Klimakteriebesvär och menopausal hormonbehandling

Sammanfattning

Klimakteriebesvär omfattar framför allt värmevallningar, svettningar, hjärtklappning, sömnsvårigheter, humörpåverkan samt slemhinneatrofi och urinvägsbesvär, med varierande påverkan på livskvaliteten. Diagnosen baseras på symtombild, ålder, menstruationsmönster och menopausstatus samt möjliga orsaker till nedsatt ovariefunktion, exempelvis bilateral salpingo-ooforektomi, bäckenstrålning eller cytostatikabehandling. Från 45 års ålder kan typiska symtom vanligen bedömas kliniskt utan generellt krav på hormonanalys, medan yngre kvinnor och patienter med osäker menopausstatus behöver ytterligare klinisk bedömning. MHT övervägs vid symtom som påverkar livskvaliteten efter individuell nytta-riskbedömning, men odiagnostiserad vaginal blödning, östrogenberoende cancer, hjärt-kärlsjukdom och aktiv leversjukdom måste identifieras före behandlingsstart. Systemiskt östrogen ges ensamt efter hysterektomi och kombineras med progesteron eller gestagen när livmodern finns kvar, med transdermal behandling som förstahandsalternativ, medan genitourinära besvär behandlas med lokalt östrogen även vid samtidig systemisk MHT.

Definitioner, menopausfysiologi och epidemiologi

Centrala begrepp

Följande begrepp behöver hållas isär:

• Perimenopausala symtom: symtom som förekommer under perimenopausen.
• Menopausala symtom: symtom förknippade med menopausen.
• Genitourinärt syndrom efter menopaus: ett särskilt kliniskt syndrom som bör skiljas från övriga menopausala symtom.
• Menopausal hormonbehandling: hormonell behandling avsedd för menopausala besvär.

Några närmare kriterier eller tidsmässiga definitioner för perimenopaus, menopaus eller postmenopaus anges inte här. Det framgår inte heller vilka symtom som ska ingå i respektive symtomkategori.

Menopausfysiologi

Menopausens endokrina och reproduktionsfysiologiska förlopp beskrivs inte här. Det saknas uppgifter om förändringar i äggstocksfunktion, hormonkoncentrationer, menstruationsmönster och hur dessa förändringar hänger samman med olika symtom. Några fysiologiska mekanismer bakom genitourinärt syndrom efter menopaus redovisas inte heller.

Epidemiologi

Det finns inga angivna uppgifter om:

• prevalens eller incidens av klimakteriebesvär
• ålder vid perimenopaus eller menopaus
• symtomens vanligaste debut, varaktighet eller svårighetsgrad
• förekomst av genitourinärt syndrom efter menopaus
• andelen som söker vård eller använder menopausal hormonbehandling
• variation mellan olika befolkningsgrupper

Menopausal hormonbehandling har studerats i randomiserade studier med såväl behandlingsfas som förlängd uppföljning efter avslutad behandling. Studerade hälsoutfall omfattar bland annat risk för hjärt-kärlsjukdom samt bröstcancerincidens och bröstcancermortalitet. Några numeriska resultat eller epidemiologiska riskmått anges dock inte här.

Klinisk bild och symtombörda

Klimakteriebesvär kan omfatta flera samtidiga symtom från temperaturreglering, hjärt-kärlsystem, sömn, psykiskt välbefinnande och urogenitala slemhinnor. Symtomens intensitet är individuell. Hos vissa är besvären begränsade, medan andra utvecklar ett uttalat klimakteriesyndrom med tydlig negativ påverkan på livskvaliteten.

Vanliga symtom

Värmevallningar och svettningar hör till de vanligaste besvären och kan förekomma tillsammans med hjärtklappning. Sömnsvårigheter kan vara en viktig del av symtombilden. Humörpåverkan, oro och nedstämdhet kan förekomma samtidigt och bör efterfrågas aktivt, särskilt när patienten beskriver en mer allmän försämring av välbefinnandet.

Slemhinneatrofi och urinvägsbesvär utgör en annan viktig symtomgrupp. Dessa besvär behöver uppmärksammas även när värmevallningar eller andra mer framträdande symtom dominerar samtalet. Den samlade symtombördan bör därför inte bedömas utifrån ett enskilt symtom, utan utifrån hela symtombilden och dess konsekvenser för patientens livskvalitet.

Plötsligt hormonbortfall ger ofta uttalade besvär

Klimakteriesyndromet kan bli särskilt snabbt insättande och uttalat när äggstocksfunktionen upphör abrupt. Detta kan inträffa efter bilateral salpingo-ooforektomi eller efter strålbehandling mot bäckenområdet som omfattar äggstockarna. Även cytostatikabehandling kan i vissa fall påverka östrogenproduktionen och orsaka eller förstärka klimakteriebesvär.

Hos premenopausala kvinnor leder kirurgiskt avlägsnande av äggstockarna eller strålbehandling som omfattar dem till ett bestående östrogenbortfall. Äggstockarnas tolerans för strålning är låg, ≤5–10 Gy, vilket innebär att även en relativt låg stråldos kan slå ut äggstocksfunktionen. Den kliniska följden kan bli ett snabbt och ofta uttalat klimakteriesyndrom med flera samtidiga symtom.

Även kvinnor som redan är postmenopausala kan få påtagliga besvär efter ett plötsligt bortfall av den kvarvarande hormonproduktionen. Nytillkomna eller tydligt förstärkta värmevallningar, svettningar, hjärtklappning, sömnsvårigheter, humörpåverkan eller urogenitala besvär efter kirurgi eller onkologisk behandling ska därför inte avfärdas enbart med hänvisning till att menopausen redan har inträffat.

Bedöm den samlade symtombördan

Vid anamnesen bör samtliga relevanta symtomområden kartläggas systematiskt:

• värmevallningar och svettningar
• hjärtklappning
• sömnsvårigheter
• humörpåverkan
• oro och nedstämdhet
• slemhinneatrofi
• urinvägsbesvär
• påverkan på livskvaliteten

Bedömningen behöver utgå från patientens egen upplevelse av besvärens svårighetsgrad. Det är den samlade kliniska belastningen, inte förekomsten av ett visst enskilt symtom, som avgör hur betydelsefull symtombilden är. Hos kvinnor under 45 år efter behandling som kan påverka äggstocksfunktionen ska klimakteriebesvär särskilt uppmärksammas. Även kvinnor över 45 år behöver identifieras när symtomen är besvärande, framför allt efter onkologisk behandling som kan ha orsakat ett snabbt eller förstärkt hormonbortfall.

Diagnostik och differentialdiagnoser

Klinisk bedömning

Diagnostiken utgår från symtombild, ålder, menopausstatus och möjliga orsaker till nedsatt ovariefunktion. Bedömningen ska samtidigt avgöra om besvären är tillräckligt uttalade för att motivera behandling och om det finns tillstånd som kräver annan utredning innan menopausal hormonbehandling, MHT, övervägs.

Anamnesen bör klarlägga:

• förekomst och svårighetsgrad av värmevallningar och nattliga svettningar
• om symtomen stör sömn, funktion dagtid eller livskvalitet
• menstruationsmönster och om menopausstatus är säker eller oklar
• genomgången bilateral salpingo-ooforektomi
• tidigare eller pågående cytostatikabehandling
• strålbehandling mot bäckenområdet
• tidigare eller pågående bröstcancer, endometriecancer eller annan östrogenberoende cancer
• hjärt-kärlsjukdom, inklusive hjärtsjukdom, stroke eller transitorisk ischemisk attack
• känd aktiv leversjukdom
• vaginal blödning utan fastställd orsak

Hos kvinnor från 45 års ålder med typiska menopausala symtom kan den kliniska helhetsbilden användas som grund för fortsatt handläggning. Detsamma gäller efter kirurgiskt avlägsnande av båda ovarierna, oavsett ålder. Kvinnor yngre än 45 år, liksom kvinnor där menopausstatus är osäker, behöver ytterligare klinisk bedömning innan behandlingsplan fastställs. Underlaget anger inte någon enskild hormonanalys eller provtagningspanel som generellt diagnostiskt krav.

Särskilda situationer efter onkologisk behandling

Onkologisk behandling kan ge ett plötsligt, förstärkt eller för tidigt klimakterium. Irreversibelt östrogenbortfall är särskilt sannolikt efter bilateral salpingo-ooforektomi och efter strålbehandling som omfattar ovarierna. Ovariernas tolerans för strålning är låg, ≤5–10 Gy. Även cytostatikabehandling kan påverka östrogenproduktionen, men graden och varaktigheten måste bedömas i det enskilda fallet.

Hos en premenopausal kvinna under 45 år som genomgått sådan behandling ska nytillkomna värmevallningar, svettningar, hjärtklappning, sömnsvårigheter, humörpåverkan, oro, nedstämdhet, slemhinneatrofi eller urinvägsbesvär väcka misstanke om behandlingsutlöst menopaus. Även postmenopausala kvinnor kan få tydligt förvärrade symtom efter ett abrupt bortfall av kvarvarande hormonproduktion.

Tidssambandet mellan behandlingen och symtomdebuten är centralt. Information om risken för för tidig menopaus och klimakteriebesvär bör ges inför behandlingen och upprepas under och efter behandlingsperioden.

Differentialdiagnostiskt förhållningssätt

Klimakteriebesvär kan inte bedömas enbart utifrån förekomsten av värmevallningar eller sömnstörning. Det avgörande är om symtomen passar in i ett menopausalt sammanhang och om det finns fynd som kräver separat utredning.

Diagnostik av klimakteriebesvär och bedömning inför MHT är alltså två närliggande men skilda processer. En menopausal symtombild innebär inte automatiskt att systemisk hormonbehandling är lämplig. Odiagnostiserad vaginal blödning, östrogenberoende cancer, hjärt-kärlsjukdom och aktiv leversjukdom måste identifieras innan MHT påbörjas.

Behandlingsindikationer och individuell risk–nyttavärdering

När menopausal hormonbehandling bör övervägas

Menopausal hormonbehandling, MHT, är motiverad när klimakteriella symtom påverkar livskvaliteten negativt och den förväntade symtomlindringen bedöms väga tyngre än patientens individuella risker. Symtomens svårighetsgrad varierar betydligt, varför behandlingsbeslutet ska utgå från den enskilda patientens besvär och inte enbart från menopausstatus.

En särskilt tydlig indikation finns vid prematur menopaus efter onkologisk behandling som påverkar ovariefunktionen, exempelvis:

• strålbehandling mot bäckenområdet
• bilateral ooforektomi
• kemoterapi med påverkan på ovariefunktionen

Vid sådan behandling ska patienten informeras om risken för prematur menopaus och klimakteriebesvär före, under och efter den onkologiska behandlingen. Informationen bör upprepas, eftersom konsekvenserna och behandlingsbehovet kan förändras över tid. MHT rekommenderas i denna situation att fortgå till förväntad menopausålder, cirka 50 år.

Insättning och uppföljning bör ske av ansvarig onkolog eller gynonkolog, alternativt efter remiss till gynekolog.

Faktorer som styr behandlingsvalet

Risk- och nyttavärderingen ska omfatta symtombörda, förväntad behandlingstid, pågående eller nyligen genomförd cancerbehandling, trombosrisk och om uterus finns kvar.

Vid kvarvarande uterus ska systemiskt östrogen kombineras med gestagen. Efter onkologisk behandling mot bäckenområdet ska sekventiell behandling inte förskrivas, eftersom cervixstenos kan medföra hematometra och smärta. Dosen individualiseras tills tillräcklig symtomlindring har uppnåtts.

Transdermal MHT är att föredra i denna patientgrupp eftersom den är förenad med lägre trombosrisk och ger ett jämnare systemiskt upptag. Lokal östrogenbehandling är viktig även när systemisk MHT ges.

Ovarialtransposition inför bäckenbestrålning ger sällan önskad fertilitetsbevarande effekt eller ett tillförlitligt bevarande av hormonproduktionen. Åtgärden ska därför inte betraktas som en garanti mot efterföljande ovarialsvikt eller behov av hormonbehandling.

Trombosrisk vid individuell bedömning

Det finns ingen validerad riskskattning specifikt för beslut om MHT. Trombosrisken måste därför värderas kliniskt. Padua Prediction Score kan användas som stöd för att identifiera patienter med hög risk för venös tromboembolism, men är inte ett verktyg för att ensamt avgöra om MHT kan ges.

PPS under 4 innebär låg risk och PPS 4 eller högre hög risk i den situation där poängsystemet används. Hos en patient med flera riskfaktorer för trombos krävs därför en särskilt noggrann värdering innan systemisk MHT påbörjas eller fortsätts. Pågående systemisk hormonbehandling är i sig en riskfaktor i modellen.

Vid aktiv cancer, tidigare venös tromboembolism, känd trombofili eller förväntad immobilisering bör beslutet samordnas med ansvarig specialist. Riskbedömningen ska inte reduceras till en poängsumma, utan vägas mot symtomens påverkan, den förväntade nyttan och möjliga behandlingsalternativ.

Systemisk menopausal hormonbehandling

Val av administreringssätt och behandlingsregim

Systemisk menopausal hormonbehandling, MHT, ges som östrogenbehandling, med tillägg av progesteron eller gestagen när uterus finns kvar. Preparat och dos individualiseras tills tillräcklig symtomlindring har uppnåtts. Underlaget anger inga generella startdoser eller doseringsintervall.

Transdermal behandling bör i första hand övervägas. Den ger ett jämnare systemiskt upptag och är förenad med lägre trombosrisk än peroral behandling.

Även vid systemisk MHT kan lokal östrogenbehandling behövas och bör ges samtidigt i den onkologiska situation som beskrivs nedan. Systemisk behandling ersätter således inte nödvändigtvis behandling av lokala slemhinnebesvär.

MHT efter onkologiskt utlöst östrogenbortfall

Bilateral salpingo-ooforektomi, strålbehandling mot bäckenområdet och vissa cytostatikabehandlingar kan ge ett snabbt östrogenbortfall. Ooforektomi och strålbehandling som omfattar ovarierna leder till irreversibelt östrogenbortfall. Ovariernas stråltolerans är låg, ≤5 till 10 Gy. Premenopausala kvinnor kan därför utveckla ett snabbt och uttalat klimakteriesyndrom. Även postmenopausala kvinnor kan få påtagliga symtom när kvarvarande hormonproduktion plötsligt upphör.

Vid onkologisk behandling bör insättning och uppföljning av MHT skötas av ansvarig onkolog eller gynonkolog, alternativt efter remiss till gynekolog. Kvinnan ska informeras om risken för prematur menopaus före, under och efter behandling. Informationen bör upprepas eftersom symtomens svårighetsgrad är individuell och besvären kan uppstå eller förändras över tid.

Efter behandlingsutlöst prematur menopaus rekommenderas MHT fram till förväntad menopaus, cirka 50 års ålder. Detta är särskilt relevant eftersom obehandlad menopaus före 45 års ålder är förenad med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, osteoporos och förtida död.

Efter strålbehandling mot bäckenområdet ska sekventiell MHT inte förskrivas. Skälet är risken för cervixstenos, som kan leda till hematometra och smärta. Vid kvarvarande uterus används i stället kombinationsbehandling med östrogen och progesteron eller gestagen utan sekventiellt upplägg.

Inför bäckenstrålning ska patienten tillfrågas om hon har spiral. Spiralen ska avlägsnas före behandlingsstart eftersom strålbehandlingen kan orsaka inflammatoriska och fibrotiska förändringar i endometriet, med risk för att spiralen fastnar.

Handläggning inför större kirurgi

Systemisk hormonbehandling rekommenderas att sättas ut fyra veckor före och fyra veckor efter större kirurgi, exempelvis laparotomi eller krävande laparoskopi. Rekommendationen omfattar MHT samt andra systemiska hormonbehandlingar såsom kombinerade p-piller och SERM, inklusive tamoxifen.

Om hormonbehandlingen inte sätts ut bör trombosprofylax ges. Bedöm samtidigt övriga riskfaktorer för venös tromboembolism. Vid planerad utsättning måste även risken för oönskad graviditet beaktas. Beslutet ska därför planeras i god tid, och både behandlingsuppehåll och eventuell trombosprofylax ska dokumenteras.

Behandling av genitourinärt syndrom efter menopaus

Lokal östrogenbehandling

Genitourinärt syndrom efter menopaus kan ge slemhinneatrofi och urinvägsbesvär till följd av östrogenbortfall. Lokal östrogenbehandling är därför en viktig del av handläggningen. Behandlingen riktas mot de urogenitala besvären och ska inte förbises även om patienten samtidigt behandlas med systemisk menopausal hormonbehandling, MHT.

Lokal östrogenbehandling bör ges även vid pågående systemisk MHT när patienten har kvarstående eller förväntade lokala besvär. Systemisk behandling ersätter således inte automatiskt lokal behandling. Fråga aktivt om slemhinnebesvär och urinvägssymtom, eftersom dessa kan kvarstå trots att andra klimakteriella symtom har förbättrats.

Vid behandlingsstart bör följande dokumenteras:

• Vilka urogenitala symtom som behandlingen avser.
• Symtomens svårighetsgrad och påverkan på livskvaliteten.
• Om patienten använder systemisk MHT.
• Tidigare eller pågående onkologisk behandling som kan ha påverkat ovariefunktionen eller vävnaderna i bäckenet.
• Plan för uppföljning och ansvarig vårdgivare.

Underlaget anger inte något specifikt lokalt östrogenpreparat, administreringssätt eller doseringsschema. Valet behöver därför göras utifrån tillgängliga preparat och patientens individuella situation.

Efter onkologisk behandling

Genitourinära besvär kan bli särskilt uttalade efter onkologisk behandling som medför ett snabbt östrogenbortfall. Detta gäller framför allt efter:

• bilateral salpingo-ooforektomi
• strålbehandling mot bäckenområdet där ovarierna påverkas
• cytostatikabehandling som påverkar östrogenproduktionen

Bortopererade ovarier och strålbehandling som omfattar ovarierna leder till irreversibelt östrogenbortfall. Premenopausala patienter kan därför utveckla ett snabbt och uttalat klimakteriesyndrom med bland annat slemhinneatrofi och urinvägsbesvär. Även postmenopausala patienter kan få påtagliga symtom när den kvarvarande hormonproduktionen försvinner abrupt.

Information om risken för för tidig menopaus, klimakteriebesvär och urogenitala symtom ska ges före, under och efter den onkologiska behandlingen. Informationen bör upprepas, eftersom symtomen kan uppkomma eller förändras över tid. Ansvarig läkare och kontaktsjuksköterska behöver aktivt identifiera besvär och säkerställa att patienten får behandling och uppföljning.

Insättning och uppföljning av hormonbehandling i denna situation bör skötas av ansvarig onkolog eller gynonkolog, alternativt genom remiss till gynekolog. Lokal östrogenbehandling är viktig även när systemisk MHT ordineras. Behandlingsplanen bör tydligt ange vem som ansvarar för förskrivning, symtombedömning och fortsatt uppföljning.

Särskilda överväganden vid bäckenstrålning

Inför strålbehandling mot bäckenområdet ska patienten tillfrågas om hon har en spiral. Spiralen ska avlägsnas före strålbehandlingen, eftersom inflammatoriska och fibrotiska förändringar i endometriet kan medföra att den fastnar.

Efter bäckenstrålning kan cervixstenos förekomma. Om patienten samtidigt behöver systemisk MHT ska sekventiell behandling inte förskrivas, eftersom bortfallsblödning vid cervixstenos kan leda till hematometra och smärta. Detta påverkar valet av systemisk hormonregim, men minskar inte betydelsen av samtidig lokal östrogenbehandling mot genitourinära besvär.

Uppföljning

Följ upp om slemhinneatrofi och urinvägsbesvär har minskat och om symtomen fortfarande påverkar livskvaliteten. Kontrollera samtidigt att patienten använder behandlingen enligt ordination och att ansvarsfördelningen är tydlig, särskilt efter cancerbehandling. Vid otillräcklig symtomlindring eller oklar symtombild bör patienten bedömas av gynekolog eller ansvarig onkologisk specialist.

Icke-hormonell behandling av klimakteriebesvär

Några specifika icke-hormonella behandlingsalternativ för klimakteriebesvär, inklusive indikationer, dosering, kontraindikationer, förväntad effekt eller uppföljning, kan inte anges med tillräckligt medicinskt stöd.

Uppföljning, behandlingstid och utsättning

Ansvar för uppföljningen

Efter onkologisk behandling som kan påverka ovariefunktionen, exempelvis strålbehandling mot bäckenområdet, bilateral ooforektomi eller kemoterapi med påverkan på ovarierna, bör insättning och fortsatt uppföljning av menopausal hormonbehandling, MHT, skötas av ansvarig onkolog eller gynonkolog. Om detta inte kan göras inom den onkologiska verksamheten bör patienten remitteras till gynekolog.

Information om risken för prematur menopaus och klimakteriebesvär bör ges vid upprepade tillfällen före, under och efter den onkologiska behandlingen. Detta är särskilt viktigt eftersom symtomens svårighetsgrad varierar och kan förändras över tid.

Ansvarig läkare behöver säkerställa att det finns en tydlig plan för:

• vilken verksamhet som ansvarar för förskrivning och uppföljning
• hur behandlingseffekten ska bedömas
• om dosen behöver justeras för att uppnå tillräcklig symtomlindring
• hur samtidig lokal östrogenbehandling ska hanteras
• när behandlingstiden ska omprövas

Något bestämt uppföljningsintervall kan inte anges. Kontakterna behöver därför planeras individuellt utifrån behandlingsansvar och behovet av dosjustering.

Bedömning under pågående behandling

Uppföljningen ska framför allt inriktas på om behandlingen ger tillräcklig symtomlindring. Dosen individualiseras tills patienten har uppnått en tillfredsställande effekt. Om besvären kvarstår behöver behandlingsplanen omprövas av den läkare som ansvarar för MHT.

Vid prematur menopaus efter onkologisk behandling bör lokal östrogenbehandling fortsätta samtidigt med systemisk MHT. Behovet av lokal behandling ska därför inte betraktas som tillgodosett enbart genom att systemisk behandling har satts in.

Uppföljningen bör dokumentera:

• aktuell MHT och ordinerad dos
• patientens kvarstående klimakteriella symtom
• om symtomlindringen är tillräcklig
• pågående lokal östrogenbehandling
• planerad behandlingstid
• ansvarig läkare eller mottagning för fortsatt uppföljning

Behandlingstid vid prematur menopaus efter onkologisk behandling

Vid prematur menopaus till följd av onkologisk behandling rekommenderas att MHT fortgår till den förväntade åldern för naturlig menopaus, det vill säga cirka 50 år. Denna tidpunkt ska ses som en planerad omprövning av behandlingen och inte som en generell automatisk utsättningsdag.

För MHT som ordinerats av andra skäl än behandlingsutlöst prematur menopaus finns inget underlag här för en generell maximal behandlingstid. Behandlingstiden kan därför inte standardiseras utifrån en viss ålder eller ett visst antal behandlingsår.

Utsättning

Inför planerad utsättning bör ansvarig läkare värdera den aktuella symtombilden och gå igenom den fortsatta planen med patienten. Det finns inte stöd för att ange en generell metod med direkt utsättning eller successiv nedtrappning av MHT. Inte heller kan ett bestämt kontrollintervall efter utsättning anges.

Om patienten samtidigt använder lokal östrogenbehandling ska denna behandling bedömas separat. Att avsluta systemisk MHT innebär inte i sig att lokal östrogenbehandling måste avslutas. Ansvarig vårdkontakt för fortsatt uppföljning ska vara tydligt angiven, särskilt för patienter vars menopaus uppkommit i samband med cancerbehandling.