Handledsfraktur hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Handledsfraktur hos vuxna avser i klinisk praxis vanligen fraktur i distala radius, ofta med samtidig fraktur av processus styloideus ulnae. Diagnosen ställs med frontal och sidobild av handleden. Datortomografi används selektivt vid komplex intraartikulär fraktur, oklar ledytekongruens eller inför operation. Bedöm och dokumentera alltid hud, cirkulation, medianusfunktion, senfunktion och distal radioulnarled före och efter reposition.

Odislocerade och stabila frakturer behandlas icke-operativt. Dislocerade frakturer reponeras skyndsamt och immobiliseras i gipsskena eller cirkulärgips när svullnaden tillåter. Hos patienter med höga funktionskrav talar kvarstående radial förkortning över 3 mm, dorsal felställning över 10 grader eller intraartikulärt hak över 2 mm efter reposition för operation. Hos patienter omkring 65 år och äldre ger operation bättre radiologiskt resultat och ofta snabbare tidig återhämtning, men vanligen ingen kliniskt relevant långtidsskillnad jämfört med gipsbehandling. Kronologisk ålder ska därför ses som en approximation av biologisk ålder och funktionskrav [1].

Akut karpaltunnelsyndrom, öppen fraktur, hotad hud, irreponibel felställning, cirkulationspåverkan och instabil frakturluxation kräver akut ortopedisk eller handkirurgisk bedömning. Aktiv finger-, armbågs- och axelrörelse påbörjas omedelbart. Handledsrörelse inleds när stabiliteten tillåter. En lågenergifraktur hos en äldre vuxen ska dessutom utlösa bedömning av osteoporos, fallrisk och sekundär frakturprevention.

Bakgrund och epidemiologi

Distal radiusfraktur är en av de vanligaste frakturerna hos vuxna. I en dansk populationsbaserad studie av 5 426 vuxenfrakturer var incidensen av distal radiusfraktur 203 per 100 000 personår. Incidensen var 323 per 100 000 personår hos kvinnor och 93 per 100 000 personår hos män. Kvinnor utgjorde 77 procent av patienterna, 69 procent av frakturerna var extraartikulära och 76 procent hade orsakats av fall i samma plan [2].

Skademönstret är åldersberoende:

• Hos yngre vuxna orsakas frakturen ofta av idrott, trafikolycka eller fall från höjd. Högenergivåld ger större risk för intraartikulär splittring, öppna skador och samtidiga karpala eller ligamentära skador.
• Hos äldre, särskilt postmenopausala kvinnor, uppkommer frakturen vanligen efter fall på utsträckt hand från stående höjd. Osteoporos bidrar till metafysär komminution och försämrad stabilitet.
• Hos mycket gamla och sköra patienter är det funktionella utgångsläget, beroendet av gånghjälpmedel och behovet av handen för förflyttningar ofta viktigare än den radiologiska frakturklassifikationen.

Artikeln avgränsas till akuta distala radiusfrakturer hos vuxna. Isolerad scaphoideumfraktur, andra karpalfrakturer och etablerad felställning efter läkning behandlas inte i detalj.

Anatomi av betydelse för handläggningen

Distala radius bär huvuddelen av den axiella belastningen över handleden och bildar led med scaphoideum och lunatum. På ulnarsidan samverkar incisura ulnaris med caput ulnae i distala radioulnarleden, DRU-leden. Triangulära fibrokartilaginära komplexet, TFCC, stabiliserar DRU-leden och fäster bland annat vid basen av processus styloideus ulnae.

Tre anatomiska aspekter styr behandlingen:

1. Ledytans kongruens: Intraartikulära hak och diastaser kan påverka belastningsfördelningen.
2. Radius längd och lutning: Radial förkortning ger positiv ulnar varians och kan öka belastningen över TFCC och ulna.
3. Karpal relation: Uttalad dorsal eller volar felställning förändrar karpus position och handledens rörelsemekanik.

Radiologisk felställning är statistiskt associerad med sämre patientrapporterad funktion, framför allt vid dorsal vinkling och förändrad ulnar varians. Skillnaderna är dock ofta mindre än vedertagen minsta kliniskt betydelsefull skillnad, särskilt hos äldre [3]. Radiologisk perfektion är därför inte ett självändamål.

Klinisk bild

Anamnes

Kartlägg:

• tidpunkt och skademekanism
• fall i samma plan eller högenergivåld
• dominant hand
• yrke, fritidsaktiviteter och krav på snabb återgång
• behov av käpp, rollator eller rullstol
• tidigare funktion och smärta i handleden
• tidigare frakturer, osteoporos och osteoporosbehandling
• rökning, diabetes, inflammatorisk sjukdom och läkemedel som påverkar skelett eller blödning
• domningar eller parestesier i medianusområdet
• nytillkommen oförmåga att sträcka tumme eller fingrar
• andra smärtlokalisationer efter traumat.

Vid högenergivåld ska undersökningen inte begränsas till handleden. Palpera hela underarmen, armbågen, clavicula och skuldran och bedöm övriga traumaskador.

Status

Den klassiska dorsalt dislocerade frakturen kan ge bajonettliknande felställning. Volart dislocerade frakturer ger motsatt deformitet. Frånvaro av synlig felställning utesluter inte intraartikulär eller stabilt inkilad fraktur.

Dokumentera före analgesi och reposition:

• hudskada, sår, kontamination, blåsor och hudspänning
• svullnad och hematom
• palpationsömhet över distala radius, ulna, scaphoideum och övriga karpus
• radialispuls, kapillär återfyllnad, hudtemperatur och färg
• sensibilitet i medianus-, ulnaris- och radialisområdena
• aktiv tumopposition samt flexion och extension i fingrar och tumme
• smärta vid passiv fingersträckning
• ömhet eller instabilitet i DRU-leden
• armbågsstatus.

Medianuspåverkan kan bero på initial kontusion, felställning, svullnad, för trångt gips eller akut karpaltunnelsyndrom. Progressiva parestesier, tilltagande smärta, nedsatt tvåpunktsdiskrimination och därefter motorisk påverkan ska betraktas som akut kompression tills motsatsen visats.

Alarmsymtom och akut handläggning

Följande fynd kräver omedelbar åtgärd eller akut specialistbedömning:

Akut karpaltunnelsyndrom kräver kirurgisk dekompression. Övergående medianusparestesier som förbättras efter reposition och avsvällning behöver däremot inte automatiskt opereras. Profylaktisk klyvning av karpaltunneln utan kliniska tecken på kompression rekommenderas inte [4].

Utredning och diagnostik

Konventionell röntgen

Förstahandsundersökning är frontal och korrekt sidobild av handleden. Snedprojektion kan komplettera vid misstänkt intraartikulär utbredning eller samtidig karpalskada. Bilderna ska omfatta distala radius och ulna samt karpus.

Bedöm systematiskt:

• extraartikulär eller intraartikulär fraktur
• dorsal eller volar felställning
• radial längd och ulnar varians
• radial inklination
• intraartikulärt hak och diastas
• metafysär komminution, särskilt dorsalt och volart
• fraktur av processus styloideus ulnae
• DRU-ledens kongruens
• karpal felställning eller luxation
• samtidig scaphoideumfraktur.

Efter reposition tas nya frontal- och sidobilder. Kontrollera både förbättrad ställning och att immobiliseringen inte är överdrivet trång eller håller handleden i en olämplig ytterställning.

Datortomografi och magnetkameraundersökning

Datortomografi är inte rutin vid enkel extraartikulär fraktur. Undersökningen är relevant när:

• intraartikulär splittring eller hak är svårbedömt på slätröntgen
• radiokarpal eller DRU-ledsluxation misstänks
• frakturen har sagittala, koronara eller dorsala randfragment av betydelse för fixation
• kirurgisk metod eller skruvplacering behöver planeras
• postoperativ ledytekongruens eller implantatläge inte kan bedömas säkert med slätröntgen.

Magnetkameraundersökning har ingen rutinmässig roll i akutskedet. Den kan övervägas senare vid kvarstående smärta med misstanke om ockult karpalskada, TFCC-skada eller ligamentär instabilitet som inte förklaras av frakturen.

Frakturbeskrivning

AO/OTA-systemet är användbart för standardiserad kommunikation:

Eponymer kan komplettera men bör inte ersätta en anatomisk beskrivning:

• Collesfraktur: Extraartikulär fraktur med dorsal dislokation och vinkling.
• Smithfraktur: Extraartikulär fraktur med volar dislokation.
• Bartonfraktur: Intraartikulär dorsal eller volar randfraktur med radiokarpal subluxation eller luxation.
• Chauffeurfraktur: Fraktur genom processus styloideus radii.

Beskriv hellre riktning, ledengagemang, komminution och associerad instabilitet än att enbart använda eponym.

Bedömning av stabilitet

Stabilitet är en dynamisk egenskap. En fraktur kan se acceptabel ut direkt efter reposition men successivt kollapsa i gips. Systematiska data visar ökad risk för sekundär dislokation vid högre ålder, kvinnligt kön, initial förkortning och dorsal komminution. Även volar komminution, förlust av radial inklination och kraftigt splittrade AO-frakturer har kopplats till instabilitet. Samtidig ulnafraktur eller enbart intraartikulär utbredning förutsäger däremot inte i sig sekundär dislokation [5].

Tecken som sammantaget talar för instabilitet är:

• uttalad initial dislokation eller radial förkortning
• dorsal eller volar metafysär komminution
• kortikal kontakt som inte kan återställas
• komplett intraartikulärt frakturmönster
• volart eller dorsalt randfragment med karpal subluxation
• redislocation vid tidig kontroll
• osteoporotiskt ben
• oförmåga att bibehålla ställningen utan extrem handledsposition.

Indikationer för tidig specialistbedömning

Kontakt med ortoped eller handkirurg bör tas samma dag vid:

• öppen fraktur
• akut nerv- eller kärlpåverkan
• hotad hud
• radiokarpal frakturluxation
• volar eller dorsal Bartonfraktur
• irreponibel eller omedelbart redislocerande fraktur
• komplex intraartikulär splittring
• samtidig instabil skada i karpus eller DRU-led
• högenergivåld med omfattande mjukdelsskada.

Hos en yngre eller funktionellt aktiv patient talar följande kvarstående fynd efter reposition för kirurgisk stabilisering:

• radial förkortning över 3 mm
• dorsal felställning över 10 grader
• intraartikulärt hak eller diastas över 2 mm.

Dessa gränser bygger på studier där patienter under cirka 65 år betraktats som icke-geriatriska. Åldersgränsen är inte biologiskt absolut och ska inte ensam styra behandlingsvalet [1].

flowchart TD
A["Misstänkt distal<br>radiusfraktur"] --> B["Hud, cirkulation,<br>nerv och senfunktion"]
B --> C["Öppen skada, hotad hud,<br>kärlpåverkan eller progressiv nervpåverkan"]
C -->|"Ja"| D["Akut reposition vid behov<br>och omedelbar specialistkontakt"]
C -->|"Nej"| E["Frontal och sidobild<br>av handleden"]
E --> F["Odislocerad och<br>stabil fraktur"]
F -->|"Ja"| G["Immobilisering,<br>rörelseråd och uppföljning"]
F -->|"Nej"| H["Analgesi, sluten reposition<br>och kontrollröntgen"]
H --> I["Acceptabel och sannolikt<br>bibehållen ställning"]
I -->|"Ja"| J["Gipsbehandling med<br>tidig klinisk kontroll"]
I -->|"Nej"| K["Bedöm funktionskrav,<br>frakturmönster och operationsbehov"]
K --> L["Kirurgisk stabilisering<br>när nyttan överväger riskerna"]

Differentialdiagnoser och associerade skador

En distal radiusfraktur kan samexistera med annan skada. Kvarstående smärta efter till synes adekvat behandling ska därför inte automatiskt förklaras som normal fraktursmärta.

Fraktur av processus styloideus ulnae förekommer vid ungefär 40 till 65 procent av distala radiusfrakturer. Rutinf fixation av en samtidig basfraktur rekommenderas inte. En metaanalys fann fler komplikationer efter fixation och ingen skillnad i funktion efter 12 månader, trots fler radiologiska uteblivna läkningar utan operation. Fixation bör reserveras för selekterade fall, framför allt kvarstående klinisk DRU-ledsinstabilitet efter att radius har stabiliserats [6].

Behandling

Initial smärtlindring och omhändertagande

Håll armen högt, avlägsna ringar och applicera kyla med skydd mellan hud och kylkälla. Använd multimodal analgesi och begränsa opioider när det är möjligt. Valet ska anpassas till njurfunktion, gastrointestinal risk, antikoagulation, samsjuklighet och eventuell kommande operation. Internationella riktlinjer rekommenderar en opioidsparande strategi men ger inget stöd för ett specifikt läkemedel som överlägset vid distal radiusfraktur [1].

Reposition

Indikationer för akut sluten reposition är:

• kliniskt tydlig felställning
• hotad hud
• nerv- eller kärlpåverkan
• radiologiskt oacceptabel ställning där icke-operativ behandling övervägs
• behov av temporär grovreposition i väntan på operation.

Repositionen ska utföras med adekvat anestesi. Hematombedövning, intravenös regional anestesi, perifer nervblockad eller procedursedering kan användas beroende på kompetens, patient och lokala rutiner. Ultraljudsledd perifer nervblockad kan minska smärtan under reposition, men den samlade evidensen är mycket osäker och studierna har hög risk för bias [7].

Grundprinciper:

1. Dokumentera distalstatus.
2. Ge adekvat anestesi och låt den få effekt.
3. Återskapa längd med longitudinell traktion.
4. Frigör det inkilade distala fragmentet genom att accentuera deformiteten kontrollerat.
5. Korrigera translation, förkortning och vinkling.
6. Anlägg välmodellerad immobilisering med trepunktsstöd.
7. Undvik kraftig flexion, ulnardeviation eller pronation som enda metod att hålla repositionen.
8. Dokumentera distalstatus på nytt.
9. Ta kontrollröntgen.

Upprepade kraftfulla repositioner ska undvikas. Om acceptabel och stabil ställning inte kan uppnås bör kirurgisk behandling diskuteras i stället för återkommande vävnadstrauma.

Immobilisering

Akut används vanligen en dorsal gipsskena eller annan öppningsbar immobilisering som tillåter svullnad. Cirkulärgips kan anläggas primärt vid liten svullnad eller senare när svullnaden minskat. Gipset ska lämna metakarpofalangeallederna fria och inte blockera armbågen vid en isolerad distal radiusfraktur.

Handleden immobiliseras i neutral eller lätt flexerad ställning beroende på frakturmönstret, men ytterställningar bör undvikas. Ett välmodellerat gips är viktigare än kraftig handledsposition.

Vid stabil odislocerad fraktur kan cirka tre veckors immobilisering ofta vara tillräckligt. Efter reposition väljs vanligen tre till fem veckor beroende på stabilitet, benkvalitet, smärta och radiologiskt förlopp. En metaanalys av tre randomiserade studier fann att tre till fyra veckors gips gav minst lika bra, och för vissa patientrapporterade utfall bättre, resultat än fem till sex veckor utan ökning av komplikationer. Underlaget var dock endast 252 patienter [8].

Instruktioner vid hemgång ska omfatta:

• högläge under de första dygnen
• omedelbar aktiv finger-, tum-, armbågs- och axelrörelse
• att inte stoppa föremål under gipset
• akut återkomst vid ökande smärta, domning, kalla eller missfärgade fingrar, oförmåga att röra fingrarna, skavsår eller trasigt gips.

Icke-operativ behandling

Icke-operativ behandling är förstahandsval vid:

• odislocerad eller minimalt dislocerad stabil fraktur
• acceptabel ställning efter reposition med låg risk för redislocation
• låg funktionell belastning där förväntad operationsnytta är liten
• hög anestesiologisk eller kirurgisk risk
• patientens informerade önskemål om att undvika operation.

Hos äldre ger volar platta bättre radiologiska mått och ibland bättre greppstyrka, men i systematiska översikter saknas vanligen kliniskt betydelsefull skillnad i långsiktig funktion, rörlighet eller komplikationsrisk jämfört med gips [9,10]. Det är därför rimligt att acceptera större radiologisk felställning hos en lågaktiv patient än hos en yngre person med tungt manuellt arbete.

Kirurgisk behandling

Operation övervägs vid:

• öppen fraktur
• irreponibel fraktur
• instabil felställning som inte kan bibehållas i gips
• radiokarpal frakturluxation eller randfragment med karpal subluxation
• komplex intraartikulär fraktur där kongruens inte kan återställas slutet
• kvarstående oacceptabel förkortning, vinkling eller ledytefel hos patient med höga funktionskrav
• sekundär dislokation under tidig uppföljning
• selekterad bilateral skada eller behov av tidig belastningsförmåga för mobilisering.

Valet ska grundas på frakturmorfologi, mjukdelar, benkvalitet, kirurgisk kompetens, patientens funktionskrav och önskemål.

Volar vinkelstabil platta

Volar vinkelstabil platta är den vanligaste operationsmetoden. Den ger stabil fixation och möjliggör tidig rörelseträning. Jämfört med gips ger metoden snabbare förbättring under de första månaderna och bättre radiologisk ställning, men skillnaden i funktion är vanligen borta vid längre uppföljning. I en metaanalys av 12 randomiserade studier var DASH cirka 10 poäng bättre efter tre månader, men skillnaden var inte kvar efter ett år [11].

Perkutan stiftning

Kirschnerstift kan användas vid extraartikulära eller enklare intraartikulära mönster som kan reponeras slutet och har tillräckligt stora fragment. Metoden innebär mindre dissektion men kräver vanligen kompletterande gips och medför risk för stiftinfektion och sekundär förlust av ställning.

Volar platta ger något snabbare funktionell återhämtning än stiftning, men skillnaderna efter ett år är små och understiger ofta minsta kliniskt betydelsefull skillnad. Ytlig infektion är vanligare vid stiftning [12].

Extern fixation och dorsal bryggplatta

Extern fixation kan användas vid kraftig komminution, mjukdelsskada, öppen fraktur eller som temporär stabilisering. Riskerna omfattar stiftinfektion, nervirritation, stelhet och överdistraktion.

Jämfört med extern fixation har volar platta i randomiserade studier gett snabbare funktionell återhämtning och något färre komplikationer, men liknande radiologiskt slutresultat [13]. Dorsal bryggplatta kan användas vid mycket distal eller splittrad fraktur som inte kan stabiliseras med konventionell platta. Metoden kräver senare implantatavlägsnande och är inte förstahandsval vid enklare frakturer.

Sammanvägt visar nätverksmetaanalys av 70 randomiserade studier inga kliniskt viktiga skillnader i ettårsfunktion mellan de huvudsakliga kirurgiska metoderna. Volar platta ger främst en fördel genom snabbare tidig återhämtning [14].

Artroskopisk assistans

Artroskopi kan identifiera ledytefel och associerade ligament- eller TFCC-skador. Rutinmässig artroskopisk assistans vid fixation har dock inte visat bättre patientrapporterade resultat än genomlysning och rekommenderas inte som standard [1].

Öppna frakturer

Täck såret sterilt, reponera vid behov, immobilisera, kontrollera tetanusskydd och ge intravenös antibiotika så tidigt som möjligt enligt lokalt öppet-frakturprogram. En första generationens cefalosporin anges som bas i internationell litteratur, medan preparatval och tillägg ska anpassas till allergi, kontaminationsgrad och svenska lokala riktlinjer. Grovt kontaminerade eller höggradigt öppna skador kan kräva bredare behandling.

Definitiv metod avgörs av mjukdelsskada och kontamination. Låggradigt öppna frakturer kan ofta behandlas med intern fixation efter adekvat revision, medan omfattande kontamination kan motivera temporär eller definitiv extern fixation. Höggradigt öppna frakturer har klart högre risk för komplikationer och reoperation [15].

Profylax mot komplext regionalt smärtsyndrom

Vitamin C 500 mg dagligen med start på skadedagen och fortsatt behandling i 50 dagar minskade risken för CRPS typ 1 i en metaanalys av tre placebokontrollerade studier, relativ risk 0,54. Studierna var heterogena och diagnostiken av CRPS har kritiserats, varför behandlingen kan övervägas men inte bör ersätta tidig rörelse, adekvat smärtlindring och uppmärksamhet på oproportionerlig smärta [16].

Uppföljning och rehabilitering

Tidig kontroll

Efter sluten reposition bör patienten följas tidigt, vanligen inom ungefär en vecka. Kontrollera:

• smärta och analgetikabehov
• svullnad och gipskomfort
• hud och distal neurovaskulär funktion
• fingerfunktion
• radiologisk ställning om frakturen har relevant risk för redislocation.

En ny kontroll under den andra veckan är rimlig vid instabilt mönster eller gränsvärdig ställning, eftersom de flesta kliniskt betydelsefulla redislocationer sker tidigt. Kontrollerna ska individualiseras. Odislocerade stabila frakturer behöver färre bilder än kraftigt komminuta frakturer efter reposition.

Rutinmässig upprepad röntgen långt efter att perioden för möjlig behandlingsändring passerat har lågt värde. I en kohort med 1 042 patienter förändrade endast 1,5 procent av rutinbilderna behandlingen [17]. Internationella riktlinjer finner ingen skillnad i patientrapporterade resultat mellan tät rutinröntgen och reducerad bildtagning efter de första två veckorna, förutsatt att ny röntgen tas vid nytt trauma, kraftig smärta, försämrad rörlighet eller neurovaskulära symtom [1]. Även efter volar platta har kliniskt betydelsefulla radiologiska avvikelser hos asymtomatiska patienter varit ovanliga [18].

Rörelseträning

Finger-, tum-, armbågs- och axelrörelse påbörjas direkt. Patienten bör uppmuntras att använda handen i lätta aktiviteter som inte ökar fraktursmärtan eller belastar handleden.

Efter avslutad immobilisering inleds:

• aktiv flexion och extension i handleden
• radial- och ulnardeviation
• pronation och supination
• successiv greppträning
• ärrbehandling efter operation
• gradvis återgång till belastning efter klinisk och radiologisk bedömning.

Stelhet och svullnad efter gipsborttagning är förväntade. Kraftig passiv tänjning tidigt kan öka smärtan och är sällan nödvändig.

Evidensen räcker inte för rutinmässig handledarledd terapi till alla. En strukturerad hemträningsplan med instruktion kan ge lika bra resultat som återkommande handledd behandling för okomplicerade frakturer. Arbetsterapeut eller fysioterapeut bör särskilt kopplas in vid uttalad stelhet, svullnad, nedsatt handfunktion, samsjuklighet, låg förmåga till egen träning eller tecken på CRPS [19].

Belastning och återgång till aktivitet

Tidpunkten styrs av stabilitet, behandling och symtom:

• Lätta vardagsaktiviteter kan ofta påbörjas inom smärtgränsen tidigt.
• Efter stabil plattfixation kan aktiv rörelse vanligen startas tidigare än efter gipsbehandling, enligt operatörens ordination.
• Tungt grepp, lyft och fallriskaktiviteter undviks tills klinisk läkning föreligger.
• Bilkörning förutsätter att patienten kan kontrollera fordonet säkert, inte använder sederande analgetika och inte hindras av gips eller ortos.
• Manuellt arbete kräver ofta längre sjukskrivning än administrativt arbete.

Full radiologisk ombyggnad tar månader. Patienten kan ha förbättring av styrka och rörlighet under minst ett år.

Komplikationer

Tidiga komplikationer

• för trångt gips med nerv- eller cirkulationspåverkan
• sekundär dislokation
• akut karpaltunnelsyndrom
• hudnekros eller trycksår
• infektion vid öppen fraktur, stift eller operation
• förlust av fixation
• sällsynt kompartmentsyndrom.

Sena komplikationer

• malunion med radial förkortning, dorsal eller volar felställning
• kvarstående stelhet och nedsatt greppstyrka
• ulnarsidig smärta och DRU-ledsinstabilitet
• senruptur
• posttraumatisk artros
• fördröjt karpaltunnelsyndrom
• CRPS.

Efter volar platta kan för långa distala skruvar irritera extensorsenorna dorsalt. Extensor pollicis longus är den sena som oftast rupturerar. I en systematisk översikt varierade rapporterad incidens av extensorseneruptur mellan 0 och 12,5 procent, med stor variation mellan studierna [20]. Nytillkommen dorsal krepitation, smärta vid tumextension eller svag tumextension ska föranleda snar bedömning och kontroll av skruvläge.

Flexorsenorna kan irriteras av en alltför distalt placerad eller prominent volar platta. Smärta, krepitation eller svaghet vid tum- eller fingerflexion kräver handkirurgisk bedömning. Implantatavlägsnande görs inte rutinmässigt men kan behövas vid senirritation, intraartikulär skruv, infektion eller symtomgivande implantat.

CRPS ska misstänkas vid oproportionerlig smärta tillsammans med allodyni, temperatur- eller färgskillnad, svettning, svullnad och motorisk påverkan. Tidig diagnos är viktig. Behandlingen innefattar information, desensibilisering, gradvis aktiv användning, adekvat smärtbehandling och vid behov multidisciplinär rehabilitering.

Osteoporos och sekundär frakturprevention

En distal radiusfraktur efter fall från stående höjd hos en äldre vuxen är en sentinel-händelse och kan föregå höft-, kot- eller proximal humerusfraktur. Frakturen ska därför utlösa:

• bedömning av tidigare fragilitetsfrakturer
• läkemedelsgenomgång
• bedömning av syn, balans, gångförmåga och fallrisk
• ställningstagande till bentäthetsmätning
• laboratorieutredning vid misstanke om sekundär osteoporos
• kontroll av nutritionsstatus och kalcium- och D-vitaminintag
• ställningstagande till osteoporosbehandling enligt svenska riktlinjer.

Ett internationellt konsensusdokument anger att en lågenergifraktur i distala underarmen tillsammans med osteopeni i vissa fall kan motivera klinisk osteoporosdiagnos. Dokumentets FRAX-gränser, 3 procents tioårsrisk för höftfraktur eller 20 procents risk för större osteoporotisk fraktur, är amerikanska interventionsgränser och ska inte okritiskt överföras till svensk praxis [21]. Svensk behandling bör följa aktuella nationella och regionala rekommendationer.

Prognos

De flesta patienter återfår god självständig funktion. Smärta och svullnad förbättras tydligt under de första månaderna, medan rörlighet och greppstyrka kan fortsätta förbättras under 6 till 12 månader.

Prognosen påverkas av:

• funktionsnivå före skadan
• frakturens energi och komplexitet
• initial och kvarstående radial förkortning
• karpal eller DRU-ledsinstabilitet
• nerv- eller senskada
• rökning och samsjuklighet
• lång immobilisering
• komplikationer och förmåga att genomföra träning.

Hos äldre kan ett radiologiskt måttligt felställt slutresultat vara förenligt med god vardagsfunktion. Hos yngre personer med tungt manuellt arbete, idrott eller stora krav på underarmsrotation kan samma felställning vara betydligt mer begränsande. Behandlingsmålet ska därför vara en funktionellt lämplig, stabil och smärtfri handled, inte enbart normala röntgenmått.

Källor

1. Kamal RN, Shapiro LM. American Academy of Orthopaedic Surgeons/American Society for Surgery of the Hand Clinical Practice Guideline Summary Management of Distal Radius Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2022. PMID: 35143462
2. Soerensen S, Larsen P, Korup LR m.fl. Epidemiology of Distal Forearm Fracture: A Population-Based Study of 5426 Fractures. Hand 2024. PMID: 35856325
3. Mulders MAM, Detering R, Rikli DA m.fl. Association Between Radiological and Patient-Reported Outcome in Adults With a Displaced Distal Radius Fracture: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Hand Surgery American Volume 2018. PMID: 29908929
4. Pope D, Tang P. Carpal Tunnel Syndrome and Distal Radius Fractures. Hand Clinics 2018. PMID: 29169594
5. Walenkamp MM, Aydin S, Mulders MA m.fl. Predictors of unstable distal radius fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Hand Surgery European Volume 2016. PMID: 26420817
6. van Rossenberg LX, Beeres FJP, van Heijl M m.fl. Operative versus non-operative treatment of ulnar styloid process base fractures: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024. PMID: 39269646
7. Pisljagic S, Temberg JL, Steensbæk MT m.fl. Peripheral nerve blocks for closed reduction of distal radius fractures: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2024. PMID: 39039732
8. Sayudo IF, Sudarman JP, Fernandes A m.fl. Short Versus Regular Periods of Cast Immobilization for Distal Radial Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2024. PMID: 38389565
9. Li Q, Ke C, Han S m.fl. Nonoperative treatment versus volar locking plate fixation for elderly patients with distal radial fracture: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2020. PMID: 32665000
10. Gutiérrez-Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Olguín-Huerta C m.fl. Effectiveness of surgical versus conservative treatment of distal radius fractures in elderly patients: A systematic review and meta-analysis. Orthopaedics and Traumatology, Surgery and Research 2022. PMID: 35589085
11. Oldrini LM, Feltri P, Albanese J m.fl. Volar locking plate vs cast immobilization for distal radius fractures: a systematic review and meta-analysis. EFORT Open Reviews 2022. PMID: 36125012
12. Chaudhry H, Kleinlugtenbelt YV, Mundi R m.fl. Are Volar Locking Plates Superior to Percutaneous K-wires for Distal Radius Fractures? A Meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2015. PMID: 25981715
13. Gou Q, Xiong X, Cao D m.fl. Volar locking plate versus external fixation for unstable distal radius fractures: a systematic review and meta-analysis based on randomized controlled trials. BMC Musculoskeletal Disorders 2021. PMID: 33980198
14. Woolnough T, Axelrod D, Bozzo A m.fl. What Is the Relative Effectiveness of the Various Surgical Treatment Options for Distal Radius Fractures? A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clinical Orthopaedics and Related Research 2021. PMID: 33165042
15. Iorio ML, Harper CM, Rozental TD. Open Distal Radius Fractures: Timing and Strategies for Surgical Management. Hand Clinics 2018. PMID: 29169595
16. Aïm F, Klouche S, Frison A m.fl. Efficacy of vitamin C in preventing complex regional pain syndrome after wrist fracture: A systematic review and meta-analysis. Orthopaedics and Traumatology, Surgery and Research 2017. PMID: 28274883
17. Weil NL, El Moumni M, Rubinstein SM m.fl. Routine follow-up radiographs for distal radius fractures are seldom clinically substantiated. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2017. PMID: 28735363
18. Kärnä L, Launonen AP, Luokkala T m.fl. Routine follow-up imaging is not necessary in uneventful early recovery after distal radius fractures treated with volar locking plate in working-aged patients: A retrospective single-center cohort study. Scandinavian Journal of Surgery 2024. PMID: 38618994
19. Handoll HH, Elliott J. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26403335
20. Kunes JA, Hong DY, Hellwinkel JE m.fl. Extensor Tendon Injury After Volar Locking Plating for Distal Radius Fractures: A Systematic Review. Hand 2022. PMID: 35168382
21. Siris ES, Adler R, Bilezikian J m.fl. The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporosis International 2014. PMID: 24577348