Klimakteriebesvär: bedömning och behandling

Sammanfattning

Klimakteriet omfattar övergången från reproduktiv fas till postmenopaus. Menopaus fastställs retrospektivt efter 12 månaders amenorré utan annan förklaring. Hos personer över 45 år med typiska symtom och förändrat blödningsmönster är diagnosen klinisk, och mätning av FSH eller östradiol behövs vanligen inte. Utredningen ska riktas mot alternativa orsaker, avvikande blödning, graviditetsrisk, samsjuklighet och riskfaktorer som påverkar behandlingsvalet.

Vasomotoriska symtom, framför allt värmevallningar och svettningar, är den vanligaste behandlingsindikationen. Menopausal hormonbehandling, MHT, är mest effektiv och har vanligtvis en gynnsam nytta-riskbalans om den påbörjas före 60 års ålder eller inom 10 år efter menopaus hos en person utan kontraindikationer [1]. Vid kvarvarande livmoder ska systemiskt östrogen kombineras med tillräckligt gestagenskydd. Transdermalt östradiol bör föredras vid bland annat ökad trombosrisk, migrän, hypertriglyceridemi, diabetes och andra metabola riskfaktorer. Tidigare eller aktuell bröstcancer, oförklarad vaginal blödning, genomgången venös tromboembolism, arteriell hjärt-kärlsjukdom och aktiv allvarlig leversjukdom kräver annan behandling eller specialistbedömning.

Vid kontraindikation mot MHT eller önskemål om hormonfri behandling finns evidens för kognitiv beteendeterapi, vissa SSRI- och SNRI-preparat, gabapentin och fezolinetant [2]. Genitourinärt syndrom efter menopaus behandlas i första hand med glidmedel och vaginal fuktighetsbehandling vid lindriga besvär, och med lokalt vaginalt östrogen vid mer uttalade eller kvarstående symtom. Lågdos vaginalt östrogen kan som regel användas utan gestagentillägg. Postmenopausal blödning ska alltid utredas, även om den uppkommer under hormonbehandling.

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Klimakteriet är en flerårig biologisk övergång kring den sista menstruationen. Terminologin behöver vara tydlig eftersom diagnos, graviditetsrisk och behandlingsregim påverkas av fasen.

STRAW+10-systemet delar in reproduktivt åldrande efter menstruationsmönster och, i vissa situationer, hormonella markörer. Sen menopausal övergång kännetecknas av minst 60 dagars amenorré, medan tidig postmenopaus omfattar de första åren efter sista menstruationen [3].

Medianåldern för naturlig menopaus är omkring 51 år, men varierar mellan populationer. Rökning, genetiska faktorer, ovarialkirurgi, cytostatika och bäckenbestrålning kan tidigarelägga menopaus. Vid bilateral ooforektomi sjunker östrogennivån abrupt, vilket ofta ger kraftigare symtom än vid naturlig menopaus.

Symtombörda

Upp till 80 procent upplever värmevallningar någon gång under övergången. Symtomen börjar ofta före menstruationernas upphörande, kulminerar under sen perimenopaus och tidig postmenopaus och avtar därefter. I longitudinella data har medianvaraktigheten för vasomotoriska symtom varit omkring 7,4 år, men en del har besvär betydligt längre [4].

Vaginal torrhet och samlagssmärta förekommer hos ungefär 27 till 60 procent efter menopaus. Till skillnad från värmevallningar tenderar genitourinära symtom att kvarstå eller förvärras utan behandling [5]. Sömnproblem rapporteras av omkring 40 till 56 procent under peri- och postmenopaus, och ungefär en fjärdedel kan ha så uttalade symtom att dagfunktionen påverkas [4].

Menopausal övergång sammanfaller med stigande ålder och förändringar i kroppssammansättning, blodtryck, glukosmetabolism och lipidprofil. Det är därför viktigt att inte tillskriva alla nytillkomna symtom hormonförändringen. Tidig menopaus och POI är däremot tydligt kopplade till förhöjd långsiktig risk för bland annat osteoporos och ischemisk hjärtsjukdom [6].

Patofysiologi med betydelse för handläggningen

Ovariernas follikelreserv minskar successivt. Inhibin B och anti-Müllerskt hormon sjunker, FSH stiger och ovulationerna blir mer oregelbundna. Östradiolnivåerna kan vara både höga och låga under perimenopaus, vilket förklarar varför ett enstaka östradiolprov har begränsat diagnostiskt värde.

Värmevallningar beror inte enbart på låg östrogennivå. Östrogenbortfallet förändrar aktiviteten i hypotalamiska kisspeptin-, neurokinin B- och dynorfinneuron, så kallade KNDy-neuron. Det termoneutrala intervallet blir smalare och små temperaturförändringar kan utlösa vasodilatation, svettning och efterföljande frossa. Detta är behandlingsmålet för neurokinin-3-receptorantagonisten fezolinetant.

Låga östrogennivåer leder till tunnare vaginalt epitel, mindre glykogen, högre vaginalt pH, förändrad mikrobiota och minskad elasticitet och lubrikation. Uretra och urinblåsa påverkas också. Detta kan ge dysuri, trängningar och återkommande urinvägsinfektioner.

Klinisk bild

Vasomotoriska symtom

En typisk värmevallning innebär plötslig värmekänsla över bröst, hals och ansikte, ofta med rodnad, svettning, hjärtklappning och ibland oro. Episoden varar vanligen några minuter. Nattliga svettningar kan orsaka upprepade uppvaknanden, trötthet, irritabilitet och försämrad arbetsförmåga.

Bedöm:

• antal vallningar per dygn och natt
• intensitet och varaktighet
• påverkan på sömn, arbete och livskvalitet
• utlösande faktorer
• om symtomen är nytillkomna, progredierande eller atypiska
• tidigare behandling och patientens mål

Symtomdagbok under två till fyra veckor kan underlätta både initial bedömning och uppföljning.

Blödningsförändringar

Oregelbundna, tätare, glesare eller kraftigare menstruationer är vanliga i perimenopaus på grund av anovulation. Följande ska inte automatiskt förklaras av klimakteriet:

• mycket riklig eller långvarig blödning
• nytillkommen mellanblödning eller kontaktblödning
• blödning med anemi eller smärta
• blödning efter 12 månaders amenorré
• kvarstående nytillkommen blödning efter att en MHT-regim stabiliserats

Postmenopausal blödning är ett alarmsymtom. Endometriecancer presenterar sig med vaginal blödning i mer än 90 procent av fallen [7].

Genitourinärt syndrom efter menopaus

Genitourinärt syndrom efter menopaus omfattar ett eller flera av följande:

• torrhet, sveda, klåda eller irritation i vulva och vagina
• minskad lubrikation
• ytlig dyspareuni eller smärta efter samlag
• sprickbildning eller småblödningar
• dysuri, trängningar och täta miktioner
• återkommande urinvägsinfektioner
• minskad sexuell funktion sekundärt till smärta

Diagnosen baseras på symtom, med eller utan typiska undersökningsfynd, sedan infektion, hudsjukdom, bäckenbottenproblematik och annan genital patologi övervägts [8].

Sömn, psykiska och kognitiva symtom

Nattliga vallningar är en vanlig orsak till sömnfragmentering, men sömnproblem är ofta multifaktoriella. Fråga om insomningssvårigheter, tidiga uppvaknanden, snarkning, bevittnade apnéer, rastlösa ben, alkohol, smärta, skiftarbete och läkemedel. Många objektivt registrerade vallningar sammanfaller med uppvaknande, men alla sömnproblem orsakas inte av vallningar [4].

Risken för depressiva symtom och egentlig depression ökar under perimenopaus. Tidigare depression, uttalade premenstruella besvär, sömnproblem, psykosocial belastning och vasomotoriska symtom ökar risken. Menopausal depression har i grunden samma diagnostiska kriterier som annan depression. Antidepressiva läkemedel och psykoterapi är förstahandsbehandling vid egentlig depression, även om östrogen kan bidra hos vissa perimenopausala patienter med samtidiga vallningar [9].

Subjektiva minnes- och koncentrationssvårigheter är vanliga och påverkas ofta av sömnbrist, stress och depression. MHT ska inte ordineras för att förebygga demens eller behandla isolerade kognitiva symtom.

Sexualitet

Minskad lust är inte automatiskt ett hormonbristsymtom. Bedöm smärta, vaginal torrhet, relationsfaktorer, depression, stress, läkemedel, kroppsuppfattning och annan sjukdom. Behandla dyspareuni och genitourinära symtom innan isolerad luststörning diagnostiseras.

Testosteron är endast evidensbaserat vid förvärvad, generaliserad hypoaktiv sexuell luststörning hos postmenopausala kvinnor efter strukturerad biopsykosocial bedömning. Serumtestosteron kan inte användas för att ställa diagnosen [10].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Anamnesen ska omfatta:

• ålder och menstruationsmönster
• senaste menstruation, graviditetsmöjlighet och preventivmedel
• typ, frekvens och funktionspåverkan av symtom
• vaginala, urinvägsrelaterade och sexuella besvär
• sömn, humör och alkoholvanor
• graviditeter, preeklampsi, gestationsdiabetes och tidig menopaus
• bröst-, endometrie-, ovarial- eller annan cancersjukdom
• venös tromboembolism, trombofili, stroke, TIA och ischemisk hjärtsjukdom
• migrän med eller utan aura
• leversjukdom, gallstenssjukdom, diabetes och hypertriglyceridemi
• osteoporos, lågenergifraktur, glukokortikoidbehandling och hereditet
• läkemedel och naturläkemedel
• rökning och ärftlighet för cancer och trombos

Efterfråga om livmodern finns kvar. Supracervikal hysterektomi, tidigare endometrieablation och endometrios kan kräva individuell gynekologisk bedömning.

Status

Gör riktat status utifrån symtom och planerad behandling:

• blodtryck, vikt och vid behov BMI och midjemått
• hjärt- och kärlstatus vid relevanta symtom
• tyreoideastatus vid misstanke om tyreoideasjukdom
• gynekologisk undersökning vid blödning, flytning, smärta eller genitourinära besvär
• vulvainspektion för atrofi, lichen sclerosus, dermatit, fissurer och malignitet
• spekulumundersökning vid postmenopausal blödning eller cervixsymtom
• bröstundersökning vid symtom eller fynd, inte rutinmässigt som villkor för MHT

Följ ordinarie nationellt program för mammografiscreening och cervixcancerprevention. MHT ska inte fördröjas enbart för att en symtomfri person väntar på rutinmässig mammografi, om inga andra skäl för bröstutredning finns.

Laboratorieprov

Hos en i övrigt frisk person över 45 år med typiska symtom behövs normalt ingen hormonanalysering. FSH varierar kraftigt i perimenopaus, och både kombinerade hormonella preventivmedel och MHT gör provet svårtolkat.

Riktade prover kan omfatta:

Vid amenorré eller oregelbundna menstruationer före 40 års ålder talar FSH över 25 IE/L tillsammans med klinisk bild för POI. Enligt den uppdaterade internationella riktlinjen kan ett förhöjt prov vara tillräckligt, men FSH bör upprepas vid diagnostisk osäkerhet. AMH ska inte användas som primärt diagnostiskt test [11].

Blödningsutredning

Postmenopausal blödning ska utredas skyndsamt. Transvaginalt ultraljud är ett rimligt förstahandsalternativ. Vid en första blödningsepisod har en regelbunden endometrietjocklek på högst 4 mm ett negativt prediktivt värde över 99 procent för endometriecancer [7]. Endometriebiopsi eller hysteroskopi behövs vid:

• endometrium över 4 mm
• otillräckligt visualiserat eller oregelbundet endometrium
• kvarstående eller återkommande blödning, även vid tunt endometrium
• betydande riskfaktorer för endometriecancer
• misstänkt polyp eller fokal förändring

Asymtomatiskt förtjockat endometrium ska inte handläggas med samma 4 mm-gräns som postmenopausal blödning.

Bedömning inför systemisk MHT

Målet är inte omfattande provtagning utan strukturerad riskvärdering. Dokumentera indikation, livmoderstatus, blodtryck, bröstcancerrisk, trombosrisk och kardiovaskulär anamnes.

flowchart TD
A["Besvär förenliga med<br>peri- eller postmenopaus"] --> B["Bedöm blödning, graviditetsrisk,<br>samsjuklighet och läkemedel"]
B --> C["Postmenopausal eller<br>annan avvikande blödning"]
C -->|"Ja"| D["Gynekologisk utredning<br>före eller parallellt med behandling"]
C -->|"Nej"| E["Fastställ dominerande<br>symtom och behandlingsmål"]
E --> F["Enbart genitourinära<br>symtom"]
F -->|"Ja"| G["Glidmedel eller fuktighetsmedel<br>och vid behov vaginalt östrogen"]
F -->|"Nej"| H["Vasomotoriska symtom<br>med behandlingsbehov"]
H --> I["Kontraindikation mot<br>systemisk MHT"]
I -->|"Ja"| J["KBT eller icke-hormonell<br>läkemedelsbehandling"]
I -->|"Nej"| K["Livmoder kvar"]
K -->|"Ja"| L["Östrogen plus<br>endometrieskydd"]
K -->|"Nej"| M["Enbart östrogen"]
L --> N["Uppföljning efter<br>cirka 3 månader"]
M --> N
J --> N
G --> N

Differentialdiagnoser

Atypisk debut, uttalade systemsymtom eller bristande behandlingssvar bör föranleda omprövning.

Behandling

Gemensamt beslutsfattande

Behandla symtom och funktionspåverkan, inte ett laboratorievärde. Diskutera:

• vilka symtom som sannolikt svarar på behandlingen
• hormonella och icke-hormonella alternativ
• individuell bröstcancer-, trombos- och hjärt-kärlrisk
• blödningsmönster och behov av preventivmedel
• administreringssätt
• förväntade biverkningar
• plan för uppföljning

MHT är mest effektiv mot vasomotoriska symtom och förebygger benförlust under pågående behandling. För de flesta symtomatiska personer under 60 år eller inom 10 år efter menopaus, utan kontraindikationer, överväger nyttan riskerna [1]. MHT ska däremot inte sättas in enbart för att förebygga hjärt-kärlsjukdom, demens eller allmänna åldersförändringar [12].

Levnadsvanor

Rekommendera regelbunden fysisk aktivitet, rökstopp, måttligt alkoholintag, balanserad kost och viktbehandling vid övervikt. Åtgärderna förbättrar generell, metabol och skeletal hälsa men har inte visats ge en tillförlitlig direkt minskning av vallningar. Individuellt identifierade utlösare, exempelvis alkohol eller starkt kryddad mat, kan undvikas om patienten upplever tydligt samband.

Sömnråd bör kombineras med specifik behandling av vallningar, depression, sömnapné eller insomni. Kognitiv beteendeterapi för insomni är förstahandsbehandling vid kronisk insomni.

Systemisk menopausal hormonbehandling

Val av östrogen

17-beta-östradiol används peroralt eller transdermalt. Börja med lägsta dos som rimligen kan ge effekt och titrera efter symtom efter cirka två till tre månader.

Transdermalt östradiol undviker första passage genom levern och påverkar koagulation och triglycerider mindre än peroralt östrogen. En metaanalys fann att peroralt östrogen var förknippat med cirka 2,5 gånger högre odds för en första venös tromboembolism, medan någon säker riskökning inte sågs med transdermalt östrogen [13]. Transdermal behandling är därför förstahandsval vid förhöjt BMI, ärftlig trombosrisk, migrän, diabetes, hypertriglyceridemi, gallstensbenägenhet och andra kardiometabola riskfaktorer.

Migrän med aura är inte i sig en absolut kontraindikation mot fysiologiska doser transdermalt östradiol. Lägsta effektiva transdermala dos och ett stabilt, helst kontinuerligt hormonmönster rekommenderas eftersom både östrogenfluktuationer och cykliskt gestagen kan utlösa migrän [14].

Endometrieskydd

Systemiskt östrogen utan gestagen ökar risken för endometriehyperplasi och endometriecancer hos personer med kvarvarande livmoder. Ge därför något av följande:

• kontinuerligt gestagen varje dag
• sekventiellt gestagen i 12 till 14 dagar per 28-dagarscykel
• 52 mg levonorgestrelspiral som lokalt endometrieskydd, inom den användningstid som gäller för detta ändamål

Sekventiell behandling passar vanligen under perimenopaus och tidig postmenopaus och ger förväntad bortfallsblödning. Kontinuerlig kombination används helst först när minst 12 månader gått sedan sista menstruationen, eftersom den annars ofta ger oregelbundna blödningar.

Mikroniserat progesteron har mindre negativ metabol påverkan än flera syntetiska gestagener och tas lämpligen till natten på grund av risk för dåsighet och yrsel [15]. Evidensen talar för att östrogen kombinerat med mikroniserat progesteron inte ger mätbart ökad bröstcancerrisk under upp till fem års behandling, men underlaget för längre behandling är begränsat [16].

Levonorgestrelspiral ger både endometrieskydd och antikonception samt minskar ofta perimenopausala blödningar [17]. Svensk godkänd användningstid för endometrieskydd kan skilja sig från användningstiden för antikonception och ska kontrolleras i aktuell produktinformation.

Vanliga doser

Doser och tillgängliga preparat varierar mellan produkter. Tabellen anger vanliga kliniska regimer. Produktresumé ska kontrolleras vid ordination.

Vid högre östrogendos, otillräckligt blödningsskydd eller kvarstående genombrottsblödning kan gestagendosen behöva justeras efter gynekologisk bedömning.

Kontraindikationer och försiktighet

Systemisk MHT ska normalt inte ges vid:

• aktuell eller tidigare hormonreceptorpositiv bröstcancer
• annan östrogenberoende malignitet utan specialistbedömning
• oförklarad vaginal blödning
• obehandlad endometriehyperplasi
• tidigare eller aktuell venös tromboembolism eller känd högrisktrombofili
• tidigare stroke, TIA, hjärtinfarkt eller etablerad allvarlig aterosklerotisk sjukdom
• aktiv allvarlig leversjukdom
• graviditet

Välbehandlad hypertoni är inte en kontraindikation, men blodtrycket ska vara kontrollerat. Vid diabetes, obesitas, migrän eller måttligt förhöjd kardiovaskulär risk bör transdermalt östradiol och ett metaboliskt neutralt gestagen övervägas. Start efter 60 års ålder eller mer än 10 år efter menopaus innebär högre absoluta risker och kräver särskilt noggrann individuell bedömning [1].

Riskkommunikation

Riskerna beror på ålder, tid sedan menopaus, dos, administreringsväg, behandlingstid och gestagentyp.

WHI-studierna undersökte främst perorala konjugerade östrogener, med eller utan medroxiprogesteronacetat, hos kvinnor med en medelålder på 63 år. Resultaten kan därför inte direkt överföras till yngre symtomatiska patienter som behandlas med lägre dos transdermalt östradiol.

I WHI:s långtidsuppföljning var total dödlighet efter 18 år 27,1 procent i hormongrupperna och 27,6 procent med placebo, HR 0,99, 95 procents KI 0,94 till 1,03 [18]. MHT för fem till sju år ökade således inte total-, kardiovaskulär eller total cancerdödlighet, men detta motiverar inte behandling för prevention.

Bröstcancerrisken skiljer sig mellan enbart östrogen och kombinationsbehandling. Efter mer än 20 års uppföljning hade tidigare behandling med konjugerat östrogen utan gestagen hos hysterektomerade kvinnor lägre bröstcancerincidens än placebo, HR 0,78. Konjugerat östrogen plus medroxiprogesteronacetat gav däremot högre incidens, HR 1,28 [19]. Patienten bör informeras om att dessa resultat gäller de specifika preparat och doser som studerades, men också om att längre kombinationsbehandling generellt medför en liten ökning av bröstcancerrisken.

MHT minskar frakturrisken under behandling men ökar, särskilt vid peroral behandling och högre ålder, risken för venös tromboembolism, stroke och gallblåsesjukdom. I en Cochraneöversikt av 22 studier med 43 637 deltagare var den starkast belagda långsiktiga nyttan minskad frakturfrekvens, medan flera risker ökade med kombinerad långtidsbehandling [12].

Icke-hormonell behandling av vasomotoriska symtom

Icke-hormonell behandling är aktuell vid kontraindikation mot MHT, hög risk, biverkningar eller patientens önskemål. Effekten är i regel mindre än med MHT.

Kognitiv beteendeterapi minskar framför allt hur besvärande vallningarna upplevs, snarare än själva frekvensen. En metaanalys visade liten till måttlig effekt både vid naturlig och behandlingsutlöst menopaus [20].

SSRI, SNRI och gabapentin är inte specifikt godkända för klimakteriebesvär i Sverige, men används utanför godkänd indikation. Beakta interaktioner och samsjuklighet. Paroxetin och fluoxetin hämmar CYP2D6 och bör undvikas tillsammans med tamoxifen.

Fezolinetant minskade i SKYLIGHT 1 antalet måttliga till svåra vallningar med omkring 2,4 till 2,6 episoder mer per dygn än placebo efter 12 veckor. Effekt sågs redan efter en vecka [21]. Leverpåverkan kan förekomma. Leverprover ska tas före och under behandling enligt aktuell produktresumé, och läkemedlet ska sättas ut vid symtom eller laboratoriefynd som talar för leverskada. Svensk subvention och förskrivningsbegränsning kan förändras och måste kontrolleras vid ordination.

Klonidin, pregabalin, akupunktur, avslappning, paced breathing, yoga och olika kosttillskott rekommenderas inte som specifik behandling mot vallningar på grund av otillräcklig effekt eller ogynnsam nytta-riskbalans [2].

Växtbaserade preparat och fytoöstrogener har i metaanalyser gett små genomsnittliga förbättringar, omkring en vallning mindre per dygn, men studierna är heterogena och har ofta hög risk för bias [22]. Preparatens dos, renhet, interaktioner och hormonella aktivitet varierar. De bör inte betraktas som riskfria, särskilt inte vid hormonberoende cancer.

Behandling av genitourinärt syndrom efter menopaus

Vid lindriga besvär kan vaginala fuktighetsmedel användas regelbundet och glidmedel vid sexuell aktivitet. Undvik parfymerade produkter och upprepad tvätt med tvål. Bäckenbottenfysioterapi och dilatatorbehandling kan behövas vid bäckenbottenöverspänning, vaginal stenos eller uttalad penetrationssmärta.

Lokalt vaginalt östrogen är effektivast vid måttliga till svåra eller kvarstående symtom. Det förbättrar torrhet, sveda och dyspareuni och kan minska trängningar, dysuri och återkommande urinvägsinfektioner. Olika lågdosberedningar har i huvudsak likvärdig effekt [23].

Vid lågdos vaginalt östrogen behövs normalt inte gestagen, och rutinmässig endometrieövervakning rekommenderas inte hos symtomfria. All postmenopausal blödning ska dock utredas. Systematisk översikt visar att serumöstradiol vanligen ligger inom postmenopausalt intervall och att endometriehyperplasi är mycket ovanlig, men långtidsdata är mindre omfattande än för korttidsbehandling [23].

Efter bröstcancer används i första hand hormonfria fuktighetsmedel och glidmedel. Vid otillräcklig effekt kan lågdos vaginalt östrogen övervägas efter informerat gemensamt beslut med patienten och, särskilt vid pågående aromatashämmarbehandling, ansvarig onkolog. Systemisk MHT ska normalt undvikas efter hormonreceptorpositiv bröstcancer.

Prematur ovariell insufficiens och tidig menopaus

POI och tidig menopaus ska inte handläggas enbart som symtomtillstånd. Östrogenbristen medför risk för nedsatt bentäthet, infertilitet, sexuell dysfunktion och kardiovaskulär sjukdom. Erbjud stöd kring fertilitet och diagnosens psykologiska konsekvenser.

Vid POI ska etiologisk utredning vanligen omfatta graviditetstest, tyreoideafunktion, genetisk utredning och bedömning av autoimmun genes enligt specialistrekommendation. Bentäthetsmätning med DXA bör göras vid diagnos, särskilt vid ytterligare riskfaktorer.

Hormonbehandling rekommenderas normalt fram till genomsnittlig menopausålder, omkring 50 till 52 år, även om vasomotoriska symtom saknas, förutsatt att kontraindikation inte föreligger [6,11]. Doserna behöver ofta vara högre än vid vanlig symtombehandling, exempelvis transdermalt östradiol 100 mikrogram per 24 timmar eller motsvarande, tillsammans med adekvat endometrieskydd vid kvarvarande livmoder. Kombinerade hormonella preventivmedel kan vara ett alternativ när säker antikonception prioriteras, men fysiologiskt östradiol föredras ofta för substitutionsbehandling.

Preventivmedel

MHT hämmar inte säkert ovulation och är inte ett preventivmedel. Graviditet är möjlig under perimenopaus. Preventivmedel behövs normalt till ett år efter sista menstruationen om personen är minst 50 år och till två år efter sista menstruationen om personen är yngre än 50 år.

En 52 mg levonorgestrelspiral kan kombineras med systemiskt östrogen och samtidigt ge antikonception och endometrieskydd. Kombinerade hormonella preventivmedel kan hos medicinskt lämpliga personer under 50 år både ge antikonception och minska blödningar och vasomotoriska symtom, men ska inte kombineras med MHT.

Testosteron

Överväg testosteron endast vid kvarstående, förvärvad och generaliserad hypoaktiv sexuell luststörning hos postmenopausal person, efter att dyspareuni, läkemedelsbiverkan, depression, relationsproblem och annan sjukdom behandlats.

Om ett godkänt kvinnligt preparat saknas kan transdermal manlig beredning användas utanför godkänd indikation i ungefär en tiondel av manlig dos, med målet att hålla serumtestosteron inom premenopausalt kvinnligt referensintervall. Exakt dos beror på produkt och bör ordineras av läkare med erfarenhet av behandlingen. Mät totaltestosteron före start och efter tre till sex veckor, därefter ungefär var sjätte månad. Avsluta vid utebliven klinisk effekt efter sex månader eller vid akne, ökad behåring eller supranormalt testosteron. Pellets, injektioner och specialtillverkade preparat som ger supraphysiologiska nivåer rekommenderas inte. Långtidssäkerhet efter 24 månader är otillräckligt studerad [10].

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Följ upp efter cirka tre månader, tidigare vid biverkningar eller blödning. Bedöm:

• förändring av målsymtom och livskvalitet
• följsamhet och korrekt användning
• blodtryck
• biverkningar
• blödningsmönster
• behov av dosjustering eller byte av administreringsväg
• nytillkomna kontraindikationer

Bröstspänning, illamående, huvudvärk och vätskeretention kan minska efter de första månaderna. Vid gestagenrelaterad nedstämdhet, trötthet eller blödning kan dos, gestagentyp eller administrationssätt behöva ändras.

Oregelbunden blödning är vanlig under de första tre till sex månaderna med kontinuerlig kombinationsbehandling. Utred tidigare vid kraftig eller långdragen blödning, riskfaktorer för endometriecancer eller blödning efter en period av etablerad amenorré. Blödning som fortsätter efter sex månader eller börjar efter sex månaders stabil behandling ska bedömas gynekologiskt.

Fortsatt behandling

Gör minst årlig omprövning av:

• kvarstående indikation
• aktuell dos och behov av gestagenskydd
• blodtryck och kardiometabol risk
• bröst- och gynekologiska symtom
• ny trombos, kärlsjukdom, cancer eller leversjukdom
• patientens önskemål om fortsatt behandling

Det finns ingen tvingande generell maximitid för MHT. Fortsatt behandling efter 60 års ålder kan vara rimlig vid dokumenterade kvarstående symtom efter individuell nytta-riskbedömning. Använd lägsta effektiva dos, och överväg transdermal behandling när den absoluta kärlrisken ökar med åldern.

MHT kan avslutas abrupt eller trappas ned. Nedtrappning kan upplevas lättare, men har inte säkert visats minska risken för symtomåterkomst. Återkommande symtom kan motivera återinsättning efter ny bedömning.

Vaginalt östrogen kan ofta behövas långvarigt eftersom genitourinära besvär vanligen återkommer när behandlingen avslutas. Uppföljning styrs av effekt, tolerans och eventuell blödning.

Prognos

Vasomotoriska symtom avtar hos de flesta men kan kvarstå i mer än ett decennium. Genitourinära symtom är ofta kroniska och progredierande utan behandling. Sömn och psykisk hälsa förbättras när vallningar behandlas, men kvarstående sömnstörning eller depression ska behandlas som självständiga tillstånd.

Tidig identifiering av POI och tidig menopaus är särskilt viktig eftersom adekvat hormonell substitution, benhälsobedömning och kardiovaskulär prevention kan minska långsiktig sjuklighet. Klimakteriebesöket bör därför också användas till rökavvänjning, blodtrycksbehandling, fysisk aktivitet, alkoholrådgivning och bedömning av diabetes- och frakturrisk.

Källor

1. The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2022. PMID: 35797481
2. The North American Menopause Society. The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2023. PMID: 37252752
3. Harlow SD m.fl. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab 2012. PMID: 22344196
4. Baker FC m.fl. Sleep problems during the menopausal transition: prevalence, impact, and management challenges. Nat Sci Sleep 2018. PMID: 29445307
5. Santoro N m.fl. Menopausal Symptoms and Their Management. Endocrinol Metab Clin North Am 2015. PMID: 26316239
6. Anagnostis P m.fl. Menopause-associated risk of cardiovascular disease. Endocr Connect 2022. PMID: 35258483
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstet Gynecol 2018. PMID: 29683909
8. Kaufman MR m.fl. The AUA/SUFU/AUGS Guideline on Genitourinary Syndrome of Menopause. J Urol 2025. PMID: 40298120
9. Maki PM m.fl. Guidelines for the Evaluation and Treatment of Perimenopausal Depression: Summary and Recommendations. J Womens Health 2019. PMID: 30182804
10. Davis SR m.fl. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. J Clin Endocrinol Metab 2019. PMID: 31498871
11. Panay N m.fl. Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency. Climacteric 2024. PMID: 39647506
12. Marjoribanks J m.fl. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28093732
13. Canonico M m.fl. Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism in postmenopausal women: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008. PMID: 18495631
14. MacGregor EA. Migraine, menopause and hormone replacement therapy. Post Reprod Health 2018. PMID: 28994639
15. Memi E m.fl. Diagnostic and therapeutic use of oral micronized progesterone in endocrinology. Rev Endocr Metab Disord 2024. PMID: 38652231
16. Stute P m.fl. The impact of micronized progesterone on breast cancer risk: a systematic review. Climacteric 2018. PMID: 29384406
17. Depypere H, Inki P. The levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial protection during estrogen replacement therapy: a clinical review. Climacteric 2015. PMID: 25553775
18. Manson JE m.fl. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women's Health Initiative Randomized Trials. JAMA 2017. PMID: 28898378
19. Chlebowski RT m.fl. Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer Incidence and Mortality During Long-term Follow-up of the Women's Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA 2020. PMID: 32721007
20. van Driel CM m.fl. Mindfulness, cognitive behavioural and behaviour-based therapy for natural and treatment-induced menopausal symptoms: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2019. PMID: 29542222
21. Lederman S m.fl. Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause: a phase 3 randomised controlled study. Lancet 2023. PMID: 36924778
22. Franco OH m.fl. Use of Plant-Based Therapies and Menopausal Symptoms: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2016. PMID: 27327802
23. Rahn DD m.fl. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstet Gynecol 2014. PMID: 25415166