Sammanfattning

Onormal uterin blödning (abnormal uterine bleeding, AUB) är blödning från livmoderkroppen som avviker från normal menstruation i frekvens, regelbundenhet, varaktighet eller mängd. Tillståndet drabbar 14–25 % av kvinnor i fertil ålder, och riklig menstruationsblödning är den vanligaste formen [1, 2]. Orsakerna klassificeras enligt FIGO:s PALM-COEIN-system i strukturella (polyp, adenomyos, myom, malignitet och hyperplasi) och icke-strukturella (koagulopati, ovulationsrubbning, endometriell, iatrogen och ej klassificerad) [1, 2]. Utredningen omfattar riktad anamnes, gynekologisk undersökning, graviditetstest och blodstatus, transvaginalt ultraljud vid misstanke om strukturell orsak samt endometrieprovtagning från 45 års ålder eller vid riskfaktorer [3]. Postmenopausal blödning ska alltid utredas eftersom omkring var tionde kvinna har endometriecancer [4, 5]. Hormonspiral med levonorgestrel är den mest effektiva läkemedelsbehandlingen vid riklig menstruationsblödning, följd av tranexamsyra och gestagener, medan hysterektomi och endometrieablation är andrahandsalternativ [6, 7].

Definitioner och terminologi

Normal menstruation

FIGO:s nomenklatur beskriver menstruationen i fyra dimensioner. Avvikelse i någon av dem räknas som onormal uterin blödning [1, 3].

Dimension	Normalt	Avvikande
Frekvens (intervall mellan menstruationernas start)	24–38 dagar	Tät (<24 dagar), gles (>38 dagar) eller utebliven
Varaktighet	Högst 8 dagar	Förlängd (>8 dagar)
Regelbundenhet	Liten variation i cykellängd över tid	Oregelbunden
Mängd	Upplevs inte som besvärande	Riklig enligt patientens upplevelse

Blödningsmängden bedöms utifrån kvinnans upplevelse snarare än uppmätt volym. Riklig menstruationsblödning definieras som en blodförlust som påverkar den fysiska, sociala, emotionella eller materiella livskvaliteten, och denna definition har ersatt den tidigare gränsen på 80 ml per cykel [2].

Akut och kronisk blödning

Kronisk onormal uterin blödning är avvikande blödning från livmoderkroppen som har förekommit under större delen av de senaste 6 månaderna [2].
Akut onormal uterin blödning är en episod av så kraftig blödning att den enligt klinisk bedömning kräver omedelbar åtgärd för att förhindra ytterligare blodförlust [2].
Intermenstruell blödning uppträder mellan tydligt avgränsade och förutsägbara menstruationer, antingen slumpmässigt eller vid samma tidpunkt i varje cykel [2].

Begreppen menorragi, metrorragi och dysfunktionell uterin blödning bör inte längre användas, eftersom de tillämpats inkonsekvent och inte anger någon orsak [2].

Avgränsning mot andra blödningssituationer

PALM-COEIN avser blödning under fertil ålder hos icke-gravida kvinnor [1]. Blödning under graviditet, efter abort och efter förlossning har andra orsaker och handläggs som obstetriska tillstånd. Graviditetstest ingår därför i den första bedömningen när graviditet är möjlig [3]. Postmenopausal blödning är inte en menstruationsrubbning utan ett separat symtom som kräver utredning av endometriet [5].

Epidemiologi

Onormal uterin blödning drabbar 14–25 % av kvinnor i fertil ålder och står för en stor andel av remisserna till gynekologisk specialistvård [2]. Riklig menstruationsblödning förekommer hos 2–5 av 10 kvinnor i fertil ålder [6]. Ärftliga eller förvärvade koagulationsrubbningar finns hos omkring 13 % av kvinnor som söker för riklig menstruationsblödning [2].

Postmenopausal blödning är det vanligaste symtomet på endometriecancer. I en metaanalys av 129 studier hade 91 % av kvinnor med endometriecancer haft postmenopausal blödning, och den sammanvägda risken för endometriecancer hos kvinnor med postmenopausal blödning var 9 %, med variation mellan 5 och 13 % beroende på region och hormonbehandling [4]. Det svenska vårdprogrammet anger att cirka 10 % av kvinnor med postmenopausal blödning har livmoderkroppscancer [5].

Orsaker enligt PALM-COEIN

PALM-gruppen omfattar strukturella förändringar som kan påvisas med bilddiagnostik eller histopatologi, medan COEIN-gruppen omfattar orsaker som inte definieras av sådana fynd [2]. En patient kan ha flera samtidiga orsaker.

Kategori	Orsak	Exempel och kommentarer
P	Polyp	Endometriepolyper är ofta asymtomatiska men kan ge intermenstruell och riklig blödning [2]
A	Adenomyos	Endometrievävnad i myometriet. Associeras med riklig blödning och dysmenorré [2]
L	Leiomyom	Myom, särskilt submukösa, kan ge riklig menstruationsblödning [2]
M	Malignitet och hyperplasi	Endometriehyperplasi och endometriecancer, men även andra maligniteter i livmodern
C	Koagulopati	Systemiska hemostasrubbningar, till exempel von Willebrands sjukdom [2]
O	Ovulationsrubbning	Anovulation vid ålderns ytterligheter, polycystiskt ovariesyndrom, hypotyreos, hyperprolaktinemi, stress, låg eller hög vikt och hård träning. Ger ofta cykler över 38 dagar och oregelbunden eller riklig blödning [2]
E	Endometriell	Primär rubbning av endometriets lokala hemostas vid regelbundna cykler och normal anatomi [2]
I	Iatrogen	Genombrottsblödning vid hormonbehandling, GnRH-analoger, aromatashämmare, intrauterina preventivmedel och antikoagulantia [2]
N	Ej klassificerad	Arteriovenösa missbildningar, defekt i kejsarsnittsärr (istmocele) och kronisk endometrit [2]

Vid 2018 års revision flyttades blödning orsakad av antikoagulantia från koagulopati till iatrogen orsak. Direktverkande orala antikoagulantia som rivaroxaban tycks öka menstruationsmängden mer än warfarin [2].

Riskfaktorer för endometriecancer

Risken för endometriecancer är förhöjd vid obesitas, typ 2-diabetes, polycystiskt ovariesyndrom, Lynchs syndrom, tamoxifenbehandling och östrogenbehandling utan gestagenskydd. Långvarig anovulation innebär också en exponering för östrogen utan motverkande gestagen. Dessa faktorer är skäl att sänka tröskeln för endometrieprovtagning även hos yngre kvinnor [3].

Blödning från andra källor

Blödningskällan kan ligga utanför livmoderkroppen, till exempel i cervix (polyp, cervicit eller cervixcancer), i vagina (atrofi, trauma eller tumör) eller i urinvägar och ändtarm. Vaginal atrofi är den vanligaste orsaken till postmenopausal blödning. Sådan blödning ska lokaliseras vid spekulumundersökning och klassificeras efter sitt ursprung.

Klinisk bild och alarmsymtom

Symtomen varierar från lätt oregelbunden blödning till akut kraftig blödning med cirkulatorisk påverkan. Långvarig riklig blödning leder ofta till järnbrist, med eller utan anemi, och därmed trötthet och nedsatt ork [8].

Följande kräver skyndsam eller akut bedömning:

kraftig pågående blödning med takykardi, hypotoni, yrsel eller svimning
positivt graviditetstest tillsammans med blödning och buksmärta, där extrauterin graviditet måste uteslutas
postmenopausal blödning, även en enstaka episod [5]
kontaktblödning eller kvarstående intermenstruell blödning, som kan tala för cervix- eller endometriepatologi
blödningsrubbning hos kvinna från 45 års ålder eller hos yngre kvinna med långvarig östrogenexponering utan gestagenskydd [3]

Utredning

Anamnes

Kartlägg blödningsmönstret med frekvens, varaktighet, regelbundenhet och upplevd mängd, gärna med blödningskalender. Fråga om tidpunkten för debuten, om förändringen är ny, om intermenstruell blödning eller kontaktblödning förekommer och om symtom på anemi.

Efterfråga särskilt:

möjlig graviditet och preventivmetod
läkemedel, särskilt hormonpreparat och antikoagulantia
symtom på hypotyreos, hyperprolaktinemi eller hyperandrogenism (hirsutism, akne, oregelbunden menstruation)
riskfaktorer för endometriecancer
deltagande i screeningprogrammet för cervixcancer

En strukturerad blödningsanamnes identifierar de flesta kvinnor med systemisk hemostasrubbning [2]. Utredning av koagulopati bör övervägas vid riklig menstruationsblödning sedan menarke, ärftlighet för blödningsbenägenhet, postpartumblödning, blödning vid kirurgi eller tandingrepp, ofta förekommande blåmärken, tandköttsblödning eller näsblod [3].

Status

Bedöm allmäntillstånd, puls och blodtryck. Gynekologisk undersökning omfattar inspektion av vulva, spekulumundersökning av vagina och cervix samt bimanuell palpation av uterus och adnexa. Undersökningen avgör om blödningen kommer från livmodern och kan visa förstorad eller oregelbunden uterus, som talar för myom eller adenomyos.

Laboratorieprover

Undersökning	Indikation
Graviditetstest (urin eller serum)	Alla kvinnor där graviditet är möjlig [3]
Blodstatus	Alla med riklig eller långvarig blödning [3]
Ferritin	Misstänkt järnbrist. Riktlinjerna är inte samstämmiga om rutinmässig mätning [8]
TSH	Symtom på tyreoideasjukdom eller när utredningen i övrigt är negativ [3]
PK(INR), APTT och trombocyter	Misstänkt koagulopati. Normala värden utesluter inte von Willebrands sjukdom, som kräver riktade analyser och ofta hematologisk bedömning [3]
Prolaktin och könshormoner	Misstänkt ovulationsrubbning, till exempel vid glesa eller uteblivna menstruationer [2]

Bilddiagnostik och endometrieprovtagning

Transvaginalt ultraljud är förstahandsundersökning när strukturell orsak misstänks eller när symtomen kvarstår trots initial behandling [3]. Hydrosonografi (koksaltinfusion i livmoderhålan) och hysteroskopi ger bättre bedömning av intrakavitära förändringar som polyper och submukösa myom [3].

Endometrieprovtagning rekommenderas [3]:

hos alla kvinnor från 45 års ålder med onormal uterin blödning
hos yngre kvinnor med långvarig östrogenexponering utan gestagenskydd, till exempel vid obesitas eller polycystiskt ovariesyndrom
vid utebliven effekt av läkemedelsbehandling eller kvarstående blödning

Hysteroskopi med riktad provtagning är aktuell när mottagningsbiopsi inte ger tillräckligt material eller när fokal förändring misstänks [3].

Postmenopausal blödning

Postmenopausal blödning utreds med gynekologisk undersökning och transvaginalt ultraljud med mätning av endometriets tjocklek [5].

Fynd vid transvaginalt ultraljud	Handläggning enligt nationellt vårdprogram [5]
Väldefinierat tunt endometrium, <5 mm	Risken för livmoderkroppscancer är <1 %. Endometriebiopsi behövs inte, men cervixmalignitet bör uteslutas med HPV-test och cytologi
Endometrium ≥5 mm	Förhöjd risk. Endometriebiopsi bör tas
Endometriet kan inte mätas	Förhöjd risk. Endometriebiopsi bör tas

Vid förtjockat eller omätbart endometrium rekommenderar vårdprogrammet hydrosonografi (koksaltinfusion i livmoderhålan) för att utesluta fokala förändringar. Fokala förändringar bör tas bort med hysteroskopisk resektion, eftersom skrapning kan missa dem [5].

En gräns på ≥5 mm har en sensitivitet för endometriecancer på omkring 96 % och minskar antalet invasiva utredningar jämfört med lägre gränser [9]. Kvinnor med postmenopausal blödning bör uppmanas att söka igen vid upprepad blödning, eftersom detta innebär ökad risk för både livmoderkropps- och livmoderhalscancer, även efter en tidigare normal utredning [5].

Behandling

Behandlingen styrs av blödningens svårighetsgrad, bakomliggande orsak, önskan om graviditet, behov av preventivmedel och patientens preferenser [6].

Akut kraftig blödning

Vid cirkulatorisk påverkan prioriteras stabilisering: två grova perifera infarter, blodstatus, blodgruppering och bastest samt transfusion vid behov. Graviditet ska uteslutas. Hos hemodynamiskt stabila patienter är läkemedelsbehandling förstahandsval [3].

Läkemedel	Dosering vid akut blödning	Kommentar
Tranexamsyra	1–1,5 g peroralt 3–4 gånger dagligen, vid mycket riklig blödning upp till 1 g 6 gånger dagligen, eller 0,5–1 g långsamt intravenöst 2–3 gånger dagligen [13]	Snabbare effekt intravenöst [3]. Kontraindicerat vid aktiv tromboembolisk sjukdom. Dosen reduceras vid nedsatt njurfunktion [13]
Kombinerade p-piller (monofasiska, 30–35 µg etinylestradiol)	1 tablett 3 gånger dagligen i 7 dagar [3]	Undviks vid ökad trombosrisk
Noretisteron	5 mg 2 gånger dagligen i 10 dagar [14]	Blödningen upphör oftast inom 1–3 dagar. Bortfallsblödning kommer 2–4 dagar efter avslutad behandling [14]

Vid hemodynamisk instabilitet eller utebliven effekt av läkemedel kan uterin ballongtamponad, skrapning, embolisering av uterinartärerna eller hysterektomi bli nödvändig [3].

Riklig menstruationsblödning

I en nätverksmetaanalys av Cochraneöversikter gav hormonspiral med levonorgestrel störst minskning av blodförlusten, följd av tranexamsyra och långcykliska gestagener. NSAID gav en mindre minskning [6]. Hormonspiralen ger dessutom bättre livskvalitet och färre behandlingsavbrott än andra läkemedel [7]. Tranexamsyra ökade andelen förbättrade från 11 % med placebo till 43–63 % och var effektivare än NSAID och gestagener under lutealfasen, men mindre effektiv än hormonspiral [10]. NSAID minskar blödningen jämfört med placebo men är mindre effektiva än tranexamsyra och hormonspiral, och har fördelen att samtidigt lindra dysmenorré [11].

Läkemedel	Dosering	Ungefärlig minskning av blodförlusten
Hormonspiral med levonorgestrel	52 mg, frisätter cirka 20 µg per dygn första året. Verkar i 5 år vid riklig menstruationsblödning [15]	71–95 % [3]
Kombinerade p-piller (monofasiska, 30–35 µg etinylestradiol)	1 tablett dagligen [3]	35–69 % [3]
Noretisteron, långcykliskt	5 mg 3 gånger dagligen dag 5–26 i cykeln [12]	87 % [12]
Tranexamsyra	1–1,5 g peroralt 3–4 gånger dagligen i 3–4 dagar, med start när den rikliga blödningen har börjat [13]	26–54 % [3]
Naproxen	500 mg peroralt 2 gånger dagligen under blödningsdagarna [3]	10–52 % [3]
Depåmedroxiprogesteron	150 mg intramuskulärt var tredje månad [16]	Alternativ när långverkande antikonception önskas [3]

Långcykliskt noretisteron ligger utanför produktresuméns dosering, som anger 5 mg 1–2 gånger dagligen dag 16–25 som återfallsprofylax vid anovulatoriska cykler [14]. Gestagen enbart under lutealfasen är mindre effektivt mot riklig menstruationsblödning än kontinuerlig eller långcyklisk behandling [3].

Tranexamsyra och NSAID påverkar inte fertiliteten och passar kvinnor som önskar graviditet. Hormonella alternativ ger samtidigt antikonception.

Orsaksinriktad behandling

Polyp: hysteroskopisk polypektomi [3].
Myom: läkemedel enligt ovan, hysteroskopisk eller laparoskopisk myomektomi, embolisering av uterinartärerna eller hysterektomi beroende på storlek, läge och graviditetsönskan [3].
Ovulationsrubbning: behandla bakomliggande orsak, till exempel hypotyreos eller hyperprolaktinemi. Hormonspiral, kombinerade p-piller eller cykliskt gestagen (noretisteron 5 mg 1–2 gånger dagligen dag 16–25 [14]) skyddar endometriet vid långvarig anovulation.
Iatrogen blödning: se över hormonbehandling och antikoagulantia. Utsättning eller byte av preparat eller avlägsnande av spiral löser ofta problemet [2].
Koagulopati: behandlas i samråd med hematolog.
Hyperplasi eller malignitet: handläggs enligt nationellt vårdprogram för livmoderkroppscancer [5].

Kirurgisk behandling

Kirurgi är aktuell när läkemedelsbehandling inte hjälper, inte tolereras eller inte önskas och graviditet inte planeras. Hysterektomi ger störst minskning av blödningen, medan endometrieablation också ger en stor minskning och ökad patientnöjdhet [6]. Hormonspiral och endometrieablation ger likartad effekt på blödningen, men enligt evidens av låg tillförlitlighet är behandlingssvikt och senare hysterektomi vanligare efter hormonspiral [7].

Järnbrist

Järnbrist och järnbristanemi är vanliga följder av riklig menstruationsblödning och underdiagnostiseras. Peroralt järn är förstahandsbehandling. Intravenöst järn är aktuellt vid uttalad anemi, utebliven effekt av peroralt järn eller inför kirurgi [8].

Uppföljning och remiss

Utvärdera blödningsmönster, livskvalitet och Hb eller järnstatus efter insatt behandling. Om symtomen kvarstår trots adekvat behandling ska diagnosen omprövas med transvaginalt ultraljud och endometrieprovtagning [3].

Remiss till gynekolog är aktuell vid:

postmenopausal blödning [5]
misstänkt hyperplasi eller malignitet
strukturell förändring som kräver kirurgisk behandling
utebliven effekt av läkemedelsbehandling i primärvården
behov av hysteroskopi, ablation eller annan kirurgi

Misstänkt koagulopati utreds i samråd med hematolog. Pågående kraftig blödning med cirkulatorisk påverkan handläggs akut och inte via elektiv remiss.

Källor

Munro MG m.fl. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2018. PMID: 30198563
Chodankar R, Critchley HOD. Biomarkers in abnormal uterine bleeding. Biology of Reproduction 2019. PMID: 30388215
Wouk N, Helton M. Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. American Family Physician 2019. PMID: 30932448
Clarke MA m.fl. Association of Endometrial Cancer Risk With Postmenopausal Bleeding in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2018. PMID: 30083701
Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram livmoderkroppscancer, version 3.2. 2026.
Bofill Rodriguez M m.fl. Interventions for heavy menstrual bleeding; overview of Cochrane reviews and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35638592
Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Jordan V. Progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32529637
Mansour D, Hofmann A, Gemzell-Danielsson K. A Review of Clinical Guidelines on the Management of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Women with Heavy Menstrual Bleeding. Advances in Therapy 2021. PMID: 33247314
Long B m.fl. Ultrasound detection of endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: Systematic review and meta-analysis. Gynecologic Oncology 2020. PMID: 32008795
Bryant-Smith AC m.fl. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29656433
Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31535715
Irvine GA m.fl. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998. PMID: 9647148
Cyklokapron (tranexamsyra) 500 mg filmdragerade tabletter och 100 mg/ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Produktresuméer, FASS.
Primolut-Nor (noretisteronacetat) 5 mg tabletter. Produktresumé, FASS.
Mirena (levonorgestrel) 20 mikrogram/24 timmar intrauterint inlägg. Produktresumé, FASS.
Depo-Provera (medroxiprogesteronacetat) 150 mg/ml injektionsvätska, suspension. Produktresumé, FASS.