Elkonvertering

Två saker avgör om ingreppet blir säkert: att synkroniseringen verkligen är påslagen när stöten avges, och att tromboembolirisken är hanterad innan förmaken börjar kontrahera igen. En osynkroniserad stöt som råkar hamna i T-vågen kan utlösa kammarflimmer, och en konvertering av ett flimmer med okänd duration utan antikoagulation kan ge en stroke timmar till veckor senare. Allt annat i proceduren är rutin.

Synkroniserad konvertering eller osynkroniserad defibrillering

Vid polymorf VT ska sync stängas av. Defibrillatorn hittar ingen stabil R-våg, och i sync-läge avges då ingen stöt alls medan patienten försämras.

Indikationer

Akut, oavsett duration och antikoagulationsstatus:

• Takyarytmi med hemodynamisk påverkan: hypotoni, chock, lungödem, myokardischemi eller sviktande medvetande.
• Instabil monomorf VT med puls.
• Preexcitation med förmaksflimmer och mycket snabb kammarfrekvens.

Elektivt eller subakut:

• Symtomgivande persisterande förmaksflimmer där rytmkontroll är målet.
• Förmaksfladder, som ofta konverterar med låg energi och är svårt att bryta farmakologiskt.
• Ektopisk förmakstakykardi eller SVT som inte brutits av vagala manövrer, adenosin eller frekvensreglerande läkemedel.
• Nydebuterat flimmer med säker duration under gränsen för antikoagulationskravet.

Kontraindikationer

• Förmaksflimmer eller fladder med okänd eller för lång duration utan adekvat antikoagulation eller utesluten tromb — den viktigaste relativa kontraindikationen vid elektiv konvertering. Gäller inte vid hemodynamisk instabilitet.
• Digitalisintoxikation — risk för svårbehandlade ventrikulära arytmier. Terapeutiska digoxinnivåer är däremot inget hinder.
• Obehandlad hypokalemi eller uttalad elektrolytrubbning; korrigera först vid elektiv konvertering.
• AVNRT och AVRT som svarar på adenosin — pröva adenosin först hos den stabila patienten.
• Sinustakykardi och multifokal förmakstakykardi — behandla orsaken, konvertering är verkningslös.
• Känd vänsterförmakstromb.
• Kraftigt förstorat vänster förmak, uttalad hypertyreos eller obehandlad bakomliggande orsak gör recidiv nära nog säkert och talar mot elektiv konvertering.

Antikoagulation före konvertering

Vid konvertering återfår förmaket sin mekaniska funktion först efter dagar till veckor — atrial stunning — vilket innebär att tromboembolirisken är som störst efter, inte under, själva konverteringen.

• Duration säkert under 48 timmar: konvertering har traditionellt kunnat göras utan föregående antikoagulation. ESC:s riktlinjer från 2024 och flera svenska kunskapsstöd har skärpt gränsen till 24 timmar för patienter med riskfaktorer; konvertering mellan 24 och 48 timmar utan pågående antikoagulation reserveras då för patienter med CHA₂DS₂-VA 0–1. Kontrollera vad som gäller i din region.
• Duration över gränsen eller okänd: minst tre veckors adekvat antikoagulation före konvertering — INR ≥ 2,0 kontrollerat veckovis vid warfarin, eller dokumenterat välskött DOAK utan missade doser. En enda missad DOAK-dos gör förbehandlingen inadekvat och konverteringen ska skjutas upp.
• Alternativ vid behov av snabbare konvertering: transesofageal ekokardiografi (TEE) som utesluter tromb i vänster förmak och förmaksöra. DT hjärta med sen fas används på vissa enheter. Antikoagulation ska då vara insatt före konverteringen och fortsätta efteråt.
• Efter konvertering: antikoagulation i minst fyra veckor för alla, oavsett duration och metod. Därefter avgörs fortsatt behandling av CHA₂DS₂-VASc, inte av om sinusrytmen höll.

flowchart TD
  A[Förmaksflimmer som ska konverteras] --> B{Hemodynamiskt instabil?}
  B -- Ja --> C[Omedelbar synkroniserad elkonvertering<br/>oavsett duration och antikoagulation]
  C --> H
  B -- Nej --> D{Pågående adekvat antikoagulation<br/>minst 3 veckor?}
  D -- Ja --> G[Elektiv elkonvertering kan planeras]
  D -- Nej --> E{Säker duration under<br/>lokal gräns 24 eller 48 timmar?}
  E -- Ja --> G
  E -- Nej eller okänd --> F{Konvertering brådskar?}
  F -- Nej --> I[Antikoagulantia i 3 veckor,<br/>konvertera därefter]
  F -- Ja --> J[TEE som utesluter förmakstromb,<br/>antikoagulantia insatt före stöten]
  I --> G
  J --> G
  G --> H[Antikoagulantia i minst 4 veckor efteråt,<br/>därefter enligt CHA2DS2-VASc]

Förberedelser och utrustning

• Defibrillator med synkroniseringsfunktion, EKG-kablar och självhäftande multifunktionselektroder. Elektroderna kan även användas för transkutan pacing om bradykardi eller asystoli följer.
• Övervakning: EKG, pulsoximetri, blodtryck, kapnografi enligt lokal rutin.
• Fungerande perifer venkateter, syrgas, sug, andningsballong med mask och komplett luftvägsutrustning.
• Akutläkemedel: atropin, adrenalin, efedrin eller fenylefrin.
• Sederande läkemedel enligt lokal rutin, given av personal med luftvägskompetens.

Före ingreppet:

• 12-avlednings-EKG som dokumenterar arytmin.
• Kalium och magnesium; korrigera hypokalemi före elektiv konvertering.
• Antikoagulationsanamnes med konkret fråga om missade doser, och INR vid warfarin.
• Fasta 6 timmar för fast föda och 2 timmar för klar dryck vid elektiv konvertering. Vid akut konvertering vägs aspirationsrisken mot arytmins konsekvenser.
• Neurologiskt status som utgångsvärde, så att en postoperativ förändring kan bedömas.
• Fråga efter pacemaker eller ICD och palpera efter dosa under nyckelbenen.

Sedering ges av läkare med luftvägskompetens och egen ansvarig för luftvägen under stöten. Propofol titreras intravenöst, vanligen 0,5–1 mg/kg med påfyllnad om 20 mg tills ögonfransreflexen försvinner; medianbehovet i svenskt material ligger kring 1 mg/kg och effekten varar omkring tio minuter. Midazolam med eller utan opioid används som alternativ. Sederingsdjupet ska räcka för att patienten inte ska minnas stöten — inte mer.

Genomförande

1. Kontrollera identitet, indikation, fasta, antikoagulation och kaliumvärde. Dokumentera arytmin med EKG-utskrift.
2. Klipp inte, utan raka kraftig bröstbehåring där elektroderna ska sitta, och torka huden torr. Fuktig eller behårad hud ökar impedansen och ger brännskador.
3. Placera elektroderna. Anterolateralt: en elektrod parasternalt till höger nedanför nyckelbenet, den andra i främre till mellersta axillarlinjen i höjd med hjärtats apex, nedanför och lateralt om vänster bröstvårta. Anteroposteriort: en elektrod anteriort över vänster prekordium, den andra på ryggen mellan vänster skulderblad och kotpelaren. Placeringarna är i studier likvärdiga vid förmaksflimmer; anteroposteriort föredras hos patienter med dosa, hos kraftigt överviktiga och vid upprepade misslyckade försök.
4. Koppla EKG-kablar från defibrillatorn till patienten — synkroniseringen läser av kabelavledningen, inte elektrodplattorna, på de flesta apparater.
5. Välj en avledning med hög, entydig R-våg. Öka amplituden vid behov.
6. Tryck på SYNC och kontrollera på skärmen att en markör sitter på varje R-våg och ingen annanstans. Utan bekräftade markörer avges ingen stöt.
7. Preoxygenera och sedera. Vänta tills patienten inte reagerar på tilltal.
8. Välj energi (se tabell). Ladda.
9. Ropa högt och kontrollera visuellt att ingen har kontakt med patient eller säng. Se särskilt upp för den som håller masken.
10. Håll knappen intryckt tills stöten avges — vid synkronisering kommer den fördröjt, upp till ett hjärtslag senare. Släpper du för tidigt uteblir stöten.
11. Kontrollera rytmen. Vid nytt försök måste SYNC aktiveras på nytt — de flesta defibrillatorer återgår automatiskt till osynkroniserat läge efter varje avgiven stöt.
12. Trappa upp energin vid utebliven konvertering, byt elektrodplacering, pressa elektroderna hårdare mot bröstkorgen eller lägg stöten under exspiration. Fler än tre till fyra försök är sällan meningsfullt.
13. Nytt 12-avlednings-EKG efter uppnådd sinusrytm.

Energinivåer, bifasisk defibrillator

Energiskalorna skiljer sig mellan fabrikat. Följ den energitrappa som står på den defibrillator du använder, inte en siffra ur minnet.

Pacemaker och ICD

• Placera elektroderna anteroposteriort och minst 8 cm från dosan så att strömvägen inte går genom generator eller elektrodsystem.
• Hos ICD-bärare kan overdrive-pacing eller intern konvertering via dosan vara ett alternativ vid förmaksarytmi; diskutera med arytmienheten.
• Kontrollera dosan efter konverteringen — avkänning, stimuleringströsklar och elektrodimpedanser — innan patienten går hem. Stötinducerad tröskelstegring och programmeringsförlust förekommer.
• Var beredd på pacemakerberoende patient som får utslagen stimulering direkt efter stöten; ha transkutan pacing framme.

Komplikationer

Eftervård och uppföljning

• Övervakning med EKG, saturation och blodtryck tills patienten är fullt vaken och cirkulatoriskt stabil, minst en till två timmar.
• 12-avlednings-EKG cirka en timme efter konverteringen — sena recidiv är vanliga och upptäcks annars inte.
• Neurologisk kontroll jämförd med utgångsstatus före hemgång.
• Inspektera huden under elektroderna.
• Antikoagulantia i minst fyra veckor, oavsett hur kort flimret varade eller hur väl sinusrytmen håller. Fortsatt behandling därefter styrs av CHA₂DS₂-VASc.
• Körförbud i 24 timmar efter sedering, och patienten ska inte gå hem ensam.
• Planera antiarytmisk profylax, frekvensreglering och utredning av bakomliggande orsaker — hypertyreos, hypertoni, sömnapné, alkohol, klaffsjukdom — annars återkommer arytmin.
• Informera om att recidiv är vanligt och vad patienten ska göra vid symtom.

Vanliga fallgropar

• Att inte kontrollera synkmarkörerna på skärmen före varje enskild stöt. Sync stängs av automatiskt efter avgiven stöt på de flesta apparater.
• Att lämna sync påslagen vid polymorf VT eller kammarflimmer — apparaten avger då ingen stöt alls.
• Att släppa stötknappen för tidigt. Synkroniserad stöt avges fördröjt, inte omedelbart.
• Att lita på antikoagulationsanamnesen utan att fråga om missade doser. En missad DOAK-vecka syns inte i journalen.
• Att glömma antikoagulantia de fyra veckorna efteråt därför att flimret var kortvarigt eller konverteringen gick bra.
• Att konvertera med okorrigerad hypokalemi eller vid digitalisintoxikation.
• Elektrod placerad över dosan hos pacemaker- eller ICD-bärare, och att dosan aldrig kontrolleras efteråt.
• Fuktig, svettig eller obehandlad kraftigt behårad hud — ger hög impedans, misslyckad konvertering och brännskada.
• Otillräcklig sedering. Patienten minns stöten och vägrar nästa gång.
• Att fortsätta ladda om och om igen i stället för att byta elektrodplacering eller ompröva indikationen.