Wells-poäng för lungemboli

Klinisk bakgrund

Lungemboli kan inte säkert skiljas från andra orsaker till akut dyspné eller bröstsmärta enbart med anamnes och klinisk undersökning. Samtidigt är bilddiagnostik (datortomografi av lungartärer, CTPA) resurskrävande, innebär stråldos och kontrastrisk, och har en hög andel negativa utfall. Wells-poängen fyller en funktion som justering av sannolikhet före test: den stratifierar patienter i riskgrupper så att en negativ D-dimer i lågriskgruppen kan säkert utesluta lungemboli utan vidare utredning, medan högriskpatienter går direkt till bilddiagnostik [1]. Utan en strukturerad pretest-skattning blir D-dimer svårt att tolka, eftersom dess specificitet är låg och dess värde beror helt på pretest-sannolikheten.

Beräkning av Wells

Poängen beräknas som summan av sju variabler:

$$\text{Wells} = 3,I_{\text{DVT}} + 3,I_{\text{PE mest sannolik}} + 1{,}5,I_{\text{HF}>100} + 1{,}5,I_{\text{imm/kirurgi}} + 1{,}5,I_{\text{tidigare PE/DVT}} + 1,I_{\text{hemoptys}} + 1,I_{\text{malignitet}}$$

där varje $I$ antar värdet 0 eller 1 och maximalt poäng blir 12,5.

Variablerna är: Kliniska tecken på DVT (3 p), Lungemboli är den mest sannolika diagnosen (3 p), Hjärtfrekvens >100/min (1,5 p), Immobilisering ≥3 dagar eller kirurgi inom 4 veckor (1,5 p), Tidigare lungemboli eller DVT (1,5 p), Hemoptys (1 p) samt Malignitet behandlad inom 6 månader eller palliativ (1 p).

Härledningskohorten utgjordes av patienter med misstänkt lungemboli i en prospektiv multicenter-studie i Kanada [1]. Av 40 kliniska variabler valdes sju ut genom logistisk regression på 80 % av kohorten; resterande 20 % användes för intern validering. Två klassifikationssystem togs fram: ett tregradigt (låg, intermediär, hög sannolikhet) och ett tvågradigt (lungemboli respektive inte trolig). I härledningsmaterialet hade 7,8 % av patienter med poäng ≤4 lungemboli, men om D-dimer samtidigt var negativ sjönk andelen till 2,2 % (95 % KI 1,0–4,0) i härledningsdatasetet och 1,7 % i valideringsdatasetet [1]. Denna kombination återfanns hos 46 % av patienterna.

Tolkning i praktiken

Wells-poängen kan tolkas enligt två system, och båda är accepterade i kliniska riktlinjer:

I det tregradiga systemet gäller låg sannolikhet vid <2 poäng, intermediär vid 2–6 och hög vid >6. I det tvågradiga systemet klassas ≤4 som "lungemboli inte trolig" och >4 som "lungemboli trolig." Det tvågradiga systemet är enklare att använda i ett diagnostiskt algoritm-tänk och är det vanligaste i europeisk praxis: poäng ≤4 kombinerat med negativ D-dimer utesluter lungemboli utan bilddiagnostik, och poäng >4 leder direkt till CTPA oavsett D-dimer [1]. Vid intermediär sannolikhet i det tregradiga systemet kan åldersanpassad D-dimer-tröskel (ålder × 10 µg/L för patienter >50 år) öka andelen patienter där bilddiagnostik kan undvaras [5].

Validering och prestanda

I en systematisk översikt med 29 studier och 31 215 patienter var den poolade förekomsten av lungemboli 6 % i lågriskgruppen, 23 % i intermediärgruppen och 49 % i högriskgruppen för det tregradiga Wells-systemet [2]. För det tvågradiga systemet var förekomsten 8 % respektive 34 %.

En individuell patientdata-metaanalys baserad på 16 studier och 28 305 patienter visade att Wells-poängen kombinerad med D-dimer hade en c-statistik på 0,73 (95 % KI 0,70–0,75) för att förutsäga lungemboli, jämfört med 0,79 (95 % KI 0,76–0,81) vid strukturerad klinisk pretest-skattning [3]. En nyutvecklad modell med objektiva variabler och interaktionsterm för ålder och D-dimer nådde c-statistik 0,87 (95 % KI 0,85–0,89) med god kalibrering (O:E-kvot 0,99) [3].

I en nätverksmetaanalys med 40 studier och 37 027 patienter var det tregradiga Wells-systemet adekvat för att utesluta lungemboli (negativ likelihood-kvot LR− 0,34, 95 % kredibelt intervall 0,25–0,45), men det tvågradiga systemet underpresterade markant (LR− 0,56, 95 % KI 0,45–0,68) [4]. Samma analys fann att reviderad Genève-poängen var överlägsen Wells i förmågan att korrekt tilldela patienter till bilddiagnostik snarare än D-dimer (LR+ 6,65 vs 5,59; diagnostiskt oddsförhållande 8,03 vs 7,40) [4].

I en direkt jämförande studie av 300 konsekutiva patienter fanns ingen statistiskt säkerställd skillnad i diskrimineringsförmåga (AUC) mellan Wells-poängen och reviderad Genève-poängen, och ingen patient med låg eller intermediär Wells-poäng kombinerat med normal D-dimer fick venös tromboemboli under tre månaders uppföljning [6].

En individuell patientdata-metaanalys med 7 268 patienter från sex prospektiva studier visade att Wells ≤4 kombinerat med negativ D-dimer hade en felfrekvens (missad lungemboli vid tre månader) under 3 % i alla undersökta subgrupper, inklusive patienter ≥75 år och patienter med malignitet [5]. Effektiviteten, det vill säga andelen patienter där bilddiagnostik kunde undvaras, var 28 % med fast D-dimer-tröskel (≤500 µg/L) och 33 % med åldersanpassad tröskel [5].

Begränsningar

Den mest diskuterade svagheten i Wells-poängen är variabeln lungemboli är den mest sannolika diagnosen, som kräver en subjektiv klinisk bedömning [3, 4]. Denna bedömning varierar mellan bedömare och är svår att standardisera, vilket är orsaken till att nyare modeller utelämnar den [3]. Den subjektiva komponenten är också en förklaring till att reviderad Genève-poängen, som enbart bygger på objektiva variabler, presterar minst lika bra och i vissa avseenden bättre [4].

Härledningskohorten bestod huvudsakligen av polikliniska patienter i Kanada. Prestanda i slutenvårdsmaterial är lägre, särskilt effektiviteten minskar eftersom D-dimer oftare är förhöjd hos inneliggande patienter av andra skäl [5].

Wells-poängen är inte framtagen för gravida kvinnor, som exkluderades i härledningsmaterialet och i de flesta valideringsstudier [3]. Vid gravida patienter rekommenderas vanligen bilddiagnostik vid klinisk misstanke oavsett poäng, eventuellt med D-dimer i lågriskfall beroende på lokal praxis.

Poängen ska inte förväxlas med riskstratifiering efter fastställd lungemboli (PESI, sPESI) som handlar om prognos och behandlingsintensitet snarare än diagnostik. Wells-poängen är ett pretest-instrument och anger inte diagnostisk säkerhet på egen hand.

Källor

1. Wells PS m.fl. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83(3):416–20. PMID: 10744147
2. Ceriani E m.fl. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010;8(5):957–70. PMID: 20149072
3. van Es N m.fl. Diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prediction model based on a patient data meta-analysis. Eur Heart J 2023;44(32):3073–3081. PMID: 37452732
4. Etemadi A m.fl. Comparative diagnostic accuracy of pre-test clinical probability scores for the risk stratification of patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. BMC Pulm Med 2025;25:162. PMID: 40200307
5. van Es N m.fl. Wells Rule and d-Dimer Testing to Rule Out Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis. Ann Intern Med 2016;165(4):253–61. PMID: 27182696
6. Klok FA m.fl. Comparison of the revised Geneva score with the Wells rule for assessing clinical probability of pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2008;6(1):40–4. PMID: 17973649