
• Infektion, feber eller tidigare operation i femur
• Höft- eller knäprotes och andra implantat
• Tidigare gångförmåga, boendeform och hjälpbehov
• Antikoagulantia och trombocythämmare

Prodromal belastningssmärta och ett obetydligt eller uteblivet trauma ska väcka misstanke om inkomplett AFF eller patologisk fraktur.

Status

Undersök och dokumentera:

• Felställning, förkortning och rotationsställning
• Hud, hematom, svullnad och eventuell öppen skada
• Distal cirkulation och sensorik
• Motorik i fot och fotled när smärtan tillåter
• Hela ipsilaterala extremiteten, inklusive knä
• Bäcken, kontralateral höft och femur
• Tryckömhet längs motsatt femur vid misstänkt AFF
• Tecken på kompartmentsyndrom vid högenergitrauma, även om detta är ovanligt

Vid öppen fraktur ska sårets lokalisation beskrivas och fotograferas enligt lokal rutin. Upprepade sonderingar på akutmottagningen ska undvikas.

Utredning och diagnostik

Initial bilddiagnostik

Basutredningen omfattar:

1. Frontalbild av bäckenet.
2. Frontal och sidobild av hela femur.
3. Bilder som säkert inkluderar både höft och knä.

Hela femur behöver avbildas för att identifiera distal frakturkomponent, befintligt implantat, protes, femoral böjning och möjlig ipsilateral lårbenshalsfraktur. Frontalbilden ska bedömas avseende varus, komminution, trokantär utbredning och medial cortex. Sidobilden är nödvändig eftersom sagittal translation och flexionsfelställning lätt förbises. Bilddiagnostiken är central både för klassifikation och operationsplanering [6].

Datortomografi är inte rutin vid en tydlig isolerad fraktur, men bör övervägas vid:

• Oklar övergång mellan trokantär och subtrokantär fraktur
• Misstänkt extension till lårbenshals, trokantärregion eller led
• Komplex flerfragmentsfraktur där morfologin inte framgår av slätröntgen
• Patologisk fraktur
• Planering av rekonstruktiv revision
• Svårvärderad fraktur kring befintligt implantat

Magnetkameraundersökning eller isotopundersökning kan bli aktuell vid inkomplett AFF med normala eller svårtolkade röntgenbilder.

Praktisk anatomisk avgränsning

En fraktur betraktas vanligen som primärt subtrokantär när centrum för den huvudsakliga frakturlinjen ligger mellan nedre kanten av trochanter minor och 5 cm distalt [2]. En omvänd sned trokantär fraktur med subtrokantär utbredning kan i stället klassificeras som AO/OTA 31A3. Gränsdragningen är viktig eftersom studier ibland blandar dessa frakturer, trots skillnader i morfologi.

Beskrivning inför operation

Operationsplaneringen bör baseras på en strukturerad morfologisk beskrivning:

Laboratorieutredning

Inför akut kirurgi tas vanligen blodstatus, elektrolyter, kreatinin, blodgruppering och förenlighetsprövning samt koagulationsprov när detta är indicerat. Ytterligare provtagning styrs av samsjuklighet och traumamekanism.

Vid misstänkt patologisk fraktur bör utredningen omfatta relevanta laboratorieprov och bilddiagnostik innan definitiv kirurgi, om patientens tillstånd tillåter. En destruktiv skelettlesion ska inte behandlas som en vanlig osteoporosfraktur utan onkologisk planering. Biopsi ska utföras enligt tumörkirurgiska principer.

Klassifikation

Seinsheimers klassifikation

Seinsheimers system beskriver antal och konfiguration av fragment:

Systemet illustrerar ökande fragmentering och förlust av medialt stöd. Det kan vara användbart vid beskrivning men har varierande reproducerbarhet. En äldre studie fann full överensstämmelse mellan fyra granskare i endast 13 av 50 fall [7]. En senare studie rapporterade däremot måttlig till god interbedömarreliabilitet och nästan perfekt intrabedömarreliabilitet för både Seinsheimer och Russell-Taylor, medan AO-systemet hade lägre interbedömarreliabilitet [8]. Skillnaden understryker att bildkvalitet, utbildning och urval påverkar klassifikationen.

Russell-Taylors klassifikation

Russell-Taylor utgår från trokantära fossans integritet och trochanter minors fragmentering:

Klassifikationen utvecklades när skada i den trokantära fossan kunde hindra användning av dåtidens raka märgspikar. Moderna trokantärt införda och rekonstruktionsbara spikar har gjort den ursprungliga behandlingsalgoritmen mindre relevant [9]. Systemet har fortfarande ett värde genom att tydliggöra om den proximala ingångsregionen är intakt.

AO/OTA

Primärt subtrokantära frakturer förs vanligen till proximala femurskaftet, AO/OTA 32, och beskrivs som:

• 32A, enkel fraktur
• 32B, kilfraktur
• 32C, komplex eller segmentell fraktur

Proximal lokalisationskvalifikation kan läggas till enligt aktuell AO/OTA-version. Omvänd sned trokantär fraktur och vissa frakturer med trokantärt centrum klassificeras som 31A3.

AO/OTA-systemet är användbart i register och forskning, men indelningen fångar inte alltid de subtrokantära frakturernas särskilda biomekanik. Klassifikationen ska därför kompletteras med uppgifter om proximal extension, medialt stöd och reduktionssvårighet.

Atypisk femurfraktur enligt ASBMR

AFF omfattar både kompletta och inkompletta frakturer. Minst fyra av fem huvudkriterier ska föreligga [4]:

En komplett AFF passerar båda kortikalis och kan ha en medial spets. En inkomplett AFF är begränsad till laterala cortex. Generaliserad kortikal förtjockning, prodromal smärta, bilateralitet och fördröjd läkning är stödjande men inte nödvändiga kriterier.

Differentialdiagnoser

Patologiska, periprostetiska och peri-implantära frakturer kräver separata klassifikations- och behandlingsprinciper och behandlas inte som okomplicerade akuta subtrokantära frakturer.

Behandling

Initial handläggning

Vid högenergitrauma följs etablerade traumaprinciper med prioritering av luftväg, andning, cirkulation och blödningskontroll. Öppen fraktur handläggs med steril täckning, antibiotikaprofylax och kirurgisk debridering enligt lokalt protokoll.

Vid lågenergifraktur hos äldre inleds samtidigt:

• Adekvat smärtlindring
• Vätskebehandling och korrigering av reversibla rubbningar
• Trycksårsprofylax
• Deliriumprevention
• Nutritionsbedömning
• Planering för trombosprofylax
• Tidig ortogeriatrisk medverkan
• Kartläggning av antikoagulantia och anestesirisk

Långvarig preoperativ sträckbehandling har ingen rutinmässig plats. Temporär extern fixation kan användas som skadekontroll vid fysiologiskt instabil polytraumapatient, svår mjukdelsskada eller öppen fraktur där definitiv fixation måste skjutas upp.

Tidpunkt för kirurgi

Hos medicinskt stabila patienter bör operation genomföras skyndsamt, i regel inom samma tidsram som för annan höftfraktur. Målet är ofta inom 24 timmar och normalt inom 48 timmar, men det ska vägas mot behovet av initial resuscitering, hantering av antikoagulantia och korrigering av behandlingsbara akuta tillstånd.

Extrem acceleration ger inte säkert ytterligare vinst. I HIP ATTACK-studien gav operation med median 6 timmar, jämfört med 24 timmar, ingen signifikant minskning av 90-dagarsmortalitet eller allvarliga komplikationer [10]. Resultatet ska inte tolkas som stöd för onödig fördröjning, utan som att säker optimering och kompetent operation är viktigare än att nå en mycket kort tidsgräns.

Val av fixation

Märgspik

Förstahandsvalet är vanligen en antegrad, distalt låst märgspik som överbryggar hela frakturzonen. En cefalomedullär konstruktion ger proximal fixation i lårbenshuvud och lårbenshals. Fördelarna är:

• Kortare hävarm än vid lateral platta
• Belastningsdelande konstruktion
• Möjlighet till minimalt invasiv implantation
• Stabil kontroll av kort proximalt fragment
• Möjlighet till tidig mobilisering

En subtrokantärspecifik metaanalys fann att märgspik jämfört med extramedullär fixation gav kortare tid till läkning, relativ risk för pseudartros 0,36 och relativ risk för reoperation 0,46. Mortalitet och infektionsfrekvens skilde sig inte säkert [1]. En randomiserad studie med 58 patienter rapporterade revision hos 28 procent efter vinkelstabil bladplatta men ingen revision efter märgspik [11].

Evidensen ska ändå tolkas med försiktighet. Många studier är små, retrospektiva och innehåller äldre implantat. I bredare studier av extrakapsulära höftfrakturer är skillnaderna i funktion och mortalitet mellan cefalomedullär spik och extramedullära implantat små. Märgspik minskar sannolikt pseudartros men ökar risken för implantatrelaterad femurfraktur [12]. För just primärt subtrokantära frakturer talar biomekanik och samlad klinisk erfarenhet ändå för märgspik.

Lång spik föredras vanligen eftersom frakturen ligger i eller sträcker sig mot skaftet. Spikens längd, diameter och krökningsradie ska anpassas efter frakturens distala utbredning, femurkanalens dimensioner och patientens anteriora och laterala femurböjning.

Plattfixation

Plattfixation kan övervägas vid:

• Anatomiska förhållanden som omöjliggör antegrad spikning
• Befintligt implantat eller protes som blockerar märgkanalen
• Mycket proximal fraktur där säker spikfixation inte kan erhållas
• Vissa öppna eller patologiska frakturer
• Revision med behov av valgiserande korrektion
• Pseudartros med varus där vinkelstabil bladplatta möjliggör deformitetskorrektion
• Behov av kompletterande platta till märgspik vid särskilt instabil konstruktion

En glidskruvsplatta är generellt olämplig vid en instabil primärt subtrokantär fraktur eftersom skaftet kan medialiseras och konstruktionen kollapsa. Vinkelstabil bladplatta, dynamisk kondylskruv eller modern låsplatta kan fungera i selekterade fall, men kräver god alignment, korrekt implantatplacering och biologiskt skonsam teknik.

Artroplastik är inte rutinbehandling av en akut isolerad subtrokantär fraktur. Proximal femurersättning kan bli aktuell som salvage hos en mycket skör äldre patient med omfattande benförlust, destruerat proximalt femur eller misslyckad fixation som inte kan rekonstrueras.

Preoperativ planering

Planera på röntgen av hela femur:

1. Spikens ingångspunkt.
2. Förväntad spiklängd och diameter.
3. Femurs anteriora och laterala böjning.
4. Frakturens proximala och distala utbredning.
5. Möjlighet till distal låsning.
6. Befintlig knäprotes eller annat hinder.
7. Behov av cerklage, reduktionstång, Schanz-skruv eller Poller-skruv.
8. Reservplan med platta eller alternativ spik.

Motsatt femur kan användas som anatomisk referens för längd, rotation och cervikodiafysär vinkel, förutsatt att den är oskadad och inte deformerad.

Positionering

Patienten kan opereras på sträckbord eller radiolucent bord, i ryggläge eller sidoläge. Metoden väljs utifrån kirurgens erfarenhet, patientens habitus, samtidiga skador och behovet av öppen reposition. Kraven är att:

• Frontal och sidogenomlysning kan erhållas från höft till knä.
• Proximala fragmentet kan manipuleras.
• Distal låsning kan utföras.
• Benet inte tvingas i adduktion och varus.
• Steril åtkomst finns för begränsad öppen reposition.

Traktion ska återställa längd utan att skapa distraktion i frakturen. Rotation bedöms genom trochanter minors profil, kortikal tjocklek, knäets orientering och jämförelse med kontralateral sida.

Reposition

Repositionen ska vara genomförd innan spiken förs över frakturen. Spiken bör inte användas som enda reduktionsinstrument i en instabil subtrokantär fraktur eftersom den kan förstärka varus och sagittal translation.

Målen är:

• Återställd längd
• Korrekt rotation
• Neutral eller lätt valgus cervikodiafysär vinkel
• Ingen betydande flexionsfelställning
• Medial kortikal kontakt eller funktionellt medialt stöd
• Så liten frakturspalt och translation som möjligt
• Ingen distraktion

Som praktiska kvalitetsgränser används ofta mindre än 10 graders vinkelfel och mindre än 4 mm maximal kortikal felställning. Dessa gränser är inte ett tillstånd att acceptera synlig varus eller distraktion. Varus över 5 grader har associerats med pseudartros [2], och postoperativ varus över 10 grader har associerats med kraftigt ökad reoperationsrisk [13].

Kvarstående translation är också betydelsefull. I en studie med 44 patienter ökade minst 5 mm felställning på frontalbild risken för pseudartros cirka 15 gånger och motsvarande felställning på sidobild cirka 24 gånger, men konfidensintervallen var breda [14]. Både frontal och lateral projektion måste därför granskas innan operationen avslutas.

Repositionsmetoder

En stegvis strategi är lämplig:

1. Längd och grov rotation korrigeras med traktion.
2. Proximala fragmentets flexion korrigeras med yttre tryck, benstöd eller perkutant instrument.
3. Varus korrigeras med ball spike pusher, Schanz-skruv som joystick eller reduktionstång.
4. Translation korrigeras med perkutana tänger eller begränsad lateral incision.
5. Repositionen hålls under öppning av märgkanalen, brotschning, spikinförande och låsning.
6. Övergå till begränsad öppen reposition om sluten eller perkutan metod inte ger tillräckligt resultat.

Öppen reposition är inte ett misslyckande om den utförs atraumatiskt. Hos geriatriska patienter med trokantära frakturmönster var öppen reposition inte associerad med ökad pseudartrosrisk, medan frakturmorfologin hade större betydelse [15]. Hos patienter med obesitas behövs öppen reposition oftare, utan påvisad ökning av komplikationer eller läkningstid [16].

Ingångspunkt och spikinförande

Ingångspunkten bestäms av spikens konstruktion och patientens anatomi. För många trokantärt införda spikar ligger den vid eller något medialt om toppen av trochanter major. En alltför lateral ingångspunkt driver proximala fragmentet och spiken i varus. En alltför anterior ingångspunkt kan skapa sagittal felställning och öka risken för kontakt mellan spikspetsen och främre cortex.

Kontrollera ingångspunkten i två plan innan öppning av märgkanalen. Hos korta patienter och vid uttalad anterior femurböjning måste spikens krökningsradie beaktas. Forcerad spikinföring kan ge iatrogen fraktur, främre kortikal perforation eller distal impingement.

Brotschning anpassas efter spiksystem, frakturmorfologi och kanaldiameter. Distal låsning används för att kontrollera längd och rotation. Instabila, komminuta och segmentella frakturer kräver normalt statisk distal låsning.

Cerklage

Cerklage ska inte användas rutinmässigt vid varje fraktur, men är ett värdefullt reduktionshjälpmedel vid lång spiralfraktur, stort medialt fragment eller kvarstående translation som inte kan korrigeras perkutant. Syftet är att återställa alignment och kortikal kontakt, inte att ersätta en stabil spik.

En metaanalys av 18 retrospektiva studier med 1 289 patienter fann bättre reposition med cerklage men ingen säker skillnad i pseudartros, implantatbrott, reoperation eller läkningstid [17]. En senare metaanalys av 11 retrospektiva studier fann bättre reposition, kortare läkningstid och mindre varus men längre operation och större blodförlust. Infektion och mortalitet skilde sig inte [18]. Resultaten påverkas av selektionsbias eftersom cerklage ofta används vid de mest komplicerade frakturerna.

Praktiskt bör cerklage användas selektivt och med begränsad mjukdelsfriläggning. I en kohort förbättrades kvarstående felställning från 8,8 till 3,2 mm vid användning av cerklage [19]. Risken med en dålig mekanisk miljö överstiger sannolikt den biologiska nackdelen med en väl utförd begränsad öppen reposition.

Atypisk femurfraktur

Komplett AFF behandlas vanligen med märgspik. Spiken bör överbrygga den belastade delen av femur och ta hänsyn till eventuell uttalad femurböjning. Platta ger en längre hävarm och har i en långtidskohort associerats med fler peri-implantära frakturer än spik [20].

Vid konstaterad AFF ska:

• Antiresorptiv behandling pausas i väntan på osteoporosmedicinsk omvärdering.
• Kalcium- och D-vitaminstatus värderas och brist korrigeras.
• Kontralaterala femur avbildas i hela sin längd.
• Prodromal smärta på motsatt sida efterfrågas.
• Inkomplett kontralateral fraktur bedömas av ortoped med erfarenhet av profylaktisk fixation.
• Osteoporosbehandlingen omprövas utifrån total frakturrisk.

Bilateralitet är vanlig. I en kohort med kirurgiskt behandlade AFF utvecklade 53,7 procent kontralateral AFF under uppföljningen. Mediantiden till läkning var lång, och fördröjd läkning respektive pseudartros förekom hos 27,9 och 8,8 procent [20]. Profylaktisk spikning bör särskilt övervägas vid lårsmärta, tydlig lateral frakturlinje, progression på bilddiagnostik eller utebliven förbättring med avlastning.

Postoperativ vård

Belastning och mobilisering

Äldre patienter bör mobiliseras tidigt, helst senast första postoperativa dygnet. Efter välreponerad fraktur och stabil märgspik kan belastning efter förmåga vanligen tillåtas. En multicenterstudie med 182 äldre patienter fann implantatsvikt hos 2,9 procent efter omedelbar full belastning och 2,2 procent efter begränsad belastning. Resultatet talar för att full belastning kan vara säker när repositionen är god [21].

Belastningsrestriktion kan behövas vid:

• Otillräckligt medialt stöd
• Kvarstående felställning
• Tveksam distal eller proximal fixation
• Uttalad komminution
• Intraoperativ iatrogen fraktur
• Kompletterande plattfixation med begränsad hållfasthet
• Patient med god följsamhet där restriktionen bedöms ge mekanisk nytta

Hos sköra eller kognitivt nedsatta äldre är partiell belastning ofta praktiskt ogenomförbar. Konstruktionen bör därför om möjligt utformas för omedelbar belastning.

Övriga åtgärder

Postoperativ vård omfattar:

• Trombosprofylax enligt lokal höftfrakturrutin
• Multimodal smärtlindring
• Tidig fysioterapi och gångträning
• Nutritionsstöd
• Deliriumprevention
• Osteoporosutredning efter lågenergifraktur
• Fallriskbedömning
• Sekundärpreventiv frakturbehandling
• Planering av utskrivning och rehabilitering

Svensk praxis för trombosprofylax, osteoporosbehandling och vårdförlopp kan avvika från internationella studier och ska följa aktuella nationella och lokala rekommendationer.

Uppföljning och prognos

Radiologisk uppföljning

Frontal och sidobild av hela relevanta frakturzonen tas postoperativt och därefter vanligen efter cirka 6 veckor, 12 veckor och 6 månader. Tätare kontroll behövs vid tveksam reposition, atypisk fraktur, smärta eller tecken på implantatproblem.

Bedöm vid varje kontroll:

• Callus i frontal och lateral projektion
• Kortikal överbryggning
• Frakturspalt och eventuell distraktion
• Cervikodiafysär vinkel
• Tilltagande varus
• Proximal skruvmigration eller cut-out
• Distala låsskruvar
• Spontan dynamisering
• Spikbrott eller plattbrott
• Peri-implantär fraktur

Läkning innebär kliniskt minskande belastningssmärta och radiologiskt progredierande kortikal överbryggning. Pseudartros kan misstänkas vid kvarstående belastningssmärta och utebliven progression efter 6 månader. En använd definition är avsaknad av överbryggning på minst tre av fyra bedömbara kortikalis efter 6 månader [2], men bedömningen måste ta hänsyn till frakturtyp och tidsförlopp.

Varningssignaler

Följande kräver tidig omvärdering:

• Nytillkommen eller ökande lårsmärta
• Utebliven radiologisk progression över två kontroller
• Kvarstående tydlig frakturspalt
• Tilltagande varus eller translation
• Brott eller lossning av distal låsskruv
• Spontan dynamisering under de första tre månaderna
• Infektionstecken
• Proximal skruvmigration
• Spikens kontakt mot främre cortex med lokal smärta

Spontan dynamisering är ett tecken på instabil konstruktion och föregår ibland spikbrott. I en studie utvecklade åtta av nio patienter med tidig spontan dynamisering pseudartros [2]. Planerad dynamisering genom avlägsnande av låsskruv ska därför inte vara en rutinåtgärd vid subtrokantär pseudartros, särskilt inte vid varus, frakturspalt eller bristande medialt stöd.

Pseudartros och implantatsvikt

Riskfaktorerna är främst mekaniska:

• Varusreposition
• Kvarstående translation
• Distraktion
• Avsaknad av medial kortikal kontakt
• Otillräcklig fixation av kort proximalt fragment
• Infektion
• Instabil distal låsning
• Felaktigt dimensionerad eller positionerad spik
• Atypisk fraktur med långsam benomsättning

Revisionsplaneringen ska klarlägga om problemet är mekaniskt, biologiskt eller infektiöst. Infektionsutredning ska göras före aseptisk revision. Datortomografi kan användas för att bedöma genombyggnad, rotation och deformitet.

Revisionsalternativ omfattar:

• Korrigering av varus och rotation
• Byte till grövre, uppbrotschad märgspik
• Ny proximal och distal låsning
• Kompletterande platta till kvarvarande eller bytt spik
• Vinkelstabil bladplatta för valgiserande korrektion
• Autologt bentransplantat vid biologisk brist
• Debridering och riktad infektionsbehandling vid frakturrelaterad infektion
• Proximal femurersättning i selekterade icke rekonstruerbara fall

I en serie med 66 proximala femurpseudartroser uppnåddes läkning hos 88 procent efter revision, med en genomsnittlig konsolideringstid på 8 månader. Vanliga metoder var bladplatta, spikbyte och kombinerad spik- och plattfixation [22]. Metoden ska väljas utifrån deformitet och mekaniskt problem snarare än enbart tidigare implantat.

Förväntat resultat

En välreponerad fraktur med stabil märgspik har god möjlighet att läka. I en prospektiv serie med lång proximal femurspik läkte 92 procent, med en genomsnittlig läkningstid på cirka 17 veckor [23]. Resultaten varierar dock kraftigt mellan studier beroende på ålder, frakturmorfologi, definition av läkning och uppföljning.

Pseudartros har rapporterats i 4 till 16 procent i många serier, men betydligt högre nivåer förekommer i selekterade kohorter med komplexa frakturer [13]. En stor retrospektiv serie rapporterade reoperation av någon orsak hos 22,3 procent. Varus över 10 grader, infektion och pseudartros var tydligt associerade med reoperation [13].

Den tekniska prognosen förbättras främst genom god reposition. Den funktionella prognosen hos äldre avgörs dessutom av prefrakturens gångförmåga, kognition, samsjuklighet och rehabilitering. Även när frakturen läker utan större höftsmärta återfår många äldre inte tidigare gång- eller ADL-funktion [3].

Källor

1. Wang J, Li H, Jia H m.fl. Intramedullary versus extramedullary fixation in the treatment of subtrochanteric femur fractures: A comprehensive systematic review and meta-analysis. Acta Orthop Traumatol Turc 2020. PMID: 33423999
2. Krappinger D, Wolf B, Dammerer D m.fl. Risk factors for nonunion after intramedullary nailing of subtrochanteric femoral fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2019. PMID: 30729990
3. Ekström W, Németh G, Samnegård E m.fl. Quality of life after a subtrochanteric fracture: a prospective cohort study on 87 elderly patients. Injury 2009. PMID: 19232590
4. Shane E, Burr D, Abrahamsen B m.fl. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2014. PMID: 23712442
5. Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN m.fl. Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women. JAMA 2011. PMID: 21343577
6. Kani KK, Porrino JA, Mulcahy H m.fl. Fragility fractures of the proximal femur: review and update for radiologists. Skeletal Radiol 2019. PMID: 29959502
7. Gehrchen PM, Nielsen JO, Olesen B m.fl. Seinsheimer's classification of subtrochanteric fractures. Poor reproducibility of 4 observers' evaluation of 50 cases. Acta Orthop Scand 1997. PMID: 9462349
8. İmerci A, Aydogan NH, Tosun K. Evaluation of inter- and intra-observer reliability of current classification systems for subtrochanteric femoral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol 2018. PMID: 29110093
9. Barbosa de Toledo Lourenço PR, Pires RE. Subtrochanteric fractures of the femur: update. Rev Bras Ortop 2016. PMID: 27274477
10. HIP ATTACK Investigators. Accelerated surgery versus standard care in hip fracture (HIP ATTACK): an international, randomised, controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32050090
11. Rahme DM, Harris IA. Intramedullary nailing versus fixed angle blade plating for subtrochanteric femoral fractures: a prospective randomised controlled trial. J Orthop Surg 2007. PMID: 18162669
12. Lewis SR, Macey R, Gill JR m.fl. Cephalomedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in older adults. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35080771
13. Panteli M, Vun JSH, West RM m.fl. Subtrochanteric femoral fractures and intramedullary nailing complications: a comparison of two implants. J Orthop Traumatol 2022. PMID: 35764711
14. Park SH, Kong GM, Ha BH m.fl. Nonunion of subtrochanteric fractures: Comminution or Malreduction. Pak J Med Sci 2016. PMID: 27375695
15. Berk T, Halvachizadeh S, Martin DP m.fl. Trochanteric fracture pattern is associated with increased risk for nonunion independent of open or closed reduction technique. BMC Geriatr 2022. PMID: 36544094
16. Merrell LA, Gibbons K, Ganta A m.fl. Subtrochanteric Femur Fractures: The Association Between Obesity and Perioperative, Clinical, and Radiographic Outcomes. J Orthop Trauma 2024. PMID: 38837209
17. Hoskins W, McDonald L, Spelman T m.fl. Subtrochanteric Femur Fractures Treated With Femoral Nail: The Effect of Cerclage Wire Augmentation on Complications, Fracture Union, and Reduction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Studies. J Orthop Trauma 2022. PMID: 34510127
18. Oun A, Abdelaziz O, Elhois IS m.fl. Intramedullary nailing with and without cerclage in subtrochanteric fractures: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2025. PMID: 40826345
19. Hoskins W, Bingham R, Joseph S m.fl. Subtrochanteric fracture: the effect of cerclage wire on fracture reduction and outcome. Injury 2015. PMID: 26264881
20. Jeong SY, Hwang KT, Oh CW m.fl. Mid-term outcomes after the surgical treatment of atypical femoral fractures: minimum three-year follow-up. Bone Joint J 2021. PMID: 34719278
21. SanJosé-Pardo I, Valle-Cruz JA, Donadeu-Sánchez S m.fl. Is immediate weight bearing safe for subtrochanteric femur fractures in elderly patients treated by cephalomedullary nailing? A multicentric study in one hundred eighty-two patients. Eur J Orthop Surg Traumatol 2024. PMID: 38703201
22. Reumann MK, Hillrichs H, Menger MM m.fl. Nonunions after intertrochanteric and subtrochanteric femoral fractures. Unfallchirurgie 2024. PMID: 38224360
23. Kumar M, Akshat V, Kanwariya A m.fl. A Prospective Study to Evaluate the Management of Sub-trochanteric Femur Fractures with Long Proximal Femoral Nail. Malays Orthop J 2017. PMID: 29326764