Huvud- och halscancer: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Huvud- och halscancer omfattar flera biologiskt och anatomiskt skilda tumörgrupper. Den kliniskt viktigaste gruppen är skivepitelcancer i läpp, munhåla, oro-, hypo- och nasofarynx, larynx, näshåla och bihålor. Artikeln fokuserar främst på mukosal skivepitelcancer hos vuxna. Spottkörtelcancer och mukosalt melanom behandlas översiktligt. Sköldkörtelcancer, hudcancer, sarkom och odontogena tumörer ingår inte.

Diagnosen kräver endoskopisk och klinisk kartläggning, histologisk eller cytologisk verifiering samt tvärsnittsdiagnostik. HPV-status ska bestämmas vid skivepitelcancer i orofarynx, vanligen med p16-immunhistokemi. MRT är särskilt värdefull vid tumörer i tunga och tungbas, perineural växt och skallbasengagemang. DT kartlägger skelett, halslymfkörtlar och thorax. FDG-PET-DT används främst vid lokalt avancerad sjukdom, okänd primärtumör, oklara fynd och responsbedömning efter kurativ radiokemoterapi.

Tidiga tumörer behandlas i regel med en kurativ modalitet, kirurgi eller strålbehandling. Munhålecancer behandlas vanligen kirurgiskt. Vid kliniskt lymfkörtelnegativ munhålecancer förbättrar elektiv halslymfkörtelutrymning överlevnaden jämfört med att avvakta tills regionalt återfall utvecklas. Lokalt avancerad sjukdom behandlas med kirurgi följd av riskanpassad postoperativ strålbehandling eller radiokemoterapi, alternativt definitiv radiokemoterapi. Samtidig cisplatinbaserad radiokemoterapi ger en absolut överlevnadsvinst på cirka 6,5 procent efter fem år jämfört med enbart lokoregional behandling [1]. Positiv resektionsrand och extranodal extension är de tydligaste indikationerna för postoperativ radiokemoterapi.

Vid recidiverad eller metastaserad skivepitelcancer ska möjligheten till kurativ salvagekirurgi, rebestrålning eller metastasriktad behandling alltid prövas före palliativ systemisk behandling. Pembrolizumab, ensamt vid PD-L1-positiv sjukdom eller kombinerat med cytostatika, är en etablerad förstahandsstrategi. Nivolumab förbättrar överlevnaden efter platinarefraktär sjukdom. Uppföljningen ska inte enbart söka recidiv utan också aktivt behandla dysfagi, malnutrition, hypotyreos, trismus, xerostomi, tandproblem, osteoradionekros, lymfödem och psykosociala konsekvenser.

Bakgrund och epidemiologi

Huvud- och halscancer är ett samlingsbegrepp, inte en enhetlig sjukdom. Tumörens lokalisation styr symtom, lymfatisk spridning, stadieindelning, resektabilitet, funktionella konsekvenser och val av behandling. Mer än 90 procent av mukosala tumörer är skivepitelcancer [2].

Globalt uppskattades 2019 cirka 370 000 nya fall av cancer i läpp och munhåla samt 167 000 fall av annan farynxcancer. Motsvarande antal dödsfall var cirka 199 000 respektive 114 000 [3]. Incidensmönstret varierar kraftigt mellan regioner. Tobaksrökning, alkohol och rökfri tobak dominerar i många populationer, medan HPV-associerad orofarynxcancer har ökat tydligt i höginkomstländer.

Etiologi och riskfaktorer

De viktigaste riskfaktorerna är:

• tobaksrökning
• hög eller långvarig alkoholkonsumtion
• kombinationen alkohol och tobak, som ger en särskilt hög risk
• högrisk-HPV, framför allt HPV-16, vid orofarynxcancer
• Epstein-Barr-virus vid odifferentierad nasofarynxcancer
• rökfri tobak och betelnöt, framför allt i Syd- och Sydostasien
• tidigare huvud- och halscancer, lungcancer eller esofaguscancer
• immunosuppression
• tidigare strålbehandling
• vissa yrkesexponeringar, framför allt trädamm vid sinonasal adenokarcinom
• Fanconis anemi och andra sällsynta ärftliga DNA-reparationsdefekter.

HPV-associerad orofarynxcancer uppstår oftast i tungbasens och tonsillernas lymfoepiteliala vävnad. Patienterna är ofta yngre och kan sakna omfattande tobaks- och alkoholanamnes. Primärtumören kan vara liten eller kliniskt svår att se, medan en cystisk halslymfkörtelmetastas är debutsymtom. HPV-associerad sjukdom har generellt bättre prognos än HPV-negativ orofarynxcancer, men rökning, hög tumörbörda och avancerad nodal sjukdom försämrar prognosen [4].

Nasofarynxcancer skiljer sig från annan mukosal skivepitelcancer genom epidemiologi, relation till Epstein-Barr-virus, lymfatisk spridning och hög strålkänslighet. Den behandlas vanligen med strålbehandling eller radiokemoterapi snarare än primär kirurgi.

Klinisk bild

Symtomen beror på primärtumörens lokalisation. Ensidiga eller progredierande besvär som kvarstår längre än några veckor ska väcka misstanke, särskilt hos personer med tobaks- eller alkoholrelaterad risk.

En nytillkommen lateral halsresistens hos en vuxen ska betraktas som malign tills motsatsen är visad. Cystiskt utseende utesluter inte metastas. Hos vuxna är en cystisk metastas från HPV-associerad orofarynxcancer en viktig differentialdiagnos till lateral halscysta.

Akuta presentationer

Följande kräver omedelbar bedömning:

• stridor eller hotad luftväg
• större tumörblödning eller sentinelblödning
• snabbt tilltagande sväljningssvårigheter med dehydrering
• aspiration med respiratorisk påverkan
• uttalad hyperkalcemi
• febril neutropeni under systemisk behandling
• nytillkommen fokalneurologi eller kranialnervspares
• misstänkt karotisblödning efter kirurgi eller strålbehandling.

Luftvägen ska bedömas innan sedering, endoskopi eller liggande bilddiagnostik. Akut trakeotomi genom tumörområde bör om möjligt undvikas, men säker luftväg har alltid företräde.

Utredning och diagnostik

Utredningen ska genomföras skyndsamt och samordnas inom ett multidisciplinärt huvud- och halscancerteam. Definitiv behandling bör inte planeras innan primärtumör, halslymfkörtlar, fjärrspridning, histologi, funktionsnivå och samsjuklighet har kartlagts.

flowchart TD
A["Misstänkt huvud- och halscancer"] --> B["Anamnes, status och<br>flexibel endoskopi"]
B --> C["Bilddiagnostik före<br>omfattande biopsi"]
C --> D["Biopsi av primärtumör eller<br>finnålspunktion av halskörtel"]
D --> E["Histologi, p16 vid<br>orofarynxcancer"]
E --> F["TNM-stadium och bedömning av<br>resektabilitet och funktion"]
F --> G["Multidisciplinär konferens"]
G -->|"Tidig sjukdom"| H["Kirurgi eller<br>strålbehandling"]
G -->|"Lokalt avancerad"| I["Kirurgi med adjuvant behandling<br>eller definitiv radiokemoterapi"]
G -->|"Recidiv eller metastaser"| J["Pröva lokal salvagebehandling<br>annars systemisk behandling"]

Anamnes och klinisk undersökning

Anamnesen ska omfatta:

• symtomduration och progress
• dysfagi, odynofagi, aspiration, otalgi och röstförändring
• viktutveckling och nutritionsintag
• tobaksbruk, alkohol och andra substanser
• tidigare malignitet och strålbehandling
• lung-, njur-, hjärt- och leversjukdom
• hörselnedsättning, tinnitus och neuropati inför cisplatin
• tandstatus
• social situation och förmåga att genomföra komplex behandling.

Undersökningen omfattar inspektion och palpation av munhåla och orofarynx, tungans rörlighet, kranialnervsstatus, hud, spottkörtlar och systematisk palpation av samtliga halslymfkörtelstationer. Flexibel nasofaryngolaryngos ska kartlägga nasofarynx, tungbas, vallecula, hypofarynx, larynx, stämbandsrörlighet och luftväg. Fynden bör dokumenteras med foto eller video när det är möjligt.

Vävnadsdiagnostik

Histologisk diagnos krävs inför kurativ behandling. Synlig primärtumör biopseras vanligen endoskopiskt. Bilddiagnostik bör om möjligt göras före större biopsi eftersom inflammation, blödning och anatomisk distortion kan försvåra stadiebedömningen [2].

Vid halsresistens är ultraljudsledd finnålspunktion förstahandsmetod. Mellannålsbiopsi kan behövas om cytologin är otillräcklig, vid misstänkt lymfom eller när mer vävnad krävs för immunhistokemi och molekylära analyser. Öppen lymfkörtelbiopsi bör undvikas innan fullständig huvud- och halsutredning, eftersom den kan komplicera senare halslymfkörtelutrymning och strålbehandlingsplanering.

Patologisvaret efter kirurgi bör ange:

• histologisk typ och differentieringsgrad
• tumörstorlek och invasionsdjup där detta är relevant
• resektionsmarginaler i millimeter
• lymfovaskulär och perineural invasion
• antal undersökta och metastatiska lymfkörtlar
• största metastasdiameter
• extranodal extension
• pT- och pN-kategori
• relevanta biomarkörer.

HPV och p16

HPV-status ska bestämmas vid nyupptäckt skivepitelcancer i orofarynx. p16-immunhistokemi är etablerad surrogatmarkör. Positivitet definieras som minst 70 procent måttlig till stark nukleär och cytoplasmatisk infärgning i tumörcellerna [5]. Testning kan göras på primärtumör eller på en cervikal metastas om en orofaryngeal primärtumör är påvisad.

p16 ska inte rutinmässigt användas som HPV-markör vid skivepitelcancer utanför orofarynx. Vid klinisk eller morfologisk diskrepans bör HPV-specifik analys med HPV-DNA eller HPV-RNA övervägas. Dubbeltestning kan vara särskilt relevant i populationer där en lägre andel p16-positiva tumörer är HPV-drivna.

Bilddiagnostik

Valet av undersökning anpassas till lokalisationen.

MRT är generellt överlägsen DT vid bedömning av tungmuskulatur, perineural spridning och skallbas. DT är bättre för kortikalt ben, förkalkning, laryngealt brosk och thorax. Radiologisk misstanke om extranodal extension är prognostiskt viktig och kan påverka resektabilitet och strålbehandlingsvolymer, men den patologiska bedömningen är fortfarande referensstandard efter kirurgi [6].

FDG-PET-DT är särskilt värdefull vid stadium III till IV, vid misstanke om fjärrspridning, vid okänd primärtumör och när annan bilddiagnostik är tvetydig. Metoden är också användbar för att skilja recidiv från behandlingsförändringar, men tidig undersökning efter strålbehandling ger risk för falskt positiva inflammatoriska fynd [7].

Endoskopi under anestesi

Panendoskopi med riktade biopsier är indicerad när mottagningsundersökningen är otillräcklig, vid behov av noggrann resektabilitetsbedömning eller när synkron tumör misstänks. Vid dysfagi eller hypofarynxcancer kan esofagoskopi vara motiverad. Rutinmässig blind biopsi av normal slemhinna har låg diagnostisk avkastning.

Okänd primärtumör

Vid cervikal skivepitelmetastas utan känd primärtumör bör utredningen omfatta:

1. klinisk undersökning och flexibel endoskopi
2. ultraljudsledd finnålspunktion eller mellannålsbiopsi
3. p16 och vid behov HPV-specifik analys, samt Epstein-Barr-virusanalys om nasofaryngealt ursprung misstänks
4. MRT eller DT av huvud och hals
5. FDG-PET-DT före biopsier under narkos
6. riktad panendoskopi
7. tonsillektomi, ofta på båda sidor, och utredning av tungbasens lymfatiska vävnad med transoral kirurgisk teknik när detta är tillgängligt.

Målet är att identifiera primärtumören och därmed minska behandlingsvolymen. Ett negativt PET-DT utesluter inte en liten tonsill- eller tungbastumör.

Stadieindelning

Stadieindelning görs enligt aktuell UICC TNM-klassifikation. De viktigaste förändringarna i TNM8 är separat stadieindelning av p16-positiv orofarynxcancer, införande av invasionsdjup i T-kategorin för munhålecancer och integrering av extranodal extension i N-kategorin för HPV-negativ skivepitelcancer [2].

Bedömning före behandling

Före kurativ behandling ska patienten bedömas avseende:

• nutritionsstatus och risk för refeeding-syndrom
• sväljning, aspiration och talfunktion
• tandstatus och behov av extraktion eller sanering
• luftväg
• njurfunktion, hörsel och neuropati inför cisplatin
• prestationsstatus och biologisk ålder
• samsjuklighet och läkemedel
• rök- och alkoholberoende
• psykosocial situation
• behov av fertilitetsrådgivning hos yngre patienter.

Profylaktisk gastrostomi ska inte användas slentrianmässigt. Den kan övervägas vid uttalad viktnedgång, aspiration, stor tumörbörda, förväntad bilateral högdosbestrålning av svalg eller redan nedsatt sväljfunktion. Patienten bör om möjligt fortsätta säkra sväljövningar även vid sondnutrition.

Differentialdiagnoser

Lymfom, småcellig neuroendokrin cancer, adenokarcinom, salivär cancer och mukosalt melanom kräver andra systemiska och lokala behandlingsprinciper än skivepitelcancer. Diagnostisk omprövning bör göras vid atypisk klinisk bild eller oväntat behandlingssvar.

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen ska beslutas vid multidisciplinär konferens med huvud- och halskirurg, onkolog, radiolog, patolog, käkkirurg eller tandläkare, kontaktsjuksköterska, dietist och logoped. Målet är högsta möjliga tumörkontroll med minsta rimliga påverkan på sväljning, tal, luftväg, utseende och livskvalitet.

Tidiga tumörer bör om möjligt behandlas med en modalitet. Kombinationen kirurgi och strålbehandling ökar risken för dysfagi, fibros, xerostomi och osteoradionekros. Lokalt avancerad sjukdom kräver däremot ofta kombinationsbehandling.

flowchart TD
A["Resektabel mukosal<br>skivepitelcancer"] --> B["Kan kirurgi ge rimlig funktion<br>och fria marginaler?"]
B -->|"Ja"| C["Kirurgi inklusive behandling<br>av riskutsatt hals"]
C --> D["Patologisk riskbedömning"]
D -->|"Låg risk"| E["Observation"]
D -->|"Intermediär risk"| F["Postoperativ strålbehandling"]
D -->|"Positiv rand eller<br>extranodal extension"| G["Postoperativ radiokemoterapi<br>om cisplatin lämpligt"]
B -->|"Nej eller organbevarande<br>strategi föredras"| H["Definitiv strålbehandling<br>med eller utan cisplatin"]

Tidig skivepitelcancer

Munhåla

Kirurgisk resektion är förstahandsbehandling för de flesta resektabla munhåletumörer [8]. Rekonstruktion med lokal lambå, fri vävnadstransplantation eller mikrovaskulär lambå används för att återställa sväljning, tal och mandibulär kontinuitet.

Den kliniskt lymfkörtelnegativa halsen ska behandlas när risken för ockult metastas är tillräckligt hög. Elektiv halslymfkörtelutrymning förbättrar total överlevnad jämfört med terapeutisk utrymning först när nodalt återfall uppstår, HR 0,64, 95 procents KI 0,50 till 0,83. Den förbättrar också sjukdomsfri överlevnad men medför fler biverkningar [8]. Portvaktskörtelbiopsi är ett alternativ vid utvalda T1 till T2 N0-tumörer och kan minska kirurgisk morbiditet utan tydligt försämrad tumörkontroll.

Orofarynx

T1 till T2 N0-tumörer kan behandlas med definitiv strålbehandling eller transoral kirurgi med behandling av den riskutsatta halsen. Transoral lasermikrokirurgi eller robotassisterad kirurgi är att föredra framför öppen kirurgi när fria marginaler och acceptabel funktion kan uppnås [4]. Metoderna har inte jämförts tillräckligt i randomiserade studier för att en generellt överlägsen strategi ska kunna anges.

Larynx

Tidiga glottiska tumörer behandlas vanligen med transoral lasermikrokirurgi eller definitiv strålbehandling. Båda ger hög lokal kontroll. Valet påverkas av tumörens utbredning, främre kommissurengagemang, röstkrav, anestesirisk och lokal kompetens. Elektiv behandling av halsen behövs vanligen inte vid tidig glottisk cancer eftersom lymfdränaget är sparsamt. Supraglottiska tumörer har högre risk för bilaterala nodala metastaser och kräver behandling av halsen.

Lokalt avancerad sjukdom

Kirurgibaserad behandling

Primär kirurgi är särskilt viktig vid:

• munhålecancer
• destruktion av mandibeln
• omfattande broskgenombrott
• icke-fungerande larynx med aspiration eller trakeostomibehov
• stor T4a-larynxtumör
• tumör där sannolikheten för fria marginaler är hög och funktion kan rekonstrueras
• recidiv efter tidigare strålbehandling.

Tumörer med skallbasinvasion, prevertebral infiltration, omfattande karotisinkapsling eller mediastinal utbredning kan vara tekniskt inoperabla. Resektabilitet ska dock bedömas av ett erfaret kirurgiskt team och inte enbart från radiologiskt T-stadium.

Definitiv radiokemoterapi

Definitiv radiokemoterapi är standard för många lokalt avancerade tumörer i orofarynx, hypofarynx och larynx samt för nasofarynxcancer. Intensitetsmodulerad strålbehandling är förstahandsmetod eftersom den minskar stråldosen till bland annat spottkörtlar och kan reducera sena biverkningar.

Vanlig kurativ dos till makroskopisk tumör och engagerade lymfkörtlar är 66 till 70 Gy. Elektiva lymfkörtelområden får lägre dos enligt strålbehandlingsprotokoll [2]. Behandlingsavbrott ska undvikas eftersom förlängd total behandlingstid försämrar lokal kontroll.

Tillägg av samtidig cytostatika förbättrar överlevnaden. MACH-NC-analysen av 101 randomiserade studier och 18 951 patienter visade HR 0,83 för död och en absolut överlevnadsvinst på 6,5 procent efter fem år. Nyttan var begränsad till samtidig cytostatika, medan induktionsbehandling och enbart adjuvant cytostatika inte gav någon säker överlevnadsvinst [1]. En nätverksmetaanalys bekräftade platinabaserad samtidig radiokemoterapi som en av de mest effektiva etablerade behandlingarna [9].

Cisplatin 100 mg/m² intravenöst var tredje vecka under strålbehandlingen är den bäst dokumenterade regimen. Full följsamhet till tre doser uppnås dock endast hos omkring två tredjedelar av selekterade patienter [10]. Veckovis cisplatin 40 mg/m² används i många protokoll, särskilt postoperativt. Valet ska följa lokala och svenska nationella vårdprogram.

Cisplatin är olämpligt eller kräver särskild försiktighet vid betydande njurfunktionsnedsättning, hörselnedsättning, tinnitus, perifer neuropati, benmärgssvikt, hjärtsvikt, dåligt allmäntillstånd eller oförmåga att upprätthålla hydrering. Vid absolut kontraindikation kan definitiv strålbehandling ges ensam eller, i selekterade situationer, kombineras med annan radiosensitiserande behandling [10].

Ersättning av cisplatin med cetuximab är inte en likvärdig deeskalering hos cisplatinlämpliga patienter med HPV-positiv orofarynxcancer. I RTOG 1016 var femårsöverlevnaden 77,9 procent med cetuximab och 84,6 procent med cisplatin. Lokoregional svikt var också vanligare med cetuximab, utan säker minskning av måttlig till svår toxicitet [11]. Deintensifierad behandling av HPV-associerad cancer bör därför ges endast inom klinisk studie.

Organbevarande behandling vid larynxcancer

Radiokemoterapi kan bevara larynx hos utvalda patienter med stadium III eller IV. I RTOG 91-11 gav samtidig cisplatin och strålbehandling högre larynxbevarande än induktionsbehandling följd av strålbehandling eller enbart strålbehandling, men ingen säker total överlevnadsvinst [12].

Anatomiskt bevarat organ är inte alltid funktionellt. Primär total laryngektomi bör övervägas vid stor T4a-tumör, omfattande broskdestruktion, tumörgenombrott, uttalad aspiration, fixerat larynx, dålig lungreserv eller redan icke-fungerande larynx. Rehabilitering omfattar röstventil, esofagustal eller elektroniskt talhjälpmedel.

Vid avancerad hypofarynxcancer är jämförelsen mellan primär kirurgi och radiokemoterapi osäker på grund av selektionsbias. En metaanalys av åtta retrospektiva studier och 1 619 patienter fann bättre överlevnad efter primär kirurgi, justerad HR 0,66, men resultaten kan inte ersätta randomiserade jämförelser [13].

Postoperativ behandling

Postoperativ strålbehandling övervägs vid:

• pT3 eller pT4
• flera metastatiska lymfkörtlar
• perineural invasion
• lymfovaskulär invasion
• nära resektionsrand
• nodal sjukdom i ogynnsamma nivåer
• andra faktorer som sammantaget innebär hög lokoregional risk.

Postoperativ radiokemoterapi med cisplatin är i första hand indicerad vid positiv mikroskopisk resektionsrand eller extranodal extension. En kombinerad analys av EORTC 22931 och RTOG 9501 identifierade dessa som de riskfaktorer där tillägg av cisplatin tydligast förbättrade utfallet [14]. Långtidsuppföljningen av RTOG 9501 visade minskad lokoregional svikt i denna högriskgrupp, 21,0 procent med radiokemoterapi jämfört med 33,1 procent med enbart strålbehandling [15].

Re-resektion till fri marginal bör alltid övervägas före radiokemoterapi om den är tekniskt möjlig och inte ger orimlig funktionsförlust. Postoperativ strålbehandling bör starta så snart sårläkningen tillåter, vanligen senast inom sex veckor efter operation.

Läkemedelsdoser vid kurativ behandling

Induktionsbehandling med TPF kan övervägas vid snabbt progredierande, voluminös eller särskilt fjärrmetastasbenägen sjukdom och i vissa organbevarande strategier. Den ska inte användas rutinmässigt eftersom någon generell överlevnadsvinst jämfört med primär samtidig radiokemoterapi inte är visad och toxiciteten kan försena den definitiva lokala behandlingen [1].

Patienter som inte tål standardbehandling

Hög kronologisk ålder är inte i sig kontraindikation mot kurativ behandling. Beslutet ska baseras på funktionsnivå, samsjuklighet, kognition, nutrition, njurfunktion, socialt stöd och patientens mål. En geriatrisk bedömning kan identifiera reversibla riskfaktorer.

Om cisplatin inte kan ges är alternativen beroende av tumörlokalisation och behandlingsmål:

• strålbehandling ensam, ibland med förändrad fraktionering
• strålbehandling med annan radiosensitiserande behandling
• primär kirurgi om genomförbar
• symtomlindrande strålbehandling
• bästa understödjande vård.

Cetuximab förbättrade överlevnaden jämfört med enbart strålbehandling i en äldre randomiserad studie, med femårsöverlevnad 45,6 procent jämfört med 36,4 procent [16]. Studien visar dock inte likvärdighet med cisplatin, och patienturvalet ska vara noggrant.

Recidiverad eller metastaserad skivepitelcancer

Vid recidiv ska tidigare bildmaterial, stråldoser, operationsberättelser och patologi granskas. Biopsi bör tas om diagnosen är osäker eller om lång tid har förflutit.

Följande kurativa möjligheter ska prövas:

• salvagekirurgi vid resektabelt lokalt eller regionalt recidiv
• stereotaktisk eller annan fokal strålbehandling vid oligometastaser
• rebestrålning hos noggrant selekterade patienter
• kombination av lokal och systemisk behandling inom klinisk studie.

Om kurativ lokal behandling inte är möjlig styrs förstahandsvalet av PD-L1 CPS, symtombörda, tumörprogression, prestationsstatus och tidigare platinabehandling. Pembrolizumab ensamt förbättrade överlevnaden jämfört med cetuximabbaserad cytostatika vid CPS minst 20 och CPS minst 1. Pembrolizumab kombinerat med platinum och 5-fluorouracil förbättrade överlevnaden i hela studiepopulationen, median 13,0 jämfört med 10,7 månader [17]. Fyraårsuppföljning bekräftade den kvarstående överlevnadsvinsten [18].

Praktiskt innebär detta:

• pembrolizumab som monoterapi kan väljas vid PD-L1-positiv, långsammare sjukdom med låg symtombörda
• pembrolizumab kombinerat med cytostatika föredras ofta när snabb tumörkrympning är viktig
• cetuximabbaserad cytostatika kan användas när immunterapi är olämplig eller enligt senare behandlingslinje
• taxan, metotrexat, cetuximab eller annan singelbehandling kan användas beroende på tidigare behandling och allmäntillstånd
• tidig integrering av specialiserad palliativ vård rekommenderas.

Nivolumab förbättrade medianöverlevnaden från 5,1 till 7,5 månader jämfört med prövarens val av singelbehandling hos patienter med progression inom sex månader efter platinabehandling. Ettårsöverlevnaden var 36,0 respektive 16,6 procent och grad 3 till 4-toxicitet var lägre med nivolumab [19].

Fast dosering av immunterapi och exakta cytostatikaregimer har förändrats över tid. Aktuell produktresumé, svenska behandlingsprotokoll och regional finansiering ska därför följas.

Spottkörtelcancer

Spottkörtelcancer omfattar många histologiska typer med olika förlopp. Utredningen inkluderar MRT eller DT, finnåls- eller mellannålsbiopsi och bedömning av facialisfunktion. Kirurgi är huvudsaklig kurativ behandling. Vid parotiscancer ska facialis bevaras om nerven inte är infiltrerad. Postoperativ strålbehandling övervägs vid höggradig histologi, avancerat T-stadium, positiva eller nära marginaler, perineural växt och nodal metastasering [20].

Vid recidiverad eller metastaserad sjukdom bör biomarkörer analyseras när de kan påverka behandling, exempelvis androgenreceptor, HER2 och NTRK-fusion beroende på histologi. Samtidig cytostatika med postoperativ strålbehandling är inte rutinstandard utanför klinisk studie.

Mukosalt melanom

Mukosalt melanom uppstår främst i näshåla, bihålor och munhåla. Biopsi med melanocytära markörer krävs. Sjukdomen har hög risk för lokalt återfall och fjärrmetastaser. Kirurgi med fria marginaler är förstahandsbehandling när det är möjligt. Postoperativ strålbehandling kan förbättra lokal kontroll men har inte visat säker överlevnadsvinst. Vid avancerad sjukdom används immunterapi och, vid relevant mutation, riktad behandling enligt melanomprinciper [21].

Understödjande behandling och rehabilitering

Nutrition och sväljning

Vikt, BMI, viktförlust och födointag ska följas från diagnos. Dietist och logoped bör kopplas in före behandling. Smärtlindring, antiemetika, behandling av candidos, munvård och konsistensanpassning kan vara avgörande för att behandlingen ska kunna fullföljas.

Instrumentell sväljningsbedömning med fiberendoskopisk undersökning eller videofluoroskopi är indicerad vid aspiration, återkommande pneumoni, oförklarad viktnedgång eller osäker oral nutrition. Sväljövningar ska individualiseras. Långvarig inaktivitet kan bidra till fibros och funktionsförlust.

Munvård och osteoradionekros

Tandläkarbedömning ska göras före strålbehandling mot käkar och spottkörtlar. Tänder med dålig prognos bör åtgärdas före strålstart med tillräcklig läkningstid. Efter behandling behövs livslång fluorprofylax, saliversättning eller salivstimulering, noggrann munhygien och regelbunden tandvård.

Vid misstänkt osteoradionekros ska recidiv uteslutas. Behandlingen kan omfatta infektionskontroll, analgetika, lokal sårvård, sekvestrektomi eller rekonstruktiv kirurgi. Evidensen för rutinmässig hyperbar oxygenbehandling är begränsad och användningen är i stor utsträckning inte motiverad enligt en aktuell internationell riktlinje [22].

Övriga komplikationer

Aktivt omhändertagande behövs vid:

• mukosit och smärta
• xerostomi och smakförändring
• trismus
• cervikalt lymfödem
• axeldysfunktion efter halslymfkörtelutrymning
• hörselnedsättning och tinnitus
• hypotyreos
• carotisstenos
• depression, ångest och social isolering
• påverkan på sexualitet och kroppsuppfattning
• röstförlust efter laryngektomi.

Uppföljning och prognos

Onkologisk uppföljning

Syftet är att upptäcka behandlingsbart recidiv, andra primärtumörer och sena komplikationer samt att stödja rehabilitering. Ett vanligt internationellt schema är:

• var 1 till 3 månad under första året
• var 2 till 6 månad under andra året
• var 4 till 8 månad under år tre till fem
• därefter årligen eller behovsstyrt.

Besöken ska omfatta symtomanamnes, nutritionsbedömning, palpation av halsen och endoskopi när primärtumörens lokalisation kräver det. Uppföljningen bör individualiseras efter recidivrisk, möjlig salvagebehandling och behandlingsrelaterad morbiditet. Evidensen för att mycket intensiv rutinmässig uppföljning förbättrar överlevnaden är begränsad [23,24].

Efter definitiv radiokemoterapi vid avancerad nodal sjukdom rekommenderas FDG-PET-DT omkring 12 veckor efter behandlingen. I PET-NECK-studien var tvåårsöverlevnaden 84,9 procent med PET-DT-styrd uppföljning och 81,5 procent med planerad halslymfkörtelutrymning. Endast 54 patienter i PET-DT-gruppen opererades jämfört med 221 i gruppen med planerad kirurgi [25]. Halslymfkörtelutrymning ska därför i regel reserveras för inkomplett eller tvetydig metabol och anatomisk respons.

Rutinmässig upprepad PET-DT hos symtomfria patienter efter en negativ baslinjeundersökning har osäker nytta. Ny bilddiagnostik ska göras vid klinisk misstanke, svårundersökt anatomi eller när tidig upptäckt sannolikt möjliggör kurativ behandling.

Sena komplikationer

TSH och fritt T4 bör kontrolleras regelbundet efter bestrålning av halsen, ofta var 6:e till 12:e månad. En systematisk översikt fann en medianincidens av strålinducerad hypotyreos på 36 procent, medan senare studier ofta rapporterar 40 till 50 procent [26].

Långtidsuppföljningen ska också omfatta tandstatus, sväljning, vikt, röst, hörsel, trismus, axelfunktion och psykosocial hälsa. Överlevnadsvårdens mål är både tidig recidivdiagnostik och återställande av funktion och livskvalitet [23].

Prognos

Prognosen bestäms främst av tumörlokalisation, TNM-stadium, HPV-status, resektionsmarginal, extranodal extension, samsjuklighet och möjlighet att fullfölja behandling. Tidig glottisk cancer och tidig HPV-associerad orofarynxcancer har ofta god prognos. Hypofarynxcancer, HPV-negativ lokalt avancerad sjukdom och tumörer med extranodal extension har sämre utfall.

Vid HPV-associerad orofarynxcancer har treårsöverlevnad på cirka 82 procent rapporterats jämfört med 57 procent vid HPV-negativ sjukdom i jämförbara kohorter [4]. Den goda prognosen motiverar dock inte rutinmässig deintensifiering utanför klinisk studie.

Rökstopp förbättrar allmän hälsa, minskar risken för andra primärtumörer och kan förbättra behandlingsutfallet. Alkoholberoende ska identifieras och behandlas. Patienter med tobaksrelaterad skivepitelcancer har en kvarstående risk för ny cancer i lunga, matstrupe och övre luftvägar även efter framgångsrik behandling.

Källor

1. Lacas B m.fl. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 107 randomized trials and 19,805 patients, on behalf of MACH-NC Group. Radiotherapy and Oncology 2021. PMID: 33515668
2. Mesia R m.fl. SEOM clinical guidelines for the treatment of head and neck cancer (2020). Clinical and Translational Oncology 2021. PMID: 33635468
3. GBD 2019 Lip, Oral, and Pharyngeal Cancer Collaborators m.fl. The Global, Regional, and National Burden of Adult Lip, Oral, and Pharyngeal Cancer in 204 Countries and Territories: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. JAMA Oncology 2023. PMID: 37676656
4. Mehanna H m.fl. Oropharyngeal cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. Journal of Laryngology and Otology 2016. PMID: 27841123
5. Fakhry C m.fl. Human Papillomavirus Testing in Head and Neck Carcinomas: ASCO Clinical Practice Guideline Endorsement of the College of American Pathologists Guideline. Journal of Clinical Oncology 2018. PMID: 30188786
6. King AD m.fl. Imaging of extranodal extension: why is it important in head and neck cancer? ESMO Open 2025. PMID: 40682910
7. Szyszko TA, Cook GJR. PET/CT and PET/MRI in head and neck malignancy. Clinical Radiology 2018. PMID: 29029767
8. Worthington HV m.fl. Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancers: surgical treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37650478
9. Petit C m.fl. Chemotherapy and radiotherapy in locally advanced head and neck cancer: an individual patient data network meta-analysis. Lancet Oncology 2021. PMID: 33862002
10. Szturz P m.fl. Cisplatin Eligibility Issues and Alternative Regimens in Locoregionally Advanced Head and Neck Cancer: Recommendations for Clinical Practice. Frontiers in Oncology 2019. PMID: 31245288
11. Gillison ML m.fl. Radiotherapy plus cetuximab or cisplatin in human papillomavirus-positive oropharyngeal cancer (NRG Oncology RTOG 1016): a randomised, multicentre, non-inferiority trial. Lancet 2019. PMID: 30449625
12. Forastiere AA m.fl. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. Journal of Clinical Oncology 2013. PMID: 23182993
13. Tsai TY m.fl. Upfront Surgery Versus Upfront Concurrent Chemoradiotherapy as Primary Modality in Hypopharyngeal Squamous Cell Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Otolaryngology, Head and Neck Surgery 2024. PMID: 39468833
14. Bernier J m.fl. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC 22931 and RTOG 9501. Head and Neck 2005. PMID: 16161069
15. Cooper JS m.fl. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2012. PMID: 22749632
16. Bonner JA m.fl. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncology 2010. PMID: 19897418
17. Burtness B m.fl. Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (KEYNOTE-048): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet 2019. PMID: 31679945
18. Harrington KJ m.fl. Pembrolizumab With or Without Chemotherapy in Recurrent or Metastatic Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Updated Results of the Phase III KEYNOTE-048 Study. Journal of Clinical Oncology 2023. PMID: 36219809
19. Ferris RL m.fl. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27718784
20. Geiger JL m.fl. Management of Salivary Gland Malignancy: ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology 2021. PMID: 33900808
21. Nenclares P m.fl. Head and neck mucosal melanoma: The United Kingdom national guidelines. European Journal of Cancer 2020. PMID: 32829104
22. Peterson DE m.fl. Prevention and Management of Osteoradionecrosis in Patients With Head and Neck Cancer Treated With Radiation Therapy: ISOO-MASCC-ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology 2024. PMID: 38691821
23. Cohen EE m.fl. American Cancer Society Head and Neck Cancer Survivorship Care Guideline. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2016. PMID: 27002678
24. Denaro N m.fl. Follow-up in Head and Neck Cancer: Do More Does It Mean Do Better? A Systematic Review and Our Proposal Based on Our Experience. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2016. PMID: 27337948
25. Mehanna H m.fl. PET-CT Surveillance versus Neck Dissection in Advanced Head and Neck Cancer. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27007578
26. Rooney MK m.fl. Hypothyroidism following Radiotherapy for Head and Neck Cancer: A Systematic Review of the Literature and Opportunities to Improve the Therapeutic Ratio. Cancers 2023. PMID: 37686597