QRS-komplexet är den del av EKG-kurvan som visar kamrarnas depolarisation, och det är den del som oftast avgör om en rytm är farlig. Hur brett komplexet är talar om var och hur impulsen sprids: genom det snabba retledningssystemet, eller långsamt från cell till cell. Hur komplexet ser ut, avledning för avledning, talar om åt vilket håll aktiveringen går och om något hindrar den. Den som behärskar QRS-komplexet har också en stor del av grunden för att tolka skänkelblock, kammarhypertrofi, tidigare infarkt, preexcitation och breda takykardier.
Artikeln går igenom nomenklaturen, hur QRS-tiden mäts, normalvärden, hur komplexet uppstår ur elektriska vektorer, olika morfologier och en strukturerad differentialdiagnostik vid brett QRS. De övriga komponenterna i kurvan behandlas i egna artiklar, och en samlad översikt finns i den normala EKG-kurvan.
Vad QRS-komplexet representerar
QRS-komplexet motsvarar depolarisationen av kammarmyokardiet, från att impulsen lämnar His bunt till att de sista basala delarna av kamrarna är aktiverade. Under samma tid repolariserar förmaken, men den signalen är så svag att den drunknar i kammarsignalen och normalt inte syns.
Eftersom vänster kammare har flera gånger större muskelmassa än höger kammare domineras komplexet av vänster kammares elektriska aktivitet. Det är skälet till att ett normalt QRS-komplex i bröstavledningarna går från övervägande negativt i V1 till övervägande positivt i V5 och V6, och det är skälet till att höger kammare först blir synlig i EKG när den är kraftigt hypertrofierad eller när vänster kammares signal försvagas.
Hastigheten är lika viktig som riktningen. Ett normalt retledningssystem, med His bunt, skänklar och Purkinjenätverk, aktiverar nästan hela endokardiet samtidigt. Depolarisationen sprids därefter från endokardium mot epikardium i en vågfront som tar under cirka 100 ms. Om impulsen i stället måste ta sig fram från myokardcell till myokardcell tar det betydligt längre tid, och QRS-komplexet blir brett. Det är principen bakom i stort sett allt som ger brett QRS.
Nomenklatur: så namnger du vågorna
Namngivningen av vågorna i QRS-komplexet är enkel men ofta missförstådd. Reglerna är:
- Ett utslag kallas bara våg om det passerar baslinjen.
- Om det första utslaget är negativt är det en Q-våg. Är första utslaget inte negativt saknar komplexet Q-våg, hur det än ser ut i övrigt.
- Det första positiva utslaget är en R-våg.
- Ett negativt utslag som följer på en R-våg är en S-våg.
- Ett ytterligare positivt utslag efter S-vågen kallas R' (R-prim), och ett tredje R'' (R-bis).
- Stora vågor skrivs med versal (Q, R, S) och små med gemen (q, r, s). Små utslag i förhållande till komplexets största utslag skrivs alltså med gemen.
- Ett komplex som endast består av ett negativt utslag kallas QS-komplex.
Några vanliga beteckningar: rS (liten r, djup S, typiskt V1 och V2), qRs (septal q, hög R, liten s, typiskt V5 och V6), rSR' (typiskt för högergrenblock i V1), RR' eller M-formad R (vänstergrenblock i laterala avledningar) och QS (inget positivt utslag alls).
Nettoriktning
Man talar om ett positivt eller negativt kammarkomplex utifrån nettoriktningen, alltså om summan av de positiva utslagen är större eller mindre än summan av de negativa. Begreppet används för att bestämma elektrisk axel (se nedan) och för att bedöma om ST-T-förloppet är rimligt: ett positivt kammarkomplex bör normalt följas av en positiv ST-T-sträcka, och tvärtom. Diskordans, alltså ST-T som pekar åt motsatt håll mot komplexets nettoriktning, är förväntad vid sekundära repolarisationsförändringar men ska väcka misstanke i övriga sammanhang.
Hur komplexet uppstår: elektriska vektorer
Kammardepolarisationen kan förenklat beskrivas som tre efter varandra följande vektorer. Förståelse för dem gör det lättare att härleda både normala och patologiska mönster i stället för att memorera dem.
- Septum. Septum aktiveras först från vänster skänkel, och aktiveringen går från vänster mot höger, framåt. Septum är en liten muskelmassa, så vektorn är kort. Den ger en liten positiv r-våg i V1 och en liten negativ q-våg i de vänstersidiga avledningarna (V5, V6, I och aVL). Det är den normala septala q-vågen.
- Kamrarnas fria väggar. Därefter aktiveras kamrarnas fria väggar från endokardium mot epikardium. Vänster kammare dominerar fullständigt, så vektorn pekar åt vänster och nedåt. I V5 och V6 syns en hög R-våg och i V1 en djup S-våg.
- Basala kammarpartier. Sist aktiveras de basala delarna av kamrarna. Vektorn pekar bakåt och uppåt, bort från V5 och V6, som registrerar en liten s-våg.
Två praktiska följder är värda att komma ihåg. För det första leder en störning i vänster skänkel till att septum aktiveras i omvänd riktning, vilket tar bort den septala q-vågen i laterala avledningar. För det andra är en dominerande R-våg i V1 (R större än S) ett avvikande fynd hos vuxna, till skillnad från hos små barn. Den kan förklaras av att höger kammare aktiveras sent eller kraftfullt (till exempel högergrenblock och högerkammarhypertrofi) eller att vektorerna vänds (bakväggsinfarkt, preexcitation, dextrokardi eller felplacerade elektroder).
Normal QRS-duration och hur den mäts
Normalvärden
| Bedömning | QRS-tid | Kommentar |
|---|---|---|
| Normalt | under cirka 110 ms, oftast 80-100 ms (0,08-0,10 s) | Män har i genomsnitt något längre QRS-tid än kvinnor |
| Gråzon | 110-119 ms | Ospecifik intraventrikulär retledningsstörning, inkomplett grenblock eller fascikelblock |
| Breddökat | ≥120 ms (≥0,12 s) | Fullständigt skänkelblock, ventrikulärt ursprung, pacing, preexcitation, elektrolyt- eller läkemedelseffekt |
Gränsen 120 ms är den konventionella gränsen för komplett skänkelblock enligt AHA/ACCF/HRS:s rekommendationer för standardisering av EKG (2009). Hos barn är QRS-tiden kortare och åldersberoende.
Mätteknik
QRS-tiden mäts från början av det första utslaget (Q eller R) till slutet av sista utslaget (S eller R'), där komplexet återgår till baslinjen, alltså J-punkten (se J-punkten). Några råd:
- Mät helst i en avledning där början och slutet är tydliga. Alla avledningar behöver inte ha samma tidpunkter, eftersom kammarvektorerna är vinklade olika mot avledningarna.
- Vid samtidig registrering av flera avledningar mäts tiden från den tidigaste starten i någon avledning till det senaste slutet i någon avledning. EKG-apparater använder den metoden, och den ger därför i regel något längre värden än manuell mätning i en enskild avledning.
- Kontrollera pappershastigheten. Med 50 mm/s motsvarar en liten ruta (1 mm) 20 ms, och med 25 mm/s motsvarar den 40 ms. Samma EKG ser alltså ut som ett dubbelt så brett komplex vid 50 mm/s. Hastigheten 50 mm/s används ofta i svensk praxis vid bedömning av vilo-EKG, medan 25 mm/s är vanlig vid rytmbedömning.
R-vågens topptid
R-vågens topptid (intrinsicoid deflection, R-wave peak time) är tiden från QRS-komplexets början till R-vågens topp. Den avspeglar hur lång tid det tar för depolarisationen att nå epikardium under elektroden. Normalt är den under 35 ms i V1 och V2 (höger kammare) och under 45 ms i V5 och V6 (vänster kammare). Förlängd topptid ses vid hypertrofi och vid retledningshinder i den aktuella kammaren, och är en av komponenterna i kriterierna för skänkelblock. Se även R-vågen i EKG.
Amplitud och elektrisk axel
Höga och låga amplituder
Höga amplituder kan bero på kammarhypertrofi, men också på att hjärtat ligger nära bröstväggen (smala, långa individer, unga och vältränade). Spänningskriterier för hypertrofi har därför låg sensitivitet och måste tolkas med hänsyn till kroppsbyggnad och ålder, se vänsterkammarhypertrofi och högerkammarhypertrofi.
Låg spänning (low voltage) definieras vanligen som QRS-amplitud under 5 mm i alla extremitetsavledningar eller under 10 mm i alla bröstavledningar. Orsaker är ökat avstånd mellan hjärta och elektrod (KOL med hyperinflation, kraftig övervikt, perikardvätska eller pleuravätska), förlust av elektriskt aktiv muskelmassa (utbredd fibros eller ärr, amyloidos och andra infiltrativa sjukdomar), hypotyreos. Hos en cirkulatoriskt påverkad patient ska låg spänning, särskilt tillsammans med sinustakykardi, väcka misstanke om hjärttamponad. Då kan även elektrisk alternans förekomma, där QRS-amplituden växlar från slag till slag på grund av att hjärtat pendlar i perikardvätskan. Se hjärttamponad och elektrisk alternans.
Elektrisk axel
Den elektriska axeln är QRS-vektorns medelriktning i frontalplanet. Normalt ligger den mellan -30 och +90 grader. Ett snabbt sätt att uppskatta den är att se på nettoriktningen i avledning I och II: positivt i båda ger normal axel, negativt i I och positivt i II ger högerställd axel, positivt i I och negativt i II ger vänsterställd axel. Vänsterställd axel (mer negativ än -30 grader) kan bero på främre fascikelblock, vänstergrenblock, vänsterkammarhypertrofi, inferior infarkt eller preexcitation. Högerställd axel (över +90 grader) kan bero på bakre fascikelblock, högerkammarbelastning, lateral infarkt, preexcitation, ombytta armelektroder eller situs inversus, och är normal hos nyfödda. Se fascikelblock.
Brett QRS-komplex: orsaker och differentialdiagnostik
Ett QRS-komplex på 120 ms eller mer betyder att kammardepolarisationen är långsam. Det är ett vanligt och viktigt fynd, och orsaken måste alltid fastställas. Listan över orsaker är kort, vilket gör problemet hanterbart.
| Orsak | Mekanism | Typiska ledtrådar |
|---|---|---|
| Högergrenblock (RBBB) | Höger kammare aktiveras sent via myokardet | rsR' i V1-V2, bred S-våg i I och V6, R-topptid över 50 ms i V1 |
| Vänstergrenblock (LBBB) | Vänster kammare aktiveras sent, septum aktiveras omvänt | Bred, hackig R i I, aVL, V5-V6, ingen septal q, djup S eller QS i V1 |
| Ospecifik intraventrikulär retledningsstörning (IVCD) | Retledningshinder som inte uppfyller kriterier för RBBB eller LBBB | Brett QRS utan typisk grenblocksbild |
| Hyperkalemi | Långsam ledning i alla myokardceller | Höga spetsiga T-vågor, lågt P, förlängd PQ-tid, i svåra fall sinusvågsmönster |
| Natriumkanalblockerande läkemedel | Hämmad fas 0 i aktionspotentialen | Klass I-antiarytmika, tricykliska antidepressiva, vissa neuroleptika; terminal R i aVR vid TCA |
| Ventrikulära extraslag, kammarrytm och kammartakykardi | Impulsen startar i kammaren och sprids långsamt | Ingen föregående P-våg, kompensatorisk paus, fusionsslag, AV-dissociation |
| Kammarstimulerad pacemaker | Impulsen startar vid elektrodspetsen | Pacemakerspike före brett QRS, vänstergrenblocksliknande bild vid högerkammarapikal pacing |
| Preexcitation (WPW) | Accessorisk bana förbi AV-noden, aktivering utanför retledningssystemet | Kort PQ-tid och deltavåg |
| Aberrant ledning | Skänkel hinner inte repolarisera vid snabb frekvensökning | Oftast högergrenblocksmorfologi, brett QRS enbart vid hög frekvens |
| Metabol påverkan | Se hyperkalemi, hypotermi, svår acidos | Anamnes och laboratorieprover |
Skänkelblock och fascikelblock
Skänkelblock är den vanligaste orsaken till brett QRS. Skänklarna består av Purkinjefibrer, och när en av dem inte leder impulsen får den berörda kammaren vänta på att aktiveringen sprider sig från den andra kammaren. Den spridningen sker utanför retledningssystemet och går långsamt. Komplett RBBB eller LBBB kräver QRS-tid på minst 120 ms. Vid 110-119 ms med motsvarande morfologi talar man om inkomplett grenblock. Vid fascikelblock (främre eller bakre) är QRS-tiden normal eller endast lätt förlängd, medan axeln är avvikande. Se högergrenblock och vänstergrenblock.
Vänstergrenblock försvårar ischemidiagnostiken eftersom ST-T är sekundärt förändrat och Q-vågor inte kan bedömas på vanligt sätt. Vid misstänkt akut hjärtinfarkt används Sgarbossakriterierna, se vänstergrenblock vid akuta koronara syndrom. Nytt eller förmodat nytt vänstergrenblock räknas i dag inte i sig som likvärdigt med STEMI; handläggningen styrs av klinisk bild, dynamik, Sgarbossakriterier och ekokardiografi.
Hyperkalemi och läkemedel
Hyperkalemi sänker membranpotentialen och hämmar natriumkanalerna, vilket ger långsammare ledning i hela hjärtat. QRS-tiden förlängs successivt och i extrema fall övergår komplexet i ett sinusvågsmönster som föregår kammarflimmer eller asystoli. QRS-breddning vid hyperkalemi är ett tecken på allvarlig förgiftning och ska behandlas akut, se hyperkalemi: orsaker, utredning och behandling.
Läkemedel som blockerar snabba natriumkanaler (klass I-antiarytmika, tricykliska antidepressiva, vissa antihistaminer och neuroleptika, kokain) breddar QRS-komplexet på ett dosberoende sätt. Vid TCA-intoxikation har QRS-tid över 100 ms kopplats till risk för kramper och över cirka 160 ms till risk för kammararytmi, och natriumbikarbonat är då en del av behandlingen. Se TCA-förgiftning och antiarytmika.
Ventrikulärt ursprung och pacing
När en impuls startar i kammaren går spridningen från myokardcell till myokardcell, och QRS-komplexet blir brett, ofta över 140 ms. Det gäller ventrikulära extraslag, kammarrytm, kammartakykardi och elektrodstimulering. En pacemaker som stimulerar i höger kammares apex ger vanligen ett komplex med vänstergrenblocksmorfologi och vänsterställd axel; spiken före komplexet är vanligen synlig. Hos en patient med bifascikulär eller biventrikulär pacing kan morfologin vara annorlunda. Se pacemaker-EKG.
Preexcitation
Vid preexcitation leder en accessorisk bana impulsen från förmak till kammare utan fördröjningen i AV-noden. Kammaren aktiveras därför i förtid och utanför retledningssystemet, vilket ger kort PQ-tid, en deltavåg (trögt uppåtsluttande början av QRS) och ett breddat komplex. Ett EKG med preexcitation kan likna både skänkelblock och infarkt eftersom deltavågen kan ge pseudo-Q-vågor. Se AVRT och preexcitation samt PQ-tid.
Aberration
Aberrant ledning innebär att en i grunden normal skänkel inte hunnit repolarisera när nästa impuls kommer, till exempel vid snabba frekvensförändringar eller efter ett förmaksextraslag. Oftast drabbas höger skänkel, och bilden blir högergrenblock. Se aberrant överledning.
Takykardi med brett QRS
Takykardi med breda komplex (frekvens över 100/min och QRS-tid 120 ms eller mer) är ett särskilt tillfälle där QRS-bedömningen får direkta kliniska konsekvenser. Huvudregeln är att en bredkomplexig takykardi ska behandlas som ventrikeltakykardi (VT) tills motsatsen är visad, eftersom VT är betydligt vanligare än supraventrikulär takykardi med brett QRS och eftersom ett felaktigt antagande om supraventrikulärt ursprung kan vara farligt, särskilt vid kammarfunktionsnedsättning och ischemisk hjärtsjukdom.
Fynd som talar för VT är:
- AV-dissociation (P-vågor som löper oberoende av kammarkomplexen), infångningsslag eller fusionsslag.
- Mycket brett QRS, i synnerhet över 140 ms med högergrenblocksliknande morfologi eller över 160 ms med vänstergrenblocksliknande morfologi.
- Konkordans i bröstavledningarna, alltså att alla komplex från V1 till V6 är övervägande positiva eller övervägande negativa.
- Extremt avvikande axel (norrvästaxel, -90 till 180 grader).
- Tidigare hjärtinfarkt eller kardiomyopati i anamnesen.
Hemodynamiskt instabil patient behandlas med synkroniserad elkonvertering. Se ventrikeltakykardi, diagnostik och handläggning av takyarytmier och elkonvertering.
Morfologi som ger diagnoser
Q-vågor, R-vågsprogression och dominant R i V1
En smal septal q-våg i I, aVL, V5 och V6 är normal, medan breda eller djupa Q-vågor är misstänkta för tidigare infarkt, se Q-vågen i EKG och patologiska Q-vågor och infarkt.
Normalt växer R-vågen från V1 till V4-V5 medan S-vågen avtar. Dålig R-vågsprogression kan bero på tidigare främre infarkt, vänsterkammarhypertrofi, vänstergrenblock, KOL, kardiomyopati och elektrodfel. Dominant R-våg i V1 (R större än S) ses vid högergrenblock, högerkammarhypertrofi, hypertrofisk kardiomyopati, bakväggsinfarkt, preexcitation, dextrokardi och vid felplacerade elektroder. Se R-vågen och S-vågen.
Fragmenterat QRS och epsilonvåg
Ytterligare hack eller R'-vågor i ett annars smalt QRS-komplex i minst två angränsande avledningar kallas fragmenterat QRS. Fyndet är ospecifikt men har förknippats med myokardiellt ärr och risk för arytmi. Epsilonvåg, en liten positiv våg strax efter QRS-komplexet i V1 till V3, är ett kriterium vid arytmogen högerkammarkardiomyopati, se ARVC. Brugada-EKG med rSR'-liknande bild i V1-V2 och kuperad ST-höjning är ett annat mönster som ofta misstas för inkomplett högergrenblock, se Brugadas syndrom.
Samband mellan QRS och repolarisation
Förändringar i QRS-komplexet påverkar nästan alltid ST-sträckan och T-vågen. Om depolarisationen är störd, till exempel vid skänkelblock, hypertrofi, preexcitation eller kammarstimulering, blir repolarisationen också avvikande, vilket kallas sekundära ST-T-förändringar. Primära ST-T-förändringar uppstår däremot när repolarisationen är störd direkt, till exempel vid ischemi eller elektrolytrubbning. Skillnaden är central i ischemidiagnostiken, se ST-sträckan och T-vågen. Vid brett QRS blir även QT-tiden längre utan att repolarisationen är sämre, vilket påverkar bedömningen av QTc, se QT-tid och QTc.
Vanliga misstag
- Fel pappershastighet. Räknar du millimeter utan att ta hänsyn till hastigheten blir QRS-tiden fel med en faktor två.
- Att kalla ett brett QRS för grenblock utan att tänka på hyperkalemi och läkemedel. Bred QRS med högt kalium eller TCA-intag kräver omedelbar åtgärd.
- Att missa preexcitation. Kort PQ-tid och deltavåg ska aktivt eftersökas när QRS är brett.
- Att tolka ST-T vid skänkelblock som vid normalt QRS. Sekundära förändringar är förväntade och maskerar ischemi.
- Att anta supraventrikulärt ursprung vid brett QRS och takykardi. Behandla som VT tills det är motbevisat.
Checklista för QRS-komplexet
- Vilken pappershastighet och kalibrering har EKG:t?
- Hur lång är QRS-tiden (under 120 ms)?
- Om breddökad: skänkelblock, ospecifik retledningsstörning, kammarursprung, pacing, preexcitation, hyperkalemi, läkemedel?
- Hur är morfologin i V1 och V6 (rSR', M-form, bred hackig R, QS)?
- Finns septal q-våg i I, aVL, V5 och V6?
- Hur är R-vågsprogressionen och vilken avledning är transitionszon?
- Är amplituden hög (hypertrofi) eller låg (perikardvätska, KOL, infiltrativ sjukdom)?
- Vad är den elektriska axeln?
- Är ST-T riktat som förväntat med QRS-nettoriktningen (konkordans)?
- Finns jämförelse med tidigare EKG?
Sammanfattning
QRS-komplexet visar kammardepolarisationen. Normalt är det smalt (under 120 ms, oftast 80-100 ms) eftersom retledningssystemet aktiverar kamrarna nästan samtidigt. Ett brett QRS betyder att aktiveringen sker långsamt eller utanför retledningssystemet, och orsakerna är skänkelblock, intraventrikulär retledningsstörning, ventrikulärt ursprung eller pacing, preexcitation, hyperkalemi, natriumkanalblockerande läkemedel och aberration. Morfologin i V1 och de laterala avledningarna, QRS-tidens exakta längd, axeln och sambandet med ST-T avgör diagnosen. Vid takykardi med brett QRS gäller att tolka som VT tills annat visats.
Läs mer
En strukturerad genomgång av hela den normala EKG-kurvan, med tränade tolkningsövningar, finns i kursen EKG-boken. Nästa artikel i serien om kurvans komponenter är J-punkten.