Onormal uterin blödning och menstruationsrubbningar

Sammanfattning

Avvikande livmoderblödning är en förändring av menstruationens regelbundenhet, varaktighet eller mängd och ska skiljas från blödning under graviditet, efter förlossning och efter menopaus. Bedöm blödningens omfattning, förlopp och påverkan på cirkulationen samt förekomst av smärta, feber, anemisymtom och graviditet. Diagnosen är klinisk och bekräftas genom riktad anamnes, status, graviditetstest när graviditet är möjlig, relevanta laboratorieprover samt gynekologisk undersökning och bilddiagnostik utifrån misstänkt orsak. Postmenopausal blödning kräver särskild gynekologisk utredning eftersom endometriehyperplasi och endometriecancer måste uteslutas. Stabil menstruationsrelaterad blödning behandlas orsaksinriktat enligt PALM-COEIN, medan stor eller okontrollerad blödning kräver omedelbar stabilisering, blodprodukter vid behov och skyndsam kirurgisk eller endovaskulär hemostas.

Definitioner och normal menstruationsvariation

Avgränsa blödningens kliniska sammanhang

Onormal uterin blödning är inte liktydigt med all vaginal blödning. Innan blödningen beskrivs som en menstruationsrubbning behöver den tidsmässigt relateras till menstruation, graviditet, förlossning och menopaus. Dessa situationer ska hållas isär eftersom de utgör olika kliniska problem.

Blödning under graviditet och efter förlossning ska alltså inte klassificeras som onormal menstruation enbart därför att blödningen kommer från underlivet. Postmenopausal blödning ska inte heller betraktas som återkommen menstruation utan utgör ett separat symtom.

Beskriv menstruationen i flera dimensioner

En menstruationsavvikelse bör beskrivas konkret och inte enbart med ord som ”oregelbunden”, ”riklig” eller ”onormal”. Dokumentera i stället vilka delar av patientens vanliga mönster som har förändrats:

• blödningarnas tidsmässiga mönster
• blödningens varaktighet
• uppskattad blödningsmängd
• om blödningen kan hanteras med vanliga menstruationsskydd
• om förändringen är nytillkommen eller långvarig
• om blödningen förekommer i samband med graviditet eller efter förlossning
• om patienten har passerat menopaus
• om blödningen medför eller misstänks medföra anemi

Begreppet riklig menstruation ska skiljas från stor och svårkontrollerad blödning. Rikliga menstruationer kan förekomma utan att situationen är akut. I underlaget anges också rikliga menstruationer uttryckligen som något annat än en känd koagulationsdefekt eller blödningssjukdom. Uppgiften ”rikliga menstruationer” ska därför inte automatiskt tolkas som att patienten har en diagnostiserad blödningssjukdom.

Normal variation och kliniskt betydelsefull förändring

Normal menstruationsvariation behöver bedömas i relation till patientens etablerade mönster. En isolerad uppgift om att menstruationen varierar räcker inte för att fastställa att blödningen är patologisk. Det centrala är om det har skett en tydlig förändring av regelbundenhet, varaktighet eller mängd och om förändringen har kliniska konsekvenser.

Några generella numeriska normalgränser för cykellängd, blödningens varaktighet eller menstruell blodförlust anges inte här. Undvik därför att ange en exakt blodvolym utifrån patientens subjektiva uppskattning. Beskriv hellre observerbara konsekvenser, exempelvis behovet av att byta skydd mycket ofta, genomblödning, svårighet att kontrollera blödningen eller symtom som kan tala för anemi.

En särskild akutgräns anges för gravida med kraftig vaginalblödning: blödning genom 2 bindor per timme i mer än 2 timmar. Detta är ett kriterium för akut bedömning av blödning under graviditet och ska inte användas som definition av riklig menstruation hos en icke-gravid patient.

Terminologi i journalen

Använd en beskrivande formulering som anger sammanhang och förändring, exempelvis ”nytillkommen ökning av menstruationsmängden” eller ”postmenopausal uterin blödning”. Undvik att dokumentera enbart ”onormal blödning” när det är möjligt att precisera om blödningen är menstruationsrelaterad, graviditetsrelaterad, efter förlossning eller postmenopausal.

Epidemiologi och riskfaktorer

Epidemiologin styrs av blödningens sammanhang

Onormal uterin blödning är ett symtomkomplex snarare än en enskild sjukdom. Epidemiologi och riskfaktorer behöver därför bedömas separat för menstruationsrelaterad blödning, postmenopausal blödning och graviditetsrelaterad blödning. Riskuppgifter från en av dessa grupper kan inte utan vidare överföras till en annan.

För menstruationsrelaterad onormal uterin blödning anges inga säkra prevalenssiffror eller kvantifierade riskfaktorer här. Det går därför inte att ange hur vanligt tillståndet är i olika åldersgrupper eller hur starkt enskilda faktorer är kopplade till blödningsrubbningen. Klinisk riskbedömning måste i stället utgå från patientens livsfas och det aktuella blödningsmönstret.

Postmenopausal blödning

Postmenopausal uterin blödning utgör en särskild epidemiologisk och klinisk grupp. Den har studerats både i randomiserade diagnostiska studier och i longitudinella material där blödning och endometrietjocklek har värderats som riskmarkörer för endometriecancer. Det finns också särskilda rekommendationer för utredning av endometriet med avseende på malign eller premalign sjukdom samt ett nationellt vårdprogram för endometriecancer.

Detta innebär att postmenopausal blödning ska riskbedömas separat från menstruationsrubbningar hos personer i fertil ålder. Blödningen behöver inte innebära cancer, men förekomsten av postmenopausal blödning är kliniskt betydelsefull eftersom endometriecancer eller premalign endometrieförändring måste beaktas. Några prevalenssiffror för postmenopausal blödning eller numeriska cancerrisker anges inte här.

Faktorer som i ett svenskt slumpmässigt urval av postmenopausala kvinnor har studerats i relation till endometrietjocklek och livmoderstorlek redovisas inte närmare. Det går därför inte att ange en evidensbaserad rangordning eller riskökning för enskilda patientfaktorer utifrån dessa uppgifter.

Graviditetsrelaterad blödning har annan epidemiologi

Graviditetsrelaterade placentakomplikationer tillhör ett separat kliniskt sammanhang men illustrerar varför riskfaktorer alltid måste kopplas till rätt patientgrupp.

För placenta accreta-spektrum är de starkaste angivna riskfaktorerna tidigare kejsarsnitt och tidigare placenta previa, med rapporterad RR 614 när dessa riskfaktorer beaktas. Risken ökar efter varje kejsarsnitt. Hos en gravid person över 35 år med placenta previa och tidigare kejsarsnitt anges den absoluta risken till cirka 10 %. Andra associerade faktorer är tidigare manuell placentalösning, stor postpartumblödning, skarp kyrettage, annan kirurgi i livmodern, Ashermans syndrom, postpartal infektion, högre ålder, högt BMI, multiparitet och IVF.

Dessa obstetriska riskfaktorer ska inte användas som riskmarkörer för menstruationsrelaterad eller postmenopausal onormal uterin blödning. De är specifika för placentation och graviditet.

Orsaker och klassifikation enligt PALM-COEIN

PALM-COEIN används för att strukturera orsaker till onormal uterin blödning. I det redovisade materialet finns framför allt stöd för de strukturella PALM-kategorierna: polyp, adenomyos, leiomyom och malignitet eller endometriehyperplasi. Orsaker utanför livmodern samt blödning i samband med graviditet, abort eller förlossning måste hållas åtskilda från denna klassifikation.

Strukturella orsaker enligt PALM

Malignitetskategorin omfattar framför allt förändringar i endometriet när blödningen bedöms som uterin. Cervixcancer, vaginalcancer och tubar- eller ovarialcancer kan också ge vaginal blödning, men ska lokaliseras och klassificeras utifrån sitt ursprung snarare än automatiskt hänföras till uterin blödning. Vid postmenopausal blödning anges cervixcancer förekomma i cirka 1 till 2 % av fallen.

Risken för endometriecancer är förhöjd vid obesitas, typ 2-diabetes, PCOS, Lynchs syndrom, tamoxifenbehandling och hormonbehandling med enbart östrogen. Dessa tillstånd är riskmarkörer och ska inte i sig registreras som blödningsorsak utan att den bakomliggande förändringen har identifierats.

Icke-strukturella och alternativa orsaker

COEIN-delen av klassifikationen avser icke-strukturella orsaker, men de enskilda kategorierna och deras diagnostiska kriterier specificeras inte i det redovisade etiologiska materialet. Hormonbehandling anges dock som en möjlig orsak till postmenopausal blödning. Tamoxifenbehandling anges i stället som en riskfaktor för endometriecancer och bör därför föranleda att malign eller premalign endometrieförändring övervägs.

Vaginal atrofi är den vanligaste redovisade orsaken till postmenopausal blödning och står för cirka 59 % av fallen. Det är en viktig differentialdiagnos till uterin blödning eftersom blödningskällan är vaginal och därmed ligger utanför PALM-COEIN. Även cervixpolyp, vaginalcancer, urotelial cancer och annan cancer i urinvägarna kan misstolkas som uterin blödning.

Könsstympning kan medföra menstruationsproblem genom smärta och ansamling av blod i vaginan, särskilt vid typ III. Detta utgör ett mekaniskt avflödeshinder och ska inte utan vidare klassificeras som primär uterin blödningsrubbning.

Graviditetsrelaterad blödning klassificeras separat

Blödning vid pågående eller nyligen avslutad graviditet ska inte föras in i PALM-COEIN. Möjliga orsaker omfattar:

• ofullständig abort eller missfall med kvarvarande graviditetsvävnad i livmodern
• extrauterin graviditet, vanligen i äggledaren, med risk för bristning och stor blödning
• graviditet i operationsärr i livmodern, exempelvis efter kejsarsnitt
• trofoblastsjukdom, inklusive mola hydatidosa
• placenta accreta, increta eller percreta

Efter medicinsk abort bör diagnosen ofullständig abort inte ställas enbart på grundval av förtjockat endometrium. Inom de första 3 veckorna betraktas aborten fortfarande som pågående, och den kliniska helhetsbilden är avgörande.

Klinisk bild och alarmsymtom

Blödningens uttryck

Den kliniska bilden varierar från en stor men kontrollerad vaginalblödning till en pågående, okontrollerad blödning med cirkulatorisk påverkan. Bedöm det aktuella förloppet, inte enbart patientens uppskattning av den sammanlagda blodförlusten. Fråga om blödningen fortfarande pågår, om den tilltar och hur snabbt menstruationsskydden blir genomblödda.

Blödning genom två bindor per timme under mer än två timmar ska betraktas som riklig vaginalblödning och föranleder skyndsam akut bedömning. Hos en gravid patient är samma blödningsmängd ett särskilt allvarligt varningstecken. En stor och okontrollerad blödning är ett omedelbart alarmsymtom oavsett graviditetsstatus.

Blödning kan förekomma utan uttalad allmänpåverkan, men klinisk stabilitet vid första bedömningen utesluter inte en betydande blodförlust. Följ därför vitalparametrar och värdera om patienten försämras över tid.

Tecken på cirkulatorisk påverkan och anemi

Symtom och fynd som talar för hemodynamisk påverkan ska aktivt efterfrågas och undersökas:

• svimningskänsla eller medvetslöshet
• trötthet
• oro, rastlöshet eller förvirring
• takykardi
• hypotoni
• perifer kyla
• hypoxi eller cyanos
• cirkulatorisk instabilitet

Vid samtidig buksmärta är systoliskt blodtryck under 90 mmHg och/eller puls över 120 slag/minut tillsammans med plötsligt insättande, svår och konstant smärta ett allvarligt akut tillstånd. Patienten behöver omedelbar bedömning eftersom symtombilden kan tala för betydande blödning eller annan tidskritisk bukåkomma.

Även anemi utan pågående blödning kan kräva akut handläggning. Hb under 70 g/L utan pågående blödning är ett varningstecken som ska föranleda skyndsam medicinsk bedömning. Hb-värdet ska dock inte bedömas isolerat från pågående blödning, puls, blodtryck, medvetandegrad och patientens allmäntillstånd.

Smärta, feber och misstänkt infektion

Buksmärta tillsammans med vaginalblödning breddar den akuta bedömningen. Särskilt efter abort ska endometrit övervägas vid:

• feber
• smärta i nedre delen av buken
• illaluktande flytningar eller avslag
• palpationsömhet eller ruckömhet
• frossa
• måttlig eller riklig blödning

Endometrit med möjlig sepsis ska misstänkas vid uttalad allmänpåverkan eller cirkulatorisk instabilitet. Varningsfynd är puls över 100 slag/minut, systoliskt blodtryck under 100 mmHg, andningsfrekvens över 20/minut, perifer kyla, feber över 38 °C eller hypotermi. Ultraljud kan visa graviditetsrester, men sådana fynd behöver inte föreligga för att infektion ska misstänkas. Inte heller krävs att samtliga kliniska tecken är uppfyllda.

Misstänkt infektion med NEWS2 ≥7 är ett alarmsymtom. Feber i kombination med påverkat allmäntillstånd ska därför inte avfärdas som en följd av själva blödningen.

Graviditetsrelaterade alarmsymtom

Vaginalblödning hos en gravid patient ska bedömas i ett obstetriskt sammanhang. Följande kräver omedelbar akut bedömning:

• kraftig vaginalblödning med genomblödning av två bindor per timme i mer än två timmar
• graviditet efter vecka 20 med snabbt insättande, stark buksmärta
• graviditet efter vecka 20 med systoliskt blodtryck över 160 mmHg eller diastoliskt blodtryck över 110 mmHg
• pågående eller genomgånget krampanfall under graviditet eller inom två veckor efter förlossning
• pågående stor vaginalblödning eller påverkat CTG hos inneliggande gravid patient

En vaginalblödning som har avstannat kan fortfarande motivera inneliggande observation beroende på det obstetriska sammanhanget. Pågående stor blödning eller samtidig CTG-påverkan innebär behov av högre vårdnivå och ska inte handläggas som en okomplicerad blödningsrubbning.

Utredning med anamnes, status och kompletterande undersökningar

Inled med akutbedömning

Bedöm först om blödningen är pågående och okontrollerad eller förenad med cirkulatorisk påverkan. Vid allmänpåverkad patient görs en strukturerad bedömning enligt A, B, C, D, E:

• luftvägar och andning, inklusive syremättnad och andningsfrekvens
• cirkulation, inklusive puls, blodtryck och temperatur
• medvetandegrad och övrigt neurologiskt status
• samtidig buksmärta, skada eller annan möjlig blödningskälla

Stor och okontrollerad blödning ska handläggas akut. Detsamma gäller plötsligt insättande, svår och konstant buksmärta med systoliskt blodtryck <90 mmHg** och/eller **puls >120/min.

Graviditetsrelaterad blödning måste identifieras tidigt. Hos en gravid patient räknas vaginalblödning genom 2 bindor per timme i mer än 2 timmar som kraftig. Graviditet efter vecka 20 med snabbt insättande svår buksmärta kräver också akut bedömning.

Anamnes

Klargör blödningens omfattning och aktuella förlopp. Fråga särskilt om blödningen fortfarande pågår, om den är stor eller svår att kontrollera och om patienten har symtom som kan tala för hemodynamisk påverkan. Dokumentera om graviditet eller nylig förlossning kan vara aktuell.

Kartlägg menstruationsmönstret och efterfråga oregelbundna menstruationer. Vid misstanke om hyperandrogenism bör anamnesen även omfatta:

• hirsutism
• akne
• oregelbunden menstruation

Dessa fynd kan motivera riktad utredning för polycystiskt ovariesyndrom, särskilt hos flickor med typ 2-diabetes.

Efterfråga symtom som kan tala för malignitet eller annan systemsjukdom:

• ofrivillig viktnedgång
• feber
• nattliga svettningar
• förändrade avföringsvanor
• annan gynekologisk blödning än den förväntade menstruationen

Kontrollera om patienten följer screeningprogrammet för cervixcancer. Samsjuklighet, rökning och alkoholkonsumtion bör dokumenteras när de kan påverka den fortsatta bedömningen. Vid relevant klinisk misstanke bör även depression och ätstörning uppmärksammas.

Status

Status anpassas efter blödningens svårighetsgrad. Hos den stabila patienten ska undersökningen minst ge underlag för bedömning av anemi, allmänpåverkan och möjlig bakomliggande sjukdom.

• Registrera puls, blodtryck och temperatur.
• Bedöm hjärta och lungor när allmänpåverkan eller cirkulatoriska symtom föreligger.
• Palpera buken med avseende på ömhet och resistenser.
• Palpera relevanta lymfkörtelstationer vid misstanke om malignitet.
• Bedöm BMI när övervikt eller metabol samsjuklighet är relevant.
• Inspektera huden med avseende på akne och ökad hårväxt om hyperandrogenism misstänks.

Fynden ska värderas tillsammans. Exempelvis stärker oregelbunden menstruation i kombination med hirsutism eller akne misstanken om hyperandrogenism, medan bukresistens, viktnedgång eller lymfkörtelförstoring kräver fortsatt malignitetsinriktad utredning.

Laboratorieprover och andra undersökningar

Provtagningen styrs av blödningens omfattning och den kliniska frågeställningen.

Bred provtagning ska inte ersätta en riktad klinisk bedömning. Avvikande blodstatus, inflammatoriska tecken, leverpåverkan eller misstanke om annan systemsjukdom avgör behovet av fortsatt utredning eller remittering. Kompletterande gynekologiska undersökningar väljs utifrån anamnes och status samt om frågeställningen gäller graviditetsrelaterad blödning, hyperandrogenism, strukturell förändring eller malignitet.

Diagnostiska kriterier och differentialdiagnoser

Diagnosen kräver rätt kliniskt sammanhang

Onormal uterin blödning saknar ett enskilt diagnostiskt test. Diagnosen behöver knytas till patientens reproduktiva situation och det aktuella tidsförloppet. Avgör först om blödningen förekommer:

• under möjlig eller konstaterad graviditet
• efter medicinsk abort
• efter förlossning
• under menstruerande år
• efter menopaus

Graviditetsrelaterad blödning ska inte klassificeras som en vanlig menstruationsrubbning. Graviditetstest ingår därför i den diagnostiska avgränsningen när graviditet är möjlig.

Blödningens omfattning är samtidigt en beslutspunkt snarare än ett etiologiskt kriterium. Stor och okontrollerad blödning kräver akut bedömning oavsett bakomliggande diagnos. Hos en gravid patient betraktas kraftig vaginalblödning motsvarande genomblödning av 2 bindor per timme i mer än 2 timmar som ett akut tillstånd.

Differentialdiagnostisk struktur

Vid en komplex adnexförändring kan vaginalt ultraljud visa en oregelbunden cystisk massa med tjocka septeringar, inkompletta septa eller så kallat kugghjulstecken. Sådana fynd talar för tuboovarialabscess men är inte ensamma diagnostiska. DT används vid kvarstående osäkerhet, när vaginal undersökning är olämplig eller när en icke-gynekologisk förklaring misstänks.

Blödning efter medicinsk abort

Medicinsk abort ska inte diagnostiseras som inkomplett före 3 veckor efter misoprostoldagen. Under de första tre veckorna betraktas aborten fortfarande som pågående. Ett förtjockat endometrium med anteroposteriort mått över 15 mm kan förekomma, men ultraljudsfyndet är tidigt i förloppet varken avgörande eller tillräckligt för diagnosen.

Följande fynd är diagnostiskt stöd och inte absoluta krav:

Diagnosen ska alltså baseras på en sammanvägning av tidsförlopp, blödningsgrad, kliniska infektionsfynd, laboratorieprov och ultraljud. Enbart endometriets tjocklek får inte användas för att fastställa inkomplett abort.

Behandling utifrån blödningsmönster och bakomliggande orsak

Behandlingen styrs av om blödningen är menstruationsrelaterad, abortrelaterad eller postpartum, samt om den är kontrollerad eller pågående med cirkulatorisk påverkan. Vid stor blödning prioriteras hemostas och stabilisering framför slutlig orsaksbehandling.

Pågående stor eller okontrollerad blödning

Massiv blödning innebär pågående blödning med cirkulatorisk instabilitet. Tillkalla omedelbart gynekologisk eller obstetrisk kompetens, anestesi och operationsresurser. Definitiv kontroll av blödningskällan ska inte fördröjas av omfattande diagnostik.

• Sätt två grova perifera venkatetrar.
• Ta blodgruppering och bastest samt Hb, TPK, PK/INR, APTT, fibrinogen, blodgas och övriga prover utifrån det kliniska tillståndet.
• Mät eller väg blödningen fortlöpande.
• Använd kristalloider restriktivt vid massiv blödning och prioritera tidig transfusion.
• Aktivera lokalt protokoll för massiv transfusion vid hotande eller manifest cirkulations- och koagulationssvikt.
• Ge erytrocyter, plasma och trombocyter balanserat. I det beskrivna vuxenprotokollet används förhållandet 4:4:1.
• Tranexamsyra och fibrinogen ges när indikation föreligger och styrs av lokalt blödningsprotokoll samt koagulationsanalyser.

Vid uttalad risk för stor blödning eller pågående stor blödning kan 4 enheter erytrocyter och 4 enheter plasma tas in till operationssalen. Tidig kirurgisk eller endovaskulär hemostas är central.

Menstruationsrelaterad blödning

Vid stabil menstruationsrelaterad blödning riktas behandlingen mot identifierad orsak enligt PALM-COEIN och patientens aktuella blödningsmönster. Strukturella orsaker som polyp, adenomyos eller leiomyom handläggs gynekologiskt utifrån fynd och symtom. Misstänkt endometriehyperplasi eller malignitet ska inte behandlas enbart symtomatiskt utan kräver orsaksinriktad gynekologisk handläggning.

Om blödningen tilltar till en större men inte livshotande blödning behövs förnyad klinisk bedömning, provtagning och beredskap för blodprodukter. Behandlingen intensifieras om blödningen fortsätter eller patienten blir cirkulatoriskt påverkad.

Blödning efter abort

Efter medicinsk abort kan blödning i upp till tre veckor ingå i normalförloppet. Riklig eller utdragen blödning är samtidigt den vanligaste komplikationen och ska bedömas i relation till mängd, varaktighet, smärta och misstanke om kvarvarande graviditetsvävnad.

Vid kraftig blödning:

• tillkalla hjälp och flytta om möjligt patienten till ett undersökningsrum
• sätt två grova perifera venkatetrar
• ta Hb, bastest och vid behov blodgruppering
• koppla Ringeracetat
• väg blödningen
• undersök om placenta eller annan vävnad finns kvar.

Om placenta inte har avgått kan man försöka avlägsna den med ögletång vid gynekologisk undersökning. Om vävnad kvarstår eller blödningen inte upphör kan vakuumexeres eller skrapning behövas. När livmodern tömts avstannar blödningen ofta.

Postpartumblödning

Vid postpartumblödning ska behandlingen omedelbart riktas mot orsaken. Kontrollera placenta, undersök livmodern och inspektera cervix och vagina, vid behov i spinalanestesi eller narkos. Uteroton behandling kan omfatta oxytocin, metylergometrin, misoprostol eller karboprost enligt obstetriskt protokoll och med beaktande av kontraindikationer.

Vid atoni eller lågt belägen placenta som inte svarar på läkemedel är ballongtamponad förstahandsalternativ:

• fyll Bakriballongen med upp till 300 ml kroppsvarm isoton natriumkloridlösning
• kontrollera läget med abdominellt ultraljud
• tamponera vid behov vagina för att förhindra att ballongen glider ut
• använd dränage för fortlöpande blödningskontroll
• låt ballongen sitta vanligen 8 till 12 timmar, maximalt 24 timmar
• sätt alltid KAD och undvik mobilisering medan ballongen ligger kvar.

Vid otillräcklig effekt krävs omedelbar kirurgisk eller endovaskulär blödningskontroll.

Uppföljning och remissindikationer

Planera uppföljningen utifrån den kliniska frågeställningen

Det finns inget generellt uppföljningsintervall som kan tillämpas på alla patienter med onormal livmoderblödning. Tidpunkt, vårdnivå och uppföljningsform behöver individualiseras utifrån blödningens kliniska sammanhang, bakomliggande orsak, genomförd behandling och patientens aktuella tillstånd.

Redan vid behandlingsstart ska följande dokumenteras:

• vilken blödningsrubbning som följs
• fastställd eller misstänkt bakomliggande orsak
• genomförda undersökningar och relevanta resultat
• insatt behandling och dess syfte
• hur och när behandlingseffekten ska bedömas
• vilken vårdenhet som ansvarar för uppföljningen
• vilka förändringar som ska föranleda tidigare kontakt eller akut bedömning

Vid återbesök bedöms om den kliniska frågeställningen är besvarad och om behandlingsmålet har uppnåtts. Uppföljningen ska inte begränsas till att konstatera om blödningen kvarstår. Värdera även förändringar i blödningsmönstret, nytillkomna symtom, läkemedelsanvändning, genomförd behandling och eventuella komplikationer. Om den initiala bedömningen inte längre förklarar förloppet behöver diagnosen och den fortsatta handläggningen omprövas.

Ytterligare mottagningsbesök, telefonkontakt eller videobesök kan planeras efter individuell bedömning. Fysisk undersökning krävs när den fortsatta bedömningen är beroende av kliniskt status eller kompletterande undersökningar.

När vårdnivån behöver höjas

Specifika, diagnosövergripande remissgränser för onormal livmoderblödning kan inte anges. Beslut om remiss ska därför utgå från om patientens behov kan tillgodoses på aktuell vårdnivå och om specialistbedömning krävs för att besvara den kliniska frågeställningen.

Remiss till gynekologisk verksamhet är aktuell när fortsatt diagnostik eller behandling kräver gynekologisk specialistkompetens. Brådskandenivån ska anges och motiveras utifrån den aktuella kliniska situationen. Vid pågående okontrollerad blödning eller cirkulatorisk påverkan ska patienten inte hänvisas till elektiv remissgång, utan handläggas akut enligt den plan som gäller för stor blödning.

Om graviditet, nylig förlossning eller abort ingår i det kliniska sammanhanget ska remissen styras till rätt obstetrisk eller gynekologisk vårdnivå. Den reproduktiva situationen måste därför framgå tydligt och får inte lämnas underförstådd.

Remissens innehåll

En ofullständig remiss riskerar att fördröja bedömningen. Följande uppgifter bör finnas med:

Lever- och njursvikt samt användning av antitrombotiska läkemedel bör kommenteras även när dessa förhållanden inte föreligger. Om en planerad undersökning förutsätter läkemedelsuppehåll eller korrigering av avvikande provresultat ansvarar remittenten för ordination, kontrollprov och individuell avvägning mellan trombosrisk och blödningsrisk.

Dokumentation och avslut

Avsteg från beslutad medicinsk rutin ska dokumenteras i patientjournalen. Ange skälet till avsteget, den individuella riskbedömningen och den alternativa planen. Avsluta inte uppföljningen utan att dokumentera resultat, kvarstående frågeställningar och vart patienten ska vända sig vid försämring. Lokala remissvägar och rutiner ska kontrolleras i aktuell elektronisk version, eftersom utskrivna dokument kan vara inaktuella.