J-punkten är den lilla övergången där QRS-komplexet tar slut och ST-sträckan tar vid. Den är en av EKG-kurvans mest använda mätpunkter, eftersom allt som kallas ST-höjning eller ST-sänkning mäts just där. Trots det missförstås J-punkten ofta: den kan vara svår att hitta, den ligger inte alltid i nivå med baslinjen ens hos friska, och dess läge förändras under arbetsprov. Den är också utgångspunkten för tidig repolarisation, ett mycket vanligt EKG-fynd som kan förväxlas med akut hjärtinfarkt men som i sällsynta fall är en riskmarkör.
Artikeln förklarar vad J-punkten är, hur den mäts, varför J-60 och J-80 används vid arbetsprov, hur du skiljer J-punktshöjning från ST-höjning, och vilka tillstånd som ger en förhöjd J-punkt eller en J-våg. Den hör ihop med ST-sträckan och QRS-komplexet, och en samlad översikt finns i den normala EKG-kurvan.
Definition
J-punkten (junction point) är den punkt där QRS-komplexets sista utslag återgår till baslinjen och ST-sträckan börjar. Den markerar slutet på kammardepolarisationen och starten på platåfasen i aktionspotentialen (fas 2). I praktiken är det ofta en liten knyck eller ett mjukt avrundat hörn där kurvan går från snabb förändring till långsam förändring.
Tre begrepp hålls isär:
- J-punkten är en punkt, QRS-komplexets slut.
- ST-sträckan är det segment som löper från J-punkten till T-vågens början.
- ST-deviation (ST-höjning eller ST-sänkning) anger hur långt J-punkten, eller en punkt senare på ST-sträckan, ligger över eller under referensnivån.
Eftersom ST-deviation i klinisk vardag mäts i J-punkten är det praktiskt att tänka på J-punktens nivå som ett mått på ST-nivån i begynnelsen av sträckan.
Elektrofysiologi: varför J-punkten inte alltid är isoelektrisk
Under platåfasen har kammarcellerna ungefär samma membranpotential. Då finns inga potentialskillnader i myokardiet, och ST-sträckan blir platt och isoelektrisk. Men kammarmyokardiets celler depolariseras inte exakt samtidigt, och de som depolariserades först har kommit något längre i sin aktionspotential än de som depolariserades sist. Precis vid QRS-komplexets slut kan det därför finnas små potentialskillnader mellan olika delar av kammaren. Det kan få J-punkten att ligga något under baslinjen, eller i andra fall över den, trots att myokardiet är friskt.
Skillnaden blir tydligare vid hög hjärtfrekvens och sympatikuspåslag, och därför visar många friska en J-punktssänkning under arbete. Efter några tiotal millisekunder har alla celler nått platåfasen, och då är ST-sträckan åter isoelektrisk. Det är resonemanget bakom att man vid arbetsprov mäter längre ut på ST-sträckan.
Referensnivå: var ligger baslinjen?
J-punktens nivå bedöms alltid i förhållande till en referenslinje, baslinjen (den isoelektriska nivån). Två möjligheter finns:
- PQ-sträckan (slutet av PQ-sträckan, strax före QRS-komplexets början) är förstahandsvalet. Den ligger mycket nära kammarkomplexet och påverkas lite av frekvensen. Se PQ-tid och PQ-sträcka.
- TP-sträckan (från T-vågens slut till nästa P-vågs början) används om PQ-sträckan inte går att definiera. Den försvinner vid takykardi, när T-vågen smälter samman med nästa P-våg, och fungerar därför sämre.
Båda referenserna kan vara missvisande. Vid akut perikardit syns en PQ-sänkning (PR-depression) som beror på förmaksrepolarisation, och mäter man mot en nedtryckt PQ-sträcka ser ST-höjningen större ut än den är. Vid snabb takykardi kan förmaksrepolarisationen (Ta-vågen) pressa ned PQ-sträckan på motsvarande sätt.
Hur J-punkten mäts
- Hitta ett typiskt slag med tydlig baslinje, helst i en lugn del av registreringen utan baslinjesvajning.
- Identifiera referensnivån (slutet av PQ-sträckan).
- Hitta J-punkten: stället där QRS-komplexets sista utslag går över i ST-sträckan.
- Mät avståndet i millimeter lodrätt mellan referensnivån och J-punkten. Vid standardkalibrering (10 mm per mV) motsvarar 1 mm 0,1 mV.
- Mät i alla avledningar där du misstänker förändring, och bedöm om fyndet är anatomiskt sammanhängande.
Om J-punkten är svår att fastställa, till exempel vid hackiga eller breda komplex, kan man hellre bedöma ST-sträckans nivå en liten bit ut. Ju mer komplicerad QRS-morfologin är (till exempel skänkelblock), desto osäkrare blir J-punkten.
J-60 och J-80: arbetsprov och andra undantag
Vid fysisk ansträngning blir J-punkten ofta sänkt hos friska, och sänkningen kan vara uppåtsluttande. Det gäller även ST-sträckan närmast efter J-punkten. Om man skulle mäta ST-deviation i själva J-punkten vid arbetsprov riskerar man att övertolka normalt fenomen. Därför mäts ST-deviation då 60 eller 80 ms efter J-punkten (J-60 respektive J-80), där alla myokardceller befinner sig i platåfasen och potentialskillnaderna är små. Vid 25 mm/s motsvarar 60 ms ungefär 1,5 mm efter J-punkten.
Ett vedertaget kriterium för positivt arbets-EKG är en horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning på minst 1 mm (0,1 mV) 60 till 80 ms efter J-punkten. Uppåtsluttande sänkning bedöms enligt särskilda kriterier. Se arbetsprov för genomgång av arbets-EKG.
För ischemidiagnostik på vilo-EKG är rekommendationen däremot att använda J-punkten. Det gäller kriterierna i den fjärde universella definitionen av hjärtinfarkt (2018) och i den femte, se femte universella definitionen av hjärtinfarkt, där ST-höjning definieras vid J-punkten. Förklaringen är praktisk: i vila är J-punkten tillräckligt stabil, och risken för överdiagnostik är mindre.
| Situation | Mätpunkt | Skäl |
|---|---|---|
| Vilo-EKG, akut ischemi och infarkt | J-punkten | Kriterierna i de universella definitionerna är definierade vid J-punkten |
| Arbetsprov | J-60 eller J-80 | J-punkten sänks fysiologiskt vid arbete |
| Tidig repolarisation | J-punkten (topp av J-våg) | Fyndet definieras av J-punktens höjd |
| Vid hög hjärtfrekvens | J-punkten med försiktighet | PQ-sträckan kan vara svår att definiera |
J-punktshöjning och tidig repolarisation
Varför J-punkten kan ligga högt
En förhöjd J-punkt kan bero på att en del av kammaren repolariserar tidigt jämfört med resten, så att en kortvarig potentialskillnad uppstår vid QRS-komplexets slut. Tidig repolarisation (early repolarization, ER) är namnet på en bild med förhöjd J-punkt som skapar en hacka eller en mjuk förtjockning i slutet av QRS-komplexet. Fyndet är mycket vanligt, särskilt hos yngre män, idrottare och personer av afrikansk härkomst, och klassas oftast som en normalvariant.
Definition enligt konsensusdokument
Ett internationellt konsensusdokument (2015) definierar mönstret tidig repolarisation som J-punktshöjning på minst 1 mm i minst två angränsande inferiora och/eller laterala avledningar, antingen med en hackig (notching) eller en slurad (slurring) QRS-slutdel. Fyndet i V1 till V3 räknas inte, eftersom lätt J-punktshöjning där är vanlig hos friska och kan ha andra orsaker (se nedan).
- Notching är en tydlig hacka (J-våg) i slutet av QRS.
- Slurring är en mjukare övergång i QRS-komplexets nedåtgående del.
Mönstret skiljs från tidig repolarisationssyndrom, som är en diagnos som ställs när mönstret förekommer hos en person som överlevt idiopatiskt kammarflimmer eller polymorf VT utan annan förklaring.
Vad kännetecknar ofarlig tidig repolarisation?
- Ung ålder, manligt kön, idrottare, sänkt hjärtfrekvens.
- Uppåtkonkav ST-sträcka som övergår mjukt i en hög, asymmetrisk T-våg.
- Förändringen är stabil över tid och har inga reciproka ST-sänkningar.
- Fyndet syns mest i V2 till V5 och ibland inferiort.
- Förändras vid ökad hjärtfrekvens (J-punktshöjningen minskar vid arbete).
Risk och riskmarkörer
År 2008 rapporterade Haïssaguerre och medarbetare att tidig repolarisation med J-punktshöjning i inferiora eller laterala avledningar var vanligare hos överlevare av idiopatiskt kammarflimmer än hos kontroller (31 procent respektive 5 procent). Senare befolkningsstudier visade att mönstret i sig medför en mycket liten ökning av den absoluta risken för plötslig hjärtdöd. Fyndet är så vanligt att den överväldigande majoriteten aldrig drabbas.
Det som antas öka risken är:
- Horisontell eller nedåtsluttande ST-sträcka efter J-punkten, i stället för uppåtkonkav (uppåtsluttande).
- Hög amplitud på J-punkten (till exempel 2 mm eller mer) och utbredd lokalisation, särskilt inferior.
- Anamnes på oförklarad synkope, hjärtstopp eller plötslig död i släkten.
- Förekomst tillsammans med kort QT-tid, Brugada-mönster eller annan arytmisjukdom.
Den som har tidig repolarisation utan symtom och utan familjehistoria behöver ingen utredning eller behandling. Däremot bör en synkope eller ett hjärtstopp hos en person med mönstret utredas som misstänkt primär arytmi. Se tidig repolarisation.
J-punktshöjning vid andra tillstånd
Alla förhöjda J-punkter är inte tidig repolarisation. Följande tillstånd är viktiga att känna igen.
| Tillstånd | Utseende och ledtrådar |
|---|---|
| Hypotermi | Osbornvåg (J-våg): en tydlig kupol eller hacka vid J-punkten, mest i V2-V5, ökar med fallande temperatur. Se hypotermi |
| Hyperkalcemi | J-våg, kort QT-tid, ibland brett QRS. Se hyperkalcemi |
| Brugada-mönster | Kuperad (coved) J-punkts- och ST-höjning i V1-V2 med inverterad T-våg. Se Brugadas syndrom |
| Akut perikardit | Utbredd konkav ST-höjning, PQ-sänkning och reciprok ST-sänkning i aVR. Se perikardit och myokardit |
| Akut ischemi | ST-höjning som är konvex eller rak, reciproka sänkningar och dynamik. Se ST-höjningar och differentialdiagnostik |
| Vänstergrenblock och LVH | Förhöjd J-punkt i V1-V3 som del av sekundär repolarisation |
| Male pattern | J-punkts- och ST-höjning på 1-3 mm i V1-V3, vanligt hos yngre män |
| Elkonvertering och efter hjärtstopp | Övergående J-punkts- och ST-höjning |
Osbornvåg vid hypotermi
Osbornvågen (J-våg) är en utpräglad positiv kupol vid J-punkten som blir större ju lägre kroppstemperaturen är. Den ses mest i V2 till V5 och inferiora avledningar. Samma mönster kan förekomma vid hyperkalcemi, hjärnskada och Brugada-syndrom, men hypotermi är den klassiska orsaken. Hos en patient med måttlig eller svår hypotermi åtföljs den ofta av sinusbradykardi, förmaksflimmer, förlängd PQ-tid, QRS-breddning och muskeltremor som stör registreringen.
J-punktssänkning
J-punktssänkning (J-depression) uppstår normalt vid ansträngning, takykardi och hyperventilation. Den är då vanligen uppåtsluttande och övergår i en normal T-våg. Vid ischemi ses sänkning med horisontell eller nedåtsluttande ST-sträcka. Det är sluttningen och den efterföljande ST-sträckans förlopp som skiljer dem åt, inte J-punktens nivå ensam. Se ST-sträckan för genomgång av ST-sänkningar.
Vanliga misstag
- Att mäta ST-deviation mot fel referens. Använd slutet av PQ-sträckan och ta hänsyn till perikarditisk PQ-depression och takykardi.
- Att använda J-punkten vid arbetsprov. Använd J-60 eller J-80.
- Att kalla all J-punktshöjning för tidig repolarisation. Kontrollera ST-sträckans form, lokalisation, dynamik och klinik.
- Att avfärda ST-höjning som tidig repolarisation hos en patient med bröstsmärta. En konkav ST-sträcka talar mot ischemi men utesluter den inte. Jämför med tidigare EKG och upprepa vid behov.
- Att glömma V1 till V3. J-punktshöjning där är vanlig hos unga män och räknas inte som tidig repolarisation enligt konsensusdefinitionen.
- Att missa Osbornvåg vid hypotermi. Ta temperaturen på patienter med bradykardi och J-våg.
- Att övertolka J-punkten vid breda komplex. Vid skänkelblock och pacing är den svår att fastställa och ST-T är sekundärt förändrat.
Checklista för J-punkten
- Är baslinjen (slutet av PQ-sträckan) tydlig? Om inte, ta TP-sträckan eller upprepa EKG.
- Var ligger J-punkten i förhållande till baslinjen, i millimeter, i varje avledning?
- Är avvikelsen anatomiskt sammanhängande (angränsande avledningar)?
- Är QRS-slutet hackigt eller slurat (J-våg)?
- Hur ser ST-sträckan ut efter J-punkten: uppåtkonkav, rak, konvex, nedåtsluttande?
- Finns reciproka förändringar eller dynamik jämfört med tidigare EKG?
- Är patienten ung, atletisk, hypoterm eller har hyperkalcemi?
- Är det ett arbetsprov? Använd i så fall J-60 eller J-80.
Sammanfattning
J-punkten är övergången mellan QRS-komplexet och ST-sträckan och används som mätpunkt för ST-deviation. Referensnivån är slutet av PQ-sträckan. Vid vilo-EKG och akut ischemi mäts ST-deviation i J-punkten, och vid arbetsprov i J-60 eller J-80 eftersom J-punkten sänks fysiologiskt vid arbete. J-punktshöjning med hackig eller slurad QRS-slutdel i angränsande inferiora eller laterala avledningar kallas tidig repolarisation och är oftast en ofarlig normalvariant, men horisontell eller nedåtsluttande ST-sträcka, hög amplitud och symtom kan ge anledning till utredning. Osbornvåg vid hypotermi, hyperkalcemi och Brugada-mönster är viktiga differentialdiagnoser.
Läs mer
I kursen EKG-boken går vi igenom ST-sträckan, J-punkten och differentialdiagnostiken vid ST-höjning med många EKG-exempel. Nästa artikel i serien är ST-sträckan.