T-vågen visar kammarmyokardiets repolarisation, och den förändras vid fler tillstånd än någon annan del av EKG-kurvan: ischemi, elektrolytrubbningar, läkemedel, kammarhypertrofi, kardiomyopati, hjärnskada, lungemboli och många fler. Samtidigt är T-vågen en av de svåraste delarna att tolka. Den varierar mycket mellan friska individer, den ändras med ålder, kön och kroppsställning, och de flesta T-vågsförändringar är ospecifika. En T-våg som ser avvikande ut är sällan en diagnos i sig; den är en ledtråd som måste vägas mot klinik, tidigare EKG och övriga EKG-fynd.
Artikeln går igenom hur T-vågen uppstår, hur normal T-våg ser ut, vilka normalvarianter som är vanliga, hur du bedömer hyperakuta, platta och inverterade T-vågor, och vilka tillstånd som ger dem. Den hör ihop med ST-sträckan, och vid läkemedelsbehandling och elektrolytrubbningar även med QT-tid och QTc. Den ischemiska bilden finns utförligare i T-vågsförändringar vid akut ischemi, och en översikt av hela kurvan i den normala EKG-kurvan.
Elektrofysiologi: varför T-vågen är positiv
T-vågen motsvarar den snabba repolarisationsfasen (fas 3) i kammarcellernas aktionspotential. Under depolarisationen sprids aktiveringen från endokardium mot epikardium. Om repolarisationen följde samma riktning skulle T-vågen vara negativ i de avledningar som har positivt QRS. Så är det inte: repolarisationen går i stället i huvudsak från epikardium mot endokardium, eftersom aktionspotentialen är kortare i epikardiet än i endokardiet. De celler som depolariserades sist, i endokardiet, repolariserar alltså också sist. Resultatet är att depolarisation och repolarisation ger samma riktning på ytan, och att T-vågen i normalfallet har samma riktning som QRS-komplexets nettoriktning (konkordans).
Det förklarar flera fenomen:
- T-vågen är positiv i avledningar med positivt QRS, trots att repolarisationen är den motsatta processen till depolarisationen.
- Repolarisationens elektriska förlopp är långsammare än depolarisationens, så T-vågen blir bredare och lägre än QRS-komplexet och normalt något asymmetrisk, med en långsammare uppåtgående och en något brantare nedåtgående del.
- Alla förändringar som förkortar aktionspotentialen i epikardiet, förlänger den i endokardiet eller gör den ojämn över väggen kan ändra T-vågens riktning och form.
T-vågens topp motsvarar ungefär den punkt där epikardiet repolariserat klart, och T-vågens slut den punkt där de djupaste lagren är färdiga. Intervallet mellan T-vågens topp och slut (Tpeak till Tend) har diskuterats som mått på transmural spridning i repolarisationen, men värdet i rutinvård är ännu inte etablerat.
Normal T-våg
Hos vuxna är T-vågen normalt:
- Positiv i I, II, V3 till V6 och aVF (oftast), samt negativ i aVR.
- Variabel i III, aVL, V1 och ibland V2. Se normalvarianter nedan.
- Konkordant med QRS-komplexets nettoriktning, så att positiva komplex följs av positiv T-våg.
- Mjuk i övergången från ST-sträckan, utan tydlig knyck.
- Asymmetrisk, med en något brantare nedåtgående del. Kvinnor har en mer symmetrisk, lägre T-våg och en tydligare övergång mellan ST-sträcka och T-våg.
Amplitud
| Avledningar | Normal amplitud |
|---|---|
| Extremitetsavledningar | Sällan över 6 mm, störst i II |
| Bröstavledningar, män | Störst i V2-V3, upp till cirka 10 mm men oftast cirka 6 mm |
| Bröstavledningar, kvinnor | Cirka 3 mm i V2-V3, över 8 mm ovanligt |
Amplituden minskar med åldern. En T-våg som är högre än dessa värden är avvikande, men även relationen till QRS-komplexet är viktig: en T-våg som är mycket stor i förhållande till ett litet QRS-komplex väcker misstanke om hyperakut T-våg eller hyperkalemi.
T-vågens axel och QRS-T-vinkel
T-vågens axel i frontalplanet ligger vanligen nära QRS-axeln. Vinkeln mellan dem (QRS-T-vinkeln) är normalt liten. En bred QRS-T-vinkel, där T-vågen pekar åt ett annat håll än QRS, är ett tecken på avvikande repolarisation och är en oberoende riskmarkör för kardiovaskulär död i flera befolkningsstudier. Det är dock ett mått som oftast beräknas av EKG-apparaten och sällan används i individuell beslutsfattning.
Normalvarianter
Många T-vågsavvikelser är fysiologiska. Att känna igen dem skyddar mot överutredning.
| Normalvariant | Beskrivning |
|---|---|
| Isolerad T-inversion i V1 | Vanlig och ofarlig, särskilt hos kvinnor. Konkordant med QRS (som ofta är övervägande negativt). |
| T-inversion i III och aVL | Förekommer, särskilt vid vertikal respektive horisontell axel. Kontrollera att angränsande avledningar inte också är inverterade. |
| Platt eller svagt inverterad T i aVF | Kan förekomma |
| T-inversion i V2 | Mindre vanlig, ses hos kvinnor och hos personer med afrikansk härkomst |
| Persisterande juvenilt T-vågsmönster | T-inversion i V1 till V3 (ibland V4) som kvarstår efter puberteten, vanligast hos kvinnor |
| Idrottarmönster | Se nedan |
| Positiv T-våg i V1 | Vanlig hos vuxna, särskilt män. Hos barn efter första levnadsveckan är den avvikande |
| Postprandiell och hyperventilationsrelaterad T-platthet | Övergående, ospecifik |
T-vågor hos barn och ungdomar
Hos barn och ungdomar är T-vektorn riktad åt vänster, nedåt och något bakåt. T-inversion i bröstavledningarna är därför normalt, och hos de yngsta ofta i alla bröstavledningar. Det normaliseras gradvis under uppväxten och i puberteten, från V6 mot V1. Hos vissa kvarstår inversionerna, oftast i V1 till V4, även i vuxen ålder (persisterande juvenilt T-vågsmönster). Hos nyfödda är T-vågen i V1 positiv de första dagarna och inverteras därefter. Positiv T-våg i V1 efter första levnadsveckan är avvikande och kan tala för högerkammarbelastning. Se pediatrisk och neonatal EKG-tolkning.
Idrottare
Träning påverkar repolarisationen. Hos idrottare ses ofta tidig repolarisation och höga, positiva T-vågor. T-inversion i V1 till V4 kan vara normalt hos vuxna idrottare med afrikansk härkomst, om den föregås av J-punkts- och ST-höjning med konvex form. T-inversion i övriga lokalisationer, särskilt lateralt eller inferiort, och T-inversion bortom V2 hos idrottare utan afrikansk härkomst ska däremot föranleda utredning eftersom den kan bero på hypertrofisk kardiomyopati, arytmogen högerkammarkardiomyopati eller annan kardiomyopati. Gränsdragningen mellan fysiologisk anpassning och sjukdom hör till de svåraste i EKG-diagnostiken.
Hyperakuta och höga T-vågor
Höga T-vågor är inte alltid patologiska. Det är den karaktäristiska formen och sammanhanget som avgör.
| Orsak | Utseende och ledtrådar |
|---|---|
| Hyperkalemi | Höga, smalbasiga, spetsiga och symmetriska ("tältformade") T-vågor, ofta tillsammans med lågt P, förlängd PQ-tid och brett QRS i svårare fall. Se hyperkalemi |
| Hyperakut T-våg vid akut ocklusion | Höga, bredbasiga, symmetriska T-vågor i angränsande avledningar, ofta med lätt ST-höjning. Kortvarigt, minuter till timmar. |
| Tidig repolarisation och normalvariant | Höga, asymmetriska T-vågor med konkav ST-höjning |
| Vänsterkammarhypertrofi | Höga T-vågor i V2-V4 vid hög spänning |
| Akut perikardit, tidig fas | Konkordanta, ibland höga T-vågor |
| Intrakraniell process | Stora T-vågor med förlängd QT-tid |
| De Winters tecken | Höga, bredbasiga T-vågor i V1-V6 med uppåtsluttande ST-sänkning vid proximal LAD-ocklusion |
Hyperakuta T-vågor är den första EKG-förändringen vid total ocklusion, men de är ofta kortvariga och därför ovanliga att fånga. Den som ser dem hos en patient med typiska symtom bör misstänka akut ocklusion även om ST-höjningen ännu inte uppfyller kriterierna, och upprepa EKG tätt samt kontakta kardiolog. De Winters tecken är en persisterande variant. Se T-vågsförändringar vid akut ischemi och STEMI.
Inverterade T-vågor
Med T-vågsinversion menas att T-vågen är negativ. Av hävd graderas inversionen: 1 till 5 mm är T-vågsinversion, 5 till 10 mm djup och över 10 mm gigantisk. Eftersom T-vågor bedöms efter sin slutdel räknas en bifasisk T-våg som positiv om slutdelen är positiv och inverterad om slutdelen är negativ.
Primära och sekundära T-förändringar
Precis som för ST-sträckan skiljer man primära från sekundära T-vågsförändringar. Primära uppstår vid störd repolarisation med normal depolarisation (ischemi, elektrolyter, läkemedel). Sekundära beror på störd depolarisation, som vid skänkelblock, preexcitation, kammarhypertrofi och kammarstimulering, där T-vågen blir asymmetrisk och ofta diskordant med QRS. Se QRS-komplexet.
Orsaker till T-vågsinversion
| Orsak | Karaktär |
|---|---|
| Post-ischemisk inversion | Symmetrisk, utan aktuell ST-deviation, efter reperfusion eller infarkt |
| Wellens mönster | Bifasiska eller djupt symmetriska T-inversioner i V2-V3 (ibland till V6) hos en patient som är smärtfri, ofta efter instabil angina; tecken på kritisk proximal LAD-stenos |
| Aktuell ischemi | Inversion tillsammans med ST-deviation, där ST-deviationen är det avgörande |
| Lungemboli och högerkammarbelastning | T-inversion i V1-V4 och i III, ibland S1Q3T3 |
| Hypertrofisk kardiomyopati | Djupa T-inversioner, särskilt apikalt i V3-V5 |
| Vänsterkammarhypertrofi med strain | Asymmetrisk inversion lateralt med ST-sänkning |
| Skänkelblock, preexcitation, pacing | Sekundär inversion; kan kvarstå som "elektriskt minne" (cardiac memory) |
| Akut perimyokardit | Inversion efter att ST-höjningen gått tillbaka |
| Arytmogen högerkammarkardiomyopati | T-inversion i V1-V3 hos yngre |
| Takotsubo | Djup, ofta gigantisk inversion med förlängd QT-tid efter initial ST-höjning |
| Intrakraniell sjukdom (blödning, stroke) | Djupa, breda T-inversioner med lång QT-tid |
| Läkemedel, elektrolyter | Ospecifik |
| Persisterande juvenilt mönster, idrottare | Se normalvarianter |
T-inversion och ischemi
En vanlig missuppfattning är att T-vågsinversion visar pågående ischemi. Isolerad T-inversion utan samtidig ST-deviation är sällan ett tecken på pågående ischemi, och hos patienter med kranskärlssjukdom är den oftast post-ischemisk, det vill säga den uppstår efter att ischemin gått över. I den fjärde universella definitionen av hjärtinfarkt räknas dock nya T-vågsinversioner på mer än 1 mm i minst två angränsande avledningar med dominant R-våg (R/S >1) som ett ischemikriterium. Det innebär att inversionen bör tas på allvar när den är ny, symmetrisk och finns i anatomiskt sammanhängande avledningar, särskilt tillsammans med kliniska symtom och troponinstegring. Det motsatta fyndet, pseudonormalisering, där tidigare inverterade T-vågor plötsligt blir positiva under bröstsmärta, talar för pågående ischemi.
Inverterade T-vågor efter STEMI utvecklas normalt 12 till 24 timmar efter debuten och ersätter ST-höjningen. Snabbt utvecklade inversioner, inom cirka 4 timmar, tyder på lyckad reperfusion. Efter infarkt kan inversionerna kvarstå i över ett år. Normalisering tyder på viss återhämtning.
Wellens mönster
Wellens mönster är viktigt att känna igen eftersom det är ett instabilt tillstånd. Typiskt kriterium är: tidigare bröstsmärta, normalt eller ringa förhöjt troponin, ingen eller minimal ST-höjning (under 1 mm), normal R-vågsprogression utan Q-vågor, och antingen bifasiska (typ A) eller djupa, symmetriska (typ B) T-inversioner i V2 och V3, ibland till V6. Mönstret ses när smärtan har släppt. Patienter med Wellens mönster har hög risk för omfattande framväggsinfarkt och bör övervakas och utredas med angiografi skyndsamt. Belastningstest ska undvikas.
Platta och låga T-vågor
Platta T-vågor är ett vanligt och ospecifikt fynd. De ses vid hypokalemi (ofta tillsammans med ST-sänkning och framträdande U-våg), hypotyreos, perikardvätska, kardiomyopati, efter ischemi, vid digitalis och som normalvariant. Det är inte meningsfullt att utreda ett isolerat fynd av låga eller platta T-vågor på en frisk patient, men en förändring från ett tidigare EKG hos en symtomatisk patient bör föranleda utvärdering.
Elektrolyter och T-vågen
Elektrolytrubbningar förändrar T-vågen på ett förutsägbart sätt.
| Rubbning | T-våg och övriga EKG-förändringar |
|---|---|
| Hyperkalemi | Höga, spetsiga, symmetriska T-vågor; sedan lågt P, förlängd PQ-tid, brett QRS, sinusvågsmönster |
| Hypokalemi | Platt T-våg, ST-sänkning, framträdande U-våg, förlängd QU-tid. Se hypokalemi |
| Hypokalcemi | Förlängd ST-sträcka och QT-tid. Se hypokalcemi |
| Hyperkalcemi | Kort ST-sträcka och QT-tid. Se hyperkalcemi |
| Hypomagnesemi | Förlängd QT-tid och ospecifika T-förändringar. Se magnesium |
Fler detaljer finns i elektrolytrubbningar.
T-vågsalternans och långt QT-syndrom
T-vågsalternans innebär att T-vågens amplitud eller riktning växlar från slag till slag. Det är ett tecken på kraftigt ojämn repolarisation och på hög risk för kammararytmi, särskilt vid långt QT-syndrom. Vid medfödd LQTS har T-vågen karaktäristiska former: bredbasig vid LQT1, låg med hack eller extra puckel vid LQT2, och sen, spetsig vid LQT3. Se långt QT-syndrom och torsades de pointes samt QT-tid och QTc. Du kan räkna ut QTc med QTc-kalkylatorn.
Hur du bedömer T-vågen systematiskt
- Jämför med QRS-komplexets nettoriktning: är T-vågen konkordant?
- Bedöm amplituden i förhållande till QRS och till normala gränser.
- Bedöm formen: symmetrisk eller asymmetrisk, smalbasig eller bredbasig, hackig eller bifasisk.
- Bedöm i vilka avledningar förändringen finns och om de är anatomiskt sammanhängande.
- Titta på ST-sträckan och QT-tiden tillsammans med T-vågen.
- Väg in ålder, kön, träning, läkemedel, elektrolyter och symtom.
- Jämför med tidigare EKG och upprepa vid osäkerhet.
Vanliga misstag
- Att tolka alla T-vågsförändringar som ischemi. Ischemisk förändring kräver tidsförlopp, utbredning och symtom.
- Att avfärda ny inversion i ett sammanhängande territorium som ospecifik. Det kan vara Wellens eller post-ischemisk förändring efter infarkt.
- Att missa hyperakut T-våg eller de Winters tecken hos en patient med bröstsmärta och "normalt" EKG.
- Att tolka juvenil inversion hos ung person som sjukdom, eller sjukdom hos idrottare som anpassning.
- Att glömma sekundära förändringar vid breda QRS-komplex och kammarstimulering.
- Att missa hyperkalemi som orsak till höga spetsiga T-vågor.
- Att inte kontrollera elektrolyter och läkemedel vid platt T och ST-sänkning.
- Att klassificera bifasiska T-vågor utan hänsyn till slutdelen.
Checklista
- T-vågen ska vara positiv i I, II, V3 till V6 och negativ i aVR.
- Isolerad inversion i III, aVL och V1 (hos kvinnor ibland V2) kan vara normal.
- Positiva T-vågor är normalt under 6 mm i extremiteterna och under cirka 10 mm i V2 till V3.
- Hos barn är inversion i bröstavledningarna normal och går tillbaka under puberteten.
- Hyperakut T-våg, de Winters tecken och Wellens mönster är viktiga tidiga ischemitecken.
- Smala, höga, spetsiga T-vågor ska ge misstanke om hyperkalemi.
- Platt T och ST-sänkning ger misstanke om hypokalemi, digitalis eller ospecifik förändring.
- Djupa, breda T-inversioner med lång QT-tid hos en patient med neurologiska symtom talar för intrakraniell process.
Sammanfattning
T-vågen speglar repolarisationen och är normalt positiv, asymmetrisk och konkordant med QRS-komplexets nettoriktning. Normalvarianterna är många och beror på ålder, kön, träning och avledning. Hyperakuta T-vågor, de Winters tecken och Wellens mönster är tidiga ischemitecken, medan höga, smala och spetsiga T-vågor ska ge misstanke om hyperkalemi. Inverterade T-vågor har många orsaker, och tolkningen kräver sammanvägning av utbredning, form, ST-sträcka, QT-tid, klinik och tidigare EKG. Isolerad T-inversion utan ST-deviation är sällan tecken på pågående ischemi, men ny inversion i sammanhängande avledningar ska tas på allvar.
Läs mer
I kursen EKG-boken går vi igenom T-vågens normalvarianter och patologiska förändringar med många EKG-exempel. Nästa artikel i serien är QT-tid och QTc.