Hypofarynxcancer: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Hypofarynxcancer är vanligen ett skivepitelkarcinom som utgår från sinus piriformis, postkrikoidområdet eller hypofarynx bakvägg. Sjukdomen ger ofta diskreta tidiga symtom och omkring 80 procent diagnostiseras först som lokalt avancerad cancer. Prognosen påverkas framför allt av T- och N-stadium, allmäntillstånd, nutritionsstatus, samsjuklighet och möjligheten att genomföra kurativ behandling [1,2].

I utredningen ingår anamnes med tobaks- och alkoholvanor, ÖNH-status med flexibel endoskopi, biopsi, kontrastförstärkt DT eller MRT av primärtumör och hals samt DT thorax. FDG-PET/DT rekommenderas vid stadium III-IV, misstänkta fjärrmetastaser, oklar nodal sjukdom eller inför omfattande kurativ behandling [2,3]. Sväljning, luftväg, röst, nutrition, tandstatus och förutsättningar för rehabilitering ska bedömas före behandlingsbeslut. På grund av risken för synkron esofaguscancer bör esofagoskopi övervägas särskilt vid dysfagi, uttalad alkohol- och tobaksexponering eller annan klinisk misstanke [4].

Tidig T1-T2 N0-sjukdom kan behandlas med en modalitet, vanligen transoral kirurgi eller definitiv strålbehandling, tillsammans med elektiv behandling av halsens lymfkörtlar. Lokalt avancerad resektabel sjukdom behandlas med antingen kirurgi följd av riskanpassad postoperativ strålbehandling eller kemoradioterapi, eller med en organbevarande strategi. Primär kirurgi bör särskilt övervägas vid T4a, destruerat eller icke-fungerande larynx, omfattande brosk- eller mjukdelsinväxt, aspiration eller låg sannolikhet för funktionellt organbevarande. Samtidig cisplatinbaserad kemoradioterapi är standard för lämpliga patienter som behandlas icke-kirurgiskt [2,5]. Att larynx är anatomiskt bevarat innebär inte nödvändigtvis användbar röst, säker sväljning eller fri luftväg.

Alla fall ska diskuteras på multidisciplinär konferens. Behandlingsvalet ska väga sannolikheten för bot mot förväntad sväljning, röst, luftvägsfunktion, toxicitet och patientens prioriteringar. Svensk läkemedelsanvändning, stråldosering och uppföljning ska anpassas till aktuellt nationellt vårdprogram och regionala protokoll.

Bakgrund och epidemiologi

Hypofarynx sträcker sig från tungbenets nivå till nedre kanten av ringbrosket och övergår där i cervikala esofagus. Anatomiskt indelas området i:

• sinus piriformis, som är den vanligaste ursprungslokalen
• postkrikoidområdet
• bakre hypofarynxväggen

Mer än 90 procent av de maligna tumörerna är skivepitelkarcinom. Övriga histologier, exempelvis spottkörtelliknande cancer, neuroendokrin cancer, sarkom och lymfom, är sällsynta och ska handläggas enligt respektive tumörbiologi.

Globalt diagnostiserades omkring 84 000 fall av hypofarynxcancer 2020. Sjukdomen utgör cirka 3-5 procent av huvud- och halscancer och är betydligt vanligare hos män. Incidensen är högst i populationer med stor exponering för tobak, alkohol och i vissa regioner arekanöt [1,6]. Incidensen i Sverige är låg, men den typiska patienten har ofta betydande samsjuklighet relaterad till rökning, alkohol, undernäring och kronisk lungsjukdom.

Tobak och alkohol är de viktigaste riskfaktorerna och samverkar multiplicativt. Tung samtidig exponering har i epidemiologiska studier varit förenad med upp till omkring 40 gånger högre risk för skivepitelcancer i huvud och hals än hos personer utan exponering [6]. Fortsatt rökning och hög alkoholkonsumtion efter diagnos ökar dessutom risken för behandlingskomplikationer och nya primärtumörer.

HPV har en mindre väldefinierad etiologisk roll än vid orofarynxcancer. En metaanalys fann bättre överlevnad hos patienter vars hypofarynxtumörer var HPV-DNA-positiva eller p16-positiva, men studierna var heterogena och resultatet kan påverkas av rökning, stadium och testmetod [7]. p16 är därför inte ett tillräckligt validerat surrogat för HPV-driven hypofarynxcancer, medför ingen särskild TNM-klassifikation och ska inte användas för behandlingsdeeskalering.

Fältcancerisering efter långvarig tobaks- och alkoholexponering medför risk för synkrona och metakrona tumörer i munhåla, svalg, larynx, esofagus och lungor. Risken för en andra primärtumör efter huvud- och halscancer uppskattas till cirka 2-4 procent per år [8]. I en metaanalys av Lugol-kromoendoskopi påvisades esofageal höggradig dysplasi eller cancer hos i genomsnitt 15 procent av undersökta patienter med huvud- och halscancer. Bland patienter med hypofarynxcancer var andelen 28 procent, men merparten av underlaget kom från asiatiska högriskpopulationer [4]. Rutinmässig Lugol-kromoendoskopi för alla patienter är inte etablerad svensk standard.

Klinisk bild

Tidiga tumörer kan vara asymtomatiska eller ge ospecifika besvär. Det anatomiska utrymmet tillåter tumören att växa submuköst och kraniokaudalt innan tydliga symtom uppstår. Riklig lymfdränering medför att en halsmetastas ibland är första manifestationen.

Vanliga symtom är:

• tilltagande dysfagi eller känsla av att föda fastnar
• odynofagi
• ensidig halssmärta
• refererad otalgi med normalt öronstatus
• heshet eller förändrad röst
• hosta eller felsväljning vid måltid
• blodtillblandad saliv eller hemoptys
• illaluktande andedräkt
• knöl på halsen
• viktnedgång och malnutrition
• stridor eller annan luftvägspåverkan vid avancerad sjukdom

Refererad otalgi orsakas ofta av sensorisk innervation via kranialnerverna IX och X och är ett alarmsymtom när öronundersökningen är normal. Heshet kan bero på direkt larynxinväxt, fixering av hemilarynx eller påverkan på nervus vagus eller recurrens. Aspiration, återkommande pneumonier, trakeostomibehov eller uttalad sväljningssvikt talar för avancerad sjukdom och är viktiga vid bedömningen av om ett organbevarande behandlingsförsök är funktionellt rimligt.

Kliniska alarmsituationer

Akut bedömning krävs vid:

• stridor, tilltagande andningsarbete eller hypoxi
• oförmåga att svälja saliv
• större tumörblödning
• aspiration med respiratorisk påverkan
• snabbt progredierande dehydrering eller undernäring
• misstänkt karotidnära tumörblödning

Luftvägen ska säkras av erfaren anestesiolog och ÖNH-kirurg. En stor exofytisk tumör kan göra konventionell intubation svår och blödningsbenägen. Vaken fiberintubation eller trakeotomi kan behövas. Akut trakeotomi bör om möjligt planeras så att stomat inte försvårar kommande kirurgi eller strålbehandling.

Utredning och diagnostik

Utredningen ska genomföras skyndsamt och samordnat. Bilddiagnostik bör om möjligt utföras före större biopsi eller trakeotomi eftersom ingreppen kan förändra anatomin och orsaka inflammatoriska bildfynd [2].

Anamnes och klinisk undersökning

Anamnesen ska omfatta:

• symtomens duration och progression
• sväljförmåga för fast föda, flytande och saliv
• aspiration, pneumonier och luftvägssymtom
• viktutveckling och aktuellt födointag
• tobaksbruk i paketår
• alkoholkonsumtion och risk för abstinens
• samsjuklighet, särskilt njur-, hörsel-, neurologisk, kardiovaskulär och pulmonell sjukdom
• tidigare huvud- och halscancer, strålbehandling eller kirurgi
• funktionsnivå, skörhet och socialt stöd

Undersökningen omfattar fullständigt ÖNH-status, palpation av munbotten och tunga, kranialnervsstatus, bedömning av larynxrörlighet och systematisk palpation av båda sidor av halsen. Flexibel transnasal endoskopi ska dokumentera tumörens ursprung, utbredning, stämbandsrörlighet, sekretstagnation och aspiration. Narrow band imaging kan förbättra visualiseringen av ytliga slemhinneförändringar, men ersätter inte biopsi [9].

Histopatologi

Diagnosen kräver vävnadsprov. Vid synlig primärtumör tas riktade biopsier, ofta under narkos i samband med panendoskopi. Preparatet ska bedömas av huvud- och halspatolog och utlåtandet bör ange histologisk typ, differentieringsgrad och vid operationspreparat bland annat:

• tumörstorlek och invasionsutbredning
• resektionsmarginaler
• lymfovaskulär och perineural invasion
• antal undersökta och metastatiska lymfkörtlar
• största nodala metastas
• extranodal extension

En isolerad halsresistens utreds i första hand med ultraljudsledd finnålsaspiration eller mellannålsbiopsi. Öppen nodbiopsi ska undvikas före slutförd diagnostik eftersom den kan komplicera senare halskirurgi och innebär risk för tumörspill. Om lymfom misstänks krävs tillräckligt material för flödescytometri och vävnadsarkitektur.

Rutinmässig p16-analys är inte nödvändig för stadieindelning av hypofarynxcancer. HPV-specifik analys kan övervägas i forskningssammanhang, vid ovanlig klinisk bild eller om primärtumörens ursprung i orofarynx respektive hypofarynx är osäkert.

Bilddiagnostik

Kontrastförstärkt DT hals och thorax är vanligen förstahandsundersökning. DT visar tumörens relation till larynx, brosk, kärl och esofagus samt regionala lymfkörtlar och lungor.

MRT hals ger bättre mjukdelskontrast och är särskilt värdefull vid oklar prevertebral invasion, submukös tumörutbredning, perineural växt, tungbasengagemang eller svårbedömd broskinvasion. DT och MRT är komplementära snarare än konkurrerande metoder.

Ultraljud hals med cytologi eller histologi är värdefullt för ytliga eller små lymfkörtlar och för verifiering av misstänkta nodala metastaser.

FDG-PET/DT rekommenderas framför allt vid stadium III-IV, oklar M-status, tveksamma fynd på konventionell bilddiagnostik, omfattande nodal sjukdom eller inför kurativ behandling med hög morbiditet. Undersökningen kan identifiera fjärrmetastaser och synkrona primärtumörer [2]. Inflammation efter biopsi eller infektion kan ge falskt positiva fynd.

Radiomik och maskininlärning har undersökts för prediktion av broskinvasion, behandlingssvar och återfall. Evidensen består huvudsakligen av små retrospektiva studier och tekniken ska inte styra rutinmässiga behandlingsbeslut [3].

Endoskopi och funktionsbedömning

Panendoskopi under narkos ger möjlighet att:

• kartlägga tumörens kraniokaudala och cirkumferenta utbredning
• bedöma relationen till larynx och esofagus
• palpera vävnader och bedöma mobilitet
• ta representativa biopsier
• identifiera synkron slemhinnetumör

Esofagoskopi är särskilt motiverad vid dysfagi, postkrikoidal tumör, misstänkt esofagusengagemang eller stor risk för synkron esofaguscancer. Bronkoskopi utförs selektivt, exempelvis vid luftvägssymtom eller misstänkt lung- eller trakealt fynd.

Före behandling ska följande dokumenteras:

• vikt, BMI och procentuell ofrivillig viktnedgång
• dietistbedömning och beräknat energi- och proteinbehov
• sväljning, vid behov med fiberendoskopisk sväljningsundersökning eller videofluoroskopi
• röst och kommunikationsförmåga
• lungfunktion och aspirationsrisk
• tandstatus inför strålbehandling
• njurfunktion, blodstatus, elektrolyter och leverstatus
• hörsel inför cisplatin
• skörhet, ECOG funktionsstatus och samsjuklighet
• beroendeproblematik, psykisk hälsa och rehabiliteringsbehov

Evidensen är otillräcklig för att generellt föredra nasogastrisk sond framför gastrostomi eller tvärtom. Valet ska individualiseras efter förväntad behandlingstid, aspiration, tumörobstruktion och patientens förutsättningar [10]. Profylaktisk gastrostomi ska inte ersätta aktiv sväljträning och fortsatt säkert oralt intag när detta är möjligt.

TNM-klassifikation

Stadieindelning görs enligt aktuell version av UICC TNM. Nedan sammanfattas T-kategorierna för hypofarynx.

N-klassifikationen för hypofarynxcancer följer den för p16-negativ huvud- och halscancer. Kliniskt uppenbar extranodal extension medför N3b. Fjärrmetastas klassificeras som M1 och innebär stadium IVC. Stadium ska inte ensamt styra behandlingen. Resektabilitet, larynx funktion, tumörvolym, nodal sjukdom, samsjuklighet och behandlingsbarhet är också avgörande [2,3].

Differentialdiagnoser

Progressiv ensidig smärta, refererad otalgi, viktnedgång, blodtillblandning eller halsresistens får inte förklaras med reflux innan malignitet har uteslutits.

Behandling

Multidisciplinärt beslut och behandlingsmål

Behandlingen ska planeras på multidisciplinär konferens med huvud- och halskirurg, onkolog, radiolog, patolog, kontaktsjuksköterska, dietist, tandvård och logoped. Rekonstruktiv kirurg, lungläkare, geriatriker eller beroendespecialist kopplas in efter behov.

Följande frågor ska besvaras:

1. Är sjukdomen kurabel?
2. Är tumören tekniskt resektabel med fria marginaler?
3. Är patienten medicinskt lämpad för kirurgi, cisplatin och strålbehandling?
4. Är larynx funktionellt före behandling?
5. Vilken strategi ger bäst sannolikhet för både bot och användbar sväljning, röst och luftväg?
6. Kan patienten genomföra en lång och toxicitetskrävande behandling?
7. Vilken behandling föredrar patienten efter fullständig information?

flowchart TD
A["Verifierad hypofarynxcancer<br>och komplett stadieindelning"] --> B["Multidisciplinär bedömning<br>av kurabilitet och funktion"]
B -->|"T1-T2 N0"| C["Transoral kirurgi eller<br>definitiv strålbehandling"]
C --> D["Elektiv behandling<br>av halsen"]
B -->|"Lokalt avancerad<br>resektabel sjukdom"| E["Bedöm larynx funktion,<br>T4a och förväntad marginal"]
E -->|"Dålig funktion eller<br>omfattande T4a"| F["Radikal kirurgi och<br>riskanpassad adjuvant behandling"]
E -->|"Lämplig för<br>organbevarande"| G["Samtidig kemoradioterapi<br>eller selekterad induktionsstrategi"]
B -->|"Icke-resektabel eller<br>medicinskt inoperabel"| H["Definitiv kemoradioterapi<br>eller strålbehandling"]
B -->|"M1 eller ej möjligt<br>med kurativ behandling"| I["Palliativ systembehandling,<br>strålbehandling och symtomlindring"]
G --> J["Responsbedömning efter<br>avslutad behandling"]
J -->|"Residual eller lokalt återfall"| K["Bedöm salvagekirurgi"]
J -->|"Komplett respons"| L["Strukturerad uppföljning<br>och rehabilitering"]

Tidig sjukdom

T1-T2 N0 kan behandlas med transoral lasermikrokirurgi, annan begränsad organbevarande kirurgi eller definitiv strålbehandling. En modalitet bör eftersträvas när onkologisk säkerhet och funktion tillåter, eftersom kombinationsbehandling ökar toxiciteten [2].

Transoral kirurgi är lämplig när tumören kan exponeras och avlägsnas med fria marginaler utan oacceptabel sväljningsnedsättning. I en metaanalys av huvudsakligen selekterade patienter behandlade med transoral lasermikrokirurgi var femårsöverlevnaden 54 procent, sjukdomsspecifik överlevnad 72 procent och lokal kontroll 78 procent. Larynx kunde bevaras hos en medianandel på 97 procent, men resultaten bygger på icke-randomiserade studier och betydande selektion [11].

Halsen ska behandlas elektivt även vid kliniskt N0 eftersom risken för ockult metastasering är hög. Valet mellan elektiv halslymfkörtelutrymning och elektiv bilateral eller unilateral strålbehandling styrs av tumörlokal, närhet till medellinjen och vald behandling av primärtumören. Tumörer i bakvägg och postkrikoidområde motiverar ofta bilateral behandling.

Lokalt avancerad resektabel sjukdom

Primär kirurgi

Kirurgi bör starkt övervägas vid:

• T4a med omfattande brosk- eller extralaryngeal invasion
• preterapeutiskt icke-fungerande larynx
• uttalad aspiration eller trakeostomiberoende
• omfattande tumörnekros eller destruktion
• låg sannolikhet för komplett respons på organbevarande behandling
• kontraindikation mot adekvat kemoradioterapi
• möjlighet till radikal resektion med acceptabel rekonstruktion

Operationen kan omfatta partiell faryngektomi, total laryngektomi med partiell faryngektomi eller total laryngofaryngektomi. Halslymfkörtelutrymning utförs vanligen samtidigt och anpassas efter nodal utbredning. Vid postkrikoidal eller kaudal tumör ska paratrakeala lymfkörtlar bedömas. Cirkumferentiella defekter kan rekonstrueras med fri jejunumtransplantation eller fasciokutan fri lambå.

En modern metaanalys av åtta retrospektiva studier med 1 619 patienter fann bättre total överlevnad efter primär kirurgi än efter primär kemoradioterapi, justerad HR 0,66 (95 procents KI 0,57-0,78), och bättre sjukdomsfri överlevnad, HR 0,75 (95 procents KI 0,63-0,90) [5]. Resultatet ska tolkas försiktigt eftersom samtliga studier var retrospektiva, behandlingsgrupperna kan ha skiljt sig avseende samsjuklighet och tumörutbredning, och kirurgin ofta utfördes vid högvolymcentrum. En äldre systematisk översikt fann däremot ingen säker överlevnadsskillnad mellan kirurgisk och icke-kirurgisk behandling [12]. Evidensen stödjer därför individualiserat beslut snarare än en universell förstahandsmetod.

Postoperativ behandling

Postoperativ strålbehandling övervägs vid pT3-pT4, multipla positiva lymfkörtlar, perineural eller lymfovaskulär invasion, nära marginal eller andra riskfaktorer. Typisk totaldos är 60-66 Gy med IMRT [2].

Samtidig postoperativ kemoradioterapi är etablerad vid mikroskopiskt positiv resektionsmarginal och extranodal extension. Cisplatin 100 mg/m² ges dag 1, 22 och 43 under strålbehandlingen. Cisplatin 40 mg/m² varje vecka kan användas enligt lokalt protokoll, särskilt när toxicitet eller genomförbarhet talar emot tredosregimen [2]. En uppdaterad samanalys av RTOG 9501 och EORTC 22931 visade förbättrad total överlevnad och lokoregional kontroll av postoperativ kemoradioterapi i den samlade högriskpopulationen, men även ökad dödlighet av andra orsaker. Nytta och risk måste därför bedömas individuellt [13].

Organbevarande behandling

Organbevarande innebär att total laryngektomi undviks initialt. Målet måste vara ett funktionellt organ, inte enbart anatomisk närvaro av larynx. Patienter med grav aspiration, fixerad och destruerad larynx, stor T4a-tumör eller dåliga möjligheter till rehabilitering har ofta större nytta av primär kirurgi.

Samtidig kemoradioterapi

Definitiv IMRT ges vanligen till 66-70 Gy mot makroskopisk tumör och engagerade lymfkörtlar, med lägre dos till elektiva riskområden. Cisplatin 100 mg/m² var tredje vecka är den bäst dokumenterade samtidiga behandlingen [2,14]. Metaanalysen MACH-NC med individuella data från 19 805 patienter visade att samtidig kemoterapi gav HR 0,83 för död och en absolut överlevnadsvinst efter fem år på 6,5 procent. Induktions- eller adjuvant kemoterapi gav ingen generell överlevnadsvinst [14].

Cisplatin kräver bedömning av njurfunktion, hörsel, neuropati, benmärgsfunktion, nutrition och funktionsstatus. Vid absolut kontraindikation kan strålbehandling ensam, ibland med modifierad fraktionering, vara rimligare än en dåligt tolererad kombination. Carboplatinbaserad behandling eller cetuximab har använts som alternativ, men de har inte samma evidens som högdos cisplatin och ska väljas enligt aktuellt regionalt protokoll [15].

Induktionskemoterapi

Induktionskemoterapi används inte rutinmässigt för att förbättra överlevnaden. Den kan användas som selektionsverktyg för larynxbevarande hos noggrant utvalda patienter med resektabel sjukdom, eller i vissa fall vid snabbt växande och omfattande tumörbörda.

EORTC 24891 jämförde primär kirurgi med cisplatin och 5-FU följt av strålbehandling hos kompletta responders. Efter tio år var totalöverlevnaden 13,8 respektive 13,1 procent. Strategin försämrade inte överlevnaden och mer än hälften av de långtidsöverlevande i induktionsarmen hade bevarat larynx, men den absoluta andelen levande med funktionellt larynx efter tio år var endast 8,7 procent [16].

TPF med docetaxel, cisplatin och 5-FU är den mest etablerade induktionsregimen. Behandlingen innebär betydande risk för neutropeni, infektion, mukosit, njurtoxicitet och nutritionsförsämring och får inte fördröja definitiv lokal behandling.

Läkemedelsdoser vid kurativ behandling

Exakta dosmodifikationer, hydrering, antiemetika och hematopoetiskt stöd ska följa aktuellt lokalt protokoll och individuell organfunktion.

Icke-resektabel sjukdom

T4b med prevertebral invasion, karotisomslutning eller mediastinal invasion är i regel inte kirurgiskt resektabel. Kurativt syftande kemoradioterapi kan övervägas om behandlingsvolym, allmäntillstånd och samsjuklighet tillåter. För sköra patienter kan strålbehandling ensam, hypofraktionerad palliativ strålbehandling eller rent symtomlindrande behandling vara lämpligare.

Recidiverad eller metastaserad sjukdom

Vid lokalt eller regionalt recidiv ska salvagekirurgi alltid bedömas om radikal resektion är möjlig. Tidigare stråldos, sjukdomsfritt intervall, kärlinväxt, nutritionsstatus och förväntad funktion vägs in. En systematisk översikt av salvagekirurgi vid hypofarynxcancer rapporterade femårsöverlevnad mellan 15,5 och 57,1 procent, men komplikationerna var vanliga. Faryngokutan fistel förekom hos upp till 71 procent och karotisruptur hos 2,9-13,3 procent i de inkluderade serierna [17].

Rebestrålning kan övervägas vid icke-resektabelt lokoregionalt återfall hos starkt selekterade patienter. Risken för nekros, dysfagi, kärlskada och annan allvarlig sen toxicitet är hög.

Vid icke-kurabelt recidiv eller M1-sjukdom styrs systembehandlingen av ECOG funktionsstatus, symtombörda, tidigare platinumbehandling och tumörens PD-L1 combined positive score, CPS. Pembrolizumab som monoterapi är ett alternativ vid CPS minst 1 när snabb tumörkrympning inte är avgörande. Pembrolizumab i kombination med platinum och 5-FU ger högre responschans och kan användas även vid stor symtombörda. I KEYNOTE-048 förbättrade pembrolizumab monoterapi överlevnaden vid CPS minst 1, medan pembrolizumab plus kemoterapi förbättrade överlevnaden i hela studiepopulationen jämfört med cetuximab, platinum och 5-FU [18]. Svenska subventionsvillkor och regionala läkemedelsrekommendationer kan avvika från internationella riktlinjer och ska kontrolleras.

Efter tidig progression på platinum kan anti-PD-1-behandling med nivolumab eller pembrolizumab vara aktuell enligt tidigare behandling, PD-L1-status och nationell tillgänglighet [19]. Palliativ strålbehandling är effektiv mot smärta, dysfagi, blödning och hotande luftvägskompression. Tidig specialiserad palliativ vård bör integreras parallellt med tumörbehandlingen.

Understödjande behandling och rehabilitering

Nutritionsbehandling ska inledas redan under utredningen. Viktnedgång, dysfagi och alkoholberoende kan ge refeedingrisk, elektrolytrubbningar och tiaminbrist. Enteral nutrition används om mag-tarmkanalen fungerar men oralt intag inte täcker behovet. Evidensen räcker inte för att generellt föredra gastrostomi eller nasogastrisk sond [10].

Tandbedömning före strålbehandling ska identifiera infektioner och tänder med dålig prognos. Nödvändiga extraktioner bör göras med läkningstid före strålstart när tumörsituationen tillåter. God munhygien, fluorprofylax och långsiktig tanduppföljning minskar komplikationerna. Hyperbar syrgas rekommenderas inte rutinmässigt för prevention eller behandling av osteoradionekros eftersom evidensen är begränsad [20].

Logopedisk behandling omfattar sväljning, röst och kommunikation. Efter total laryngektomi diskuteras röstventil, elektrolarynx och esofagusröst. Sväljövningar är säkra och används ofta, men randomiserad evidens för förbättrade långtidsutfall är osäker [21]. Patienten bör uppmuntras att fortsätta säkert oralt intag under strålbehandling när det är möjligt.

Rök- och alkoholstopp ska erbjudas aktivt med farmakologiskt och psykosocialt stöd. Alkoholabstinens ska förebyggas och behandlas. Smärta, mukosit, illamående, sekretproblem, depression och social utsatthet behöver strukturerad handläggning.

Uppföljning och prognos

Responsbedömning

Efter definitiv kemoradioterapi görs klinisk undersökning och flexibel endoskopi. FDG-PET/DT utförs vanligen cirka 12 veckor efter avslutad behandling, inte tidigare eftersom inflammatoriska förändringar ökar risken för falskt positiva fynd.

Hos patienter med N2-N3-sjukdom visade PET-NECK att PET/DT-styrd uppföljning 12 veckor efter kemoradioterapi gav jämförbar överlevnad med planerad halslymfkörtelutrymning men betydligt färre operationer, 54 jämfört med 221 [22]. Underlaget dominerades av orofarynxcancer, men principen används även vid andra skivepitelcancrar i huvud och hals. Komplett metabol respons kan därför motivera observation, medan kvarstående eller ekvivokt upptag kräver ny multidisciplinär bedömning, riktad diagnostik och eventuellt halskirurgi.

Efter primär kirurgi baseras den adjuvanta planen på slutligt PAD. En radiologisk baslinjeundersökning efter avslutad behandling är värdefull för senare jämförelser.

Klinisk uppföljning

Ett rimligt schema efter kurativ behandling är:

• var 1-3 månad under första året
• var 2-4 månad under andra året
• var 4-6 månad under år 3-5
• därefter individuellt, ofta årligen

Intervallen anpassas efter stadium, behandlingsmodalitet, möjlighet till kurativ salvage och patientens rehabiliteringsbehov. De flesta lokoregionala recidiv uppträder under de första två till tre åren. Det finns begränsad evidens för att rutinmässig upprepad avancerad bilddiagnostik hos alla asymtomatiska patienter förbättrar överlevnaden [8].

Varje besök bör omfatta:

• symtom på lokalt återfall eller fjärrmetastas
• inspektion, palpation och flexibel endoskopi
• sväljning, aspiration och nutrition
• röst, tal och luftväg
• vikt och oral hälsa
• smärta och analgetikabehov
• rökning och alkohol
• psykisk hälsa och social situation
• sena effekter av kirurgi, strålbehandling och systembehandling

Ny bilddiagnostik ska göras vid klinisk misstanke. DT thorax är särskilt relevant vid lungsymtom, metastasmisstanke och hos patienter som uppfyller kriterier för lungcancerscreening eller har stor risk för andra primära lungtumörer.

Efter strålbehandling mot halsen kontrolleras TSH, vanligen var 6-12 månad. Hypotyreos är vanligt efter doser över cirka 44 Gy [8]. Uppföljningen ska även uppmärksamma xerostomi, karies, osteoradionekros, fibros, lymfödem, trismus, hörselnedsättning, neuropati och karotisstenos.

Prognos

Hypofarynxcancer har sämre prognos än många andra huvud- och halscancrar. Förklaringar är sen diagnos, riklig lymfdränering, submukös spridning, hög recidivrisk, fjärrmetastaser, andra primärtumörer och samsjuklighet. Omkring 80 procent diagnostiseras med lokalt avancerad sjukdom [5].

Negativa prognostiska faktorer är:

• avancerat T- och N-stadium
• extranodal extension
• positiva resektionsmarginaler
• stor tumörvolym
• prevertebral eller karotisnära invasion
• dåligt allmäntillstånd och uttalad samsjuklighet
• undernäring och fortsatt viktnedgång
• fortsatt rökning och alkoholöverkonsumtion
• oförmåga att fullfölja planerad behandling

Behandlingsresultat ska redovisas både som överlevnad och funktion. Relevanta funktionella utfall är gastrostomi- och trakeostomiberoende, aspiration, pneumoni, förmåga till oral nutrition, begripligt tal och behov av permanent luftvägsstoma. Ett anatomiskt bevarat larynx utan säker sväljning eller användbar röst är inte ett framgångsrikt organbevarande resultat.

Källor

1. Bozec A m.fl. Current Therapeutic Strategies for Patients with Hypopharyngeal Carcinoma: Oncologic and Functional Outcomes. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 36769885
2. Mesia R m.fl. SEOM clinical guidelines for the treatment of head and neck cancer (2020). Clinical and Translational Oncology 2021. PMID: 33635468
3. Chiesa-Estomba CM m.fl. Radiomics in Hypopharyngeal Cancer Management: A State-of-the-Art Review. Biomedicines 2023. PMID: 36979783
4. Bugter O m.fl. Early detection of esophageal second primary tumors using Lugol chromoendoscopy in patients with head and neck cancer: A systematic review and meta-analysis. Head and Neck 2019. PMID: 30593712
5. Tsai TY m.fl. Upfront Surgery Versus Upfront Concurrent Chemoradiotherapy as Primary Modality in Hypopharyngeal Squamous Cell Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2024. PMID: 39468833
6. Barsouk A m.fl. Epidemiology, Risk Factors, and Prevention of Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. Medical Sciences 2023. PMID: 37367741
7. Shi J m.fl. The effect of HPV DNA and p16 status on the prognosis of patients with hypopharyngeal carcinoma: a meta-analysis. BMC Cancer 2022. PMID: 35705893
8. Denaro N m.fl. Follow-up in Head and Neck Cancer: Do More Does It Mean Do Better? A Systematic Review and Our Proposal Based on Our Experience. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2016. PMID: 27337948
9. Ni XG, Wang GQ. The Role of Narrow Band Imaging in Head and Neck Cancers. Current Oncology Reports 2016. PMID: 26769115
10. Nugent B m.fl. Enteral feeding methods for nutritional management in patients with head and neck cancers being treated with radiotherapy and/or chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23440820
11. Lane C m.fl. Systematic review and meta-analysis of transoral laser microsurgery in hypopharyngeal carcinoma. Laryngoscope Investigative Otolaryngology 2020. PMID: 32128432
12. Habib A. Management of advanced hypopharyngeal carcinoma: systematic review of survival following surgical and non-surgical treatments. Journal of Laryngology and Otology 2018. PMID: 29891019
13. Zumsteg ZS m.fl. Re-examining post-operative chemoradiotherapy in head and neck cancer: an updated long-term combined analysis of RTOG 9501/EORTC 22931. Annals of Oncology 2025. PMID: 40680992
14. Lacas B m.fl. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer: An update on 107 randomized trials and 19,805 patients, on behalf of MACH-NC Group. Radiotherapy and Oncology 2021. PMID: 33515668
15. Szturz P m.fl. Cisplatin Eligibility Issues and Alternative Regimens in Locoregionally Advanced Head and Neck Cancer: Recommendations for Clinical Practice. Frontiers in Oncology 2019. PMID: 31245288
16. Lefebvre JL m.fl. Laryngeal preservation with induction chemotherapy for hypopharyngeal squamous cell carcinoma: 10-year results of EORTC trial 24891. Annals of Oncology 2012. PMID: 22492697
17. Cooke PV m.fl. Salvage surgery for recurrent or residual hypopharyngeal squamous cell carcinoma: A systematic review. Head and Neck 2024. PMID: 38716810
18. Burtness B m.fl. Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: KEYNOTE-048. Lancet 2019. PMID: 31679945
19. Cohen EEW m.fl. The Society for Immunotherapy of Cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck. Journal for Immunotherapy of Cancer 2019. PMID: 31307547
20. Peterson DE m.fl. Prevention and Management of Osteoradionecrosis in Patients With Head and Neck Cancer Treated With Radiation Therapy: ISOO-MASCC-ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology 2024. PMID: 38691821
21. Perry A m.fl. Therapeutic exercises for affecting post-treatment swallowing in people treated for advanced-stage head and neck cancers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27562477
22. Mehanna H m.fl. PET-CT Surveillance versus Neck Dissection in Advanced Head and Neck Cancer. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27007578