Depression

Sammanfattning

Depression är ett kliniskt syndrom med kvarstående eller förvärrade depressiva symtom och kliniskt betydelsefull nedsättning av social funktionsförmåga, arbetsförmåga, studieförmåga eller vardagsfunktion. Tillståndet känns igen genom nedstämdhet eller depressiva drag tillsammans med exempelvis minskad motivation och glädjeförmåga, koncentrations- och sömnsvårigheter, trötthet samt skuld- och skamkänslor. Diagnosen bekräftas genom klinisk intervju med samlad bedömning av symtom, tidsförlopp, funktionsnivå, tidigare episoder, psykotiska symtom och differentialdiagnoser, medan skattningsskalor endast utgör stöd. Suicidrisk ska bedömas strukturerat, och svår depression, självskadebeteende, psykos eller mani kräver snabb läkarbedömning och ställningstagande till specialistpsykiatrisk vård. Behandlingen individualiseras efter svårighetsgrad, funktionspåverkan, samsjuklighet, suicidrisk och social situation och kan omfatta psykologisk eller farmakologisk behandling med strukturerad uppföljning av symtom, funktion och behandlingsmål.

Definition och sjukdomsbörda

Depression som kliniskt syndrom

Depression är ett kliniskt syndrom där depressiva symtom kvarstår eller förvärras över tid och medför nedsatt funktionsnivå. Tillståndet ska skiljas från milda, övergående reaktioner på stress eller belastning, där personen återhämtar sig fullständigt och risken för kvarstående funktionsnedsättning är låg.

Depression kan kännetecknas av nedstämdhet eller depressiva drag tillsammans med förändringar i motivation, koncentration, sömn och förmåga att känna glädje. Uttalade skuld- och skamkänslor kan förekomma. Vid svårare tillstånd kan personen uppleva kontrollförlust och inte längre känna igen sitt vanliga sätt att fungera.

Stresskontinuumet illustrerar övergången från välbefinnande till kliniskt syndrom:

En enskild depressiv episod kan klassificeras som lindrig, medelsvår eller svår. Svår depression kan förekomma med eller utan psykotiska symtom. Psykotiska symtom omfattar hallucinationer och vanföreställningar och kan förekomma som en del av en svår depression. Depression kan också vara recidiverande, det vill säga uppträda i återkommande episoder.

Kliniska former och diagnostiska sammanhang

Depressiva symtom förekommer i flera diagnostiska sammanhang. Det är kliniskt viktigt att inte använda depression som ett ospecifikt samlingsbegrepp för all nedstämdhet.

Depression kan förekomma under graviditet och i samband med förlossningsrädsla. I dessa sammanhang kan symtombilden samtidigt omfatta ångest eller posttraumatiskt stresstillstånd. Depression och ångest är även relevanta vid hjärt-kärlsjukdom och cancersjukdom, där psykisk belastning kan samverka med kroppsliga symtom och påverka den hälsorelaterade livskvaliteten.

Sjukdomsbörda och funktionspåverkan

Sjukdomsbördan avgörs inte enbart av symtomens intensitet. Påverkan på social funktion, arbetsförmåga och funktion i vardagen är central. Patienten kan förlora motivation, tappa fokus, få sömnsvårigheter och uppleva att ingenting längre är roligt. Detta kan försämra förmågan att arbeta, studera, upprätthålla relationer och genomföra vardagliga aktiviteter.

Trötthet kan vara ett depressionssymtom och bidra ytterligare till funktionsnedsättningen. Samtidigt kan trötthet ha andra orsaker, exempelvis anemi eller cancersjukdom, vilket innebär att symtomet inte i sig definierar depression. Vid cancer har depression och ångest samband med försämrad hälsorelaterad livskvalitet, särskilt när smärta eller annan uttalad symtombörda samtidigt förekommer.

Funktionspåverkan kan struktureras med WHODAS. Depressiva symtom kan självskattas med PHQ-9 eller MADRS-S. Sådana instrument beskriver symtombördan men ersätter inte den kliniska bedömningen av syndrom, svårighetsgrad och funktionsnedsättning.

Epidemiologi och riskfaktorer

Förekomst vid hjärt-kärlsjukdom

Depression är vanligt hos patienter med etablerad kranskärlssjukdom. Bland medicinskt stabila patienter med kranskärlssjukdom har 15–20 % egentlig depression, medan upp till 30 % har depressiva symtom utan att samtliga nödvändigtvis uppfyller diagnostiska kriterier. Symtomnivån har klinisk betydelse även när en fullständig depressionsdiagnos inte kan fastställas.

Depression har undersökts som riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom i fler än 100 studier. Studiepopulationerna har varierat avseende ålder, kön, förekomst av hypertoni och hur depression har mätts. Trots denna variation talar den samlade evidensen för att depression är en oberoende riskfaktor både för nydebuterad kranskärlssjukdom och för ogynnsamma hjärthändelser hos personer med redan etablerad sjukdom.

Minst åtta metaanalyser har visat att depression är förenad med:

• ökad risk för nydebuterad kranskärlssjukdom
• ökad sjuklighet och dödlighet vid etablerad kranskärlssjukdom
• ökad risk för hjärtinfarkt
• ökad total dödlighet
• ökad kardiovaskulär dödlighet
• ökad dödlighet i hjärtsvikt

I den senast redovisade metaanalysen ingick 26 studier med totalt 1 957 621 individer. Sambanden kvarstod efter justering för medicinska och demografiska störfaktorer. Lindrigare former av depression har också förknippats med hjärt-kärlsjukdom, men sambanden förefaller svagare.

En kohortstudie från 21 länder omfattade 145 862 deltagare. Personer med minst fyra depressiva symtom, vilket motsvarade 11 % av studiepopulationen, hade omkring 20 % högre incidens av hjärtinfarkt och kardiovaskulär dödlighet än personer utan depression. Sambandet var dubbelt så starkt i stadsområden som i landsbygdsområden. Skillnader i levnadsstandard, socioekonomi och tillgång till sjukvård kan ha påverkat resultaten.

Hos patienter med etablerad kranskärlssjukdom har över 300 studier analyserat depression som prognostisk faktor. Riskens storlek varierar, men den samlade evidensen visar ett konsekvent samband med både medicinsk sjuklighet och dödlighet. Depression har därför identifierats som en betydande riskfaktor för sjuklighet och dödlighet efter akut koronart syndrom.

Sambandet är samtidigt komplext. Rökning och andra etablerade kardiovaskulära riskfaktorer är vanligare vid depression och kan bidra till överrisken. Att depression kvarstår som riskfaktor efter statistisk justering talar dock för att sambandet inte enbart förklaras av dessa faktorer.

Kliniska sårbarhetsfaktorer

Risken för psykisk ohälsa i samband med allvarlig kroppslig sjukdom är högre hos personer med tidigare psykiska problem. Särskilt viktiga sårbarhetsfaktorer är personlighetsrelaterade svårigheter som försämrar känsloregleringen eller möjligheten att använda ändamålsenliga bemästringsstrategier.

Följande omständigheter bör uppmärksammas vid bedömning av depressiva symtom:

• tidigare psykisk ohälsa
• tidigare belastande eller traumatiska upplevelser
• anknytningsproblematik
• pågående omsorgs- eller ansvarsroll
• socioekonomisk utsatthet
• otillräckligt socialt stöd

Vid cancersjukdom ses mer uttalade psykosociala problem hos patienter med recidiv samt hos patienter med avancerad sjukdom och dålig prognos. Depression och smärta hos cancerpatienter är dessutom förknippade med försämrad hälsorelaterad livskvalitet. Symtombilden kan variera betydligt mellan individer, vilket innebär att depression kan förbises om bedömningen enbart utgår från spontant rapporterad nedstämdhet.

Depression är också en relevant samsjuklighet vid epilepsi och bör aktivt efterfrågas vid uppföljning. Nedstämdhet och sömnstörning kan därutöver vara läkemedelsbiverkningar som annars lätt missas. Under graviditet förekommer depression som ett relevant psykiatriskt tillstånd i samband med förlossningsrädsla, tillsammans med ångest och posttraumatiskt stresstillstånd.

Klinisk bild och förlopp

Symtombild och funktionspåverkan

Den kliniska bilden vid depression behöver beskrivas som en kombination av psykiatriska symtom och påverkan på patientens funktionsnivå. Bedömningen bör inte begränsas till förekomst av enstaka symtom eller resultatet av ett skattningsformulär. Kartlägg hur patienten fungerar i vardagen och om förmågan till arbete, studier, socialt deltagande eller andra vardagliga aktiviteter har förändrats.

Symtombilden kan vara komplex, särskilt vid uttalad samsjuklighet eller när det saknas tillförlitliga informationskällor. Det kan då vara svårt att avgöra vilken problematik som är primär respektive sekundär. När patienten har svårt att medverka i bedömningen kan information från närstående och tidigare vårdkontakter vara särskilt betydelsefull, förutsatt att denna kan inhämtas på ett lämpligt sätt.

Depressiva symtom kan förekomma tillsammans med andra psykiatriska tillstånd. Förekomst av ångest, posttraumatiska symtom, tvångssymtom, utmattningssymtom, neuropsykiatriska svårigheter eller psykossymtom kan påverka både den kliniska bilden och funktionsnivån. Strukturerad diagnostik, exempelvis med M.I.N.I., kan användas som stöd när symtombilden är svåröverskådlig. Skattningsinstrument är hjälpmedel och ersätter inte den kliniska helhetsbedömningen.

Särskilda kliniska situationer

Depression kan uppträda i samband med kroppslig sjukdom och andra påfrestande livssituationer. Hos patienter med cancer kan depression och ångest vara förknippade med sämre hälsorelaterad livskvalitet. I denna grupp bör kartläggningen även omfatta psykosociala problem och rehabiliteringsbehov. Trötthet, sömnproblem, smärta och kroppslig sjukdom kan samtidigt komplicera tolkningen av den psykiska symtombilden.

Depression kan också förekomma under graviditet och i samband med förlossningsrädsla. Ångesttillstånd, posttraumatiskt stressyndrom och depressiv episod kan då vara samtidiga eller alternativa förklaringar till patientens besvär. Bedömningen behöver därför klargöra vilka symtom som föreligger, hur de påverkar funktionen och om patienten behöver samordnade insatser mellan olika verksamheter.

Allvarlig symtombild

Psykossymtom kan förekomma som en del av en djup depression. Sådana symtom omfattar hallucinationer, det vill säga sinnesintryck utan motsvarande yttre retning, och vanföreställningar, det vill säga föreställningar som tydligt saknar verklighetsförankring. Nytillkomna psykossymtom kräver skyndsam bedömning eftersom de även kan bero på läkemedel eller droger, kroppslig sjukdom eller primär psykossjukdom.

Nytillkommen förvirring ska inte utan vidare tolkas som depression eller psykos. Förlust av orientering avseende person, tid eller rum och oförmåga att tolka omvärlden realistiskt är allvarliga fynd som kan orsakas av såväl kroppslig som psykisk sjukdom eller förgiftning.

Förlopp och uppföljning

Förloppet behöver följas genom återkommande bedömning av patienten. Uppföljningen bör omfatta förändringar i symtom, funktionsnivå och psykosociala eller rehabiliteringsrelaterade behov. Patientflöden mellan olika verksamheter behöver uppmärksammas, särskilt vid samtidig kroppslig sjukdom, graviditet eller komplex psykiatrisk samsjuklighet. Samordning och tydlig ansvarsfördelning är då centrala för att förändringar i tillståndet inte ska förbises.

Samsjuklighet och särskilda patientgrupper

Somatisk samsjuklighet

Depression och somatisk sjukdom behöver bedömas samlat. Symtom som trötthet, sömnstörning, nedsatt aktivitet och koncentrationssvårigheter kan vara uttryck för depression, den somatiska sjukdomen eller dess behandling. Kartlägg symtomens tidsförlopp, funktionspåverkan, läkemedelsförändringar och samband med den somatiska sjukdomens aktivitet. Beakta även samsjuklighet, samtidig medicinering, ålder, skörhet, kön och socioekonomiska förutsättningar när vården individanpassas.

Hjärt-kärlsjukdom

Hos patienter med hjärt-kärlsjukdom är psykisk ohälsa förknippad med sämre utfall. Screening för framför allt depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom kan därför ingå i hjärt-kärlvården. En kort inledande screening med två frågor kan användas, följd av ett längre validerat bedömningsinstrument om svaren väcker misstanke om psykisk ohälsa.

Handläggningen bör följa en stegvis modell där insatsernas omfattning anpassas till individuella behov. Psykologiska insatser kan lindra depression och ångest samt förbättra livskvaliteten, men evidensen är svagare eller saknas för minskning av allvarliga hjärt-kärlhändelser och dödlighet. Vid farmakologisk behandling ska nytta vägas mot biverkningar och kliniskt relevanta läkemedelsinteraktioner.

Vid allvarlig psykisk sjukdom ska sedvanlig evidensbaserad hjärt-kärlvård inte nedprioriteras. Arbeta aktivt med påverkbara riskfaktorer som rökning, fysisk inaktivitet, ohälsosam kost, övervikt, diabetes, hypertoni och dyslipidemi. Optimera den psykiatriska läkemedelsbehandlingen genom att om möjligt föredra monoterapi, uppmärksamma kardiovaskulära biverkningar och stödja följsamhet. Samverkan mellan psykiatri, primärvård och kardiologi är central.

Cancer

Cancer innebär en psykologisk, social och existentiell belastning för både patient och närstående. Reaktionen kan initialt likna en krisreaktion men också övergå i ihållande ångest eller depression. Psykosocial screening bör användas för att tidigt identifiera problem och rehabiliteringsbehov, exempelvis med Hälsoskattning för cancerrehabilitering.

Depression, ångest, smärta och utmattning kan samtidigt begränsa dagliga aktiviteter. Utmattning kan vara ett depressionssymtom men kan också orsakas av exempelvis anemi. Utvärdera därför möjlig somatisk orsak innan tröttheten tillskrivs depression. Insatserna kan behöva samordnas mellan läkare, psykolog eller kurator, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist och rehabiliteringskoordinator.

Barn och ungdomar

Hos barn och ungdomar ska depressionsbedömningen omfatta symtom, funktionsnivå, samsjuklighet och riskfaktorer som impulsivitet, självskadebeteende, skolfrånvaro, skolsvårigheter och bristfälligt socialt nätverk. Information bör när det är möjligt hämtas från både barnet, vårdnadshavare och andra tillförlitliga källor.

Uttalad samsjuklighet, brist på tillförlitliga informationskällor eller svårigheter för barn och föräldrar att medverka gör bedömningen mer komplex. Sådana fall kräver en erfaren bedömare med förmåga att skilja primär depression från sekundär problematik och att avgöra lämplig vårdnivå.

Neurologisk sjukdom och andra riskgrupper

Vid Huntingtons sjukdom är depression, ångest och exekutiva symtom vanliga, samtidigt som differentialdiagnostiken ofta är svår. Sjukdomen är förenad med förhöjd suicidrisk. Lokal samverkan mellan neurologisk verksamhet, primärvård och specialistpsykiatri är därför avgörande.

Var särskilt uppmärksam på suicidrisk hos patienter med affektiv sjukdom, självskadebeteende, substansbruk, hög impulsivitet, hög ålder eller svår somatisk sjukdom. Bedöm aktuell stress, konflikter, förändringar i arbete eller skola, socialt stöd, problemlösningsförmåga, insikt och samarbete med vården. Även närstående till personer med hjärt-kärlsjukdom kan ha betydande psykisk belastning och behöva bedömning och stöd.

Differentialdiagnoser

Depressiva symtom är ospecifika och kan förekomma vid andra psykiatriska tillstånd, somatisk sjukdom, substansbruk och normala reaktioner på svår förlust. Diagnosen egentlig depression förutsätter att symtomen inte bättre förklaras av ett annat tillstånd och inte är en fysiologisk effekt av en substans eller somatisk sjukdom. Ett högt resultat på ett skattningsformulär visar symtombelastning men fastställer inte diagnosen.

Viktiga differentialdiagnoser

Sorg eller egentlig depression

En förlust utesluter inte samtidig egentlig depression. Bedömningen kräver kliniskt omdöme med hänsyn till patientens tidigare funktion och kulturella sätt att uttrycka sorg.

Vid sorg är tankarna främst upptagna av den avlidne. Dödstankar handlar oftare om den avlidne eller om en önskan att återförenas. Vid egentlig depression är nedstämdheten mer ihållande och mindre knuten till särskilda minnen. Oförmåga att känna eller förutse glädje, självkritiska grubblerier, värdelöshetskänslor och självförakt talar mer för depression. Dödstankar är då oftare inriktade på att avsluta det egna livet.

Undvik diagnostisk låsning

Pröva fortlöpande tre frågor:

1. Vad kan detta annars vara?
2. Vilka fynd passar inte med depression?
3. Vilka allvarliga diagnoser får inte missas?

Undvik att låta känd kronisk sjukdom, samsjuklighet eller ett högt skattningsresultat ensamt förklara nya symtom. Dokumentera diagnostisk osäkerhet och säkerställ uppföljning av symtom, avvikande undersökningsfynd och beställda remisser. Vid höga poäng på ett screeninginstrument bör patienten gå vidare till klinisk bedömning och vid behov psykiatrisk diagnostik.

Utredning och suicidriskbedömning

Klinisk informationsinhämtning

Utredningen ska bygga på samtal med patienten, observation under besöket, psykiskt status, tidigare journaluppgifter och, när det är möjligt och lämpligt, information från närstående. Vid motstridiga uppgifter behöver skillnaderna aktivt klarläggas. Alla som arbetar med patienten bidrar med information, men det formella ansvaret för suicidriskbedömningen och beslut om skyddsåtgärder ligger på legitimerad läkare.

Bedöm särskilt:

• aktuell symtombild och eventuell försämring av grundsjukdomen
• känslomässig kontakt, stämningsläge, svarsfördröjning, psykomotorisk hämning och ansiktsmimik
• psykotiska symtom, aggressivitet och impulsivitet
• alkohol- eller drogpåverkan samt abstinens
• aktuella krisreaktioner och förändringar i livssituationen
• patientens funktionsnivå, sociala situation och tillgång till stöd
• tidigare och aktuell självskada och suicidalitet.

En suicidriskbedömning ska i regel göras vid varje läkarbesök som innefattar bedömning av patientens psykiska mående och status. Den kliniska helhetsbilden avgör omfattning och intervall för omprövning. Om en strukturerad bedömning inte genomförs ska skälet dokumenteras, exempelvis att en nyligen utförd bedömning fortfarande bedöms vara aktuell.

Strukturerad suicidriskbedömning

Syftet är inte att förutsäga vem som kommer att genomföra en suicidhandling. En sådan förutsägelse är inte möjlig på individnivå. Bedömningen ska i stället ge en fördjupad förståelse av patientens situation och ligga till grund för konkreta skyddsåtgärder.

Kartlägg fyra områden:

• Oföränderliga riskfaktorer: tidigare suicidförsök, psykisk eller somatisk sjukdom, trauma, ärftlighet för suicid och tidigare självskadebeteende. Tidigare suicidförsök är den enskilt viktigaste riskfaktorn för framtida suicidhandling.
• Föränderliga riskfaktorer: aktuell depression, sömnbrist, psykotiska symtom, impulsivitet, aggressivitet, substansbruk eller abstinens.
• Aktuell livssituation: separation, kränkning, mobbning, misslyckande, ensamhet, marginalisering eller suicid och suicidförsök i patientens sociala krets.
• Resurser och skydd: problemlösningsförmåga, förmåga att söka och ta emot hjälp, relationer, sammanhang, tillhörighet och ett fungerande nätverk.

Vid suicidtankar eller tidigare suicidförsök ska ett fördjupat samtal genomföras. Fråga stegvis och konkret:

1. Nedstämdhet och hopplöshet.
2. Tankar på döden eller att livet är meningslöst.
3. Önskan att vara död.
4. Tankar på att avsluta livet.
5. Impulser eller situationer där patienten varit nära att agera.
6. Avsikt eller plan, inklusive när, var och hur.
7. Genomförd eller avbruten suicidhandling, inklusive förberedelser.

Suicidhandlingar kan ske utan tidigare uttryckta tankar, särskilt vid impulsivitet. Ett nekande svar får därför alltid värderas tillsammans med status, anamnes och uppgifter från närstående.

C-SSRS, suicidstegen eller SIS efter en suicidhandling kan stödja ett strukturerat samtal. Instrumenten kan inte förutsäga suicidhandlingar och ersätter inte den kliniska bedömningen.

Risknivå och åtgärdsbehov

Risknivån beskriver behovet av skyddsåtgärder och kan ändras snabbt, exempelvis inför utskrivning.

Säkerhetsplanen ska utformas tillsammans med patienten och innehålla konkreta åtgärder vid försämring. Suicidrisken ska omvärderas kontinuerligt och efter vidtagna skyddsåtgärder.

Dokumentera risknivå, underlaget för bedömningen, identifierade risk- och skyddsfaktorer samt beslutade åtgärder direkt i journalen. Tidigare suicidförsök ska göras tydligt synliga. Strukturerad suicidriskbedömning registreras med KVÅ-kod AU118.

Diagnostiska kriterier och svårighetsgrad

Diagnosen är klinisk

Diagnosen depression ställs genom en klinisk diagnostisk intervju där depressiva symtom, tidsförlopp och funktionsnivå bedöms samlat. Symtomen ska inte enbart förekomma övergående, utan kvarstå eller förvärras över tid och medföra kliniskt betydelsefull påverkan på social funktion, arbetsförmåga, studier eller vardagliga aktiviteter.

Bedömningen behöver klarlägga:

• vilka depressiva symtom som föreligger
• symtomens intensitet och varaktighet
• om symtomen kvarstår eller varierar
• påverkan på arbete, studier, relationer och egenvård
• om patienten tidigare haft depressiva episoder
• om psykotiska symtom förekommer
• om symtomen bättre förklaras av annan psykiatrisk eller somatisk problematik

Vid komplex symtombild, uttalad samsjuklighet, brist på tillförlitliga informationskällor eller svårigheter att genomföra intervjun ställs högre krav på diagnostisk kompetens. Bedömningen kan då behöva fördjupas och pågå tills tillräcklig diagnostisk säkerhet har uppnåtts, men bör inte göras mer omfattande än frågeställningen kräver.

Skattningsskalor ställer inte diagnos

Självskattningsformulär kan identifiera en förhöjd symtomnivå och användas för att följa förändring över tid, men kan inte ensamt fastställa diagnosen depression. Ett högt resultat ska leda till klinisk bedömning och vid behov bedömning av psykiatrisk sakkunnig.

WHO-5 kan användas för bedömning av subjektivt välbefinnande. Ett procentvärde <50 eller en råpoäng <13 talar för nedsatt psykiskt välbefinnande och motiverar fortsatt bedömning av möjlig psykisk sjukdom, exempelvis depression. Gränsvärdet är inte diagnostiskt.

Hos patienter med somatisk sjukdom måste resultaten tolkas med försiktighet. Vid exempelvis hjärtsvikt kan trötthet, apati, energibrist och sömnstörning bero på såväl depression som hjärtsjukdomen. Variationer i den somatiska sjukdomens symtom kan dessutom påverka sinnesstämning och skattningsresultat.

Bedömning av svårighetsgrad

Svårighetsgraden avgörs inte enbart av antalet rapporterade symtom. Symtomens intensitet, utbredning och varaktighet ska vägas samman med funktionsnedsättning, psykotiska symtom och patientens förmåga att klara vardagen.

För barn och ungdomar kan funktionsnivån kompletteras med C-GAS. I det lokala prioriteringsstödet motsvarar C-GAS <50 måttlig störning av funktionsnivån, C-GAS <40 betydligt nedsatt funktion och C-GAS <30 oförmåga att fungera inom nästan alla områden. C-GAS ersätter inte den diagnostiska intervjun.

Episod, recidiv och psykotiska symtom

Kodningen ska skilja mellan en enstaka depressiv episod och recidiverande depression samt ange aktuell svårighetsgrad.

Psykotiska symtom kan exempelvis utgöras av paranoida eller bisarra vanföreställningar. Deras förekomst innebär en kliniskt viktig precisering och påverkar bedömningen av svårighetsgrad, vårdnivå och behandlingsval.

Behandling och uppföljning

Behandlingsplan och vårdnivå

Behandlingen ska utgå från depressionens svårighetsgrad, funktionspåverkan, samsjuklighet, suicidrisk och patientens aktuella sociala situation. Planeringen behöver vara konkret och ange:

• aktuella behandlingsmål
• planerade insatser och ansvarig vårdgivare
• tidpunkt och form för uppföljning
• hur behandlingsresultatet ska värderas
• vart patienten ska vända sig vid försämring
• när vårdnivån ska omprövas

Patienten ska så långt som möjligt vara aktiv i planeringen. Vid uppföljningen används ett bekräftande och utforskande samtal där patientens erfarenheter, tankar om behandlingen och nöjdhet med resultatet efterfrågas. Bedöm om behandlingsmålen är uppfyllda och om fortsatt behandling, rehabilitering eller förstärkt stöd behövs.

Vid ett stabilt tillstånd och ett fungerande socialt nätverk kan behandlingen följas inom planerad öppenvård. Svår depression, uttalad funktionsnedsättning, självskadebeteende, psykotiska eller maniska symtom samt behov av tät uppföljning talar för snabb läkarbedömning och ställningstagande till specialistpsykiatrisk vård.

Psykologisk behandling och utvärdering

Psykologisk behandling ska följas strukturerat, med återkommande bedömning av symtom, funktion och patientens upplevelse av förändring. Skattningsskalor är ett komplement till den kliniska bedömningen och resultaten ska dokumenteras löpande så att förändringar över tid kan följas.

Inom psykosvården ska psykologisk behandling utvärderas med CORE-OM och, när psykotiska symtom behandlas, PSYRATS. Skattning görs:

• i början av behandlingen
• var tredje månad eller oftare
• vid behandlingsavslut
• om möjligt 3–6 månader efter avslutad behandling

CORE-OM redovisas som totalpoäng, alternativt totalpoäng exklusive riskdelen. Vid depression hos patienter med schizofreni kan Calgary Depression Scale for Schizophrenia, CDSS, användas som kompletterande instrument. Valet av instrument ska motsvara patientens tillstånd och behandlingsmål.

Klinisk uppföljning

Varje uppföljning bör omfatta:

• aktuella depressiva symtom och förändring sedan föregående besök
• funktionsnivå i vardagen, arbetet eller studierna
• självskadebeteende och aktuell suicidrisk
• följsamhet till överenskommen behandling
• patientens egen bedömning av förbättring, oförändrat tillstånd eller försämring
• behov av ändrad behandling, annan vårdnivå eller rehabiliteringsinsatser
• behov av stöd från närstående eller andra verksamheter

Jämför om möjligt aktuella skattningar med värden före behandlingsstart. Dokumentera behandlingssvar, kvarstående problem och den fortsatta planen. Om behandlingen inte ger avsedd effekt ska behandlingsmålen, diagnosen, samsjukligheten och vårdnivån omprövas.

Försämring och suicidnära tillstånd

Hög suicidrisk, psykos, mani eller stupor kräver omedelbar akutpsykiatrisk bedömning. Hos barn och ungdomar ska hänvisning till BUP-akut ske utan dröjsmål. Svår depression hos barn och ungdomar bör bedömas så snart som möjligt, med måldatum inom 14 dagar, medan medelsvår depression med samsjuklighet bör bedömas inom 30 dagar.

Efter ett suicidförsök överförs många patienter från somatisk heldygnsvård till specialistpsykiatrisk heldygnsvård. Om suicidrisken inte är överhängande ska en vuxen patient erbjudas uppföljning inom en vecka. En patient med etablerad specialistpsykiatrisk öppenvård ska få återbesök på den ordinarie mottagningen, och tiden bör vara bokad före hemgång. Vid tydligt behov av specialistpsykiatrisk uppföljning efter heldygnsvård ska övergången planeras och uppföljning i öppenvård ske inom 7 dagar.