Elkonvertering vid förmaksflimmer och andra takyarytmier

Sammanfattning

Elkonvertering är en synkroniserad likströmsstöt som avbryter en takyarytmi med urskiljbara QRS-komplex och återställer sinusrytm. Vid hemodynamisk instabilitet som orsakas av arytmin är det förstahandsbehandling och ska göras utan dröjsmål, oavsett duration och antikoagulationsstatus [1,2,3]. Vid stabilt förmaksflimmer är elkonvertering ett av flera sätt att nå rytmkontroll, tillsammans med avvaktan på spontan konvertering och farmakologisk konvertering [1,2,5,7].

Två saker avgör om ingreppet blir säkert. Stöten måste vara synkroniserad, och markörerna ska kontrolleras på skärmen före varje enskild stöt. Tromboembolirisken måste vara hanterad, eftersom förmaket återfår sin mekaniska funktion först dagar till veckor efter konverteringen. ESC 2024 rekommenderar inte konvertering vid flimmer som pågått längre än 24 timmar utan minst tre veckors terapeutisk antikoagulation eller TEE, och antikoagulation i minst fyra veckor efteråt för i stort sett alla [1]. ACC/AHA 2023 använder fortfarande 48 timmar som gräns och nämner 12 timmar för mycket låg risk [2].

Ingreppet görs under sedering som ges av personal med luftvägskompetens, vanligen med propofol, midazolam eller etomidat [1,16]. För förmaksflimmer rekommenderar nyare riktlinjer att man startar på apparatens maximala energi eller minst 200 J bifasiskt [2,3,9]. Förmaksfladder och regelbunden smal QRS-takykardi konverterar med lägre energi, 70–120 J [3]. Elektrodplaceringen anterolateralt eller anteroposteriort ger likvärdigt resultat i de flesta studier [1,7].

Omedelbar framgång ligger kring 90 procent eller mer, men återfall är vanligt: i en finsk registerstudie hade 17 procent kliniskt recidiv inom 30 dagar [14]. Elkonvertering är därför en del av en rytmkontrollstrategi och inte en behandling i sig, och bakomliggande orsaker, riskfaktorer och fortsatt antikoagulation måste omhändertas efteråt [1]. För defibrillering vid hjärtstopp, där stöten är osynkroniserad, se elkonvertering och defibrillering vid hjärtstopp. Förmaksflimmer vid cirkulatorisk påverkan beskrivs i förmaksflimmer: akut.

Bakgrund och terminologi

Synonymer är elchock, likströmskonvertering, DC-konvertering, elregularisering och på engelska synchronised direct current cardioversion. Stöten depolariserar hela myokardiet samtidigt, vilket avbryter re-entry-kretsar och andra organiserade mönster. Sinusknutan har egen automaticitet och tar över efteråt.

En stöt som avges i T-vågens uppförsbacke, den sårbara fasen, kan utlösa kammarflimmer. Synkroniseringen löser det genom att defibrillatorn avger stöten i R-vågen [2,3]. Det kräver en organiserad rytm med en R-våg att synkronisera mot, och det är skälet till att kammarflimmer och pulslös VT i stället behandlas med osynkroniserad defibrillering.

Vid polymorf VT ska sync stängas av. Apparaten hittar ingen stabil R-våg, och i sync-läge avges då ingen stöt alls medan patienten försämras. Vid instabil VT där synkroniseringen inte fungerar rekommenderar ERC osynkroniserade stötar för att undvika fördröjning [3].

Indikationer

Akut elkonvertering, oavsett duration och antikoagulationsstatus. Instabilitet som beror på arytmin, till exempel chock, synkope, pågående myokardischemi eller akut hjärtsvikt, är indikation för omedelbar synkroniserad stöt vid förmaksflimmer (ESC klass I, evidensgrad C), förmaksfladder, SVT och monomorf VT med puls [1,2,3]. Det gäller även preexciterat förmaksflimmer med hemodynamisk påverkan [1]. Antikoagulation startas så snart som möjligt vid akut konvertering [1]. Om instabiliteten i själva verket är en följd av sepsis, lungemboli, hjärtsvikt eller annan akut sjukdom ska den behandlas först; elkonvertering ger då ofta bara övergående effekt, och sinusrytm återkommer spontant hos många efter behandling av grundorsaken [1]. Se förmaksflimmer: akut för bedömningen av om flimret är orsak eller konsekvens.

Planerad rytmkontroll. Konvertering bör övervägas vid symtomatiskt persisterande förmaksflimmer som del av en rytmkontrollstrategi (ESC klass IIa, B) [1]. EAST-AFNET 4 visade att tidig rytmkontroll, främst med antiarytmika, minskade det sammansatta utfallet kardiovaskulär död, stroke samt sjukhusinläggning för hjärtsvikt eller akut kranskärlssyndrom jämfört med vanlig vård (3,9 mot 5,0 per 100 personår; HR 0,79) hos patienter med nydiagnostiserat flimmer och kardiovaskulär samsjuklighet [6]. Elkonvertering var ett av verktygen för att nå sinusrytm.

Diagnostisk elkonvertering. Vid persisterande flimmer med oklart samband mellan arytmi och symtom, eller för att bedöma om vänsterkammarfunktionen förbättras i sinusrytm, kan konvertering användas som test (klass IIa, C) [1].

Förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi och SVT. Förmaksfladder är svårt att bryta farmakologiskt och konverterar ofta med låg energi, se förmaksfladder. Vid AVNRT och AVRT hos stabila patienter prövas vagala manövrar och adenosin först, se diagnostik och handläggning av takyarytmier. Monomorf VT med puls behandlas med synkroniserad stöt vid instabilitet. ERC hänvisar till ESC:s riktlinjer, som rekommenderar synkroniserad konvertering även hos stabila patienter med strukturell hjärtsjukdom eller oklart substrat, eftersom hemodynamiskt sammanbrott kan uppstå [3]. Se ventrikeltakykardi.

Avvakta, ge läkemedel eller konvertera direkt vid stabilt flimmer

Hos hemodynamiskt stabila patienter med symtomgivande flimmer av kort duration finns tre rimliga vägar, och de är inte likvärdiga i alla avseenden.

• Avvakta spontan konvertering. I RACE 7 ACWAS randomiserades drygt 400 patienter med symtomatiskt flimmer under 36 timmar och stabil hemodynamik till frekvensreglering och avvaktan, med konvertering först om flimret kvarstod efter 48 timmar, eller till omedelbar konvertering. Sinusrytm efter fyra veckor förelåg hos 91 procent mot 94 procent, vilket uppfyllde non-inferioritet. Bland dem som avvaktade konverterade 69 procent spontant inom 48 timmar [5]. ESC rekommenderar att avvaktan ska övervägas som alternativ till omedelbar konvertering (klass IIa, B) [1].
• Läkemedel först. Farmakologisk konvertering kräver varken fasta eller sedering men är mindre effektiv än elkonvertering [1,2]. I RAFF2 konverterade 52 procent med intravenöst procainamid enbart, och totalt 96 procent efter läkemedel följt av stöt om det behövdes mot 92 procent med enbart stöt (skillnaden var inte statistiskt signifikant) [7]. Läkemedel och doser beskrivs under rubriken om förbehandling nedan och i förmaksflimmer: akut.
• Elkonvertering direkt. Snabbast och mest effektiv, med priset att sedering behövs. Föredras när patienten tolererar sedering, vill ha snabb rytmisering eller när läkemedel misslyckats eller är olämpliga [2].

Kontraindikationer och försiktighet

• Flimmer eller fladder med duration över 24 timmar eller okänd duration, utan tre veckors antikoagulation eller TEE. Den viktigaste relativa kontraindikationen vid elektiv konvertering. ESC 2024 rekommenderar inte tidig konvertering under dessa förhållanden [1]. Det gäller inte vid hemodynamisk instabilitet.
• Tromb i vänster förmak eller förmaksöra. Konverteringen avbryts och patienten antikoaguleras, se nedan.
• Digitalisintoxikation. Misstänkt intoxikation ökar risken för ventrikulära arytmier och är ett skäl att avstå eller skjuta upp elektiv konvertering, se digoxinöverdos. Terapeutiska digoxinnivåer är däremot inget hinder. I en liten studie av 21 patienter med serumdigoxin mellan 0,1 och 3,0 ng/ml sågs ingen ökning av ventrikulär ektopi efter konvertering [18].
• Elektrolytrubbning. Elektrolytrubbningar bidrar både till uppkomst och recidiv av flimmer [1]. Kalium och magnesium kontrolleras och korrigeras före elektiv konvertering, se hypokalemi. Korrigeringen får inte fördröja konvertering av en instabil patient.
• Sinusknutedysfunktion och AV-överledningsstörning. Bradykardi, sinusarrest och asystoli efter stöten är en känd risk, och atropin, isoprenalin eller transkutan pacing ska finnas tillgängligt [1].
• Arytmier som inte svarar på stöt. Sinustakykardi behandlas genom att åtgärda orsaken [3], och multifokal förmakstakykardi och andra arytmier med automatiskt ursprung konverterar inte på ett meningsfullt sätt.
• Obehandlad utlösande orsak. Hypertyreos, sepsis, hjärtsvikt, okontrollerad hypertoni, alkoholöverkonsumtion och sömnapné ökar recidivrisken och bör åtgärdas, se hypertyreos. Stort vänster förmak och lång flimmerduration talar för sämre varaktighet av sinusrytm [2].

Antikoagulation före och efter konvertering

Konvertering till sinusrytm ger atrial stunning: förmakets mekaniska funktion återkommer gradvis under veckor, vilket innebär att risken för tromboembolism är störst efter själva konverteringen [2]. Riskökningen gäller både elektrisk och farmakologisk konvertering [1,2].

ESC 2024 och ACC/AHA 2023 är överens om kärnan men skiljer sig i hur kort duration som kan konverteras utan förberedelse.

Skillnaden mellan 24 och 48 timmar beror på att tidpunkten för flimrets början ofta är osäker, och på observationsdata där tromboembolirisken ökade redan inom 48 timmar, särskilt vid högre CHA₂DS₂-VASc [1,2]. ACC/AHA hänvisar till den finska registerstudien FinCV, där 30-dagarsrisken för tromboembolism var 0,3 procent vid duration under 12 timmar och 0,4 procent vid CHA₂DS₂-VASc 0–1, men låg risk betyder inte avsaknad av risk [2]. Vilken gräns som gäller lokalt följer regionens riktlinje; den strängare 24-timmarsgränsen i ESC 2024 är rimlig att utgå från när startidpunkten är osäker.

TEE-vägledd konvertering. I ACUTE-studien med 1 222 patienter med flimmer över två dygn gav TEE-vägledning följt av konvertering efter kort tids antikoagulation inte fler embolier än tre veckors konventionell förbehandling (0,8 procent mot 0,5 procent), färre blödningar (2,9 mot 5,5 procent) och kortare tid till konvertering [11]. Antikoagulation måste ändå vara insatt före och fortsätta efter stöten. ACC/AHA nämner DT hjärta med sen fas som alternativ till TEE [2].

DOAK framför warfarin. ESC rekommenderar DOAK framför vitamin K-antagonist hos lämpliga patienter som ska konverteras (klass I, A) [1]. I ENSURE-AF, med 2 199 patienter, hade edoxaban inga fler tromboemboliska händelser eller blödningar än enoxaparin och warfarin (primärt effektmått 5 mot 11 händelser, större och kliniskt relevanta blödningar 1 procent i båda grupperna) [12]. I en metaanalys av tre randomiserade studier med 5 203 patienter var tromboembolirisken 0,18 procent med DOAK och 0,55 procent med vitamin K-antagonist (RR 0,40; 95 procent KI 0,13–1,24), utan statistisk signifikans [13]. Doser och praktisk användning beskrivs i perorala antikoagulantia.

Följsamhet är kravet. Det som räknas är dokumenterad terapeutisk effekt i tre veckor, inte att läkemedlet står i journalen. Fråga därför konkret efter missade doser. Vid osäkerhet behandlas patienten som inte adekvat antikoagulerad, och man väljer TEE eller skjuter upp ingreppet. Det är en tolkning av ESC:s krav på dokumenterad följsamhet [1].

Långtidsbehandling. Antikoagulation efter de fyra veckorna styrs av CHA₂DS₂-VA, där hjärtsvikt, hypertoni, diabetes, kärlsjukdom och ålder 65–74 år ger en poäng vardera, och ålder 75 år eller mer samt tidigare stroke, TIA eller artärembolism ger två poäng [1]. Hur sinusrytmen höll spelar ingen roll [1].

flowchart TD
  A["Förmaksflimmer eller fladder: elkonvertering övervägs"] --> B["Instabil på grund av arytmin?"]
  B -- Ja --> C["Omedelbar synkroniserad elkonvertering, antikoagulation så snart som möjligt"]
  B -- Nej --> D["Går det att avvakta spontan konvertering inom 48 timmar?"]
  D -- Ja --> D2["Frekvenskontroll, ny bedömning efter högst 48 timmar"]
  D -- Nej --> E["Terapeutisk antikoagulation i minst 3 veckor?"]
  E -- Ja --> G["Elektiv elkonvertering"]
  E -- Nej --> F["Duration säkert under 24 timmar?"]
  F -- Ja --> G2["Konvertering enligt ESC 2024 utan förbehandling, ACC/AHA: överväg bilddiagnostik vid CHA2DS2-VASc 2 eller mer"]
  F -- Nej eller okänd --> H["Kan konverteringen vänta?"]
  H -- Ja --> I["Antikoagulation i minst 3 veckor, därefter konvertering"]
  H -- Nej --> J["TEE utan tromb och antikoagulation insatt"]
  C --> K["Antikoagulation i minst 4 veckor efteråt, därefter enligt CHA2DS2-VA"]
  D2 --> E
  G --> K
  G2 --> K
  I --> G
  J --> G

Förberedelser och utrustning

• Defibrillator med synkroniseringsfunktion, EKG-kablar och självhäftande multifunktionselektroder. Elektroderna kan användas för transkutan pacing om bradykardi eller asystoli följer [1].
• Övervakning med EKG, blodtryck och pulsoximetri [1]. Kapnografi enligt lokal rutin.
• Fungerande perifer venkateter, syrgas, sug, andningsballong med mask och komplett luftvägsutrustning.
• Akutläkemedel: atropin, isoprenalin, adrenalin och vasopressor enligt lokal rutin [1].
• Personal med luftvägskompetens. Produktresumén för propofol anger att läkemedlet endast ges på sjukhus av läkare utbildade i anestesi eller intensivvård, att cirkulation och andning övervakas löpande och att den som sederar inte också utför det diagnostiska eller kirurgiska ingreppet [20].

Före ingreppet:

• 12-avlednings-EKG som dokumenterar arytmin.
• Kalium och magnesium, och korrigering vid elektiv konvertering.
• Antikoagulationsanamnes med konkret fråga om missade doser, och INR vid warfarin.
• Fasta. Vid elektiv konvertering tillämpas anestesins fastenregler, vanligen 6 timmar för lätt måltid och 2 timmar för klar dryck [19]. Vid akut konvertering vägs aspirationsrisken mot arytmins konsekvenser. Patienter som behandlas med GLP-1-agonister har en särskild aspirationsproblematik, se GLP-1-läkemedel inför operation och sedering.
• Neurologiskt status som utgångsvärde, så att en förändring efteråt kan bedömas.
• Fråga efter pacemaker eller ICD och palpera efter dosa under nyckelbenen.

Sedering och anestesi

ESC 2024 anger att elkonvertering kan göras säkert i elektiv och akut situation under sedering med intravenöst midazolam, propofol eller etomidat [1]. En Cochrane-översikt av 23 randomiserade studier med 1 250 patienter jämförde dessa och andra läkemedel (propofol mot etomidat, midazolam, tiopental och sevofluran). Studierna var små, heterogena och med hög risk för bias, resultaten kunde inte slås ihop, och slutsatsen var att inget talar för att nuvarande praxis bör ändras [16]. Läkemedelsvalet styrs därför av lokal rutin, patientens hemodynamik och anestesiologens preferens.

Sederingsdjupet ska räcka för att patienten inte ska minnas stöten, inte mer. Vid redan hemodynamiskt påverkad patient kan sederingen i sig försämra läget, och doserna reduceras.

Elektrodplacering och teknik

1. Kontrollera identitet, indikation, fasta, antikoagulation och kaliumvärde. Dokumentera arytmin med EKG-utskrift.
2. Raka kraftig bröstbehåring där elektroderna ska sitta om de inte fäster, och torka huden torr [3]. Självhäftande elektroder är att föredra framför paddlar; gnistbildning i syrerik miljö kan ge brand och brännskada, och lokala säkerhetsrutiner för syrgas följs [3].
3. Placera elektroderna enligt nedan.
4. Koppla EKG-kablarna och välj en avledning med hög, entydig R-våg. Öka amplituden vid behov. Kontrollera synkmarkörerna noga; ligger de fel byt avledning eller justera amplituden [3].
5. Tryck på SYNC och kontrollera på skärmen att en markör sitter på varje R-våg och ingen annanstans. Synkroniseringen måste aktiveras eller bekräftas före varje enskild stöt [2].
6. Preoxygenera och sedera. Vänta tills patienten inte reagerar på tilltal.
7. Välj energi (se tabell) och ladda.
8. Ropa högt och kontrollera visuellt att ingen har kontakt med patient eller säng. Se särskilt upp för den som håller masken.
9. Håll knappen intryckt tills stöten avges: vid synkronisering kommer den fördröjt, upp till ett hjärtslag senare.
10. Kontrollera rytmen. Vid nytt försök aktiveras SYNC på nytt [2].
11. Vid utebliven konvertering: öka energin, byt elektrodplacering eller pressa elektroderna kraftigt mot bröstkorgen. Aktiv kompression mot elektroderna ger lägre tröskel, lägre total energi och färre stötar [1]. I RAFF2 tillät protokollet upp till tre stötar [7]. Om tre stötar på maximal energi inte lyckas bör indikationen och förberedelserna omprövas snarare än att man fortsätter ladda om och om igen.
12. Nytt 12-avlednings-EKG efter uppnådd sinusrytm.

Anterolateral eller anteroposterior placering

• Anterolateralt: en elektrod parasternalt till höger nedanför nyckelbenet, den andra i främre till mellersta axillarlinjen i höjd med hjärtats apex, nedanför och lateralt om vänster bröstvårta.
• Anteroposteriort: en elektrod över vänster prekordium, den andra på ryggen mellan vänster skulderblad och kotpelaren.

Evidensen för vilken placering som är bäst är blandad. I en randomiserad studie av 108 patienter med långvarigt flimmer (median fem månader) lyckades konvertering hos 96 procent med anteroposterior placering mot 78 procent med anterolateral, och byte från anterolateral till anteroposterior lyckades hos åtta av tolv [8]. I den senare RAFF2-studien, med bifasisk stöt på minst 200 J hos patienter med nydebuterat flimmer, var resultaten likvärdiga: 94 procent anterolateralt och 92 procent anteroposteriort [7]. En metaanalys av tio studier visade ingen skillnad i återställd sinusrytm, och ESC 2024 anger att det inte finns någon enskild optimal placering [1]. ACC/AHA bedömer att båda placeringarna är rimliga vid nydebuterat flimmer och att anteroposterior placering kan vara fördelaktig vid längre flimmerduration [2]. ERC 2025 noterar att majoriteten av studier inte visat någon tydlig fördel för en viss placering, och godtar främre-apikal, anteroposterior, bi-axillär eller en elektrod i axillen och en på högra övre ryggen [3]. Praktiskt är anteroposteriort ett rimligt val vid långvarigt flimmer och som alternativ efter misslyckad stöt, medan anterolateralt är enklare i akuta lägen.

Vid kraftig övervikt är framgångsfrekvensen lägre. Manuellt tryck med elektriskt isolerande föremål, paddlar och högre energi kan förbättra resultatet, och i refraktära fall har två defibrillatorer använts samtidigt [2].

Energinivåer

Riktlinjerna skiljer sig åt, och apparaterna också. Äldre energischeman, med start på 120–150 J för flimmer och 50–100 J för fladder, finns kvar i många lokala protokoll. Nyare data talar för att början på hög energi är effektivare vid flimmer: i en retrospektiv serie var förstastötens framgång vid flimmer över 30 dagar 5,5 procent under 200 J, 35 procent vid 200 J och 56 procent vid 360 J [10], och ACC/AHA anger bifasisk stöt på minst 200 J som initial energi (klass 2a, B-R) [2]. I RAFF2 användes 200 J eller mer [7]. Maximal energi varierar mellan fabrikat, och apparaten har sin egen energitrappa som ska följas. Vid kraftig övervikt kan ännu högre energi behövas [2].

Förbehandling med antiarytmika

Läkemedel kan öka sannolikheten för lyckad konvertering och motverka tidigt återfall. ESC 2024 anger att omedelbar tillförsel av vernakalant, eller förbehandling i 3–4 dagar med flekainid, ibutilid, propafenon eller amiodaron, förbättrar framgången vid elkonvertering och kan underlätta bibehållen sinusrytm [1]. En metaanalys visade att amiodaron före (200–800 mg per dygn i 1–6 veckor) och efter (200 mg per dygn) konvertering förbättrade både återställd och bibehållen sinusrytm [1]. En nätverksmetaanalys av 28 studier fann att klass III-läkemedel och amiodaron förbättrade återställandet av sinusrytm (OR 2,41 respektive 2,58) och att amiodaron var bäst för bibehållen sinusrytm (OR 5,37 mot ingen behandling) [15]. ACC/AHA anger att förbehandling kan övervägas vid längre duration, omedelbart recidiv eller tidigare misslyckad konvertering efter gemensamt beslut med patienten [2].

Flekainid och propafenon ska inte användas för konvertering av förmaksfladder. Se antiarytmika för klassificering och förmaksflimmer: akut för svensk praxis vid läkemedelskonvertering på akutmottagning. Observera att läkemedel som konverterar flimmer medför samma tromboembolirisk som elkonvertering, och att samma antikoagulationsregler gäller [1].

Framgång och återfall

Omedelbar framgång är hög. I FinCV, med 6 906 elkonverteringar av akut flimmer (under 48 timmar) hos 2 868 patienter, lyckades 94,2 procent, och 26 procent av de misslyckade konverteringarna lyckades vid ett senare försök [14]. I RAFF2 konverterade 92 procent med enbart stötar (upp till tre) [7]. Kort flimmerepisod (under 12 timmar), hög ålder, pacemaker, beta-blockerare och pågående antiarytmika var oberoende prediktorer för misslyckad konvertering i FinCV [14]. Det speglar sannolikt delvis att patienter med tidigare behandlingssvikt ingår i grupperna.

Sinusrytmen är däremot inte varaktig för alla. Kliniskt recidiv inom 30 dagar förekom hos 17,3 procent i FinCV, och förstagångsflimmer var den enda prediktorn för bibehållen sinusrytm [14]. I RACE 7 ACWAS hade cirka 30 procent återfall inom fyra veckor enligt fjärrövervakning, oavsett strategi [5]. ACC/AHA anger att varaktigheten påverkas av pågående akuta tillstånd, vänster förmaks storlek, flimmerduration och samsjuklighet [2].

Det är ett skäl att ta hand om riskfaktorer (hypertoni, övervikt, sömnapné, alkohol, diabetes) och att diskutera långsiktig rytmkontroll med antiarytmika eller ablation redan vid första konverteringen, se förmaksflimmer: utredning, handläggning och behandling och antiarytmika.

Komplikationer

Figur 3 visar Brugada-liknande ST-höjningar i V1 direkt efter en lyckad konvertering av förmaksflimmer. ST-höjningar ses ibland efter konvertering och bedöms mot patientens symtom och övriga fynd.

Särskilda situationer

Pacemaker, ICD och CRT. Elkonvertering är inte kontraindicerad men enheten ska kontrolleras efteråt. ERC rekommenderar att elektroden placeras minst 8 cm från dosan eller att man väljer en alternativ placering (anterolateralt eller anteroposteriort) [3]. I en randomiserad studie av 44 patienter med pacemaker, ICD eller CRT, som alla konverterades med anteroposterior placering, sågs övergående sänkning av pacingimpedans och ventrikulär avkänning som normaliserades inom en vecka, och ingen enhetsdysfunktion [17]. Kontrollera avkänning, stimuleringströsklar och impedanser före hemgång, och ha transkutan pacing tillgänglig för pacemakerberoende patienter. Se pacemaker och ICD på akutmottagningen.

Graviditet. ESC 2024 rekommenderar elkonvertering vid hemodynamisk instabilitet, påtaglig risk för mor eller foster, eller samtidig hypertrofisk kardiomyopati, och att preexciterat förmaksflimmer ska konverteras omedelbart (klass I, C). Ingreppet kan göras utan att fostrets blodflöde äventyras, risken för fosterarytmi eller förtidsbörd är låg, och fostrets hjärtfrekvens ska övervakas noga under och efter konverteringen. Konverteringen bör i regel föregås av antikoagulation, och lågmolekylärt heparin eller (utom första trimestern och efter vecka 36) warfarin rekommenderas hos gravida med förhöjd tromboembolirisk [1].

Barn. Hos hemodynamiskt instabila barn med smal eller bred takykardi är första val omedelbar synkroniserad konvertering med 1–2 J/kg, med dubblering vid varje försök upp till 4 J/kg, och analgosedering om barnet inte är komatöst. Pediatrisk kardiolog konsulteras tidigt [4]. Stabila barn med SVT behandlas med vagala manövrar och adenosin.

Förmaksfladder. Elkonvertering fungerar väl vid fladder och kräver samma antikoagulationsregler som vid flimmer [1]. Kateterablation av cavotrikuspidal istmus är överlägsen antiarytmika, och recidiv av typiskt fladder är ovanligt efter bekräftat dubbelriktat block, men 50–70 procent utvecklar flimmer under långtidsuppföljning [1]. Se förmaksfladder.

Preexcitation. Vid preexciterat förmaksflimmer med hemodynamisk påverkan är omedelbar elkonvertering indicerad. Amiodaron bör undvikas vid preexciterat flimmer på grund av fördröjd effekt, och AV-nodsblockerare ska inte ges [1]. Se AVRT och WPW.

Eftervård och uppföljning

• Övervakning med EKG, saturation och blodtryck tills patienten är fullt vaken och cirkulatoriskt stabil, enligt lokal rutin vanligen en till två timmar.
• 12-avlednings-EKG efter konverteringen, för att dokumentera rytmen och upptäcka tidiga recidiv.
• Neurologisk kontroll jämförd med utgångsstatus, och inspektion av huden under elektroderna.
• Antikoagulation i minst fyra veckor oavsett hur väl sinusrytmen håller och även vid CHA₂DS₂-VA 0. Enda undantaget i ESC 2024 är flimmer som säkert varat under 24 timmar hos en patient med låg risk, där fortsatt behandling är frivillig. Därefter styrs behandlingen av CHA₂DS₂-VA [1].
• Patienten ska ha sällskap hem och ska inte köra bil eller fatta viktiga beslut under resten av dagen. Produktresumén för propofol anger att försämring i allmänhet inte kan påvisas efter 12 timmar [20].
• Planera frekvensreglering, antiarytmisk profylax och utredning av bakomliggande orsaker: hypertyreos, hypertoni, sömnapné, alkohol, klaffsjukdom och hjärtsvikt [1,2].
• Informera om att återfall är vanligt och vad patienten ska göra vid symtom. Vid recidiv kan en ny konvertering vara rimlig, men upprepade recidiv bör leda till diskussion om ablation.
• Dosa kontrolleras efter konvertering hos patienter med pacemaker eller ICD [17].

Patientinformation

Patienten bör få veta följande före ingreppet:

• Ingreppet görs under kort sövning eller sedering och patienten minns vanligen inget av stöten. Man måste vara fastande enligt sjukhusets rutin.
• Några elektroder fästs på bröstet och ryggen, och en eller flera stötar avges. Huden kan vara röd eller öm några dagar efteråt.
• Blodförtunnande läkemedel är en förutsättning och måste tas utan missade doser före och i minst fyra veckor efter ingreppet, även om patienten känner sig frisk. Fortsatt behandling avgörs sedan av strokerisken.
• Flimret kommer tillbaka hos en del. Det betyder inte att ingreppet har misslyckats, och risken minskar om utlösande faktorer som högt blodtryck, sömnapné, övervikt och alkohol åtgärdas.
• Patienten ska ha sällskap hem och ska inte köra bil första dygnet.
• Akuta symtom som ansiktsförlamning, talsvårigheter, svaghet i en arm eller ett ben, plötslig synstörning eller kraftig yrsel kräver ambulans, se akut stroke.

Vanliga fallgropar

• Att inte kontrollera synkmarkörerna på skärmen före varje enskild stöt. Sync-läget kan återgå till osynkroniserat efter avgiven stöt och måste bekräftas igen [2].
• Att lämna sync påslagen vid polymorf VT eller kammarflimmer: apparaten avger då ingen stöt alls.
• Att släppa stötknappen för tidigt. Synkroniserad stöt avges fördröjt, inte omedelbart.
• Att lita på antikoagulationsanamnesen utan att fråga om missade doser.
• Att glömma antikoagulantia de fyra veckorna efteråt därför att flimret var kortvarigt eller konverteringen gick bra.
• Att konvertera vid misstänkt digitalisintoxikation eller med okorrigerad elektrolytrubbning vid elektiv konvertering.
• Elektrod över dosan hos pacemaker- eller ICD-bärare, och att dosan aldrig kontrolleras efteråt.
• Fuktig, svettig eller kraftigt behårad hud ger dålig elektrodkontakt, misslyckad konvertering och brännskada.
• Otillräcklig sedering. Patienten minns stöten och kan vägra nästa gång.
• Låg startenergi vid förmaksflimmer. Upprepade lågenergistötar ger fler stötar, mer sedering och mer exponering.

Vanliga frågor

Gör en elkonvertering ont?

Nej, patienten är sederad eller sövd under stöten och minns vanligen ingenting. Efteråt kan huden vara öm eller röd där elektroderna suttit.

Hur länge måste jag ta blodförtunnande efter en elkonvertering?

I minst fyra veckor, även om risken för stroke annars är låg. ESC 2024 tillåter att man avstår endast om flimret säkert varat under 24 timmar och risken är låg [1]. Därefter avgör CHA₂DS₂-VA om behandlingen ska fortsätta långsiktigt, oberoende av om sinusrytmen håller.

Hur ofta kommer flimret tillbaka efter en elkonvertering?

Det är vanligt. I en stor finsk registerstudie hade 17 procent kliniskt återfall inom 30 dagar [14], och i RACE 7 ACWAS var återfallsfrekvensen cirka 30 procent efter fyra veckor [5]. Behandling av bakomliggande orsaker och diskussion om antiarytmika eller ablation minskar risken.

Kan en pacemakerbärare elkonverteras?

Ja. Elektroderna placeras minst 8 cm från dosan eller med alternativ placering, och dosan kontrolleras efter ingreppet [3,17].

Kan en gravid kvinna elkonverteras?

Ja, vid hemodynamisk instabilitet eller påtaglig risk för mor eller foster. Fostrets hjärtfrekvens övervakas under och efter ingreppet [1].

Källor

1. Van Gelder IC m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
2. Joglar JA m.fl. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation 2024. PMID: 38033089
3. Soar J m.fl. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025. PMID: 41117572
4. Djakow J m.fl. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Paediatric Life Support. Resuscitation 2025. PMID: 41117571
5. Pluymaekers NAHA m.fl. Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation (RACE 7 ACWAS). N Engl J Med 2019. PMID: 30883054
6. Kirchhof P m.fl. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation (EAST-AFNET 4). N Engl J Med 2020. PMID: 32865375
7. Stiell IG m.fl. Electrical versus pharmacological cardioversion for emergency department patients with acute atrial fibrillation (RAFF2): a partial factorial randomised trial. Lancet 2020. PMID: 32007169
8. Kirchhof P m.fl. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet 2002. PMID: 12414201
9. Schmidt AS m.fl. Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation. Eur Heart J 2020. PMID: 31504412
10. Gallagher MM m.fl. Initial energy setting, outcome and efficiency in direct current cardioversion of atrial fibrillation and flutter. J Am Coll Cardiol 2001. PMID: 11691530
11. Klein AL m.fl. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation (ACUTE). N Engl J Med 2001. PMID: 11346805
12. Goette A m.fl. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016. PMID: 27590218
13. Gupta S m.fl. Direct Oral Anticoagulants Versus Vitamin K Antagonists in Patients Undergoing Cardioversion for Atrial Fibrillation: a Systematic Review and Meta-analysis. Cardiovasc Drugs Ther 2019. PMID: 31011880
14. Grönberg T m.fl. Can we predict the failure of electrical cardioversion of acute atrial fibrillation? The FinCV study. Pacing Clin Electrophysiol 2015. PMID: 25534241
15. Um KJ m.fl. Pre-treatment with antiarrhythmic drugs for elective electrical cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review and network meta-analysis. Europace 2022. PMID: 35654763
16. Lewis SR m.fl. Anaesthetic and sedative agents used for electrical cardioversion. Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID: 25803543
17. Manegold JC m.fl. External cardioversion of atrial fibrillation in patients with implanted pacemaker or cardioverter-defibrillator systems: a randomized comparison of monophasic and biphasic shock energy application. Eur Heart J 2007. PMID: 17569681
18. Ditchey RV, Karliner JS. Safety of electrical cardioversion in patients without digitalis toxicity. Ann Intern Med 1981. PMID: 7305143
19. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: an updated report. Anesthesiology 2017. PMID: 28045707
20. Läkemedelsverket. Produktresumé Propofol-Lipuro 20 mg/ml injektionsvätska/infusionsvätska, emulsion. docetp.mpa.se/LMF/Propofol-Lipuro%2020%20mg%20per%20ml%20emulsion%20for%20injection%20or%20infusion%20SmPC_09001bee807a7b23.pdf
21. Läkemedelsverket. Produktresumé Midazolam Panpharma 5 mg/ml injektionsvätska. docetp.mpa.se/LMF/Midazolam%20Panpharma%205%20mg%20per%20ml%20solution%20for%20injection%20SmPC_09001bee807a5893.pdf
22. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Samenvatting van de productkenmerken Etomidaat-Lipuro 2 mg/ml. geneesmiddeleninformatiebank.nl/smpc/h19122_smpc.pdf