Hyperkalcemi: utredning och behandling

Sammanfattning

Hyperkalcemi ska bekräftas med upprepat prov och värderas mot laboratoriets referensintervall. Joniserat kalcium är mest tillförlitligt när albumin, pH eller proteinbindning är avvikande. Albuminkorrigerat kalcium kan användas som orienterande mått, men vanliga korrigeringsformler kan felklassificera patienter, särskilt vid uttalad hypoalbuminemi, njursvikt, kritisk sjukdom eller paraproteinemi [1].

Det första etiologiska provet är parathormon, PTH. Ett förhöjt eller inappropriat normalt PTH talar för PTH-beroende hyperkalcemi, främst primär hyperparatyreoidism, men även familjär hypokalciurisk hyperkalcemi, litiumeffekt eller tertiär hyperparatyreoidism. Ett supprimerat PTH leder utredningen mot malignitet, vitamin D-medierad hyperkalcemi, läkemedel, granulomatös sjukdom, tyreotoxikos, immobilisering eller kalcium-alkalisyndrom.

Patienter med uttalade symtom, cirkulationspåverkan, akut njurskada eller kalcium omkring 3,5 mmol/l eller högre ska vanligen handläggas akut på sjukhus. Initial behandling är intravenös natriumklorid vid hypovolemi, noggrann övervakning av vätskebalans och samtidig orsaksspecifik behandling. Vid malignitetsassocierad eller annan benresorptionsdriven hyperkalcemi ges denosumab eller intravenöst bisfosfonat. Kalcitonin ger snabb men kortvarig effekt och kan användas under högst 48 till 72 timmar vid svår hyperkalcemi. Glukokortikoider är främst indicerade vid kalcitriolmedierad hyperkalcemi.

Primär hyperparatyreoidism botas genom paratyreoideakirurgi. Kirurgi rekommenderas vid symtom, njursten, fragilitetsfraktur eller osteoporos, eGFR under 60 ml/min/1,73 m², serumkalcium mer än 0,25 mmol/l över övre referensgränsen, uttalad hyperkalciuri eller ålder under 50 år. Paratyreoideabilddiagnostik görs först när den biokemiska diagnosen är säker och kirurgi planeras.

Bakgrund och epidemiologi

Hyperkalcemi definieras som serumkalcium över laboratoriets övre referensgräns. Referensintervallet för totalt kalcium är ofta omkring 2,15 till 2,50 mmol/l, men metodspecifika intervall ska användas. Ungefär hälften av cirkulerande kalcium är joniserat och biologiskt aktivt. Cirka 40 procent är proteinbundet, huvudsakligen till albumin, och resterande del är komplexbunden till bland annat fosfat, citrat och bikarbonat [1].

Primär hyperparatyreoidism är den vanligaste orsaken till hyperkalcemi i öppenvård. Sjukdomen har en uppskattad prevalens omkring 0,8 procent i vissa moderna befolkningsstudier, förekommer två till fyra gånger oftare hos kvinnor och är vanligast efter menopaus. Omkring 80 till 85 procent av fallen orsakas av ett solitärt paratyreoideaadenom, cirka 15 procent av multikörtelsjukdom och mindre än 1 procent av paratyreoideacancer [2].

Bland sjukhusvårdade patienter är malignitet en viktigare orsak. I en prospektiv sjukhusscreening hade 0,6 procent hyperkalcemi. Bland patienter med kvarstående hyperkalcemi var malignitet orsaken hos 45 procent och primär hyperparatyreoidism hos 16,5 procent [3]. Äldre prevalensdata påverkas av vilka patienter som provtas och av att kalcium numera ofta ingår i rutinmässiga laboratoriepaneler.

Malignitetsassocierad hyperkalcemi förekommer framför allt vid avancerad cancer och är förenad med hög sjuklighet och begränsad överlevnad. Viktiga associerade maligniteter är skivepitelcancer, bröstcancer, njurcancer, multipelt myelom och lymfom [4,5]. Förekomsten har minskat för vissa tumörformer genom effektivare onkologisk behandling.

Patofysiologi

Serumkalcium regleras främst genom samspelet mellan kalciumavkännande receptorn, CaSR, PTH, njurarna, skelettet och vitamin D-systemet. Stigande joniserat kalcium aktiverar CaSR i paratyreoidea och hämmar PTH-sekretionen. PTH ökar renal kalciumreabsorption, minskar fosfatreabsorptionen, stimulerar renal bildning av 1,25-dihydroxivitamin D och ökar indirekt osteoklastaktiviteten genom RANKL-signalering [2].

Hyperkalcemi uppkommer genom en eller flera av följande mekanismer:

• Ökad benresorption, exempelvis vid PTH- eller PTHrP-överskott, osteolytiska metastaser, myelom eller immobilisering.
• Ökat intestinalt kalciumupptag, främst genom vitamin D eller kalcitriol.
• Minskad renal kalciumutsöndring, exempelvis vid PTH-effekt, tiazidbehandling, litiumeffekt eller familjär hypokalciurisk hyperkalcemi.
• Stort kalciumintag i kombination med absorberbart alkali och nedsatt utsöndringsförmåga.
• Minskad nedbrytning av aktiva vitamin D-metaboliter, exempelvis vid CYP24A1-relaterad sjukdom.

Vid malignitet dominerar fyra mekanismer. PTHrP-medierad humoral hyperkalcemi är vanligast. Lokal osteolys förekommer särskilt vid myelom och skelettmetastaser. Lymfom kan ge extrarenal produktion av 1,25-dihydroxivitamin D. Ektopisk produktion av autentiskt PTH är mycket ovanlig [5].

Granulomatösa sjukdomar och vissa lymfom uttrycker extrarenalt 1-alfa-hydroxylas, vilket ökar omvandlingen av 25-hydroxivitamin D till 1,25-dihydroxivitamin D. Produktionen regleras inte normalt av PTH eller kalcium. Resultatet blir ökat intestinalt kalciumupptag, hyperkalciuri och supprimerat PTH [6].

Kalcium-alkalisyndrom kännetecknas av triaden hyperkalcemi, metabol alkalos och njurfunktionsnedsättning efter intag av stora mängder kalcium och absorberbart alkali. Hyperkalcemi orsakar renal vasokonstriktion, natriures och nedsatt koncentrationsförmåga. Volymbrist och minskad glomerulär filtration reducerar därefter utsöndringen av både kalcium och bikarbonat, vilket skapar en självförstärkande process [7].

Klinisk bild

Symtomen styrs både av kalciumnivån och av hur snabbt den har stigit. En patient med långvarig mild primär hyperparatyreoidism kan vara asymtomatisk vid 2,8 mmol/l, medan en snabb stegring till samma nivå kan ge tydliga symtom.

Vanliga manifestationer

• Njurar: polyuri, polydipsi, dehydrering, nefrolitiasis, nefrokalcinos och akut njurskada.
• Mag-tarmkanal: anorexi, illamående, kräkningar, förstoppning och buksmärta. Pankreatit förekommer men är ovanlig.
• Centrala nervsystemet: trötthet, muskelsvaghet, koncentrationssvårigheter, konfusion, somnolens, psykos och koma.
• Skelett: osteopeni, osteoporos, fragilitetsfraktur och skelettsmärta. Osteitis fibrosa cystica och bruna tumörer är numera ovanliga.
• Hjärta och cirkulation: hypertension, förkortad QT-tid, bradykardi och arytmier. Allvarliga rytmrubbningar är ovanliga men risken ökar vid uttalad hyperkalcemi och samtidiga elektrolytrubbningar.

Vid primär hyperparatyreoidism är njursten och skelettpåverkan de viktigaste etablerade organmanifestationerna. Osteoporos kan förekomma hos 50 till 65 procent i selekterade patientmaterial, och kortikalt ben, särskilt distala radius, påverkas ofta mest. Kliniskt eller radiologiskt påvisad njursten förekommer hos omkring 15 till 20 procent i modern västerländsk praxis [4].

Klinisk svårighetsgrad

Gränserna är vägledande. Påverkat medvetande, cirkulationssvikt, kräkningar, oliguri eller snabbt stigande kalcium motiverar akut handläggning även vid lägre nivåer.

Utredning och diagnostik

Bekräfta att hyperkalcemin är verklig

Upprepa total- eller joniserat kalcium om fyndet är oväntat och patienten är kliniskt stabil. Kontrollera samtidigt albumin, kreatinin, natrium, kalium, magnesium och fosfat. Undvik långvarig stas eftersom hemokoncentration kan höja både albumin och totalt kalcium.

En ofta använd formel är:

Korrigerat kalcium, mmol/l = uppmätt totalt kalcium + 0,02 × (40 − albumin i g/l)

Formeln är en approximation, inte ett substitut för joniserat kalcium. Studier visar att korrigeringsformler ibland korrelerar sämre med joniserat kalcium än okorrigerat totalvärde. Felrisken är särskilt stor vid albumin under 30 g/l, njursvikt, intensivvård, större pH-förändringar och paraproteinemi [1].

Mät joniserat kalcium vid:

• Diskrepans mellan klinik och totalt kalcium.
• Uttalad hypoalbuminemi eller hyperalbuminemi.
• Kritisk sjukdom eller större syra-basrubbning.
• Misstänkt paraproteinemi.
• Graviditet.
• Misstänkt normokalcemisk primär hyperparatyreoidism.
• Gränsnära totalvärden där resultatet påverkar ett viktigt behandlingsbeslut.

Provet måste hanteras enligt laboratoriets anvisningar. Alkalos ökar albuminbindningen och sänker joniserat kalcium, medan acidos har motsatt effekt.

PTH delar utredningen

PTH ska tas tidigt, helst samtidigt med kalcium. Vid hyperkalcemi ska normalt PTH vara supprimerat. Ett PTH inom referensintervallet kan därför vara patologiskt inappropriat.

flowchart TD
A["Bekräftad hyperkalcemi<br>bedöm symtom och svårighetsgrad"] --> B["Ta PTH, kreatinin, fosfat<br>albumin och läkemedelsanamnes"]
B -->|"PTH förhöjt eller inappropriat normalt"| C["PTH-beroende hyperkalcemi"]
B -->|"PTH supprimerat"| D["PTH-oberoende hyperkalcemi"]
C --> E["Överväg primär eller tertiär<br>hyperparatyreoidism, FHH, litium"]
E --> F["24-timmars urinkalcium<br>och CCCR"]
D --> G["Bedöm malignitet, PTHrP<br>25-OH-D och 1,25-(OH)2-D"]
G --> H["Riktad utredning för cancer<br>granulomatos, läkemedel och endokrin sjukdom"]
F --> I["Bilddiagnostik av paratyreoidea<br>endast om kirurgi planeras"]

PTH-beroende hyperkalcemi

Primär hyperparatyreoidism diagnostiseras genom upprepad hyperkalcemi med förhöjt eller inappropriat normalt PTH. Internationella riktlinjer rekommenderar minst två kalcium- och PTH-mätningar med minst två veckors mellanrum när situationen inte är akut [9]. Fosfat är ofta lågt eller lågnormalt.

Komplettera med:

• Kreatinin och eGFR, vid behov uppmätt kreatininclearance.
• 25-hydroxivitamin D.
• Fosfat, magnesium och alkaliskt fosfatas.
• Dygnsurin för kalcium och kreatinin.
• DXA av ländrygg, höft och distala tredjedelen av radius.
• Kotfrakturbedömning med lateral ryggröntgen eller VFA vid längdminskning, ryggsmärta eller osteoporos.
• Bilddiagnostik för njursten eller nefrokalcinos, vanligen ultraljud eller lågdos-CT beroende på klinisk frågeställning.

Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi

Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi, FHH, är oftast autosomalt dominant och beror på inaktiverande varianter i CASR, mer sällan GNA11 eller AP2S1. Tillståndet ger vanligen livslång mild hyperkalcemi, normal eller lätt förhöjd PTH-nivå och relativ hypokalciuri. Paratyreoidektomi normaliserar inte kalcium och ska undvikas [2,10].

Beräkna kalcium-kreatininclearancekvoten, CCCR:

CCCR = (U-kalcium × P-kreatinin) / (P-kalcium × U-kreatinin)

Resultatet är inte diagnostiskt ensamt. Upp till 20 procent av patienter med primär hyperparatyreoidism kan ha värden under 0,01, och en mindre andel med FHH kan ha värden över 0,02. Njursvikt, tiazider, lågt kalciumintag och vitamin D-brist kan sänka urinutsöndringen. Tolka därför CCCR tillsammans med ålder, tidigare kalciumvärden, familjeanamnes och genetisk analys [4,10].

Överväg genetisk utredning vid debut före 30 års ålder, multikörtelsjukdom, paratyreoideacancer, käktumör, syndrommisstanke eller familjeanamnes på hyperkalcemi eller endokrina tumörer. Ärftliga former kan utgöra mer än 10 procent av primär hyperparatyreoidism och omfattar bland annat MEN1, MEN2, MEN4 och CDC73-relaterad sjukdom [2].

PTH-oberoende hyperkalcemi

Vid supprimerat PTH styr kliniken vidare provtagning.

Vid misstänkt myelom bör utredningen innefatta hemoglobin, kreatinin, kalcium, serumproteinelektrofores med immunfixation, fria lätta kedjor och urinundersökning. DT, PET-DT eller MR används för att kartlägga skelettsjukdom [11].

PTHrP behöver inte mätas när maligniteten redan är känd och mekanismen inte påverkar behandlingen. Ett normalt PTHrP utesluter inte malignitetsassocierad hyperkalcemi, eftersom lokal osteolys eller kalcitriolproduktion kan vara orsaken.

Läkemedelsanamnes

Fråga specifikt om:

• Kalciumkarbonat och antacida.
• Vitamin D, kalcitriol och alfacalcidol.
• Tiazider.
• Litium.
• Vitamin A och retinoider.
• Teriparatid.
• Denosumabutsättning hos patienter med hög benomsättning.
• Total parenteral nutrition och tillskott som inte finns i läkemedelslistan.

Tiazider ger vanligtvis mild hyperkalcemi. I en populationsstudie kvarstod hyperkalcemin hos 71 procent efter utsättning och 24 procent diagnostiserades med primär hyperparatyreoidism, vilket visar att tiazidbehandling ofta blottlägger en bakomliggande sjukdom snarare än ensam förklarar fyndet [8].

Bilddiagnostik av paratyreoidea

Ultraljud, sestamibi-SPECT/CT, 4D-CT och fluorokolin-PET används för lokalisering inför operation, inte för att ställa diagnosen. Negativ bilddiagnostik utesluter inte primär hyperparatyreoidism och är inte ett skäl att avstå från kirurgi när indikation finns. Ultraljud och sestamibi har bäst känslighet vid solitärt adenom och sämre vid multikörtelsjukdom [12].

Differentialdiagnoser

Pseudohyperkalcemi

Högt totalt kalcium med normalt joniserat kalcium kan förekomma vid hyperalbuminemi, dehydrering eller paraproteinemi. Vid myelom kan monoklonala immunglobuliner binda kalcium. Behandla inte ett isolerat totalvärde innan joniserat kalcium har kontrollerats om kliniken är diskrepant.

Primär kontra tertiär hyperparatyreoidism

Tertiär hyperparatyreoidism uppkommer efter långvarig sekundär hyperparatyreoidism, vanligen vid avancerad kronisk njursjukdom men även vid långvarig malabsorption. PTH är ofta kraftigt förhöjt och anamnesen visar tidigare njursvikt, hyperfosfatemi eller långvarig sekundär stimulering. Vid kronisk njursjukdom ska beslut baseras på trender i kalcium, fosfat och PTH, inte på ett enstaka prov [13].

FHH kontra primär hyperparatyreoidism

FHH talar för tidig debut, stabil mild hyperkalcemi, motsvarande fynd hos förstagradssläkting och låg CCCR. Primär hyperparatyreoidism talar för njursten, osteoporos, stigande kalcium och högre urinutsöndring. Det finns betydande biokemisk överlappning, varför genetisk analys är värdefull före planerad kirurgi vid oklarhet.

Malignitet kontra samtidig primär hyperparatyreoidism

Cancerpatienter kan ha primär hyperparatyreoidism. Ett icke-supprimerat PTH ska inte förklaras av maligniteten utan vidare. Omvänt kan en patient med känd primär hyperparatyreoidism utveckla malignitetsassocierad hyperkalcemi. Snabb försämring, viktnedgång, anemi, mycket högt kalcium eller nytillkommet supprimerat PTH ska föranleda omprövning.

Behandling

Akut behandling

Indikation för sjukhusvård

Akut sjukhusvård är vanligen motiverad vid:

• Kalcium över cirka 3,5 mmol/l.
• Konfusion, somnolens, kramper eller uttalad muskelsvaghet.
• Kräkningar, svår dehydrering eller cirkulationspåverkan.
• Akut njurskada, oliguri eller betydande elektrolytrubbning.
• Snabb stegring eller misstänkt malignitetsassocierad hyperkalcemi.
• EKG-förändring eller arytmi.

Övervaka vitalparametrar, vätskebalans, diures, vikt, kreatinin, kalcium, fosfat, magnesium och kalium. EKG bör tas vid svår eller symtomatisk hyperkalcemi.

Vätskebehandling

De flesta patienter med svår hyperkalcemi är hypovolema på grund av polyuri, minskat intag och kräkningar. Ge natriumklorid 9 mg/ml intravenöst. En praktisk initial hastighet är 200 till 300 ml/timme, ibland 500 ml/timme under de första timmarna, med individualisering efter ålder, hjärtstatus, njurfunktion, blodtryck och diures. Målet är att korrigera hypovolemi och återställa adekvat urinproduktion.

Rutinmässig forcerad diures med furosemid rekommenderas inte. Loop-diuretikum används endast vid vätskeöverbelastning efter att cirkulationsvolymen har återställts. Loop-diuretika kan annars förvärra hypovolemi, elektrolytrubbningar och njurskada [12].

Vid kalcium-alkalisyndrom är utsättning av kalcium och alkali samt intravenös natriumklorid ofta tillräckligt. Bisfosfonat bör användas restriktivt eftersom hyperkalcemin inte primärt drivs av osteoklastaktivitet och långvarig hypokalcemi kan följa när njurfunktionen och kalciumutsöndringen återhämtas [7].

Antiresorptiv behandling

Malignitetsassocierad hyperkalcemi ska behandlas med denosumab eller intravenöst bisfosfonat. Endocrine Society anger en villkorad preferens för denosumab framför intravenöst bisfosfonat, men evidensen är låg och valet behöver anpassas efter njurfunktion, tidigare behandling, hypokalcemirisk, tillgänglighet och kostnad [14].

Intravenösa bisfosfonater börjar verka efter cirka två till fyra dagar. Zoledronsyra gav högre komplett svarsfrekvens dag 10 än pamidronat i två randomiserade studier, 88,4 procent jämfört med 69,7 procent [15]. Undersök tandstatus när det är möjligt, men fördröj inte akut nödvändig behandling. Kontrollera och korrigera magnesium, fosfat och vitamin D när situationen tillåter.

Denosumab är inte renalt eliminerat och kan användas vid njursvikt, men risken för uttalad och långvarig hypokalcemi är större vid låg eGFR. Vid bisfosfonatrefraktär malignitetshyperkalcemi gav denosumab svar inom tio dagar hos 64 procent i en liten enarmad studie [16].

Kalcitonin

Kalcitonin sänker kalcium inom fyra till sex timmar genom hämning av benresorption och ökad renal utsöndring. Effekten är måttlig och takyfylaxi utvecklas efter 48 till 72 timmar. Det ska därför kombineras med en mer långverkande behandling vid svår malignitetsassocierad hyperkalcemi. Evidensen för tilläggseffekt utöver bisfosfonat är osäker, men snabbt insättande effekt kan vara kliniskt värdefull hos svårt sjuka patienter [17].

Glukokortikoider

Glukokortikoider är förstahandsval vid kalcitriolmedierad hyperkalcemi, exempelvis vid sarkoidos, annan granulomatös sjukdom eller vissa lymfom. De minskar extrarenal 1-alfa-hydroxylasaktivitet och intestinalt kalciumupptag. Effekten kommer vanligen inom två till fem dagar. Vid fortsatt svår eller symtomatisk hyperkalcemi trots glukokortikoid rekommenderas tillägg av denosumab eller intravenöst bisfosfonat [14].

Dialys

Hemodialys med kalciumreducerat dialysat kan övervägas vid livshotande hyperkalcemi som inte kan behandlas tillräckligt snabbt med vätska och läkemedel, särskilt vid:

• Svår njursvikt eller oliguri.
• Hjärtsvikt som omöjliggör adekvat vätskebehandling.
• Uttalade neurologiska symtom eller arytmi.
• Extremt högt kalcium med otillräcklig behandlingseffekt.

Beslut fattas tillsammans med nefrolog. Effekten kan vara snabb men är inte bestående om grundorsaken kvarstår.

Läkemedelsdoser vid akut hyperkalcemi

Svenska produktresuméer, regionala vårdprogram och tillgängliga beredningar kan ange andra infusionshastigheter eller användningsbegränsningar. Kontrollera alltid aktuell lokal läkemedelsinformation.

Orsaksspecifik behandling

Primär hyperparatyreoidism

Paratyreoidektomi är den enda kurativa behandlingen. Kirurgi rekommenderas vid symtomgivande sjukdom och hos asymtomatiska patienter som uppfyller minst ett av följande kriterier [9,12]:

Operation kan även övervägas utanför kriterierna efter individuell bedömning. Kirurgisk erfarenhet är viktig. I randomiserade studier uppnåddes biokemisk bot hos omkring 96 till 99 procent, men evidensen för effekter på fraktur, njursten, livskvalitet och mortalitet vid mild asymtomatisk sjukdom är mer osäker [18,19].

Patienter som inte opereras bör ha normalt, inte restriktivt, kalciumintag och korrigerad vitamin D-brist. Sikta vanligen på 25-hydroxivitamin D över 75 nmol/l men under laboratoriets övre referensgräns. Försiktig substitution förvärrar vanligen inte hyperkalcemin när kalcium följs.

Cinakalcet sänker kalcium och PTH men förbättrar inte bentätheten. Bisfosfonat eller denosumab förbättrar bentätheten men har mindre eller varierande effekt på serumkalcium. Kombination kan övervägas när både hyperkalcemi och låg bentäthet behöver behandlas [19,20].

Cinakalcets svenska subvention och godkända indikation kan vara snävare än den användning som beskrivs i internationella riktlinjer.

Malignitetsassocierad hyperkalcemi

Kalciumsänkande behandling är understödjande. Varaktig kontroll kräver effektiv tumörbehandling. Kontakta ansvarig onkolog eller hematolog tidigt. Antiresorptiv behandling ska inte fördröjas i väntan på fullständig tumörutredning hos en svårt sjuk patient.

Vid återkommande eller bisfosfonatrefraktär hyperkalcemi rekommenderas denosumab [14,16]. Vid kalcitriolproducerande lymfom ges glukokortikoid, med tillägg av antiresorptiv behandling om svaret är otillräckligt. Vid paratyreoideacancer behövs vanligen kirurgi, cinakalcet och ofta antiresorptiv behandling.

Vitamin D-medierad hyperkalcemi

Sätt ut vitamin D, kalcium och andra bidragande preparat. Ge vätska vid hypovolemi. Vitamin D-intoxikation kan ge långvarig hyperkalcemi eftersom vitamin D lagras i fettväv. Vid granulomatös sjukdom eller lymfom behandlas den bakomliggande sjukdomen och glukokortikoid används för att minska kalcitriolproduktionen [6].

Vid återkommande hyperkalcemi, njursten, nefrokalcinos och högt eller inappropriat normalt 1,25-dihydroxivitamin D utan tydlig granulomatös sjukdom bör CYP24A1-relaterad störning övervägas, särskilt vid debut i yngre ålder.

Graviditet

Hyperkalcemi under graviditet kräver samarbete mellan endokrinolog, obstetriker och erfaren endokrinkirurg. Joniserat kalcium är särskilt användbart eftersom albumin sjunker fysiologiskt. FHH måste övervägas före kirurgi.

Bisfosfonater och denosumab bör undvikas på grund av potentiell fosterpåverkan. Kalcitonin passerar inte placenta i betydande grad men har kortvarig effekt. Vid primär hyperparatyreoidism och korrigerat kalcium över cirka 3,0 mmol/l rekommenderas vanligen paratyreoidektomi under andra trimestern. Evidensen bygger huvudsakligen på fallserier [21]. Patienten ska följas noga postpartum eftersom förlusten av placentär kalciumtransport kan utlösa en hyperkalcemisk kris.

Uppföljning och prognos

Efter akut hyperkalcemi

Följ kalcium tätt tills stabilt. Efter bisfosfonat eller denosumab kan hypokalcemi utvecklas flera dagar senare, särskilt vid njursvikt, vitamin D-brist, osteoblastiska metastaser eller mycket hög benomsättning. Kontrollera därför även fosfat, magnesium och kreatinin.

Efter utskrivning ska det finnas:

• Fastställd eller tydligt planerad etiologisk utredning.
• Plan för nya kalcium- och njurfunktionsprover.
• Genomgång av läkemedel och kosttillskott.
• Information om alarmsymtom som tilltagande törst, polyuri, kräkningar, konfusion och muskelsvaghet.
• Ansvarig mottagning för fortsatt behandling av grundsjukdomen.

Primär hyperparatyreoidism utan operation

Kontrollera minst årligen:

• Kalcium.
• Kreatinin och eGFR.
• 25-hydroxivitamin D.
• Kliniska symtom och eventuell njurstensanames.

DXA av ländrygg, höft och distala radius görs vart eller vartannat år. Upprepa njurbilddiagnostik, dygnsurin eller kotfrakturbedömning vid klinisk indikation, inte rutinmässigt hos alla [4,9].

Ompröva kirurgi vid:

• Bestående kalcium mer än 0,25 mmol/l över övre referensgränsen.
• Njursten.
• Fragilitetsfraktur.
• T-score som sjunker till högst −2,5.
• Progressiv njurfunktionsnedsättning till under 60 ml/min.
• Nytillkomna tydliga symtom.

Efter framgångsrik kirurgi kontrolleras kalcium tidigt för att identifiera hypokalcemi och hungry bone-syndrom. Biokemisk uppföljning efter tre till sex månader bekräftar bot. Långtidsrecidiv efter sporadisk uniglandulär sjukdom är ovanligt men förekommer, särskilt vid multikörtelsjukdom och ärftliga syndrom [12].

Malignitetsassocierad hyperkalcemi

Prognosen bestäms huvudsakligen av tumörsjukdomen. Återfall är vanligt om onkologisk kontroll inte uppnås. Kontrollintervall för kalcium ska anpassas efter tumörtyp, tidigare hyperkalcemins svårighetsgrad, njurfunktion och given antiresorptiv behandling. Käkosteonekros är en ovanlig men viktig komplikation vid upprepade doser bisfosfonat eller denosumab. Tandläkarbedömning och god munhygien bör ordnas utan att akut livräddande behandling fördröjs.

Källor

1. Mamedova EO m.fl. Albumin adjustment of total serum calcium, is it worth doing? Problemy Endokrinologii 2024. PMID: 39868447
2. English KA m.fl. Genetics of hereditary forms of primary hyperparathyroidism. Hormones 2024. PMID: 38038882
3. Dent DM m.fl. The incidence and causes of hypercalcaemia. Postgraduate Medical Journal 1987. PMID: 3444797
4. Kochman M. Primary hyperparathyroidism: clinical manifestations, diagnosis and evaluation according to the Fifth International Workshop guidelines. Reumatologia 2023. PMID: 37745146
5. Asonitis N m.fl. Diagnosis, Pathophysiology and Management of Hypercalcemia in Malignancy: A Review of the Literature. Hormone and Metabolic Research 2019. PMID: 31826272
6. Tebben PJ m.fl. Vitamin D-Mediated Hypercalcemia: Mechanisms, Diagnosis, and Treatment. Endocrine Reviews 2016. PMID: 27588937
7. Medarov BI. Milk-alkali syndrome. Mayo Clinic Proceedings 2009. PMID: 19252114
8. Griebeler ML m.fl. Thiazide-Associated Hypercalcemia: Incidence and Association With Primary Hyperparathyroidism Over Two Decades. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26751196
9. Bilezikian JP m.fl. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. Journal of Bone and Mineral Research 2022. PMID: 36245251
10. Han CH m.fl. A clinical perspective of parathyroid hormone related hypercalcaemia. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2020. PMID: 31797261
11. Cowan AJ m.fl. Diagnosis and Management of Multiple Myeloma: A Review. JAMA 2022. PMID: 35103762
12. Vescini F m.fl. Italian Guidelines for the Management of Sporadic Primary Hyperparathyroidism. Endocrine, Metabolic and Immune Disorders Drug Targets 2024. PMID: 38644730
13. Ketteler M m.fl. Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder: Synopsis of the KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update. Annals of Internal Medicine 2018. PMID: 29459980
14. El-Hajj Fuleihan G m.fl. Treatment of Hypercalcemia of Malignancy in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36545746
15. Major P m.fl. Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials. Journal of Clinical Oncology 2001. PMID: 11208851
16. Hu MI m.fl. Denosumab for treatment of hypercalcemia of malignancy. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2014. PMID: 24915117
17. Seisa MO m.fl. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guideline on the Treatment of Hypercalcemia of Malignancy in Adults. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36545700
18. Pappachan JM m.fl. Parathyroidectomy for adults with primary hyperparathyroidism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36883976
19. Ye Z m.fl. The Efficacy and Safety of Medical and Surgical Therapy in Patients With Primary Hyperparathyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Bone and Mineral Research 2022. PMID: 36053960
20. Leere JS m.fl. Contemporary Medical Management of Primary Hyperparathyroidism: A Systematic Review. Frontiers in Endocrinology 2017. PMID: 28473803
21. Ali DS m.fl. Primary Hyperparathyroidism in Pregnancy: Literature Review of the Diagnosis and Management. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34209340