Depression

Sammanfattning

Egentlig depression är en vanlig, episodisk och ofta återkommande sjukdom med nedstämdhet eller minskat intresse tillsammans med exempelvis sömnstörning, energibrist, koncentrationssvårigheter, skuldkänslor och döds- eller suicidtankar under minst två veckor, med kliniskt betydelsefull funktionsnedsättning. Diagnosen ställs genom klinisk intervju med samlad bedömning av symtom, tidsförlopp, funktionsnivå, tidigare episoder, psykotiska symtom och differentialdiagnoser, medan skattningsskalor endast utgör stöd. Suicidrisk ska bedömas strukturerat, och svår depression, självskadebeteende, psykos eller mani kräver snabb läkarbedömning och ställningstagande till specialistpsykiatrisk vård. Lindrig till medelsvår depression behandlas med KBT, IPT eller antidepressiva läkemedel, oftast SSRI. Vid svår depression är antidepressiva läkemedel och ECT förstahandsalternativ, och ECT har särskilt god effekt vid psykotiska symtom. Efter remission fortsätter läkemedelsbehandlingen i minst sex månader, och vid recidiverande depression erbjuds återfallsförebyggande behandling.

Definition och sjukdomsbörda

Depression som kliniskt syndrom

I diagnoskriterierna för egentlig depression ingår bland annat nedstämdhet, klart minskat intresse, sömnstörning, brist på energi, koncentrationssvårigheter, pessimistiska tankar och döds- eller suicidtankar. Sjukdomen är episodisk: en depressiv episod varar i minst två veckor, vanligen 3–12 månader, och sjukdomen är ofta återkommande [1].

Depression ska skiljas från milda, övergående reaktioner på stress eller belastning, där personen återhämtar sig fullständigt och risken för kvarstående funktionsnedsättning är låg. Vid depression kvarstår eller förvärras symtomen och medför nedsatt social funktion, arbetsförmåga, studieförmåga eller vardagsfunktion. Uttalade skuld- och skamkänslor kan förekomma, och vid svårare tillstånd kan personen inte längre känna igen sitt vanliga sätt att fungera.

En enskild depressiv episod kan klassificeras som lindrig, medelsvår eller svår. Svår depression kan förekomma med eller utan psykotiska symtom. Psykotiska symtom omfattar hallucinationer och vanföreställningar och kan förekomma som en del av en svår depression. Depression kan också vara recidiverande, det vill säga uppträda i återkommande episoder.

Kliniska former och diagnostiska sammanhang

Depressiva symtom förekommer i flera diagnostiska sammanhang. Depression bör inte användas som ett ospecifikt samlingsbegrepp för all nedstämdhet.

Depression kan förekomma under graviditet och i samband med förlossningsrädsla. I dessa sammanhang kan symtombilden samtidigt omfatta ångest eller posttraumatiskt stressyndrom. Depression och ångest är även relevanta vid hjärt-kärlsjukdom och cancersjukdom, där psykisk belastning kan samverka med kroppsliga symtom och påverka den hälsorelaterade livskvaliteten.

Sjukdomsbörda och funktionspåverkan

Sjukdomsbördan avgörs inte enbart av symtomens intensitet. Påverkan på social funktion, arbetsförmåga och funktion i vardagen är central. Patienten kan förlora motivation, tappa fokus, få sömnsvårigheter och uppleva att ingenting längre är roligt. Detta kan försämra förmågan att arbeta, studera, upprätthålla relationer och genomföra vardagliga aktiviteter.

Trötthet kan vara ett depressionssymtom och bidra ytterligare till funktionsnedsättningen. Samtidigt kan trötthet ha andra orsaker, exempelvis anemi eller cancersjukdom, vilket innebär att symtomet inte i sig definierar depression. Vid cancer har depression och ångest samband med försämrad hälsorelaterad livskvalitet, särskilt när smärta eller annan uttalad symtombörda samtidigt förekommer.

Funktionspåverkan kan struktureras med WHODAS. Depressiva symtom kan självskattas med PHQ-9 eller MADRS-S. Sådana instrument beskriver symtombördan men ersätter inte den kliniska bedömningen av syndrom, svårighetsgrad och funktionsnedsättning.

Epidemiologi och riskfaktorer

Förekomst

Depression tillhör de stora folksjukdomarna. Risken att insjukna i en depression är i Sverige cirka 36 % för kvinnor och 23 % för män [1]. Diagnoser inom depressions- och ångestområdet, inklusive anpassningsstörning och reaktion på svår stress, ligger bakom cirka 90 % av alla sjukskrivningar på grund av psykisk ohälsa i Sverige [1].

I WHO:s World Mental Health-undersökningar med 89 037 vuxna i 18 länder var livstidsprevalensen av egentlig depressiv episod 14,6 % och tolvmånadersprevalensen 5,5 % i höginkomstländer. Medeldebutåldern var omkring 25 år, och depression var ungefär dubbelt så vanlig hos kvinnor som hos män [2].

Depression är också vanlig vid kroppslig sjukdom. Vid akut koronart syndrom är depression förenad med ökad total och kardiell dödlighet, och American Heart Association rekommenderar att depression betraktas som en riskfaktor för sämre prognos efter akut koronart syndrom [3].

Kliniska sårbarhetsfaktorer

Risken för psykisk ohälsa i samband med allvarlig kroppslig sjukdom är högre hos personer med tidigare psykiska problem. Särskilt viktiga sårbarhetsfaktorer är personlighetsrelaterade svårigheter som försämrar känsloregleringen eller möjligheten att använda ändamålsenliga bemästringsstrategier.

Följande omständigheter bör uppmärksammas vid bedömning av depressiva symtom:

• tidigare psykisk ohälsa
• tidigare belastande eller traumatiska upplevelser
• anknytningsproblematik
• pågående omsorgs- eller ansvarsroll
• socioekonomisk utsatthet
• otillräckligt socialt stöd

Vid cancersjukdom ses mer uttalade psykosociala problem hos patienter med recidiv samt hos patienter med avancerad sjukdom och dålig prognos. Symtombilden kan variera betydligt mellan individer, vilket innebär att depression kan förbises om bedömningen enbart utgår från spontant rapporterad nedstämdhet.

Depression är också en relevant samsjuklighet vid epilepsi och bör aktivt efterfrågas vid uppföljning. Nedstämdhet och sömnstörning kan därutöver vara läkemedelsbiverkningar som annars lätt missas.

Klinisk bild och förlopp

Symtombild och funktionspåverkan

Den kliniska bilden vid depression behöver beskrivas som en kombination av psykiatriska symtom och påverkan på patientens funktionsnivå. Bedömningen bör inte begränsas till förekomst av enstaka symtom eller resultatet av ett skattningsformulär. Kartlägg hur patienten fungerar i vardagen och om förmågan till arbete, studier, socialt deltagande eller andra vardagliga aktiviteter har förändrats.

Symtombilden kan vara komplex, särskilt vid uttalad samsjuklighet eller när det saknas tillförlitliga informationskällor. Det kan då vara svårt att avgöra vilken problematik som är primär respektive sekundär. När patienten har svårt att medverka i bedömningen kan information från närstående och tidigare vårdkontakter vara särskilt betydelsefull, förutsatt att denna kan inhämtas på ett lämpligt sätt.

Depressiva symtom kan förekomma tillsammans med andra psykiatriska tillstånd. Förekomst av ångest, posttraumatiska symtom, tvångssymtom, utmattningssymtom, neuropsykiatriska svårigheter eller psykossymtom kan påverka både den kliniska bilden och funktionsnivån. Strukturerad diagnostik, exempelvis med M.I.N.I., kan användas som stöd när symtombilden är svåröverskådlig. Skattningsinstrument är hjälpmedel och ersätter inte den kliniska helhetsbedömningen.

Särskilda kliniska situationer

Depression kan uppträda i samband med kroppslig sjukdom och andra påfrestande livssituationer. Hos patienter med cancer bör kartläggningen även omfatta psykosociala problem och rehabiliteringsbehov. Trötthet, sömnproblem, smärta och kroppslig sjukdom kan samtidigt komplicera tolkningen av den psykiska symtombilden.

Under graviditet och i samband med förlossningsrädsla kan ångesttillstånd, posttraumatiskt stressyndrom och depressiv episod vara samtidiga eller alternativa förklaringar till patientens besvär. Bedömningen behöver därför klargöra vilka symtom som föreligger, hur de påverkar funktionen och om patienten behöver samordnade insatser mellan olika verksamheter.

Allvarlig symtombild

Psykossymtom kan förekomma som en del av en svår depression. Sådana symtom omfattar hallucinationer, det vill säga sinnesintryck utan motsvarande yttre retning, och vanföreställningar, det vill säga föreställningar som tydligt saknar verklighetsförankring. Nytillkomna psykossymtom kräver skyndsam bedömning eftersom de även kan bero på läkemedel eller droger, kroppslig sjukdom eller primär psykossjukdom.

Nytillkommen förvirring ska inte utan vidare tolkas som depression eller psykos. Förlust av orientering avseende person, tid eller rum och oförmåga att tolka omvärlden realistiskt är allvarliga fynd som kan orsakas av såväl kroppslig som psykisk sjukdom eller förgiftning.

Förlopp och uppföljning

Förloppet behöver följas genom återkommande bedömning av patienten. Uppföljningen bör omfatta förändringar i symtom, funktionsnivå och psykosociala eller rehabiliteringsrelaterade behov. Vid samtidig kroppslig sjukdom, graviditet eller komplex psykiatrisk samsjuklighet är samordning och tydlig ansvarsfördelning mellan verksamheter centrala för att förändringar i tillståndet inte ska förbises.

Samsjuklighet och särskilda patientgrupper

Somatisk samsjuklighet

Depression och somatisk sjukdom behöver bedömas samlat. Symtom som trötthet, sömnstörning, nedsatt aktivitet och koncentrationssvårigheter kan vara uttryck för depression, den somatiska sjukdomen eller dess behandling. Kartlägg symtomens tidsförlopp, funktionspåverkan, läkemedelsförändringar och samband med den somatiska sjukdomens aktivitet. Beakta även samsjuklighet, samtidig medicinering, ålder, skörhet, kön och socioekonomiska förutsättningar när vården individanpassas.

Hjärt-kärlsjukdom

Hos patienter med akut koronart syndrom är depression förknippad med sämre utfall [3], och psykisk ohälsa i stort försämrar prognosen vid hjärt-kärlsjukdom. Screening för framför allt depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom kan därför ingå i hjärt-kärlvården. En kort inledande screening med två frågor kan användas, följd av ett längre validerat bedömningsinstrument om svaren väcker misstanke om psykisk ohälsa.

Handläggningen bör följa en stegvis modell där insatsernas omfattning anpassas till individuella behov. Psykologiska insatser kan lindra depression och ångest samt förbättra livskvaliteten, men evidensen är svagare eller saknas för minskning av allvarliga hjärt-kärlhändelser och dödlighet. Vid farmakologisk behandling ska nytta vägas mot biverkningar och kliniskt relevanta läkemedelsinteraktioner, exempelvis QT-förlängning.

Vid allvarlig psykisk sjukdom ska sedvanlig evidensbaserad hjärt-kärlvård inte nedprioriteras. Arbeta aktivt med påverkbara riskfaktorer som rökning, fysisk inaktivitet, ohälsosam kost, övervikt, diabetes, hypertoni och dyslipidemi. Optimera den psykiatriska läkemedelsbehandlingen genom att om möjligt föredra monoterapi, uppmärksamma kardiovaskulära biverkningar och stödja följsamhet. Samverkan mellan psykiatri, primärvård och kardiologi är central.

Cancer

Cancer innebär en psykologisk, social och existentiell belastning för både patient och närstående. Reaktionen kan initialt likna en krisreaktion men också övergå i ihållande ångest eller depression. Psykosocial screening bör användas för att tidigt identifiera problem och rehabiliteringsbehov, exempelvis med Hälsoskattning för cancerrehabilitering.

Depression, ångest, smärta och utmattning kan samtidigt begränsa dagliga aktiviteter. Utmattning kan vara ett depressionssymtom men kan också orsakas av exempelvis anemi. Utvärdera därför möjlig somatisk orsak innan tröttheten tillskrivs depression. Insatserna kan behöva samordnas mellan läkare, psykolog eller kurator, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist och rehabiliteringskoordinator.

Barn och ungdomar

Hos barn och ungdomar ska depressionsbedömningen omfatta symtom, funktionsnivå, samsjuklighet och riskfaktorer som impulsivitet, självskadebeteende, skolfrånvaro, skolsvårigheter och bristfälligt socialt nätverk. Irritabilitet är ett vanligt symtom vid sidan av nedstämdhet, minskad lust och nedsatt ork [1]. Information bör när det är möjligt hämtas från både barnet, vårdnadshavare och andra tillförlitliga källor. Hög suicidrisk, psykos, mani eller stupor kräver omedelbar akut barn- och ungdomspsykiatrisk bedömning.

Behandlingen inleds vanligen med psykopedagogisk behandling med fokus på depression, som involverar både barnet och föräldrarna och ofta räcker vid lindrig depression. Vid lindrig till medelsvår egentlig depression rekommenderas KBT och i andra hand IPT. Vid medelsvår till svår depression rekommenderas SSRI-preparatet fluoxetin, med särskilt noggrann uppföljning av effekt, biverkningar och eventuell ökning av suicidtankar. ECT kan i enstaka fall bli aktuellt hos ungdomar efter pubertetsdebut med svår depression [1].

Grupper med förhöjd suicidrisk

Var särskilt uppmärksam på suicidrisk hos patienter med affektiv sjukdom, självskadebeteende, substansbruk, hög impulsivitet, hög ålder eller svår somatisk sjukdom. Bedöm aktuell stress, konflikter, förändringar i arbete eller skola, socialt stöd, problemlösningsförmåga, insikt och samarbete med vården.

Differentialdiagnoser

Depressiva symtom är ospecifika och kan förekomma vid andra psykiatriska tillstånd, somatisk sjukdom, substansbruk och normala reaktioner på svår förlust. Diagnosen egentlig depression förutsätter att symtomen inte bättre förklaras av ett annat tillstånd och inte är en fysiologisk effekt av en substans eller somatisk sjukdom. Ett högt resultat på ett skattningsformulär visar symtombelastning men fastställer inte diagnosen.

Viktiga differentialdiagnoser

Sorg eller egentlig depression

En förlust utesluter inte samtidig egentlig depression. Bedömningen kräver kliniskt omdöme med hänsyn till patientens tidigare funktion och kulturella sätt att uttrycka sorg.

Vid sorg är tankarna främst upptagna av den avlidne. Dödstankar handlar oftare om den avlidne eller om en önskan att återförenas. Vid egentlig depression är nedstämdheten mer ihållande och mindre knuten till särskilda minnen. Oförmåga att känna eller förutse glädje, självkritiska grubblerier, värdelöshetskänslor och självförakt talar mer för depression. Dödstankar är då oftare inriktade på att avsluta det egna livet.

Undvik diagnostisk låsning

Pröva fortlöpande tre frågor:

1. Vad kan detta annars vara?
2. Vilka fynd passar inte med depression?
3. Vilka allvarliga diagnoser får inte missas?

Undvik att låta känd kronisk sjukdom, samsjuklighet eller ett högt skattningsresultat ensamt förklara nya symtom. Dokumentera diagnostisk osäkerhet och säkerställ uppföljning av symtom, avvikande undersökningsfynd och beställda remisser. Vid höga poäng på ett screeninginstrument bör patienten gå vidare till klinisk bedömning och vid behov psykiatrisk diagnostik.

Utredning och suicidriskbedömning

Klinisk informationsinhämtning

Utredningen ska bygga på samtal med patienten, observation under besöket, psykiskt status, tidigare journaluppgifter och, när det är möjligt och lämpligt, information från närstående. Vid motstridiga uppgifter behöver skillnaderna aktivt klarläggas. Alla som arbetar med patienten bidrar med information, men det formella ansvaret för suicidriskbedömningen och beslut om skyddsåtgärder ligger på legitimerad läkare.

Bedöm särskilt:

• aktuell symtombild och eventuell försämring av grundsjukdomen
• känslomässig kontakt, stämningsläge, svarsfördröjning, psykomotorisk hämning och ansiktsmimik
• psykotiska symtom, aggressivitet och impulsivitet
• alkohol- eller drogpåverkan samt abstinens
• aktuella krisreaktioner och förändringar i livssituationen
• patientens funktionsnivå, sociala situation och tillgång till stöd
• tidigare och aktuell självskada och suicidalitet.

En suicidriskbedömning bör göras vid varje läkarbesök som innefattar bedömning av patientens psykiska mående och status. Den kliniska helhetsbilden avgör omfattning och intervall för omprövning. Om en strukturerad bedömning inte genomförs ska skälet dokumenteras, exempelvis att en nyligen utförd bedömning fortfarande bedöms vara aktuell.

Strukturerad suicidriskbedömning

Syftet är inte att förutsäga vem som kommer att genomföra en suicidhandling. En sådan förutsägelse är inte möjlig på individnivå. Bedömningen ska i stället ge en fördjupad förståelse av patientens situation och ligga till grund för konkreta skyddsåtgärder.

Kartlägg fyra områden:

• Oföränderliga riskfaktorer: tidigare suicidförsök, psykisk eller somatisk sjukdom, trauma, ärftlighet för suicid och tidigare självskadebeteende. Tidigare suicidförsök är den enskilt viktigaste riskfaktorn för framtida suicidhandling.
• Föränderliga riskfaktorer: aktuell depression, sömnbrist, psykotiska symtom, impulsivitet, aggressivitet, substansbruk eller abstinens.
• Aktuell livssituation: separation, kränkning, mobbning, misslyckande, ensamhet, marginalisering eller suicid och suicidförsök i patientens sociala krets.
• Resurser och skydd: problemlösningsförmåga, förmåga att söka och ta emot hjälp, relationer, sammanhang, tillhörighet och ett fungerande nätverk.

Vid suicidtankar eller tidigare suicidförsök ska ett fördjupat samtal genomföras. Fråga stegvis och konkret:

1. Nedstämdhet och hopplöshet.
2. Tankar på döden eller att livet är meningslöst.
3. Önskan att vara död.
4. Tankar på att avsluta livet.
5. Impulser eller situationer där patienten varit nära att agera.
6. Avsikt eller plan, inklusive när, var och hur.
7. Genomförd eller avbruten suicidhandling, inklusive förberedelser.

Suicidhandlingar kan ske utan tidigare uttryckta tankar, särskilt vid impulsivitet. Ett nekande svar får därför alltid värderas tillsammans med status, anamnes och uppgifter från närstående.

C-SSRS, suicidstegen eller SIS efter en suicidhandling kan stödja ett strukturerat samtal. Instrumenten kan inte förutsäga suicidhandlingar och ersätter inte den kliniska bedömningen.

Risknivå och åtgärdsbehov

Risknivån beskriver behovet av skyddsåtgärder och kan ändras snabbt, exempelvis inför utskrivning.

Säkerhetsplanen ska utformas tillsammans med patienten och innehålla konkreta åtgärder vid försämring. Suicidrisken ska omvärderas kontinuerligt och efter vidtagna skyddsåtgärder.

Dokumentera risknivå, underlaget för bedömningen, identifierade risk- och skyddsfaktorer samt beslutade åtgärder direkt i journalen. Tidigare suicidförsök ska göras tydligt synliga. Strukturerad suicidriskbedömning registreras med KVÅ-kod AU118.

Diagnostiska kriterier och svårighetsgrad

Diagnosen är klinisk

Diagnosen depression ställs genom en klinisk diagnostisk intervju där depressiva symtom, tidsförlopp och funktionsnivå bedöms samlat. Symtomen ska inte enbart förekomma övergående, utan kvarstå under minst två veckor och medföra kliniskt betydelsefull påverkan på social funktion, arbetsförmåga, studier eller vardagliga aktiviteter [1].

Bedömningen behöver klarlägga:

• vilka depressiva symtom som föreligger
• symtomens intensitet och varaktighet
• om symtomen kvarstår eller varierar
• påverkan på arbete, studier, relationer och egenvård
• om patienten tidigare haft depressiva episoder
• om patienten någon gång haft maniska eller hypomana episoder
• om psykotiska symtom förekommer
• om symtomen bättre förklaras av annan psykiatrisk eller somatisk problematik

Vid komplex symtombild, uttalad samsjuklighet, brist på tillförlitliga informationskällor eller svårigheter att genomföra intervjun ställs högre krav på diagnostisk kompetens. Bedömningen kan då behöva fördjupas och pågå tills tillräcklig diagnostisk säkerhet har uppnåtts, men bör inte göras mer omfattande än frågeställningen kräver.

Skattningsskalor ställer inte diagnos

Självskattningsformulär kan identifiera en förhöjd symtomnivå och användas för att följa förändring över tid, men kan inte ensamt fastställa diagnosen depression. Ett högt resultat ska leda till klinisk bedömning och vid behov bedömning av psykiatrisk sakkunnig.

WHO-5 kan användas för bedömning av subjektivt välbefinnande. Ett procentvärde <50 eller en råpoäng <13 talar för nedsatt psykiskt välbefinnande och motiverar fortsatt bedömning av möjlig psykisk sjukdom, exempelvis depression. Gränsvärdet är inte diagnostiskt.

Hos patienter med somatisk sjukdom måste resultaten tolkas med försiktighet. Vid exempelvis hjärtsvikt kan trötthet, apati, energibrist och sömnstörning bero på såväl depression som hjärtsjukdomen. Variationer i den somatiska sjukdomens symtom kan dessutom påverka sinnesstämning och skattningsresultat.

Bedömning av svårighetsgrad

Svårighetsgraden avgörs inte enbart av antalet rapporterade symtom. Symtomens intensitet, utbredning och varaktighet ska vägas samman med funktionsnedsättning, psykotiska symtom och patientens förmåga att klara vardagen.

För barn och ungdomar kan funktionsnivån skattas med C-GAS som komplement till den diagnostiska intervjun.

Episod, recidiv och psykotiska symtom

Kodningen ska skilja mellan en enstaka depressiv episod och recidiverande depression samt ange aktuell svårighetsgrad.

Psykotiska symtom kan exempelvis utgöras av paranoida eller bisarra vanföreställningar. Deras förekomst innebär en kliniskt viktig precisering och påverkar bedömningen av svårighetsgrad, vårdnivå och behandlingsval.

Behandling och uppföljning

Behandlingsplan och vårdnivå

Behandlingen ska utgå från depressionens svårighetsgrad, funktionspåverkan, samsjuklighet, suicidrisk och patientens aktuella sociala situation. Planeringen behöver vara konkret och ange:

• aktuella behandlingsmål
• planerade insatser och ansvarig vårdgivare
• tidpunkt och form för uppföljning
• hur behandlingsresultatet ska värderas
• vart patienten ska vända sig vid försämring
• när vårdnivån ska omprövas

Patienten ska så långt som möjligt vara aktiv i planeringen. Valet mellan psykologisk behandling, fysisk aktivitet och läkemedel görs i samråd med patienten och vid behov närstående [1].

Vid ett stabilt tillstånd och ett fungerande socialt nätverk kan behandlingen följas inom planerad öppenvård, oftast i primärvården. Svår depression, uttalad funktionsnedsättning, självskadebeteende, psykotiska eller maniska symtom samt behov av tät uppföljning talar för snabb läkarbedömning och ställningstagande till specialistpsykiatrisk vård.

Behandlingsval efter svårighetsgrad hos vuxna

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger följande huvudalternativ [1]:

Psykologisk behandling

KBT och IPT är de psykologiska behandlingar som i första hand rekommenderas vid lindrig till medelsvår egentlig depression hos vuxna. Korttids-PDT är ett alternativ med mer begränsat vetenskapligt underlag. Vid medelsvår till svår depression kan psykologisk behandling kombineras med antidepressiva läkemedel [1].

Psykologisk behandling ska följas strukturerat, med återkommande bedömning av symtom, funktion och patientens upplevelse av förändring. Skattningsskalor, exempelvis MADRS-S eller PHQ-9, är ett komplement till den kliniska bedömningen och resultaten ska dokumenteras löpande så att förändringar över tid kan följas.

Läkemedelsbehandling

Antidepressiva läkemedel, oftast SSRI, är standardbehandling vid medelsvår och svår depression och ett alternativ till psykologisk behandling vid lindrig till medelsvår depression. SNRI och tricykliska antidepressiva kan också användas men ger ofta fler biverkningar [1]. I en nätverksmetaanalys av 522 studier med 116 477 deltagare var samtliga 21 undersökta antidepressiva effektivare än placebo, och bland annat escitalopram och sertralin tolererades bättre än flera andra preparat [4].

Fråga före behandlingsstart om tidigare maniska eller hypomana episoder. SSRI ska användas med försiktighet vid tidigare mani och sättas ut om patienten utvecklar maniska symtom [7].

Behandlingssvar kan vanligen förväntas efter 2–4 veckor med adekvat dos [7, 8]. Vid otillräcklig effekt prövas dosjustering eller byte av preparat. Följsamhet och diagnos bör alltid kontrolleras innan behandlingen betraktas som verkningslös.

Efter remission bör behandlingen fortsätta i minst sex månader för att bibehålla effekten [7]. Risken för återinsjuknande minskar mycket kraftigt om antidepressiva fortsätter i minst 5–6 månader efter att symtomen försvunnit, och vid recidiverande depression kan flerårig, ibland livslång, förebyggande behandling bli aktuell [1].

Följ särskilt:

• Suicidalitet: risken för suicidalt beteende under antidepressiv behandling är ökad jämfört med placebo hos patienter yngre än 25 år, och patienten ska följas noga i början av behandlingen och vid dosändringar [7].
• Hyponatremi: sannolikt orsakad av SIADH, framför allt hos äldre [6, 7].
• Utsättningssymtom: hastigt avbrytande ska undvikas, och dosen trappas ned under minst en till två veckor [6, 7].

Vid behandlingsresistent svår depression rekommenderas litium som tillägg till antidepressiva läkemedel. Esketamin kan i undantagsfall ges som tillägg när två olika klasser av antidepressiva prövats i adekvat dos och tid utan effekt, och kräver övervakning vid varje behandlingstillfälle på grund av risk för sedering, dissociation och förhöjt blodtryck [1].

Elektrokonvulsiv behandling

ECT rekommenderas med högsta prioritet till vuxna med svår egentlig depression, både med och utan psykotiska symtom, och har särskilt god effekt vid psykotisk depression. Syftet är att snabbt minska symtomen och häva ett allvarligt tillstånd [1]. I en metaanalys av randomiserade studier var ECT effektivare än simulerad ECT och sannolikt effektivare än läkemedelsbehandling; bilateral ECT var måttligt effektivare än unilateral [5].

De vanligaste biverkningarna är huvudvärk och illamående. Minnesstörningar är vanliga och i regel övergående efter en behandlingsserie, men kan i enstaka fall vara långvariga. Biverkningarna bör följas systematiskt under behandlingen och sex månader efter avslutad behandling, exempelvis i Kvalitetsregister ECT [1].

rTMS är ett alternativ vid medelsvår till svår depression, med troligen sämre effekt än ECT men lindrigare biverkningar [1].

Klinisk uppföljning

Varje uppföljning bör omfatta:

• aktuella depressiva symtom och förändring sedan föregående besök
• funktionsnivå i vardagen, arbetet eller studierna
• självskadebeteende och aktuell suicidrisk
• följsamhet till överenskommen behandling och eventuella biverkningar
• patientens egen bedömning av förbättring, oförändrat tillstånd eller försämring
• behov av ändrad behandling, annan vårdnivå eller rehabiliteringsinsatser
• behov av stöd från närstående eller andra verksamheter

Jämför om möjligt aktuella skattningar med värden före behandlingsstart. Dokumentera behandlingssvar, kvarstående problem och den fortsatta planen. Om behandlingen inte ger avsedd effekt ska behandlingsmålen, diagnosen, samsjukligheten och vårdnivån omprövas.

Försämring och suicidnära tillstånd

Hög suicidrisk, psykos, mani eller stupor kräver omedelbar akutpsykiatrisk bedömning.

Efter ett suicidförsök och vid utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård behöver övergången till öppenvård planeras. Uppföljningen bör vara bokad före hemgång, helst på den mottagning där patienten redan har kontakt, och suicidrisken ska omvärderas vid första återbesöket.

Källor

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. 2021.
2. Bromet E m.fl. Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Med 2011. PMID: 21791035
3. Lichtman JH m.fl. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations. Circulation 2014. PMID: 24566200
4. Cipriani A m.fl. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018. PMID: 29477251
5. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003. PMID: 12642045
6. FASS. Zoloft (sertralin), produktresumé. 2026.
7. FASS. Cipralex (escitalopram), produktresumé. 2023.
8. FASS. Mirtazapin Actavis (mirtazapin), produktresumé. 2023.